Situaciones Especiales Silvio L. Aguilera, M.D. Sociedad Argentina de Emergencias Buenos Aires, Argentina DESCARGA ELECTRICA DESCARGA POR RAYO
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HIPOTERMIA
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Causas de hipotermia ¾Exposición prolongada en ambiente frío ¾Trastornos del S.N.C. (ACV-neoplasia cerebral) ¾Enfermedades metabólicas (hipoglucemiahipotiroidismo-sepsis-shock) ¾Intoxicación medicamentosa (barbitúricosanestesia) ¾Ingesta de alcohol ¾Edad ¾Trauma Pérdida de calor por el organismo *Radiación *Conducción *Convección www.reeme.arizona.edu
HIPOTERMIA estado en que la temperatura corporal central es inferior a la normal *Vasoconstricción
HIPOTERMIA LEVE 34 a 36 º C Signos y síntomas
*Temblor *Diuresis por frío *Letargo mental leve
HIPOTERMIA MODERADA
*Letargo o estupor
*Bradicardia progresiva
*Tendencia a arritmias * T.A. disminuida 30 a 34 º C Signos y síntomas
*Interrupción del temblor *Demanda de o2 decreciente *Rigidez muscular Midriasis
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HIPOTERMIA SEVERA < 30 º C Signos y síntomas
*Estupor o coma *Peligro de arritmias *Pupilas midriáticas no reactivas *Resp. Pulso y T.A. Difícil de detectar
Se acompaña
*Disminución importante de la circulación sanguínea *Disminución del requerimiento de O2 cerebral *Reducción del gasto cardíaco y de la T.A.
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Acciones generales para todos los pacientes *Retire la vestimenta húmeda *Abrigue con mantas *Mantenga la posición horizontal. *Evite movimientos bruscos y actividad excesiva *Monitoreo : temperatura central y ritmo cardíaco *Controlar pulso durante 30 a 45 seg. Estas recomendaciones se aplican también a las víctimas de ahogamiento y casi ahogamiento
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Algoritmo para la Hipotermia 34 - 36 º C Hipotermia leve Recalentamiento pasivo Recalentamiento externo activo
30 - 34 º C Hipotermia moderada Recalentamiento pasivo Recalentamiento externo activo de sólo áreas del tronco
< 30 º C Hipotermia grave Secuencia de recalentamiento externo activo
Examinar capacidad de respuesta respiración y pulso (ABC)
Pulso / Respiración presentes. ¿ Tº Central?
.Continuar RCP .Detener medicación EV .Limitar las descargas ( FV o TV ) a un máximo de 3 .Trasladar al Hospital
Recalentamiento interno activo Líquidos EV calientes O2 humidificado caliente Lavado peritoneal ( líquido libre de Cl K) Recalentamiento extracorporal Tubos esofágicos de recalentamiento
Continuar recalentamiento interno hasta : Temperatura central > 35ºC o Regreso de la circulación espontánea o Suspensión de los esfuerzos de reanimación.
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Pulso / Respiración ausentes
.Iniciar RCP. .Si hay FV o TV desfibrilar hasta total de 3 descargas ( 200, 300, 360 j) .Intubar .Ventilar con O2 húmedo caliente ( 42- 46 º C ) . Colocar vía EV . Solución salina caliente ( 43 º C )
< 30 º C
¿Temperatura central? > 30 º C
Un hipotérmico está muerto cuando está caliente y muerto
Continuar RCP Administrar medicación EV según corresponda (los intervalos deben ser mas largos que en RCP standard) Repetir descargas para FV / TV conforme aumente la Tº central
El único tratamiento específico que se puede utilizar en el sitio es el aporte de aire caliente y húmedo al paciente consciente, para retrasar la pérdida de calor. Utilizamos un dispositivo simple, compacto y ligero, que funciona por una reacción química entre el dióxido del carbón y cal de soda.
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MANTAS TÉRMICAS
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DISPOSITIVOS PARA CALENTAR FLUÍDOS
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MEDICIÓN DE TEMPERATURA CENTRAL
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Ondas de Osborne
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CASI AHOGAMIENTO
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CASI AHOGAMIENTO La consecuencia mas importante de la inmersión prolongada es la hipoxia Utilizar algún medio
Rescatar a la víctima lo mas pronto posible
de transporte
Restituir ventilación y perfusión
APOYO VITAL BÁSICO
*Determinar estado de conciencia *Activar SEM *A – B - -C - D
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IMPORTANTE # Respiración de rescate ( boca a boca ) y control de la vía aérea
# Sospechar lesión cervical
Posición neutra ( cabeza-columna-tórax –cuerpo )
Soporte para evacuación ( collar cervical-tablas )
# Compresiones torácicas en el agua
Equipo especial y personal entrenado www.reeme.arizona.edu
10 al 12 % no aspiran agua por laringoespasmo por detención respiratoria
Se absorbe de los pulmones a la circulación
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Fisiopatología
Agua dulce # Llega líquido hipotónico al alveolo
Agua salada # Tiene una osmolaridad 3 ó 4 veces superior al plasma
# Pasa a través de la membrana alvéolo-capilar
# Trae líquido del espacio vascular al alvéolo
# Produciendo hipervolemia, hemodilución,hemólisis e hiperkalemia
# Produciendo hipovolemia y hemoconcentración
Consecuencias Hipoxia_hipercapnia y acidosis mixta Aparición de atelectasias Desequilibrio de la ventilación/perfusión Disminución de la distensibilidad pulmonar + rotura de células alvéolares
Aparición de edema pulmonar www.reeme.arizona.edu
¿ Maniobra de Heimlich ? Si se sospecha obstrucción respiratoria por cuerpo extraño Víctima inconsciente en posición supina Recordar... Mantener a la víctima en posición horizontal Para evitar reducir el aporte sanguíneo cerebral y cardíaco Por colección periférica NO OLVIDAR !!
HIPOTERMIA CONCOMITANTE www.reeme.arizona.edu
PARO CARDÍACO RELACIONADO CON TRAUMATISMO
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EXPLORACIÓN RÁPIDA Y RECONOCER...
NEUMOTÓRAX
LESIÓN DIRECTA
TAPONAMIENTO CARDÍACO
CAUSAS POSIBLES
HIPOXIA
CORAZON-AORTA
HEMORRAGIAS
PARO RESPIRATORIO
HIPOVOLEMIA LESIÓN NEUROLÓGICA CENTRAL www.reeme.arizona.edu
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NEUMOTÓRAX SIMPLE
Ingreso de aire en el espacio pleural que causa colapso pulmonar
Cerrar el orificio en la pared torácica Gasa vaselinada estéril
Sellar con tela adhesiva 3 lados del apósito Se crea una ventana que permite una descompresión espontánea de un neumotórax a tensión en desarrollo
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NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Manifestaciones clínicas
Dificultad respiratoria Cara rubicunda Desviación traqueal Taquicardia
Aire bajo presión
Inhibición del retorno venoso Desplazamiento del mediastino Acodamiento de vena cava Disminución del gasto cardíaco
hipotensión Colapso cardiovascular Punción 2º-3º espacio intercostal línea medio clavicular Borde superior de costilla, catéter Nº 14 (dejar en espacio pleural abierto al aire www.reeme.arizona.edu
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TAPONAMIENTO CARDÍACO
Alteración del llenado diastólico ventricular causado por presión en el saco pericárdico
Aliviar el taponamiento cardíaco ( amenaza para la vida) Obtener líquido para estudio
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HEMORRAGIAS - HIPOVOLEMIA Compresión directa con apósitos Vendaje compresivo Compresión sobre el trayecto anatómico de la arteria Colocación de férulas neumáticas
REPOSICIÓN DE VOLUMEN www.reeme.arizona.edu
Exploración rápida Primario A
Secundario A
¡cuidado si se sospecha lesión cervical !
B
B
C
C
D
D
Traslado.....
No debe reanimarse víctimas con lesiones incompatibles con la vida
Clasificación en terreno de Víctimas múltiples www.reeme.arizona.edu
Paciente traumatizado sin pulso Considerar última prioridad de atención
Triple Maniobra Modificada
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DESCARGA ELÉCTRICA
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DESCARGA ELÉCTRICA Lesión por conversión de corriente eléctrica en energía calórica + Hueso-piel Magnitud de la energía
Duración del contacto
Resistencia de Flujo de corriente
Determina la gravedad
-- músculos-vasosnervios
Tipo de corriente
*Transtorácica Vía de la corriente
( mano-mano ) *Vertical ( mano-pie )
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CORRIENTE ALTERNA
CORRIENTE CONTINUA
mas peligrosa ASISTOLIA Contracciones tetánicas de los músculos
Impide que la víctima se desprenda
Exposición prolongada + liberación de corriente + liberación de corriente al miocardio
Precipitar F.V. www.reeme.arizona.edu
*Inhibición del centro resp. bulbar
PARO RESPIRATORIO
*Contracciones tetánicas del diafragma y músculos torácicos ( parálisis )
INICIAR A V B
VÍA AEREA COMPRESIONES
PENSAR EN POSIBLE TRAUMATISMO
TORÁCICAS
APOYO VITAL AVANZADO www.reeme.arizona.edu
Quemaduras eléctricas
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RECORDAR... *Inflamación de tejidos blandos
Cuidado con Quemaduras en cara
*Dificultad para establecer una vía aérea
Reponer líquidos
*Para contrarrestar el shock
SN salina o Ringer
*Mantener diuresis para evitar descompensación renal
Mioglobinuria
*SN salina normal + 1 amp. de Bicarbonato de Na c / litro Trastornos neurológicos: coma,convulsiones
Complicaciones
•Hipovolemia y acidosis metabólica por las quemaduras y destrucción de tejidos
agudas •Lesiones en cabeza-tórax-abdomen por la caída www.reeme.arizona.edu
DESCARGA POR RAYO
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DESCARGA POR RAYO La duración instantánea del flujo de corriente produce que se forme un arco fuera de la víctima Exposición mas corta Una pequeña cantidad puede ingresar a la víctima Afecta los centros cardíacos y respiratorios # Contra descarga masiva de corriente continua # Despolariza todo el miocardio al mismo tiempo # ASISTOLIA # Automatismo cardíaco ( a veces ) retoma la actividad cardíaca normal # Ritmo sinusal
Diferencia con Descargas eléctricas www.reeme.arizona.edu
•Lesiones cutáneas: quemaduras de todos los grados, en particular en los puntos de entrada del rayo (la cirugía restaurativa se requiere con frecuencia) y en los puntos en contacto con el metal (equipo, joyería); las arborescencias en hojas de helecho son clásicas (figuras de Lichtenberg
RAYO
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•Quemaduras : quemaduras electrotérmicas profundas y severas por el efecto de Joule cuando la corriente eléctrica pasa a través del cuerpo. La corriente utiliza con preferencia los caminos de menos resistencia, es decir el sistema vascular y nervioso
RAYO
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RECORDAR
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HIPOTERMIA
* APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO * POSICIÓN HORIZONTAL * RETIRAR ROPA HÚMEDA Y ABRIGAR * MEDICACIÓN INTERVALOS MÁS LARGO * OXÍGENO Y SOLUCIONES CALIENTES *T < 30º DETENER MEDICACIÓN Y LIMITAR A 3 DESCARGAS (FV) *UN HIPOTÉRMICO ESTA MUERTO CUANDO ESTA CALIENTE Y MUERTO www.reeme.arizona.edu
CASI AHOGAMIENTO
* RESCATAR A LA VÍCTIMA PRONTO ( balsa-tabla) * APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO * COMPRESIONES TORACICAS EN EL AGUA ¿?? * MANIOBRA DE HEIMLICH (lateralizar la cabeza si no hay lesión cervical) * POSICIÓN HORIZONTAL * SOSPECHAR LESIÓN CERVICAL----HIPOTERMIA CONCOMITANTE www.reeme.arizona.edu
PARO ASOCIADO A TRAUMATISMO
* APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO * IDENTIFICAR CAUSAS POSIBLES Y REVERSIBLES * SOSPECHAR LESIÓN CERVICAL * TRAUMATIZADO SIN PULSO ÚLTIMA PRIORIDAD
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DESCARGA ELÉCTRICA * REPONER LÍQUIDO—CONTRARRESTAR SHOCK Y MANTENER DIURESIS * MIOGLOBINURIA---SN SALINA + BICARBONATO DE Na
* APOYO VITAL BÁSICO Y AVANZADO * SOSPECHAR POSIBLE TRAUMATISMO
* NO REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS Y NO MIOGLOBINURIA
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GRAFICOS HIPOTERMIA
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CADENA DE LA SUPERVIVENCIA
ACCESO PRECOZ Rápido acceso al sistema y del sistema. Nº de 3 cifras gratuito Despachadores y público entrenados
DESFIBRILACION PRECOZ FV / TV= 80 A 90% de los paros en adultos DEA
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RCP BASICA PRECOZ A. Vía aérea B. Ventilación C. Circulación Público entrenado
AVCA PRECOZ Eslabón crítico final Personal entrenado Medios adecuados
Atención Cardíaca de Urgencia Algoritmo Universal Valorar la capacidad de respuesta Sí responde . Observar .Tratar según corresponda
No responde Activar el SEM (En medio hospitalario pedir desfibrilador) Abrir vía aérea. MES
Respira Si no hay trauma colorar en posición de recuperación
No Respira . Dar 2 ventilaciones . Valorar la circulación
Hay pulso . . . . . .
Respiración de rescate Oxígeno. Vía EV Signos vitales Intubación ET Antecedentes. Examen físico Monitoreo, ECG
