Selbstverletzendes Verhalten bei stressassoziierten Erkrankungen

Bearbeitet von Christian Schmahl, Christian Stiglmayr

1. Auflage 2009. Buch. 240 S. Hardcover ISBN 978 3 17 019892 0 Format (B x L): 14,5 x 24,5 cm Gewicht: 476 g

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I Psychologische und biologische Grundlagen

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PhaÈnomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens Monika Fleischer und Sabine C. Herpertz

Menschen, die ihren Kærper selbst verletzen bzw. verstçmmeln, machen håufig die Erfahrung, dass die Umwelt mit Erschrecken, Abwehr und Unverståndnis reagiert. Warum schådigen Menschen ihren bis dahin unversehrten Kærper? Wenn auch Selbstverletzungen gehåuft bei psychiatrischen Erkrankungen vorkommen, so stellen sie an sich kein pathologisches Phånomen dar, sondern gehæren zu den Verhaltensmæglichkeiten des Menschen. Sie finden sich in kulturellen Riten und sind mægliche Praktiken in verschiedensten Religionen. Die Beschåftigung mit vielfåltigen Formen der ¹Automutilation`` çber verschiedene Kulturen und Subkulturen hinweg, aber auch bei unseren entwicklungsgeschichtlichen Vorfahren kann helfen, einen Sinn in einem Verhalten zu entdecken, das auf den ersten Blick unverståndlich und sinnlos erscheint.

1

Selbstverletzendes Verhalten im Tierreich

Im Tierreich treten Selbstverletzungen bzw. Automutilationen im Zusammenhang mit Stressereignissen auf. Ihre Funktion besteht darin, das Erregungsniveau entweder zu steigern oder herabzusetzen. Primaten, die unter isolierten Bedingungen aufgewachsen sind, greifen sich selbst an, indem sie sich z. B. in ihr Bein oder in den Schwanz bei-

ûen (Jones 1982). Durch dieses Verhalten gelingt es ihnen, einer erlebten Unteraktivierung (underarousal) entgegenzuwirken. Automutilationen treten bei Tieren auch in Zustånden der Ûberaktivierung (hyperarousal) auf, wenn sie die Gemeinschaft mit Artgenossen als stressreich und belastend erleben, z. B. weil sie nicht çber den notwendigen Verhaltenscodex verfçgen. Diese Tiere fçgen sich Biss- und Kratzverletzungen zu, um sich selbst zu besånftigen; hier ist håufig im Vorfeld ein hohes Maû an motorischer Unruhe und Gereiztheit zu beobachten, das sich im Anschluss an die Automutilation nachhaltig beruhigt (Herpertz und Sass 1994).

2

Kulturelle Sanktionierung selbstverletzenden Verhaltens

In vielen Kulturen begegneten die Menschen der Automutilation çber Jahrhunderte hinweg mit Bewunderung und mystischer Verehrung. Stammesangehærige mit einer privilegierten Stellung, wie z. B. Schamanen, nahmen an, Weisheit und wundersame Heilkråfte zu gewinnen, indem sie sich selbst Wunden zufçgten. Religiæs motivierte Mutilationspraktiken finden sich besonders deutlich bei den Ureinwohnern Nordamerikas, bei Hindus und Christen. Das Christentum, das traditionell sein Denken auf das Jenseits orientiert, versteht den Kærper als Gefångnis der Seele. Nach dem alten Testament wurden sich Adam und 15

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Einleitung

1 Phånomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens

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tration seines Mutes erlaubt. Gleichzeitig wird die mutilative Handlung zu einer Unterwerfungsgeste gegençber der Erwachsenengruppe und ihren Regeln (Favazza 1989a). Der Initiation und der Symbolisierung von Gruppenzugehærigkeit dienen auch in besonders typischer Weise Skarifizierungs- bzw. Narbentechniken, wie man sie bei verschiedenen afrikanischen Ståmmen findet.

Abb. 1.1: ,,Afrique Occidentale ± Jeunes Feticheuses``: zwei Dahomey Stammesfrauen aus Guinea oder Nigeria mit Narbenschmuck an Bauch und BruÈsten. Authentische Postkarte, ca. 1900±1930.

In unserer modernen Gesellschaft mit ihrer Verehrung des gesunden, schænen und makellosen Kærpers bedeuten Selbstbeschådigungen in erster Linie eine Tabuverletzung.

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Eva ihrer Kærperlichkeit erst durch den Sçndenfall bewusst und empfanden Scham. Fçr die Mænche des Mittelalters, die sich fçr sçndige Vergehen bestraften, bedeutete die Beschådigung des eigenen Kærpers die Úffnung bzw. die symboltråchtige Eræffnung des Kærpers fçr die Seele. Die æffentliche Selbstgeiûelung stellte dabei einen Akt der Buûe dar, mit dem fçr die gesamte soziale Gemeinschaft Befreiung von Not und Pest erbeten wurde. Diese Form der Selbstverletzung genoss in der damaligen Zeit hohe soziale Anerkennung, da sich die Mænche damit in die Situation des gekreuzigten Jesus begaben. Er errettete die sçndigen Menschen, nachdem er mit einer Dornenkrone auf dem Haupt gekreuzigt wurde. Eine besondere symbolische Kraft wurde dabei dem vergossenen Blut zugesprochen, das in unterschiedlichen Heilungsriten, z. B. bei der Behandlung von Epileptikern, als Medikament Anwendung fand (Favazza 1989a). Das Gemeinsame all dieser religiæs motivierten Mutilationspraktiken ist also, trotz des Aspektes der Selbstverletzung, das Motiv der Befreiung und Heilung der Seele. Zu den kulturell begrçndeten mutilativen Praktiken gehæren nicht nur solche, die ein Individuum an sich selbst vornimmt, sondern auch solche, bei denen ein Mensch willentlich erlaubt, dass Verletzungen an ihm durchgefçhrt werden. So besitzen kollektive Selbstverstçmmelungen einen hohen kulturellen Status. Ihnen wohnt aus gesellschaftlicher Sicht eine integrative und adaptive Funktion inne, da sie helfen, innere und åuûere Gefahren zu bannen, wie sie z. B. durch Disharmonien in sozialen Gemeinschaften durch Kriege, Hunger und Krankheit entstehen kænnen (Favazza 1989a). Als Teil vieler Initiationsriten, wie sie in Form der månnlichen Beschneidung oder des studentischen Fechtens, der sogenannten Mensur, noch in der Gegenwart zu finden sind, wird dem jungen Mann durch die kærperliche Beschådigung die Demons-

I Psychologische und biologische Grundlagen

3

Definition ,,selbstverletzendes Verhalten``

Es existieren eine Reihe unterschiedlicher Begriffe, wie parasuizidales Verhalten, selbstmutilatives Verhalten oder selbstschådigendes Verhalten, die synonym fçr selbstverletzendes Verhalten (SVV) genutzt werden. Im englischsprachigen Raum wird SVV auch durch Begriffe wie self-mutilation, self-injurious behavior, delicate self cutting, delicate self harm syndrome oder syndrome of the wrist cutter bezeichnet (Sachsse 2002). Favazza (1989b) definierte dieses Verhalten als eine bewusste Zerstærung des Kærpers ohne suizidale Absicht.

Die Schwierigkeit dieser Begriffsdefinition besteht jedoch darin, dass sie meist von Selbstberichten Betroffener abgeleitet wurde. Diesen subjektiven Berichten mangelt es an der nætigen Objektivitåt, denn dem Betroffenen ist es bei solchen Angaben mæglich, bspw. Suizidabsichten zu negieren, auch wenn diese zum Zeitpunkt der Selbstverletzung bestanden haben sollten. Auûerdem handelt es sich meist um retrospektive Erhebungen, welche durch Wahrnehmungsverzerrungen beeinflusst sein kænnen. Somit låsst sich insbesondere das Konstrukt der fehlenden suizidalen Absicht nur schwer operationalisieren, da es intrapsychisch stattfindet und kaum beobachtbar ist (Herpertz 1995b). Aufgrund dieser Probleme wurde folgende Alternativdefinition vorgeschlagen: SVV wird umschrieben als eine wiederholte selbstzugefçgte, direkte, kærperliche Verletzung, die nicht gezielt lebensbedrohlich ist. Es handelt sich dabei um eine spezifische Form von selbstschådigendem Verhalten und unterscheidet sich grundsåtzlich von Suizidversuchen. (Herpertz 1995b)

Es existiert einerseits die Form des offenen und andererseits des verdeckten SVV. Der folgende Kasten zeigt die offenen Selbstverletzungen, die die åuûere Zerstærung des Kærpers betreffen. Offene SelbstschaÈdigungen nach Parks und Feldmann (2006) HautabschuÈrfungen Beiûen KnochenbruÈche Verbrennungen Prellungen/Quetschungen Schnittwunden Ritzen Schlagen È ffnung von Wunden O Herausreiûen der Haare Aufkratzen der Haut

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So wurden sie z. B. in der Aktionskunst der 60er und 70er Jahre mit der Zielsetzung der kåmpferischen Abgrenzung gegençber einer widersprçchlich erlebten gesellschaftlichen Normalitåt eingesetzt. In den letzten Jahren nun finden Mutilationspraktiken in Jugendgruppen zunehmende Verbreitung. So findet man durch Nase, Wangen und Ohren gesteckte Sicherheitsnadeln bei Punks, das ¹piercing`` der sogenannten ¹modern primitives`` oder auch den neu aufblçhenden Tåtowierungskult unter Einbeziehung groûer Kærperflåchen. In verschiedenen Fernseh- und Zeitschriftenmagazinen proklamieren Jugendliche Selbstverstçmmelungen als Selbstheilungsversuch. Ihre Selbstbeschådigungen entstammen nicht nur provokativen Abgrenzungswçnschen, sondern scheinen auch archaischen Versuchen der Selbstfindung zu entspringen (Herpertz 1995a). Wir werden sehen, dass bei psychiatrischen Stærungen Selbstverletzungen durchaus auch der Provokation dienen kænnen und eine Signalwirkung auf andere haben, der Funktion der Selbstberuhigung und der (wenn auch inadåquaten) Selbstheilung aber meist die græûere Bedeutung zukommt.

1 Phånomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens

18

SVV zeigen gehåuft multiple Formen selbstschådigenden Verhaltens und auch eine hæhere Bereitschaft zu impulsiv-fremdaggressivem Verhalten.

4

Klinische Einteilung offener SelbstschaÈdigungen

Im klinischen Alltag wird beobachtet, dass offenes selbstschådigendes Verhalten in unterschiedlichem Ausmaû stattfinden kann. Dieses Verhalten tritt sporadisch, wiederholt oder regelmåûig (habituell) auf und variiert im Grad der Schådigung des Kærpers. In Tabelle 1.1 wird das offene SVV in moderate, stereotype und majore Selbstschådigungen unterteilt (Favazza 1998). Bei stressassozierten Stærungen, wie Posttraumatischer Belastungsstærung, Borderline-Persænlichkeitsstærung oder Dissoziativen Stærungen, tritt ausschlieûlich die moderate Form des SVV auf.

5

Epidemiologie

SVV ist meist Symptom einer vorliegenden psychiatrischen Erkrankung. Allerdings beståtigen mehrere Studien, dass das SVV auch bei Personen, die noch nicht psychiatrisch auffållig geworden sind, beobachtet werden kann. Am håufigsten ist das SVV in der Allgemeinbevælkerung im angloamerikanischen Raum untersucht worden. Es existieren amerikanische Studien mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen im Alter von 15±49 Jahren. Die Schåtzung der Pråvalenz von SVV variiert zwischen 4% und 38% (Gratz et al. 2002, Klonsky et al. 2003, Muehlenkamp und Gutierrez 2004, Whitlock et al. 2006).

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Die Formen und die Schwere kænnen variieren, obgleich am håufigsten das Schneiden (meist mit Rasierklingen, Glasscherben oder Messern), das Schlagen von Kopf, seltener Extremitåten, das Brennen (Zigaretten oder Flamme eines Feuerzeuges) oder die Manipulation an Wunden bzw. groûflåchige Kratzwunden auftreten (Sachsse 2002). In einem konsekutiv aufgenommenen psychiatrischen Klientel mit offenem SVV von insgesamt 79 Patienten (87% Frauen, 13% Månner) fanden sich in 81% Schnittverletzungen, in 37% Prellungen, in 25% Verbrennungen, in 24% Kratzverletzungen und in 16% die Manipulation von Wunden und Narben (Herpertz, unveræffentlichte Daten). Selbstverletzungen werden am håufigsten an den Unterarmen durchgefçhrt, aber auch die Beine, der Rumpf oder der Kopf kænnen betroffen sein. Briere und Gil (1998) untersuchten eine Stichprobe von 93 Probanden mit SVV (96% Frauen, 4% Månner) hinsichtlich der Håufigkeit des Auftretens bestimmter Formen von SVV. Dabei berichteten 71% von Schnittverletzungen an Armen und Beinen, 60% von Bisswunden innerhalb des Mundes, 59% von Kratzverletzungen und 44% von Prellungen. Neben diesen offensichtlichen, der Umwelt mehr oder weniger bereitwillig gezeigten Praktiken von SVV existieren Formen verdeckten Selbstverletzungsverhaltens. Sie werden gegençber der Umwelt verheimlicht oder auch geleugnet und berçhren den Bereich der artifiziellen Stærungen. Unter den verdeckten Formen findet sich das Einbringen von Fremdkærpern unter die Haut und die Manipulation von Wunden und Operationsnarben. Schlieûlich fållt SVV unter den Oberbegriff selbstschådigenden Verhaltens, wozu neben selbstverletzenden Symptomen Substanzmissbrauch, Essstærungen (besonders Bulimia nervosa und Binge eating), gefåhrdende sexuelle Praktiken, erhæhte Geldausgaben und rçcksichtsloses Autofahren zåhlen. Individuen mit

I Psychologische und biologische Grundlagen Tab. 1.1: Klinische Einteilung offener SelbstschaÈdigung nach Favazza (1998)

Praktiken

l

l l

l l l

l

l

oberflaÈchliche Schnittwunden kleine Brandwunden weitflaÈchige Kratzspuren Akne excorieÂe tiefe Bisswunden heftiges Schlagen des Kopfes und der ExtremitaÈten Manipulation von Wunden Finger-/ Zehennagelextraktion

,,stereotyp`` l

l

l

l l l

Schlagen des Kopfes und der ExtremitaÈten Manipulation von Wunden DruÈcken von Augen und Gurgel Bisswunden Zahnextraktionen Auskugeln von Gelenken

,,major`` l l l

l

Augenenukleation Kastration VerstuÈmmelung von Brustwarzen Amputation von ExtremitaÈten

HaÈufigste Lokalisation

Unterarme und Handgelenke, seltener Rumpf und Beine

Kopf, Hals, Arme und Beine

KoÈrperregionen mit moÈglicher symbolischer Bedeutung; nicht selten vorausgehende auffaÈllige VeraÈnderung der koÈrperlichen Erscheinung, z. B. Kopfrasur

Alter der Patienten bei Beginn

fruÈhe Adoleszenz bis zum 30. Lebensjahr

altersunabhaÈngig

altersunabhaÈngig

Wiederholungsneigung

bis zu 100 Mal und mehr

rhytmische monotone, sich wiederholende Bewegungen

gering, haÈufig nur einmalig

HaÈufigste klinische Diagnose

l

l

Schwere PersoÈnlichkeitsstoÈrung stressassoziierte StoÈrungen wie PTBS und Dissoziative StoÈrungen

l

l l l l

mentale Retardierung, z. T. bei akuter psychotischer Symptomatik bei Schizophrenie Austismus Lesch-Nyhan-Syndrom de Lange-Syndrom Tourette-Syndrom

l

l l

l

In einer Untersuchung von Rekruten (62% månnliche Probanden) der Air Force fanden Klonsky et al. (2003) eine Lebenszeitpråvalenz von ca. 4% fçr SVV. Dieses Verhalten wurde mit Hilfe von zwei Items aus einem Persænlichkeitsfragebogen erfasst. Proban-

Schizophrenie mit chronischer Positivsymptomatik oder in katatonen Stadien im Zusammenhang mit SinnestaÈuschung oder Wahnideen religioÈsen oder sexuellen Inhalts geistige Behinderung Drogenpsychosen bei Kokain-, Amphetamin-, LSD-Missbrauch Transsexualismus bei MaÈnnern

den, die sich selbst verletzten, zeigten eher Symptome der Borderline-, Schizotypischen, Abhångigen und Vermeidenden Persænlichkeitsstærung sowie håufiger ångstliche und depressive Symptome. Gratz et al. (2002) untersuchten amerikanische Collegestuden19

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,,moderat``

ten im Alter von 18 bis 49 Jahren, wobei SVV mit Hilfe des Deliberate Self-Harm Inventory (DSHI) erhoben wurde. Dabei handelt es sich um einen detaillierten, auch diskrete Selbstverletzungsphånomene umfassenden Selbstbeschreibungsfragebogen, der bewusste, direkte Kærperschådigungen ohne suizidale Absicht erhebt. In dieser recht kleinen Stichprobe (n = 133) gab ein sehr hoher Anteil von 38% der Probanden an, sich in der Vergangenheit wenigstens einmal selbst verletzt zu haben, 18% verletzten sich mehr als zehnmal selbst und 10% verletzten sich mehr als 100 Mal selbst. In Groûbritannien und Australien wurden mehrere Untersuchungen zur Pråvalenz an Schçlern durchgefçhrt (Tab. 1.2). Die Pråvalenzraten fçr SVV in diesen Kohorten bewegten sich zwischen 5% und 13% (De Leo und Heller 2004, Hawton et al. 2002). An der Untersuchung von Hawton et al. nahmen 5801 englische Schçler zwischen 15 und 16 Jahren teil. Es zeigte sich eine Lebenszeitpråvalenz von 13,2% sowie eine Rate von 6,9% im Jahr vor der Untersuchung. Das SVV wurde mit einem eigens dafçr entworfenen Fragebogen erhoben, der kærperliche Schådigungen wie Schnittwunden sowie verdecktes SVV (wie Drogenmissbrauch, Substanzmissbrauch und Einfçhren von nicht fçr den Verzehr bestimmten Substanzen oder Gegenstånden) erhob. An der Untersuchung von Patton et al. (1997) nahmen australische Schçler teil. Das SVV wurde mit einer modifizierten Version der Beck Suicide Intent Scale (BSIS) erhoben, wobei die Probanden Episoden beschreiben sollten, in denen sie sich selbst verletzten. Anhand dieser Daten wurde das SVV in vier, aus der Literatur extrahierten Kategorien eingestuft. Probanden mit verdecktem SVV und vorangegangenen Suizidversuchen wurden ausgeschlossen. Es berichteten 5,1% der Probanden, sich in den letzten 12 Monaten selbst verletzt zu haben. Im deutschsprachigen Raum findet sich die Studie von Brunner und Kollegen 20

(2007). Sie untersuchten Schçler, die die 9. Klasse in einem Zeitraum zwischen 2004 und 2005 besuchten. Das SVV wurde anhand eines Fragebogens in seiner Håufigkeit erfasst. Sie fanden fçr wiederholtes SVV eine Jahrespråvalenz von 4% und fçr gelegentliches SVV von 10,9%. Die Ergebnisse dieser Forschergruppe liegen im unteren Bereich der Pråvalenzen, die sich im angloamerikanischen Raum abbilden. Fçr die Untersuchung von Young et al. (2006) wurden Personen mit einem durchschnittlichen Alter von 19 Jahren rekrutiert, die der ¹Gothic-Szene`` angehærten und somit zu einer Subkultur, die von der Gesellschaft bezçglich ihrer Ideale, Vorstellungen, Kleidung und Auftreten abweichen. Das SVV wurde nach den Methoden der Selbstschådigung (z. B. Schnittverletzungen, Brandverletzungen usw.) unterteilt. Es konnte eine Lebenszeitpråvalenz von 53% in dieser Subgruppe extrahiert werden. Insbesondere in dieser Untersuchung zeigt sich, wie stark sich die Auswahl der Stichprobe auf die Hæhe der Lebenszeitpråvalenz von SVV auswirkt. Zusammenfassend låsst sich feststellen, dass die Angaben zur Lebenszeitpråvalenz in der Allgemeinpopulation stark variieren, nåmlich zwischen 4% und 38%, die Mehrzahl der Studien jedoch Pråvalenzen zwischen 10 und 20% berichten. Ursachen fçr diese breite Streuung kænnten sein: unterschiedliche Definitionen von SVV, Unterschiede in den Erhebungsmethoden (offene vs. geschlossene Antwortformate), keine fçr die Allgemeinbevælkerung repråsentativen Stichproben, Unterschiede in den untersuchten Altersbereichen und håufig fehlende Kontrolle von psychiatrischen Auffålligkeiten. Nur einzelne Studien haben SVV in allgemein-psychiatrischen Populationen çber alle Altersgruppen hinweg untersucht. Herpertz und Kollegen (1997) berichteten çber eine Håufigkeit von 2,5% in einer unausgelesenen psychiatrischen Kohorte, welche

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1 Phånomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens

I Psychologische und biologische Grundlagen Tab. 1.2: Studien zur PraÈvalenz von SVV an nicht-klinischen Gruppen Autor und Jahr

Stichprobe

N

Geschlecht

JahresLebenszeit- Land praÈvalenz praÈvalenz

Patton et al. 1997

SchuÈler

1699

47%MaÈnner 53% Frauen

5,1%

Gratz et al. 2002

Studenten

133

33% MaÈnner 67% Frauen

10±38%

USA

Hawton et al. 2002

SchuÈler

5801

53% MaÈnner 47% Frauen

13,2%

England

Klonsky et al. 2003

Rekruten 1986 der Air Force

62% MaÈnner 38% Frauen

4%

USA

Muehlenkamp et al. 2004

Studenten

390

45,1% MaÈnner 54,9% Frauen

15,9%

USA

De Leo et al. Studenten 2004

3757

51,7% MaÈnner 47,9% Frauen

12,4%

Australien

Whitlock et al. 2006

2875

43,5% MaÈnner 56,3% Frauen

17%

USA

Young et al. Personen aus 1258 2006 der ,,GothicSzene``

50,9% MaÈnner 49,1% Frauen

53%

Schottland

Brunner et al. 2007

50,2% MaÈnner 49,8% Frauen

SchuÈler

5759

çber einen Zeitraum von zwei Jahren beobachtet worden war; Langbehn und Pfohl (1993) çber einen Anteil von 4%. Pråvalenzangaben bei spezifischen psychiatrischen Stærungen werden in den zugehærigen Kapiteln berichtet. SVV beginnt gewæhnlich im Jugendalter bzw. im frçhen Erwachsenenalter (Whitlock et al. 2006). Dies gilt fçr die Normalpopulation als auch fçr Populationen psychiatrischer Patienten. In der Studie von Herpertz und Kollegen (1997) an psychiatrischen Patienten trat SVV bei 15% bereits im Kindesalter vor dem 12. Lebensjahr und bei weiteren knapp 20% in der Adoleszenz erstmals auf und beginnt nur selten jenseits des 30. oder gar 40. Lebensjahres (siehe Kapitel 9). Bezçglich der Geschlechterverteilung von SVV zeigt sich eine heterogene Befundlage. In der Allgemeinbevælkerung finden einige

4±10,9%

Deutschland

Forschergruppen keine Geschlechtsunterschiede (Gratz et al. 2002, Klonsky et al. 2003, Muehlenkamp und Gutierrez 2004), wåhrend andere Arbeitsgruppen zeigen konnten, dass junge Frauen håufiger betroffen sind als junge Månner (De Leo und Heller 2004, Hawton et al. 2002, Whitlock et al. 2006). Bei psychiatrischen Patienten wird ein deutliches Ûberwiegen des weiblichen Geschlechtes angegeben (Herpertz et al. 1997, Langbehn und Pfohl 1993). Bereits in Stichproben aus der Allgemeinbevælkerung wird darauf hingewiesen, dass Probanden, die sich selbst verletzen auch eher zu einer depressiven Symptomatik und Suizidgedanken neigen (Muehlenkamp et al. 2004). In der Studie von Hawton et al. (2002) konnte ein erhæhtes Ausmaû an Drogenkonsum, physischem und sexuellem Missbrauch sowie Verknçpfungen von SVV und Ausprågungen von De21

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Studenten

Schottland

1 Phånomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens

6

Selbstverletzendes Verhalten bei spezifischen psychiatrischen StoÈrungen

Nur bei wenigen psychiatrischen Stærungen im DSM-IV und im ICD-10 wird explizit SVV als diagnostisches Kriterium genannt; dazu gehæren die Borderline-Persænlichkeitsstærung, die Artifizielle Stærung, der Sadomasochismus und die Trichotillomanie. Darçber hinaus existieren jedoch weitere psychiatrische Stærungen, bei denen SVV auftreten kann, aber nicht fçr die Diagnose der Stærung relevant ist. Zu diesen Stærungen zåhlen insbesondere stressassoziierte Stærungen, wie die Posttraumatische Belastungsstærung, Dissoziative Stærungen und Essstærungen, im Weiteren Entwicklungsstærungen wie Autismus und geistige Behinderung, sowie Depression und schizophrene Psychosen (Favazza 1989b). Im folgenden Abschnitt soll auf SVV bei folgenden Stærungen eingegangen werden, die in der psychiatrischen Differentialdiagnostik typischerweise zu beachten sind: Borderline-Persænlichkeitsstærung, Schizophrenie, Depression, Essstærung, Posttraumatische Belastungsstærung und Dissoziative Stærungen. Vergleichende Aussagen sind wegen Unterschieden im Schweregrad und im Ausmaû der Symptome innerhalb der

Stærungsgruppen nur eingeschrånkt mæglich. Zudem werden håufig keine komorbiden Stærungen erhoben, die ihrerseits ebenfalls mit SVV einhergehen kænnen.

6.1

Selbstverletzendes Verhalten bei der BorderlinePersoÈnlichkeitsstoÈrung

Unter psychiatrischen Patienten kommt SVV am håufigsten bei der Borderline-Persænlichkeitsstærung (BPS) vor. In der unausgelesenen Stichprobe konsekutiv aufgenommener psychiatrischer Patienten mit SVV (Herpertz 1997b) erfçllten rund 50% die diagnostischen Kriterien einer BPS. Die Rate des bewussten SVV ohne suizidale Absicht ist bei Personen mit BPS auûergewæhnlich hoch und variiert zwischen 73% und 90% (Chapman et al. 2005, Herpertz 1995a, Zanarini et al. 2008; vgl. Tab. 1.3). Chapman et al. (2005) untersuchten in Kanada weibliche Gefångnisinsassen mit BPS. Das SVV wurde mit Hilfe des Lifetime Parasuicide Count-2 (LPC-2) erfasst. Es handelt sich dabei um ein strukturiertes Interview, das die Håufigkeit von sowohl offenen, direkten Selbstverletzungen als auch Ûberdosierungen çber die Lebenszeit erhebt. Es zeigte sich eine Pråvalenz von 73% fçr das SVV ohne suizidale Absicht. In einer Langzeitstudie, die çber einen Zeitraum von zehn Jahren von Zanarini und Kollegen (2008) durchgefçhrt wurde, wurden Patienten im Alter zwischen 18 und 35 Jahren mit der Diagnose einer BPS untersucht. Neben verschiedenen anderen

Tab. 1.3: PraÈvalenzen von SVV bei der Borderline-PersoÈnlichkeitsstoÈrung Autor und Jahr

Stichprobe

N

PraÈvalenz

Herpertz 1995a

BPS-Patientinnen

60

85%

Chapman et al. 2005

Weibliche HaÈftlinge mit BPS

37

73%

Zanarini et al. 2008

BPS-Patientinnen

290

90%

22

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pression, Angst, Impulsivitåt und Selbstwert festgestellt werden.

I Psychologische und biologische Grundlagen

6.2

Selbstverletzendes Verhalten bei der Schizophrenie

Schizophrenie ist eine komplexe Erkrankung, die gekennzeichnet ist durch Stærungen im Denken, der Wahrnehmung, der Ich-Funktionen, der Affektivitåt, dem Antrieb und der Psychomotorik. Teilweise kænnen ebenso die Aufmerksamkeit, die Konzentration und das Gedåchtnis in unterschiedlichem Ausmaû betroffen sein. SVV tritt bei dieser Patientengruppe in akuten Episoden der Erkrankung im Zusammenhang mit Wahnwahrnehmungen, bizarrem Wahn, akustischen Halluzinationen oder Ich-Stærungen auf. Håufig sind die auslæsenden Sinneståuschungen oder Wahnideen von religiæsem oder sexuellem Inhalt (siehe Tab. 1.5). Bei schizophrenen Patienten mit SVV treten gehåuft depressive Stærungen und Substanzmissbrauch bzw. -abhångigkeit auf (Haw et al. 2005, Simms et al. 2007). Sie entwickeln håufiger Symptome von Hoffnungslosigkeit und Suizidgedanken im Gegensatz zu Patienten, die kein SVV zeigen (Simms et al. 2007). Bei schizophrenen Stærungen stellt SVV einen Risikofaktor fçr einen spåteren Suizid dar (Haw et al. 2005). Dabei kommen sowohl leichte (¹moderate``) als auch schwere (¹majore``) Formen der Selbstverletzung vor. Der Fokus aktueller Literatur çber autodestruktives Verhalten bei Schizophrenien liegt auf Suizidversuchen und erfolgreich durchgefçhrten Suiziden. Es existieren jedoch einige wenige Studien, die sich explizit mit SVV ohne Suizidabsicht auseinandergesetzt haben. Fçr eine Studie von Simms et al. (2007) wurden 33 Patienten mit einer schizophrenen Erkrankung rekrutiert. 51,5% der Stichprobe berichteten, sich mindestens einmal in ihrem Leben selbst verletzt zu haben. Weitere Analysen ergaben, dass die mittlere Håufigkeit mit drei Mal angegeben wurde (Range 1±7). 45,5% der 33 Patienten berichteten von akustischen Halluzina23

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Konstrukten erhob diese Forschergruppe ebenfalls das SVV. Beim ersten Untersuchungszeitpunkt, der mit einer stationåren Aufnahme zusammenfiel, berichteten 90,3% der Patientinnen, sich selbst zu verletzen. Im weiteren Verlauf (Untersuchungszeitpunkte alle zwei Jahre) zeigte sich eine Reduktion auf 17,7% nach zehn Jahren, wåhrend derer die meisten Patienten in Behandlung waren. Neben einer Spontanremission kann angenommen werden, dass durch die Behandlung neue Verhaltensweisen gelernt und geçbt wurden und somit das SVV als Strategie in den Hintergrund treten konnte. Bei der BPS treten neben Selbstverletzungen håufig auch andere selbstschådigende Verhaltensweisen auf. Im Rahmen der bereits beschriebenen Studie von Zanarini et al. (2003) konnte gezeigt werden, dass Menschen mit BPS zu Substanzmissbrauch bzw. -abhångigkeit (49%), Promiskuitåt (26,9%) und anderen impulsiven Verhaltensweisen (93,8%) neigen. In der Studie von Herpertz (1995a) wurden 60 Patienten mit einer BPS untersucht. Neben dem offenen selbstverletzenden Verhalten traten Essstærungen (53%) und Substanzmissbrauch (25%) als Formen des selbstschådigenden Verhaltens auf. Wåhrend der Altersbeginn von SVV bei der BPS dem aus der Allgemeinbevælkerung berichteten åhnlich ist, verletzen sich Frauen mit BPS offensichtlich håufiger als Månner mit dieser Diagnose (Herpertz 1995a). In einer weiteren Untersuchung von Herpertz (unveræffentlichte Daten) mit 79 konsekutiv aufgenommenem psychiatrischen Klientel mit offenem SVV fanden sich in 81% Schnittverletzungen, in 37% Prellungen, in 25% Verbrennungen, in 24% Kratzverletzungen und in 16% die Manipulation von Wunden und Narben.

1 Phånomenologie und Epidemiologie selbstverletzenden Verhaltens Tab. 1.4: Inhalte, die bei schizophrenen Psychosen zu SVV fuÈhren (nach Favazza 1989b) ReligioÈse Themen

Sexuelle Themen

Einfluss durch die Bibel

VeraÈnderung des biologischen Geschlechts

Identifikation mit Jesus

Furcht vor HomosexualitaÈt

Sinnhaftigkeit

Kontrolle von erhoÈhtem sexuellen Verlangen

GoÈttliche Vision

Ablehnung des eigenen Geschlechts

Beeinflussung durch DaÈmonen

Besessen von Amputationen

24

6.3

Selbstverletzendes Verhalten bei der Depression

Depressionen åuûern sich in einem Muster von gedrçckter Stimmung, Interessenverlust, Freudlosigkeit, verminderter Aktivitåt und Antrieb. Es treten neben vitalen Symptomen ein vermindertes Selbstwertgefçhl, eine negativ-pessimistische Zukunftsperspektive, Suizidgedanken und Suizidhandlungen auf. Die Verbindung von selbstverletzendem Verhalten und depressiven Stærungen scheint bisher wenig untersucht worden zu sein, da håufig Suizidgedanken bzw. versuchte oder vollendete Suizide bei dieser Erkrankung im Vordergrund stehen. Eine Untersuchung von Tuisku et al. (2006) wurde in Finnland innerhalb von 2,5 Jahren an 218 Jugendlichen im Alter von 13 bis 19 Jahren mit einer depressiven Stærung durchgefçhrt, die sich in ambulanter Behandlung befanden. Sie untersuchten u. a. das Auftreten von SVV und definierten es als direkte, sozial nicht akzeptierte und wiederholte kleinere bzw. måûige kærperliche Schådigung. 13,3% der Patienten berichteten, sich ausschlieûlich selbst zu verletzen, aber keine Suizidgedanken zu haben. Interessanterweise kamen bei diesen Patienten Angstsymptome und Substanzmissbrauch gehåuft komorbid vor (Parker et al. 2005, Tuisku et al. 2006). In der Studie von Parker et al. (2005) wurden drei Stichproben mit depressiven Patienten un-

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tionen und 9 Patienten von SVV, das mit den akustischen Halluzinationen in direktem Zusammenhang stand. Von 1968 bis 1981 fçhrten Wilkinson et al. (1984) eine Untersuchung an schizophrenen Patienten durch, die sich selbst verletzten. Sie schlussfolgerten aus ihren Daten, dass das SVV bei diesen Patienten in motivationaler Hinsicht eher als ein mæglicher Suizid und nicht als eine Kontrolle der schizophrenen Symptome angenommen werden kann. Auûerdem scheint es eine Beziehung zwischen parasuizidalem Verhalten und akustischen Halluzinationen zu geben. Proctor et al. (2004) fçhrten eine Untersuchung an 227 Patienten durch, die an einer psychotischen Erkrankung litten. Darunter fanden sich 19% Depressionen mit psychotischen Symptomen, 11% paranoide Schizophrenien, 7% wahnhafte Stærungen und 7,5% bipolare Erkrankungen. 26% der 227 Patienten berichteten mindestens eine Episode von selbstschådigendem Verhalten. Schizophrene Månner sind signifikant jçnger als Frauen (33 vs. 37 Jahre) beim Auftreten von selbstverletzendem Verhalten (Wilkinson und Bacon 1984). Dies steht wahrscheinlich im Zusammenhang damit, dass sich schizophrene Erkrankungen bei Månnern durchschnittlich in jçngerem Lebensalter als bei Frauen manifestieren.