Beitragsrückstände und deren Folgen

Schulden bei der Krankenkasse

Praktikerforum der Zentralen Schuldnerberatung Stuttgart am 18.10.2016

BARMER GEK | Beitragszentrum Schwäbisch Gmünd | Dietmar App

 AGENDA  Unterschiede GKV / PKV  Nachrangige Versicherungspflicht  Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Obligatorische Anschlussversicherung  Forderung von Beiträgen, Zahlungsverzug und Säumnisfolgen

 Ruhen der Leistungen GKV  Stundung & (Teil-) Erlass  Titulierung & Beitreibung von Forderungen  Härtefallregelung / Belastungsgrenze

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Schulden bei der Krankenkasse

 Unterschiede GKV / PKV Gesetzliche Krankenversicherung (Stand März 2016) Versicherte in der Krankenversicherung

71.153.883 Mio.

Versicherte in der Pflegeversicherung

71.153.424 Mio.

Einnahmen der GKV in 2015

212,56 Mrd.

Ausgaben der GKV in 2015

213,67 Mrd.

Private Krankenversicherung

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 Unterschiede GKV / PKV Gesetzliche Krankenversicherung 

Beiträge nach (Brutto-) Einkommen



Pflichtversicherung (Ausnahme: freiwillig Versicherte)



kostenfreie Familienversicherung

Private Krankenversicherung 

Beiträge nach Tarif (u. a. Eintrittsalter und individueller Invaliditäts- und Krankheitsgefahr)



freiwillige Versicherung



jeder zahlt Beiträge

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 Nachrangige Versicherungspflicht Gesetzliche Krankenkasse

Ab 01.04.2007 unterliegen alle Bürger,  die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben,  deren (dauerhafter) Wohnsitz in Deutschland liegt und  die zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder  bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren der Versicherungspflicht Die Mitgliedschaft kommt nur bei Mitwirkung des Betroffenen zustande

 es besteht keine Wahlmöglichkeit  Bindungsfrist 18 Monate 11.10.2016 | Seite 5

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Schulden bei der Krankenkasse

 Nachrangige Versicherungspflicht  Mitgliedschaft ab ersten Tag ohne Absicherung (frühestens ab 01.04.2007)  Beiträge sind innerhalb der Verjährung nachzuzahlen  Möglichkeit der Beitragsermäßigung für den Nacherhebungszeitraum auf einen Monatsbeitrag von 50,70 € (51,42 € für Kinderlose), wenn keine Leistungen in Anspruch genommen wurden

Private Krankenkasse Ab 01.01.2009 gilt die Versicherungspflicht in der privaten Krankenversicherung, sofern zuletzt eine private Krankenversicherung bestanden hat

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 Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Rechtsänderung zum 01.08.2013 – Einführung OAV Obligatorische Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V für Personen, 

die aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind

oder 

deren Familienversicherung kraft Gesetz endet,

sofern sie nicht ihren Austritt erklären (innerhalb 2 Wochen nach Hinweis der Krankenkasse).

Anders als bei der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist die Weiterführung der Mitgliedschaft nicht vom Mitwirken des Versicherten abhängig.

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 Obligatorische Anschlussversicherung (OAV) Rechtsänderung zum 01.08.2013 – Einführung OAV Sofern kein Mitwirken des Versicherten erfolgt, setzt sich die Mitgliedschaft automatisch im Rahmen einer freiwilligen Versicherung fort.  keine Lücken im Versicherungsverlauf  Versicherungsschutz für alle GKV-Versicherten Berechnung der Beiträge: Beitragsberechnung erfolgt aus der Beitragsbemessungsgrenze Krankenversicherung (2016 = 4.237,50 €) Krankenversicherung (14,0 %) : Kassenindividueller Zusatzbeitrag (1,1 %) : Pflegeversicherung (2,35 % / 2,60 %) : Gesamt

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593,25 € 46,61 € 99,58 € (110,18 € für Kinderl.) 739,44 € (750,04 € für Kinderl.)

 Forderung von Beiträgen Überschreiten des Fälligkeitstermins (15. des Folgemonats): 

Auf rückständige Beiträge werden ab dem 1. Rückstandsmonat 1,0 % Säumniszuschläge auf den auf 50,00 EUR nach unten abgerundeten Betrag

und 

ggf. Mahngebühren erhoben (0,5 % Prozent des Mahnbetrags, mindestens jedoch EUR 5,00 und höchstens EUR 150,00. Die Mahngebühr wird auf volle Euro aufgerundet.)



Nicht ausgeglichene und angemahnte Beiträge werden zwangsweise über das Hauptzollamt eingezogen

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 Ruhen der Leistungen GKV Was geschieht weiter bei einem Beitragsrückstand: 

 

Die Krankenkasse spricht ein Ruhen des Leistungsanspruchs aus. Voraussetzung: Mitglied ist trotz Mahnung mit den Beitragszahlungen für zwei Monate oder länger im Rückstand Dies gilt nur für den Stammversicherten – die Leistungsansprüche der Familienangehörigen bleiben davon unberührt Das Ruhen des Leistungsanspruchs betrifft nur Leistungen der Krankenversicherung

Das Ruhen der Leistungen tritt nicht ein bei Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder SGB XII

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 Ruhen der Leistungen GKV Welche Leistungen sind vom Ruhen ausgenommen? Hierunter fallen unter anderem  ärztliche und zahnärztliche Behandlungen wegen akuter Erkrankung und Schmerzzuständen  Versorgung mit Arznei- und Verbandmittel wegen akuter Erkrankungen und Schmerzzustände  Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft nach § 195 RVO

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 Ruhen der Leistungen GKV Wann endet das Ruhen des Leistungsanspruches? 

 

bei Ausgleich der gesamten rückständigen Beitragsforderung bei Eintritt von Hilfsbedürftigkeit, mit Tag des Beginns der Leistungsgewährung nach dem SGB II bzw. SGB XII beim Wechsel in die Familienversicherung eines nicht vom Ruhen betroffenen Mitglieds

Achtung: Kommt es zum Abschluss einer Zahlungsvereinbarung (Stundung nach dem SGB IV), besteht wieder ein Anspruch auf Leistungen, solange die Raten fristgerecht entrichtet werden. Ansonsten lebt das Ruhen wieder auf.

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 Ruhen der Leistungen GKV

Ruhen der Leistungen und Krankenkassenwechsel: Ein Krankenkassenwechsel hat keine Auswirkungen auf das Ruhen des Leistungsanspruchs. Bei der neu gewählten Krankenkasse tritt ein sofortiges Ruhen des Leistungsanspruches ein. Es obliegt der / dem Versicherten, der neuen Krankenkasse eine Bescheinigung über den Zahlungsausgleich bei der vorherigen Krankenkasse vorzulegen.

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 Stundung & (Teil-) Erlass Ob oder in welchem Umfang Beiträge gestundet oder von der Erhebung abgesehen werden kann, ist im SGB IV geregelt.

Beitrags- bzw. Umlageansprüche können gestundet werden, wenn

 die sofortige Einziehung für den Schuldner mit erheblichen Härten verbunden wäre,  der Anspruch durch die Stundung nicht gefährdet wird und  die Beitragsansprüche für alle Versicherungsträger gleichermaßen gestundet werden.

Die Forderung ist dann gefährdet, wenn Anhaltspunkte dafür bestehen, dass der Anspruch (auch nach Ablauf der Stundungsfrist) nicht erfüllt werden kann. Die Stundung soll gegen angemessene Verzinsung und in der Regel nur gegen Sicherheitsleistung (z. B. Bankbürgschaft) gewährt werden.

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 Stundung & (Teil-) Erlass Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat in den von ihm entwickelten „Beitragserhebungsgrundsätzen“ hierzu nähere Einzelheiten festgelegt: Stundungen gefährden den Anspruch und sind in der Regel nicht möglich, wenn  die Vollstreckung bereits eingeleitet wurde,  in den vergangenen Monate mehreren Mahnverfahren durchgeführt wurden,  in der Vergangenheit Stundungsvereinbarungen nicht eingehalten wurden,  der Wohnsitz im Ausland liegt,  Pfändungsbeschlüsse anderer Gläubiger vorhanden sind.

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 Stundung & (Teil-) Erlass Liegen die Voraussetzungen für eine Stundung vor:

Stundung mit Ratenzahlung über einen Zeitraum von ca. einem Jahr im Regelfall möglich  bei Nichteinhaltung sofortige Fälligkeit des offenstehenden Beitrages 



für jeden angefangenen Monat der Stundung sind Stundungszinsen von 0,5 Prozent auf den auf volle 50,00 Euro nach unten abgerundeten Stundungsbetrag zu erheben

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Schulden bei der Krankenkasse

 Stundung & (Teil-) Erlass Erlass Beiträge - nur im sehr eng begrenzten Umfang möglich, wenn die Einziehung im Einzelfall unbillig* wäre und keine Stundung möglich ist *Unbilligkeit  Bedürftigkeit Die wirtschaftliche Existenz des Betroffenen muss gefährdet sein (= in der Regel nicht bei einem Einkommen in Höhe der Pfändungsfreigrenze oder bei dem Bezug von Leistungen nach dem SGB II oder SGB XII gegeben) Würdigkeit Der Betroffene darf nicht selbst die Situation aktiv mit verschuldet haben (z.B. mangelnder Zahlungswille, Verweigerung der Mithilfe, Mittel vorsätzlich vorenthalten, verspielt, verschenkt)

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Schulden bei der Krankenkasse

 Stundung & (Teil-) Erlass Erlass Säumniszuschläge - möglich, wenn die Einziehung im Einzelfall unbillig wäre, beispielsweise 

unabwendbares Ereignis, aufgrund dessen keine pünktliche Zahlung (z. B. Hochwasser) vorgenommen werden kann,



bislang pünktliche/r Beitragszahlerin/Beitragszahler (letzte 12 Monate nicht mehr als 1x verspätet)



Zahlungsunfähigkeit und/oder Überschuldung (Erlass zur Hälfte ab Eintritt der Zahlungsunfähigkeit/Überschuldung)



Gefährdung der wirtschaftlichen Existenz



Voraussetzung für den Erlass der Beiträge liegt vor

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Schulden bei der Krankenkasse

 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Beitragsforderungen Die Krankenkasse ist als bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts befugt, per Verwaltungsakt eigene Vollstreckungstitel zu erstellen (Beitragsbescheide, Mahnungen bezüglich Nebenforderungen). Vollstreckung über das Hauptzollamt agiert eigenständig  überprüft wirtschaftliche Verhältnisse des Schuldners  prüft alle Einzugsmöglichkeiten  entscheidet über Vollstreckungsaufschub (Stundung, Raten) 

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 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Regresse Die Krankenkasse macht gegenüber Schadensverursachern Regressforderungen geltend, klagt sie bei Bedarf vor der Zivilgerichtsbarkeit ein und erhält einen Titel (z.B. Vollstreckungsbescheid, Urteil). Vollstreckung über die Gerichtsvollzieherverteilungsstelle

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Schulden bei der Krankenkasse

 Titulierung & Beitreibung von Forderungen Zuzahlungen / Zahlung von Eigenanteilen durch den volljährigen Versicherten zu leistende Zuzahlung u.a. für  Arznei- Verbandmittel  Fahrkosten stationären Krankenhausaufenthalt Detaillierte Aufstellung: www.barmer-gek.de Webcode 101011

Die Krankenkasse ist als bundesunmittelbare Körperschaft des öffentlichen Rechts befugt, per Verwaltungsakt eigene Vollstreckungstitel zu erstellen Vollstreckung über das Hauptzollamt

agiert eigenständig  überprüft wirtschaftliche Verhältnisse des Schuldners  prüft alle Einzugsmöglichkeiten  entscheidet über Vollstreckungsaufschub (Stundung, Raten) 

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 Härtefallregelung / Belastungsgrenze Versicherte zahlen pro Kalenderjahr nur Zuzahlungen bis zur Belastungsgrenze

Belastungsgrenze 

2% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt  1% der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind (Bescheinigung des Arzte) Eine Besonderheit gilt für  Bezieher von Sozialgeld, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung im Alter und  Erwerbsminderung nach dem 12. Sozialgesetzbuch oder  ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach einem Gesetz, das dieses für anwendbar erklärt.  Heimbewohner, deren Unterbringung von einem Träger der Sozialhilfe bzw. Kriegsopferfürsorge getragen wird

Es gilt – unabhängig von der Höhe der tatsächlichen Einnahmen zum Lebensunterhalt –eine 2%ige Belastungsgrenze von € 96,96 bzw. für schwerwiegend chronisch Kranke eine 1%ige Belastungsgrenze von € 48,48. (Werte für 2016)

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 Härtefallregelung / Belastungsgrenze Varianten der Erstattung 

nach Ablauf des Kalenderjahres

Erstattung aufgrund der eingereichten Einkommens- und Zuzahlungsnachweise des vergangenen Jahres 

im laufenden Kalenderjahr

bei unterjährigem Erreichen der Belastungsgrenze erfolgt die Befreiung für den Rest des Kalenderjahres 

Vorauszahlung der Belastungsgrenze Zahlung der voraussichtlichen Belastungsgrenze und Befreiung für das gesamte folgende Kalenderjahr

Einheitliche Regelung für alle Krankenkassen

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

Empfehlen Sie uns weiter! BARMER GEK | Beitragszentrum Schwäbisch Gmünd | Dietmar App 10.10.2014 | Seite 24 || Petra Zachmann

 Abschließender Hinweis

Bei den vorangestellten Ausführungen handelt es sich um allgemeine Hinweise zum Thema „Schulden bei Krankenkassen“. Die Hinweise können keine Beratung der Krankenkassen im konkreten Einzelfall ersetzen. Auch können hieraus keine individuellen Ansprüche abgeleitet werden. Die Präsentation hat den Stand 10/2016.

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