Dipl.- Kaufmann Wolfgang Griese Referatsleiter Stationäre Einrichtungen VdAK/AEV-Landesvertretung Niedersachsen

Kommunikation zwischen Krankenhaus, Krankenkasse und MDK

Verbesserung der Zusammenarbeit Treffen der AG-Medizincontrolling Niedersachsen der gmds Ev. Diakoniewerk Friederikenstift Hannover, 28. April 2005

Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRGSystem

 DRG  Aufwandorientiertes Vergütungssystem - Kriterien: Diagnosen (Haupt-/Nebendiagnose), Prozeduren, Fallschwere - Korrekte DRG-Angabe bestimmt KK-Ausgaben

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Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRGSystem  Ursachen Abrechnungsfehler - Systemumstellung/mangelnde Erfahrung - Kontinuierliche Veränderung/lernendes System - Abrechnungsoptimierung



KH größter Ausgabenblock - EK starke Zuwächse (2004 + 4,5 %)

 Konsequenz: Wirtschaftlichkeitsprüfung/ Abrechnungsprüfung

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Entwicklung der Kodierung ausgewählter Parameter* (2002-2004)

160% 145,76%

prozentuale Steigerung

140% 120%

Ø AnzahlØNebendiagnosen Nebendiagnosenmit mitSchweregrad Schweregrad / pro Fall Fall

100% 80% 60%

68,18%

Ø Nebendiagnosen / Fall

40% 33,23% 20% 0% 2002

Ø Prozeduren / Fall Ø Anzahl Prozeduren pro Fall

Ø CMI / Fall Ø CMI pro Fall

2003

10,28% 2004

* die Kodierung der entsprechenden Parameter im Rahmen des Datenaustausches nach § 301 SGB V wurde zum 01.01.2001 verbindlich festgelegt.

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Abrechnungsprüfung - Konsequenz DRGSystem  Rechtsgrundlagen - § 17 c KHG Krankenhausbezogene Prüfung, Stichproben, Fehlbelegung/richtige Abrechnung - § 275 Abs. 1 Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung - Vertrag nach § 112 SGB V, § 7 Überprüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung

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Vorgehen der Krankenkassen  Grundsätzliche Zahlungspflicht der Kassen innerhalb von 14 Tagen (Vertrag/§112 SGB V) Ausnahmen: - Rechnung formal falsch (§ 301 SGB V) - Rechnung offenkundig unrichtig - Konkrete Beanstandung innerhalb Zahlungsfrist - Kein Antrag auf Kostenübernahme - Keine Erfordernis für stationäre Behandlung

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Vorgehen der Krankenkassen  Zahlungspflicht durch Inanspruchnahme - Entscheidung durch verantwortlichen

Krankenhausarzt (Anscheinsbeweis)  Krankenkassen können Anscheinsbeweis mit Unterstützung des MDK begegnen.  Prüfungsrecht der Kassen sachliche/rechnerische Richtigkeit  Einwendung nach Zahlung  Rückzahlungsanspruch/Verrechnung (Vertrag § 112 SGB V, § 13 Abs. 6) Folie 6

Deutsches Ärzteblatt 18. März 2005

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Vorgehen der Krankenkassen  Prüfungsansätze - Plausibilitäts/Auffälligkeiten § 301 SGB V Daten - Überprüfung des Groupings - Stationäre Behandlung erforderlich? - Fallsplitting/Wiederaufnahmen etc.  Auffälligkeiten - Klärung Krankenhaus - Info Krankenhaus/Unterlagen-Anforderung - Einschaltung MDK Folie 8

MDK Begutachtungen  MDK: Unabhängige med. Begutachtung  Zusammenarbeit mit Krankenkassen: Regularien - Fallberatung - Vermeidung unnötiger Prüfungen - Ziel: Hohe Effizienz

 Unterlagenanforderung - Rechtsgrundlage Vertrag § 112 SGB V, § 7 - Angabe Grund, Anforderung notwendiger Unterlagen

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MDK Begutachtungen  Abgleich der DRG-Rechnungsstellung/ tatsächlichen Krankenhausdokumentation

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MDK Begutachtungen Abrechnungsfehler  Falsche Hauptdiagnose/Nebendiagnose/ Prozeduren - Hauptdiagnose Pneumonie  tatsächlich akute Bronchitis - Hauptdiagnose instabile Angina Pectoris  tatsächlich definitiver Ausschluss KHK - Diagnose Herzkrankheit, Prozedur Magenspiegelung  tatsächlich Koronarangiographie

 Falsche Zuordnung Haupt-/Nebendiagnose

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MDK Begutachtungen  Schweregradstufen nicht zutreffend  Stationäre Behandlung nicht erforderlich  Erfordernis der Überschreitung der Grenzverweildauer?  Verlegung/Wiederaufnahme/Fallsplittung  Fachliche Angemessenheit der Abteilung

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Ergebnisse der Kassenprüfungen/MDKBegutachtung Auswertung 1428 MDK-Gutachten (DRG)

primäre Fehlbelegung Fallsplitting/Komplikation zu lange VWD

Ergebnis des KH O.K.

falscher Schweregrad

falsche DRG

ambulant durchführbar

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MDK Begutachtungen  Ergebnisse - 2500 Prüfungen: 1.750.000,00 Euro Einsparpotential - Andere Datenbasis: 1.500,00 Euro Einsparpotential pro Gutachten  MDK-Begutachtungen senken KK-Ausgaben - Zahl der Gutachten-Aufträge nimmt zu

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Abrechnungskorrektur  Fehlcodierung o. ä. - Rückforderung/Stellungnahme 3 Wochen - Abstimmung bei Stellungnahme - Ohne Stellungnahme Verrechnung

 Leistungen Katalog ambulantes Operieren - In der Regel ambulant erbringbar/ Ziffer 1 - Ohne Begründung: Stellungnahme Krankenhaus - Keine Begründung: keine Vergütung

 Verweigerung Unterlagen - Schätzung Fehlberechnung/Rückforderung/Verrechnung

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§ 17c (1) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

(1) Der Krankenhausträger wirkt durch geeignete Maßnahmen darauf hin, dass 1.

keine Patienten in das Krankenhaus aufgenommen werden, die nicht der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen, und bei Abrechnung von tagesbezogenen Pflegesätzen keine Patienten im Krankenhaus verbleiben, die nicht mehr der stationären Krankenhausbehandlung bedürfen (Fehlbelegung)

2.

eine vorzeitige Verlegung oder Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen unterbleibt

3.

Die Abrechnung der nach § 17b vergüteten Krankenhausfälle ordnungsgemäß erfolgt

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§ 17c (2) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

(2) Die Krankenkassen gemeinsam können durch Einschaltung des Medizinischen Dienstes (§ 275 Abs. 1 SGB V) die Einhaltung der in Absatz 1 genannten Verpflichtungen durch Stichproben prüfen. Der Medizinische Dienst ist befugt, Stichproben von akuten und abgeschlossenen Fällen zu erheben und zu verarbeiten. Die Stichproben können sich auch auf bestimmte Organisationseinheiten sowie bestimmte Diagnosen, Prozeduren und Entgelte beziehen. ...

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§ 17c (4) KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

• Die Spitzenverbände der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft geben gemeinsam Empfehlungen zum Prüfverfahren ab ... bis zum 31.01.2003

• Danach ist die Anrufung der Schiedsstelle möglich

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Überblick zum Prüfverfahren nach 17c KHG

• Prüfungsgegenstand: Notwendigkeit der stationären Aufnahme, sekundäre Fehlbelegung, zu frühe Entlassung und Kodierfehler • Gemeinsame Rahmenempfehlungen zum Prüfverfahren • Katalog von Positivkriterien: Unstreitig stationär behandlungsbedürftig und damit innerhalb der gezogenen Stichprobe nicht weiter erörterungsbedürftig • Liegt kein im Katalog aufgeführtes Kriterium vor, folgt daraus nicht im Umkehrschluss, dass der Behandlungsfall als nicht stationär behandlungsbedürftig anzusehen wäre (Override-Option) • Beide Vertragspartner stimmen darin überein, die Beurteilungskriterien unter Einbeziehung der Anwendererfahrungen periodisch zu überprüfen und weiterzuentwickeln

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Angedachter Ablauf der Fehlbelegungsprüfung • Beauftragung des MDK und Festlegung des Prüfgegenstandes • Anmeldung der Prüfung • Aufstellung der im Prüfzeitraum entlassenen Patienten / Stichprobenziehung • Bereitstellung der Patientenakten vom Krankenhaus • Auswertung der Patientenunterlagen nach Maßgabe der G-AEPKriterien • Erörterungsgespräch insbesondere der nicht unter die G-AEP-Kriterien zu subsumierenden Fälle zwischen MDK und Krankenhausärzten • Anfertigung eines gemeinsamen Protokolls hinsichtlich der verbliebenen strittigen Fälle mit Begründung der abweichenden Auffassungen: Nur diese Fälle können zum Gegenstand eines anschließenden Verfahrens im Schlichtungsausschuss gemacht werden. • Erstellung eines Prüfberichtes für Auftraggeber und Krankenhaus Folie 20

Prüfverfahren nach § 17c KHG - Maßstab zur Beurteilung der Krankenhausaufnahme • Gertmann PM, Restuccia JD (1981) The appropriateness evaluation protocol: a technique for assessing unnecessary days of hospital care. Med Care 19:855 • Entwicklung des deutschen AEP maßgeblich unter Beteiligung des bayerischen Forschungsverbunds Public Health in Zusammenarbeit mit der Ludwig-Maximilians-Universität • AEP II: Resultat aus der anschließenden Diskussion mit Fachgesellschaften (Stand Ende 2002) • § 115b SGB V: Vertragliche Vereinbarung von allgemeinen Tatbeständen, die eine stationäre Erbringung regelhaft ambulanter Operationen begründen können • Ergebnis weiterer Abstimmungen: G-AEP (Ende 2003 Einigung zwischen GKV und DKG unter Beteiligung von BÄK und AWMF) • ToDo: Vertragliche Vereinbarung des Prüfverfahrens nach § 17 c KHG Folie 21

G-AEP Kriterien: Übersicht • • • • •

•

A - Schwere der Erkrankung B - Intensität der Behandlung C - Operation / Invasive Maßnahme (außer Notfallmaßnahmen) D - Komorbiditäten in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen E - Notwendigkeit intensiver postoperativer Betreuung in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen F - Soziale Faktoren, aufgrund derer eine sofortige medizinische Versorgung des Patienten im Falle postoperativer Komplikationen nicht möglich wäre, in Verbindung mit Operationen oder krankenhausspezifischen Maßnahmen, - geprüft und dokumentiert – Folie 22

Ausblick/Perspektive  Verweigerung  keine Perspektive

 Lernendes System - Zweifelsfälle ?

 Konfrontation oder Kooperation? - Kassen wollen Dialog - Klare Kompetenzen erforderlich (Patientenverwaltung/Buchhaltung) Folie 23

Ausblick/Perspektive

 Transparenz/Vertrauensgrundlage  Ziel: Dialog KK/KH

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