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Revista de Calidad Asistencial
*44/9
Rev Calid Asist . 2009;24(3):115-123 Mayo-Junio 2009 Volumen 24 Número 3
Revista de ¶3("/0%&-"40$*&%"%&41"µ0-"%&$"-*%"%"4*45&/$*"-
Calidad Asistencial Sumario Editorial
93
Acerca de las unidades de gestión de riesgos J.M. Aranaz Andrés
95
Estrategia de implantación y evaluación de una unidad funcional de gestión de riesgos sanitarios en un área de atención primaria J.M. Mena Mateo, A. Sanz-Vírseda de la Fuente, A. Cañada Dorado y M. Villamor Borrego
104
Diferencias en la satisfacción percibida según el sexo en los pacientes ingresados en los hospitales del Servicio Cántabro de Salud M. Mateos, T. Dierssen-Sotos, P. Rodríguez-Cundín, M. Robles y J. Llorca
109
Servicio de urgencias de atención primaria. Estudio de calidad percibida y satisfacción de los usuarios de la zona básica de salud Altamira A. de la Fuente-Rodríguez, M.J. Fernández-Lerones, Y. Hoyos-Valencia, C. León-Rodríguez, R. Zuloaga-Mendiolea y M.I. Ruiz-Garrido
115
Adecuación del uso de ketorolaco en un hospital de traumatología M.A. González-Fernández
124
Estrategias para la participación del paciente en la mejora continua de la seguridad clínica P.J. Saturno
131
Utilidad del consejo escrito cardiológico en el paciente con síndrome coronario agudo E. Martínez-Quintana, F. Rodríguez-González, M.J. García-Santana, V. León-Armas, J. Junquera-Brito y V. Nieto-Lago
Originales
Artículo especial
Carta al director
www.elsevier.es/ calasis XXXFMTFWJFSFTDBMBTJT
Incluida en: Índice Médico Español, EMBASE/Excerpta Medica, IBECS, SCOPUS, MEDLINE/PubMed
ORIGINAL
Adecuación del uso de ketorolaco en un hospital de traumatología M. Ángeles González-Fernández Servicio de Farmacia, Hospit al Universit ario La Paz, Madrid, España Recibido el 1 de j ulio de 2008; acept ado el 23 de oct ubre de 2008
PALABRAS CLAVE Ciclo PDCA; Ket orolaco; AINE; Seguridad del pacient e
Resumen Obj et ivo: Adecuar la prescripción y el uso de ket orolaco, así como los demás ant iinfl amat orios no est eroideos (AINE) y analgésicos disponibles en la “ Guía farmacot erapéut ica” del hospit al (GFT). Mat erial y mét odos: Est e t rabaj o se est ruct uró siguiendo los pasos que int egran un ciclo de mej ora (PDCA). Se analizó el problema mediant e un diagrama de Ishikawa. Se elaboraron t ant o indicadores de calidad cualit at ivos, que medían la calidad de la prescripción, como cuant it at ivos (dosis diaria defi nida [DDD]/ 100E), que medían el consumo de medicament os, y se marcaron los obj et ivos a alcanzar. Dichos indicadores se cuant ifi caron en el periodo previo y post erior a la implant ación de las est rat egias de mej ora. La población est udiada fueron los pacient es ingresados en los servicios de t raumat ología y cirugía plást ica con sist ema de dist ribución de medicament os en dosis unit aria. La est rat egia de mej ora consist ió en el aport e de información mediant e sesiones informat ivas y ent rega de document ación a los médicos prescript ores en el periodo preint ervención. Los result ados obt enidos se compararon con los obj et ivos iniciales para comprobar su cumplimient o. Result ados: Indicadores cualit at ivos: se increment ó el uso de ket orolaco int ravenoso hast a 2 días en el 25,5%(p < 0,001), y en pacient es de 65 años o más a dosis ≤ 60 mg/ día un 27,7%(p < 0,05). Indicadores cuant it at ivos: el consumo de ket orolaco descendió (cirugía plást ica, 61,8 DDD/ 100E a 14,8), y el consumo de t ramadol, ibuprofeno y met amizol aument ó (cirugía plást ica, de 0 a 14,1; de 8,7 a 48,6 y de 50,1 a 71, respect ivament e). Conclusiones: Se ha adecuado la prescripción y el uso de ket orolaco, AINE y t ramadol, lo que proporciona mayor seguridad al pacient e. Las est rat egias ut ilizadas han sido efect ivas. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asist encial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Correo elect rónico: gonferan100@hot mail.com 1134-282X/ $ - see front mat t er © 2008 Sociedad Española de Calidad Asist encial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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116 KEYWORDS PDCA cycle; Ket orolac; NSAIDs; Pat ient safet y
M.A. González-Fernández Appropriateness of ketorolac use in a trauma hospital Abstract Obj ect ive: To evaluat e t he suit abilit y of ket orolac and non-st eroidal ant i-infl ammat ory drugs (NSAIDs) and ot her analgesic drugs current ly used in t he hospit al. Mat erial and met hod: We have followed t he st eps t o develop a PDCA cycle (plan, do, check, act ) or qualit y improvement cycle. The qualit y problem was analysed using an Ishikawa diagram. We defi ned bot h qualit at ive qualit y indicat ors, t hose t hat measure prescript ion qualit y, and quant it at ive ones (defi ned daily dose, DDD/ 100BDs), which measure drug consumpt ion, being t he obj ect ives t o achieve. The st udy was conduct ed in all pat ient s admit t ed t o t he hospit al and who were admit t ed t o ort hopaedic and t rauma surgery and plast ic surgery depart ment s wit h unit -dose dispensing syst ems. The st rat egy used was t o give informat ion t o physicians t hrough meet ings and document at ion. Finally, t he result s were analysed and compared wit h t he init ial obj ect ives. Result s: The st udy was performed on 260 pat ient s in t he fi rst st udy period and 292 in t he second. Qualit at ive indicat ors: int ravenous ket orolac use ≤ 2 days, increased in 25.5%(p < 0.001); in pat ient s ≥ 65 years old at dose ≤ 60 mg/ day it increased 27.7% (p < 0.05). Quant it at ive indicat ors: in t he second st udy period, ket orolac use decreased (plast ic surgery depart ment : 61.8 DDD/ 100BDs t o 14.8), whereas t ramadol, ibuprofen and met amizole increased (plast ic surgery depart ment : 0 t o 14.1 in t ramadol, 8.7 t o 48.6 in ibuprofen and 50.1 t o 71 in met amizole). Conclusions: Appropriat eness of ket orolac, NSAIDs and t ramadol use has been achieved, t hus improving pat ient safet y. St rat egies have been effect ive. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asist encial. Published by Elsevier España, S.L. All right s reserved.
Introducción La reevaluación del balance benefi cio/ riesgo de los ant iinfl amat orios no est eroideos (AINE) t radicionales se llevó a cabo por el Comit é de Medicament os de Uso Humano (CHMP) en 2006, que hizo públicas sus conclusiones sobre ket oprofeno, ket orolaco y piroxicam en sept iembre del mismo año en las not as informat ivas 2006/ 07 y 2006/ 10 emit idas por la Agencia Española del Medicament o y Product os Sanit arios (AEMPS) 1. Dichas conclusiones podrían resumirse en que, con la evidencia cient ífi ca hast a el moment o disponible, el riesgo de desarrollar complicaciones graves de úlcera pépt ica (en part icular, hemorragia digest iva) era considerablement e mayor con el uso de ket orolaco que con ot ros AINE, y más cuando se usa fuera de indicación. Por ello el Comit é de Seguridad de Medicament os de Uso Humano (CSMH) recomendó a la AEMPS la rest ricción del uso de dicho medicament o. Tomando como base est as recomendaciones y las del CHMP de la Agencia Europea del Medicament o (EMEA), la AEMPS emit ió la Not a Informat iva 2007/ 02 del 7 de febrero de 20072, dest inada a los profesionales sanit arios, sobre medidas adopt adas sobre el ket orolaco: a) los medicament os que cont ienen ket orolaco vía sist émica pasarían a t ener la califi cación de medicament o de uso hospit alario a part ir del 1 de abril de 2007 y a part ir de esa fecha no est arían disponibles en ofi cinas de farmacia, y b) la AEMPS procedería a act ualizar las fi chas t écnicas y los prospect os de est os medicament os. La misión de los servicios de farmacia hospit alaria es at ender las necesidades sanit arias de la población mediant e
la provisión de at ención farmacéut ica, que t iene como propósit o la promoción, el mant enimient o o la rest auración de la salud en cooperación con los ot ros profesionales sanit arios y el pacient e. El farmacéut ico no sólo es el proveedor de medicament os, sino además de un servicio int egral ant es, durant e y después del t rat amient o, que asegure una farmacot erapia ópt ima y que repercut a posit ivament e en la calidad de vida del pacient e. La at ención farmacéut ica ha de ser considerada, desde la perspect iva de la calidad asist encial, como una variable dent ro del sist ema sanit ario que puede dar un valor añadido. Est a visión int egra aspect os t écnicos, económicos, t erapéut icos y clínicos, orient ados al pacient e. Por t ant o, el servicio de farmacia hospit alaria ha de est ar organizado horizont alment e por procesos clave (información, preparación, dispensación, farmacot erapia individualizada, gest ión) 3-7. Hay diferent es vías para hacer llegar a los profesionales sanit arios est e t ipo de not as informat ivas y alert as desde la AEMPS. Aun así, en la mayoría de las ocasiones, muchos profesionales sanit arios no reciben est e t ipo de información, lo que genera un gran desconocimient o y/ o incert idumbre general. Es en est e punt o donde los servicios de farmacia t ienen un papel import ant e de divulgación y t ransmisión de dicha información, ya que, apart e de ser una de sus funciones a desempeñar, en menor o mayor medida, disponen de la capacidad y los medios necesarios para llevarla a cabo en el ámbit o hospit alario. De acuerdo con la alert a emit ida por la EMEA y la AEMPS, t ras det ect ar un problema de inadecuación en la prescripción y el uso de dicho medicament o en nuest ro hospit al, se
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Adecuación del uso de ket orolaco en un hospit al de t raumat ología plant eó est e t rabaj o. El obj et ivo principal pret endía adecuar la prescripción y el uso de ket orolaco, conforme a la evaluación de la necesidad de analgesia del pacient e, así como de los demás AINE y analgésicos disponibles en la Guía farmacot erapéut ica del hospit al, como obj et ivo secundario.
Material y método Est e apart ado se est ruct ura según los pasos que se han de seguir para realizar un ciclo de mej ora (PDCA) 8. Se llevó a cabo el análisis del problema ident ifi cando las causas que hipot ét icament e podían originarlo, y se relacionaron ent re sí mediant e un diagrama Ishikawa (fi g. 1) 9. A cont inuación, se procedió a la const rucción, según la nueva fi cha t écnica emit ida por la AEMPS y la EMEA, y la cuant ifi cación de los indicadores de calidad para evaluar el est ándar de calidad del que se part ía (t abla 1).
Tabla 1
117
Los periodos en los que se realizó la recogida de dat os fueron: — Primer análisis (dat os ant es de la int ervención), del 19 de marzo al 18 de abril de 2007: dat os obt enidos ant es de la implant ación de la est rat egia de mej ora. — Segundo análisis (dat os t ras la int ervención), del 11 de j unio al 11 j ulio de 2007: dat os obt enidos después de implant ar la est rat egia de mej ora. La población de est udio fueron los pacient es ingresados en los servicios de t raumat ología (equipos A y B) y de cirugía plást ica, ubicados en las unidades de enfermería (UNEF) del hospit al de t raumat ología de nuest ro cent ro, con un t ot al de 159 camas. Sus caract eríst icas demográfi cas se refl ej an en la t abla 2. El equipo de t rabaj o est aba compuest o por las dos farmacéut icas adj unt as encargadas de la gest ión y la at ención
Crit erios e indicadores y est ándares
Indicador 1. Ut ilización de ket orolaco por servicio Indicador 1A. Uso de ket orolaco vía i.v. por servicio: número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco i.v. × 100 / t ot al de pacient es del servicio con SDMDU Indicador 1B. Uso de ket orolaco vía oral por servicio: número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco oral × 100 / t ot al de pacient es del servicio con SDMDU Indicador 2. Indicación de ket orolaco: t rat amient o a cort o plazo del dolor post operat orio moderado o severo Indicador 2. Ut ilización de ket orolaco exclusivament e para t rat amient o del dolor posquirúrgico: número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco t ras int ervención quirúrgica × 100 / t ot al de pacient es con ket orolaco Est ándar, 90%(est ándar ópt imo > 99%) Indicador 3. Posología y forma de administ ración: duración del t rat amient o Indicador 3A. Vía i.v., duración máxima no debe superar 2 días (parent eral): número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco i.v. ≤ 2 días × 100 / t ot al de pacient es con ket orolaco vía i.v. Est ándar, 90%(est ándar ópt imo > 99%) Indicador 3B. Vía oral, duración máxima no debe superar 7 días (oral): número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco oral ≤ 7 días × 100 / t ot al de pacient es con ket orolaco vía oral Est ándar, 90%(est ándar ópt imo > 99%) Indicador 4. Posología, edad (vía i.v.) Indicador 4A. En pacient es mayores de 65 años no superar dosis de 60 mg/ día: número de pacient es mayores de 65 años con ket orolaco ≤ 60 mg × 100 / t ot al de pacient es mayores de 65 años con ket orolaco vía i.v. Est ándar, 70%(est ándar ópt imo > 99%) Indicador 4B. En pacient es menores de 65 años no superar dosis de 90 mg: número de pacient es menores de 65 años con ket orolaco ≤ 90 mg × 100 / t ot al de pacient es menores de 65 años con ket orolaco vía i.v. Est ándar, 90%(est ándar ópt imo > 99%) Indicador 5. Cont raindicación de ket orolaco con: AAS, ot ros AINE, ant icoagulación plena, lit io, pent oxifi lina, ant ecedent es de úlcera, insufi ciencia renal M-S, asma, broncospasmo, insufi ciencia cardíaca grave, hipovolemia, t rast ornos de coagulación Indicador 5A. Cont raindicado el uso concomit ant e de ket orolaco y ant icoagulación plena: número de pacient es con ket orolaco + ant icoagulación plena × 100 / t ot al de pacient es ant icoagulados Est ándar < 5%(est ándar ópt imo, 0%) Indicador 5B. Cont raindicado el uso concomit ant e de ket orolaco y ot ros AINE: número de pacient es con ket orolaco + AINE concomit ant es × 100 / t ot al de pacient es con analgésicos (AINE) Est ándar < 5%(est ándar ópt imo, 0%) Indicador 6. Secuenciación oral de ket orolaco por servicio a t ravés de SDMDU: número de pacient es a los que se administ ra ket orolaco v.o. t ras vía i.v. × 100 / t ot al de pacient es con ket orolaco vía i.v. Est ándar, 40% AAA: ácido acet ilsalicílico; AINE: ant iinfl amat orios no est eroideos; i.v.: int ravenoso; SDMDU: sist ema de dist ribución de medicament os en dosis unit aria; v.o.: vía oral.
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118 Tabla 2
M.A. González-Fernández Caract eríst icas de la población en ambos periodos Primer periodo (18-3-2007 a 19-4-2007)
Equipo A del HRT Muj eres Varones Tot al Equipo B del HRT Muj eres Varones Tot al Cirugía plást ica Muj eres Varones Tot al
Segundo periodo (11-6-2007 a 11-7-2007)
Pacient es (n)
Edad (años), media ± DE
Int ervalo
Pacient es (n)
Edad (años), media ± DE
Int ervalo
p
103 78 181
73,52 ± 15,24 52,51 ± 22,02 64,53 ± 21,14
18-94 17-104 17-104
105 75 180
72,18 ± 17,91 53,14 ± 22,6 64,32 ± 22,02
14-101 17-95 14-101
0,28 0,43 0,46
74 63 137
67,85 ± 19,59 46,68 ± 21,21 58,18 ± 22,86
19-98 18-97 18-98
85 60 145
63,79 ± 21,54 52,08 ± 19,35 53,88 ± 20,56
14-96 15-93 14-96
0,1 0,07 0,048
26 16 42
44,37 ± 16,26 51,2 ± 21,42 47,78 ± 18,47
14-71 19-81 14-81
33 24 57
49,62 ± 14,84 50,78 ± 21,15 50,10 ± 17,58
26-86 15-81 15-86
0,1 0,4 0,26
DE: desviación est ándar; HRT: hospit al de t raumat ología.
farmacéut ica de los pacient es ingresados en dichas UNEF, ent re ot ras, y con sist ema de dist ribución de medicament os en dosis unit aria (SDMDU). Los dat os se obt uvieron de forma ret rospect iva t ras la explot ación del programa informát ico LandTools versión 4.3, que es un programa de gest ión de t ranscripción/ validación/ dispensación de medicament os en dosis unit aria, que facilit ó el cálculo de los indicadores. Cont iene los regist ros de los pacient es a quienes se ha dispensado la medicación a t ravés del SDMDU, previa validación y t ranscripción de las prescripciones médicas que llegan a unidosis por las farmacéut icas. Dichos dat os se est rat ifi caron, t ant o por servicio como por UNEF, para calcular los indicadores descrit os en la t abla 1 y las dosis diarias defi nidas por 100 est ancias (DDD/ 100E), respect ivament e. Est a últ ima se calcula con la siguient e fórmula mat emát ica: DDD/ 100E = mg ket orolaco (comprimidos + ampollas) × 100 / DDD t eórica × n.° de est ancias En que la DDD t eórica es 30 mg. Los dat os relacionados con las fechas de int ervención quirúrgica, ingresos, est ancias y ot ros se obt uvieron del programa informát ico HP-HIS TAURO, que es el programa de admisión que ut iliza el Hospit al La Paz. Las est rat egias que se diseñaron e implant aron para resolver el problema de calidad se orient aron a aport ar información a los médicos de los servicios clínicos ant es cit ados. Dicha información incluía las indicaciones de prescripción de ket orolaco, cambios en la fi cha t écnica, así como la evidencia cient ífi ca que sust ent aba dichos cambios, clasifi cación de los AINE según el riesgo de hemorragia, alt ernat ivas t erapéut icas de analgésicos disponibles en el hospit al y result ados de los indicadores obt enidos en el primer periodo que evidenciaban la inadecuación del uso de dicho medicament o (t abla 3). Para ello se impart ieron 4 sesiones informat ivas (servicios de t raumat ología, equipos A y B, de anes-
t esia y de cirugía plást ica), en las que, además, se repart ió t oda la document ación en soport e papel. En el periodo post int ervención se volvió a calcular los mismos indicadores y DDD (t abla 3). El análisis est adíst ico consist ió en calcular la signifi cación est adíst ica con la prueba t de St udent con aproximación a la normal de la diferencia de medias de edad (t abla 2) y de la diferencia de proporciones (t abla 3).
Resultados El análisis se realizó sobre una población de 260 pacient es con SDMDU cuyas prescripciones fueron validadas por el farmacéut ico en el periodo preint ervención (18-3-2007 a 19-42007) y sobre 292 pacient es en el periodo post int ervención (11-6-2007 a 11-7-2007). Dichas poblaciones se dist ribuyeron por servicio clínico y sexo, y se caract erizó a cada subgrupo por la media de edad (t abla 2). Tras analizar las causas que podrían dar lugar al problema plant eado como “ ut ilización inadecuada de ket orolaco” se obt uvo el diagrama de Ishikawa (fi g. 1): se t rabaj ó en la “ falt a de información/ conocimient o del médico” por ser la dimensión más fácil de abordar por part e de los servicios de farmacia mediant e la aport ación de información a los médicos. Se obt uvo un t ot al de 9 indicadores con un est ándar de calidad marcado por las especifi caciones de la fi cha t écnica10. Se observó un increment o en el cumplimient o, aunque no en t odos se alcanza el est ándar de calidad est ablecido ni, por lo t ant o, el obj et ivo plant eado inicialment e (t abla 3). En la est rat ifi cación por servicios clínicos, no hay ningún grupo más cumplidor que ot ro en cuant o al número de est ándares de calidad superados. Se obt uvieron los consumos de ket orolaco y AINE en DDD/ 100E de cada unidad de enfermería; dest aca una disminu-
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Adecuación del uso de ket orolaco en un hospit al de t raumat ología
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Tabla 3 Result ados de indicadores ant es y después de la implant ación de las est rat egias de mej ora en el hospit al de t raumat ología (HRT) Indicador Servicios Indicador 1A Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 1B Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 2 (est ándar, 90%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 3A (est ándar, 90%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 3B (est ándar, 90%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 4A (est ándar, 70%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 4B (est ándar, 90%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 5A (est ándar < 5%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 5B (est ándar < 5%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Indicador 6 (est ándar > 40%) Equipo A HRT Equipo B HRT Cirugía plást ica Tot al Gran oport unidad de mej ora
Dat os preint ervención, n (%)*
Dat os post int ervención, n (%)*
Diferencia ent re los 2 periodos
p
29/ 181 (16,02) 33/ 137 (24,09) 15/ 42 (35,71) 77/ 360 (21,39)
31/ 180 (17,22) 37/ 145 (25,52) 13/ 57 (22,81) 63/ 360 (21,2)
1,2% 1,43% —12,91% —0,18%
0,38 0,39 0,07 0,09
30/ 181 (16,57) 25/ 137 (18,25) 8/ 42 (19,05) 63/ 360 (17,5)
18/ 180 (10) 11/ 145 (24,44) 8/ 57 (14,04) 37/ 382 (9,69)
—6,57% 6,2% —5,01% —7,81%
< 0,05 < 0,01 0,25 < 0,001
41/ 59 (69,49) 53/ 58 (91,38) 16/ 20 (80) 110/ 137 (80,29)
39/ 49 (79,59) 44/ 48 (91,67) 22/ 22 (100) 104/ 118 (88,14)
10,1% 0,29% 21,05% 7,84%
0,11 0,62 < 0,05 < 0,05
No Sí Sí No
15/ 29 (51,72) 21/ 33 (63,64) 5/ 15 (33,33) 41/ 77 (57,14)
25/ 31 (80,65) 33/ 37 (89,19) 9/ 13 (69,23) 67/ 81 (82,72)
28,92% 25,55% 36,9% 25,57%
< 0,01 < 0,05 0,06 < 0,001
No No No No
26/ 30 (86,67) 22/ 25 (88) 7/ 8 (87,5) 55/ 63 (87,3)
16/ 18 (88,89) 11/ 11 (100) 7/ 8 (87,5) 34/ 37 (91,89)
2,22% 12% 0% 4,59%
0,59 0,32 0,76 0,36
No Sí No Sí
2/ 8 (25) 4/ 11 (36,36) 1/ 2 (50) 7/ 21 (33,33)
10/ 11 (90,91) 11/ 24 (45,83) 1/ 1 (100) 22/ 36 (61,11)
65,91% 9,47% 50% 27,78%
< 0,01 0,44 < 0,05
Sí No Sí No
21/ 21 (100) 20/ 22 (90,91) 11/ 13 (84,62) 31/ 35 (88,57)
20/ 20 (100) 13/ 13 (100) 11/ 12 (91,67) 44/ 45 (97,78)
0% 9,09% 7,05% 9,21%
0,38 0,53 0,111
Sí Sí Sí Sí
1/ 8 (12,5) 0 0 1/ 8 (12,5)
1/ 4 (25) 1/ 6 (16,67) 0/ 2 (100) 2/ 12 (16,67)
12,5% 16,67% 100% 4,17%
0,57
No No No No
4/ 170 (2,35) 3/ 128 (2,34) 12/ 49 (24,49) 19/ 347 (5,48)
0/ 161 1/ 135 (0,7) 1/ 52 (1,9) 2/ 348 (0,57)
—2,35% —1,6% —22,57% —4,9%
0,068 0,29 < 0,001 < 0,001
Sí Sí Sí Sí
8/ 29 (27,59) 5/ 33 (15,15) 4/ 15 (26,67) 17/ 77 (22,08)
13/ 31 (41,94) 20/ 37 (54,05) 4/ 13 (30,77) 37/ 81 (45,68)
14,35% 38,9% 4,1% 23,6%
0,12 < 0,001 0,56 < 0,001
Sí Sí No Sí
0,57
Obj et ivo cumplido
*El porcent aj e de los dat os preint ervención y post int ervención indican a su vez el porcent aj e de cumplimient o, except o en el indicador 1. Todo result ado que supera el est ándar cumple con el obj et ivo inicial plant eado. La descripción de los indicadores se det allan en la t abla 1.
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M.A. González-Fernández Falta de información o desconocimiento
Organización
No hay mecanismos que aporten información al médico
Industria farmacéutica no ofrece información objetiva
Falta de conocimiento de otras alternativas No pasan visita diariamente
Falta de conocimiento ante el fármaco No se actualizan los conocimientos sobre el fármaco Aprendizaje del residente no basado en la evidencia
No se valora el beneicio/riesgo según las alternativas disponibles
En ocasiones no hay otra alternativa terapéutica Ausencia de reevaluación Necesidad de analgesia
Se perpetúa la pauta analgésica de anestesista Uso inadecuado de ketorolaco
Aprendizaje del residente no basado en la evidencia
Preferencias del paciente
Paciente
Figura 1
Tabla 4
Presión de la industria farmacéutica Ketorolaco mucho tiempo en mercado no se actualizan conocimientos
Hábito de la prescripción
Otras
Diagrama de Ishikawa del uso de ket orolaco.
Evolución del consumo de AINE y ket orolaco DDD/ 100E
Analgésicos
T1C
Primer periodo Diclofenaco 0,6 Aceclofenaco 0,4 Indomet acina 0,2 Piroxicam 2,1 Ibuprofeno 10,9 Tramadol 2,9 Met amizol 43,3 Paracet amol 71,9 Ket orolaco 30,5 Segundo periodo Diclofenaco 1,2 Aceclofenaco 0,5 Indomet acina 0 Piroxicam 3,1 Ibuprofeno 15,5 Tramadol 3,5 Met amizol 60,1 Paracet amol 65,3 Ket orolaco 24,3 Diferencias ent re los 2 periodos Ibuprofeno 4,6 Tramadol 0,5 Met amizol 16,9 Paracet amol —6,7 Ket orolaco —6,2
T2C
T3C
T4N
T5C
1,1 0,2 0,3 0,5 0,1 4,1 43,7 67,8 20
1,1 0,8 0 2,7 9,4 2 29 42 25
0 0 0 0 8,7 0 50,1 36,5 61,8
0 0,2 0,8 0 8,6 3 26,2 42,5 11,9
3,5 0,3 0,5 2,5 9,4 4,9 61,9 83,3 32,5
0 0,5 0 0 7,5 5,4 54,9 49,2 8,8
0 0 0 0 47,6 14,1 71 32,6 14,8
0,9 0,7 0,4 0 11,2 1,8 41,4 42,1 10,5
9,3 0,7 18,2 15,5 12,5
—1,9 3,5 25,8 7,2 —16,2
38,9 14,1 20,9 —4 —49,9
2,6 —1,2 15,2 —0,4 —1,4
AINE: ant iinfl amat orios no est eroideos; DDD: dosis diaria defi nida.
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Adecuación del uso de ket orolaco en un hospit al de t raumat ología ción en el consumo general de dicho medicament o en el periodo post int ervención. En cuant o a los ot ros AINE, cent rándonos en los de mayor uso, en general, hay un aument o en el segundo periodo del consumo de ibuprofeno, t ramadol y met amizol que coincide con la disminución en el consumo de ket orolaco (t abla 4).
Discusión Los AINE se encuent ran ent re el grupo de medicament os más prescrit os en el mundo y frecuent ement e producen efect os adversos gast roint est inales (úlceras pépt icas, perforaciones y hemorragias digest ivas11,12. El riesgo de desarrollar complicaciones graves y úlcera pépt ica, en part icular hemorragia digest iva, es mayor con el uso de ket orolaco que con ot ros AINE1. Así, hay est udios en los que el riesgo relat ivo (RR) de sufrir hemorragia digest iva con ket orolaco en comparación con no usarlo se sit úa, aproximadament e, ent re 25 y 50, frent e a los RR ent re 4 y 8 del rest o de los AINE en comparación con no usarlo13-15. Ot ros est udios sit úan est os RR ent re 2,5 y 15 para el grupo de ket orolaco, frent e a 1,9 y 5,1 para el grupo de AINE16-20. Según est os est udios la EMEA clasifi có los AINE según el riesgo de hemorragia en t res grupos: a) riesgo muy elevado: ket orolaco y piroxicam; b) riesgo elevado: naproxeno, indomet acina, aspirina, más de 500 mg, y desket oprofeno, y c) riesgo moderado: ibuprofeno, diclofenaco y aceclofenaco. El cont rol adecuado del dolor posquirúrgico cont ribuye signifi cat ivament e a disminuir la morbilidad en los pacient es somet idos a una cirugía mayor. Est o se t raduce en una reducción de la incidencia de complicaciones posquirúrgicas y, por lo t ant o, en una menor est ancia hospit alaria y menor cost e21. Así para el t rat amient o del dolor posquirúrgico se recomienda el uso de paracet amol o AINE paut ados combinados con opiáceos, t ant o por vía parent eral como oral, o bien, una infusión cont inua de AINE y/ o opiáceo débiles22,23. El paracet amol se considera una alt ernat iva al uso de AINE al producir menor incidencia de efect os adversos, especialment e en pacient es de alt o riesgo t ras cirugía mayor u ort opédica. Igualment e, se considera apropiada la combinación de AINE y paracet amol 24. Referent e a los AINE, hay est udios que afi rman que el ibuprofeno es el que posee menor riesgo de producir hemorragias digest ivas13,18,25. También t iene un papel import ant e el mecanismo de acción de los analgésicos: la administ ración de dos analgésicos con diferent e mecanismo de acción proporciona una analgesia más efi caz, con menos efect os adversos, por ej emplo, opiáceos en combinación con ket orolaco26. En cuant o a la edad del pacient e, algunos est udios indican que los pacient es mayores de 65 años que ut ilizan AINE t ienen mayor riesgo de sufrir complicaciones gast roint est inales11,13,27,28. Concret ament e, el ket orolaco es uno de los medicament os incluidos en los crit erios de Beers, list a que ident ifi ca ciert os medicament os como pot encialment e inapropiados para su uso en pacient es mayores de 65 años29. Est e t rabaj o sigue el esquema de un ciclo de mej ora o ciclo PDCA, defi nido como una est rat egia de mej ora cont inua de calidad8. En la planifi cación se ut ilizó el diagrama de Ishikawa como herramient a de calidad. Con él se pret ende most rar
121
la relación causal e hipot ét ica de los diversos fact ores que pueden cont ribuir a un efect o o un fenómeno det erminado. Tras analizar las caract eríst icas poblacionales, considerando que los diagnóst icos y el t ipo de pacient es son similares en ambos periodos, el número de pacient es y la diferencia media de edad no son est adíst icament e signifi cat ivos (p > 0,05), con lo que se podría afi rmar que las poblaciones ant es y después de la int ervención son homogéneas, es decir, las diferencias result ant es ent re los result ados de los indicadores del segundo y el primer periodo de est udio pueden considerarse relacionados con la implant ación de la est rat egia de mej ora. La elaboración de los indicadores y est ándares ópt imos de calidad se basó en las indicaciones y cont raindicaciones de la act ual fi cha t écnica10. Las formas orales se indican para el t rat amient o a cort o plazo del dolor leve o moderado en post operat orio, y desaparece la ant igua indicación de uso en t raumat ismos ost eomusculares30. La forma parent eral se indica para el t rat amient o a cort o plazo del dolor moderado o severo en post operat orio y, como novedad, para el t rat amient o del dolor causado por cólico nefrít ico. En cuant o a las cont raindicaciones, en la mayoría de los casos, en lo que en la ant igua fi cha t écnica eran recomendaciones para est rechar la vigilancia con cont roles clínicos y det erminaciones analít icas en det erminadas sit uaciones y/ o enfermedades, en la fi cha t écnica act ual se han convert ido en cont raindicaciones. En cuant o a la fi j ación de est ándares iniciales, se realizó en función de mayor o menor posibilidad inicial de poder ser alcanzados, sin dej ar de ser ambiciosos, como es el caso de los est ándares de los indicadores 2, 3 y 4B fi j ados en el 90%. Ot ros est ándares se fi j aron con valores inferiores (indicador 4A, un 70%) porque se part ía de un cumplimient o t ot al en el periodo preint ervención baj o (33,3%). En el caso del indicador 6 (est ándar del 40%), no t enía sent ido fi j arlo mucho más alt o ya que, t ras reevaluar la necesidad de analgesia, no en t odos los pacient es sería necesario la secuenciación oral con ket orolaco, ya que est a necesidad podría resolverse con ot ros analgésicos t an efect ivos y más seguros. Analizando los result ados de dichos indicadores se obt iene información acerca de la “ calidad de la prescripción de dicho medicament o” al cuant ifi carlos en dist int as circunst ancias de uso (moment o, duración, edad de los pacient es, vía de administ ración, et c.). Para observar la evolución en el consumo de ket orolaco y los demás analgésicos de forma cuant it at iva disponemos de ot ra herramient a: el cálculo de DDD/ 100E por UNEF, ant es y después de la implant ación de la est rat egia de mej ora. La DDD es la dosis de mant enimient o promedio supuest a por día para un medicament o ut ilizado para su indicación principal en adult os31. El consumo por DDD/ 100E implica la inclusión de cualquier forma farmacéut ica del principio act ivo (en est e caso, ampollas y comprimidos), y es una unidad de medida universal con capacidad para hacer comparaciones ent re servicios, hospit ales, et c., ya que int egra los mg consumidos t ot ales, independient ement e de la forma farmacéut ica, t ant o mediant e el consumo provenient e del st ock de plant a como por el SDMDU. A pesar de est o, en la bibliografía revisada no se han encont rado est udios similares para realizar comparaciones.
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122 Analizando conj unt ament e los dat os de la t abla 4 con los de la t abla 3, la disminución del consumo de ket orolaco en las unidades est udiadas a t ravés de las DDD/ 100E va acompañada de una mej or calidad de su prescripción y ut ilización, refl ej ada en los correspondient es indicadores. Además, se deduce que la disminución de la ut ilización de ket orolaco va acompañada de la adecuación del consumo de ot ros analgésicos; especialment e se increment a el uso de ibuprofeno y t ramadol. Un claro ej emplo es la import ant e disminución del uso de ket orolaco en la plant a de quemados no crít icos y el increment o paralelo del uso de ibuprofeno, t ramadol y met amizol. Todo est o se t raduce, t al como indica la lit erat ura21,23, en que hay un mej or cont rol analgésico y un aument o en la seguridad del pacient e, ya que disminuye el riesgo de daño gast roint est inal al adecuar el uso de ket orolaco e increment ar el de ibuprofeno12,17,24. Años at rás, en dos ocasiones, se propuso la inclusión de dexket oprofeno en la Guía farmacot erapéut ica (GFT) a t ravés de la Comisión de Farmacia, que fue desest imada hast a j ulio de 2007 cuando se acept ó. Para evit ar analgésicos similares en la GFT se decidió sust it uir ket orolaco por dexket oprofeno. Est o supuso una gran limit ación para alcanzar el obj et ivo principal de nuest ra acción de mej ora y fi nalizar el ciclo PDCA. Aunque t ras advert ir en la práct ica diaria algunas paut as, dosis y duración de t rat amient os con dexket oprofeno inadecuadas, se decidió realizar en un fut uro cercano un reanálisis del problema para adecuar el uso del nuevo analgésico, si fuera necesario, y cont inuar así con el ciclo de mej ora cont inua de calidad inicial. Como conclusión, se ha conseguido adecuar en gran medida la prescripción de ket orolaco al refl ej ar los indicadores de calidad un mayor cumplimient o en el periodo post int ervención. Las est rat egias ut ilizadas, sesiones informat ivas y ent rega del cont enido en format o papel han sido efect ivas, según est os result ados. También se ha adecuado el uso de AINE y t ramadol, lo que proporciona mayor seguridad al pacient e. Creemos oport uno, si fuera necesario, reanalizar el problema y plant ear est rat egias similares de act uación con el nuevo AINE que sust it uyó a ket orolaco: dexket oprofeno.
Agradecimientos A Teresa Requena Cat urla, Ángeles García Mart ín, Nat alia García Vázquez, farmacéut icas especialist as en farmacia hospit alaria, FEA adj unt as del Servicio de Farmacia del Hospit al Universit ario La Paz, y a Albert o Mart ín, médico especialist a en medicina prevent iva, FEA adj unt o del Servicio de Unidad de Cont rol de Gest ión del Hospit al universit ario la Paz.
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