SERVICIO DE SALUD CONCEPCION SUBDIRECCION DE GESTION ASISTENCIAL DPTO. DE GESTION Y ARTICULACION DE LA RED UNIDAD DE FARMACIA
REVISION BIBLIOGRAFICA Y RECOMENDACIONES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN LA ENFERMEDAD RENAL.
SEPTIEMBRE 2012
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
INDICE
Págs.
I. Objetivo
03
II. Definición
03
III. Fórmulas para determinar Función Renal
05
IV. Ajuste de dosis en insuficiencia renal
06
V. Referencias Bibliográficas
16
2
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
I.
OBJETIVO Entregar un instrumento de rápida visualización que oriente a los profesionales de la salud en la toma de decisiones en el marco de la Insuficiencia Renal y la farmacoterapia asociada, considerando que en Chile, desde 1980 al 2011, el número de pacientes en hemodiálisis se incrementó de 12,7 a 944 pacientes por millón de personas [1], los que representan a los enfermos con Insuficiencia Renal Crónica Terminal con una velocidad de filtración glomerular (VFG) menor a 15 ml/min/m2. Existe además una población “oculta”, indeterminada, con VFG entre 60 y 15 ml/min, que es necesario pesquisar para establecer intervenciones en la farmacoterapia.
II.
DEFINICIÓN Fármacos nefrotóxicos son aquellos que pueden producir daño renal por uno o más mecanismos de fisiopatogenicidad [2], entre ellos: Vasoconstricción: anticalcineurínicos tales como ciclosporina y tacrolimus; Hemodinámica intraglomerular alterada: Antinflamatorios no esteroidales (AINE ´s); Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA); Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II); Toxicidad tubular: Aminoglicosidos, anfotericina B, anticalcineurínicos, cisplatino, metotrexato, medios de contraste; Nefritis intersticial: antibióticos betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas, AINE ‘s, diuréticos de asa, triamterene, allopurinol; Nefropatía por cristales: aciclovir, metotrexato, indinavir, triamterene; Microangiopatía trombótica: ciclosporina, tacrolimus, indinavir; Nefrosis osmótica: manitol en altas dosis, inmunoglobulinas. Los antibióticos aminoglicósidos, anfotericina B, cisplatino, medios de contraste radiológico y ciclosporina son intrínsecamente nefrotóxicos. En otros fármacos, como aquellos asociados a nefritis crónica intersticial y precipitación de cristales, la nefrotoxicidad es dosis dependiente o está relacionada con tratamientos prolongados [3]. La terapia combinada con fármacos nefrotóxicos puede ser sinérgica, aumentando el riesgo de ocasionar daño renal. En la tabla N°1 se detallan algunas estrategias preventivas específicas para evitar este daño y su relación con factores de riesgo dependientes del paciente.
3
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
Tabla N° 1: Estrategias y factores de riesgo asociados a grupos farmacológicos nefrotóxicos [3]. MECANISMO FISIOPATOLOGICO
GRUPO FARMACOLOGICO ARAII AINE ´s IECAs
Fármacos que alteran la hemodinamia intraglomerular
Fármacos asociados con toxicidad tubular
Fármacos asociados con nefropatía intersticial crónica
Ciclosporina Tacrolimus
Aminoglicósidos
Paracetamol Aspirina AINE´s
Litio
Fármacos asociados con nefropatía por cristales
4
Metotrexato Aciclovir Sulfonamidas Antibióticos Triamterene
FACTORES DE RIESGO
ESTRATEGIA DE PREVENCION
Enfermedad renal subclínica Depleción de volumen intravascular Edad mayor de 60 años Uso concomitante de IECA, ARA II, AINE ‘s Ciclosporina o tacrolimus
Uso de analgésicos con menor actividad prostaglandínica (paracetamol, aspirina) Corregir depleción de volumen antes de iniciar el tratamiento, especialmente si es crónico. Monitorear la función renal (FR) y signos vitales.
Todas las anteriores Dosis excesiva Uso concomitante con otras drogas neurotóxicas que inhiben el metabolismo de ciclosporina o tacrolimus Enfermedad renal subclínica Duración de terapia mayor de 10 días Enfermedad hepática concomitante Hipoalbuminemia
Monitorear niveles séricos y FR Usar la menor dosis efectiva
Historia de dolor crónico Edad mayor de 60 años Sexo femenino Consumo acumulativo de analgésicos > 1 gr al día por más de 2 años Altos niveles del fármaco
Evitar uso prolongado, especialmente de más de 1 analgésico. Usar agentes alternativos en pacientes con dolor crónico
Depleción de volumen IR de base Dosis excesiva Administración IV
Discontinuar o bajar dosis Asegurar hidratación y flujo urinario adecuados Administrar por vía oral
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Usar intervalos de dosis más espaciados Administrar durante el periodo activo del día Duración limitada de la terapia Monitorear niveles séricos y FR 2 a 3 veces a la semana
Mantener niveles séricos dentro de los rangos terapéuticos Evite depleción de volumen
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
III.
FÓRMULAS PARA DETERMINAR FUNCION RENAL Las fórmulas que se exponen a continuación se utilizan para determinar la velocidad de filtración glomerular (VFG) y clasificar el grado de insuficiencia renal según estándares internacionales. Generalmente los laboratorios clínicos entregan la creatininemia. Sin embargo, cuando no se entregan esos datos, los profesionales pueden calcularla de acuerdo a las siguientes fórmulas: 1. MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Usar sólo en enfermedad renal crónica (ERC), no es una medición adecuada en la falla renal aguda. Cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, creatinina sérica μmol/L, sexo, raza: 2
VFG ml/min/1.73m = 186.3 x Cr sérica 1.154 * edad 0.203 * 1.212 (si raza negra)*0.742 (si mujer)
Los valores de velocidad de filtración glomerular (VFG) superiores a 60 ml/min deben ser informados como >60 ml/min, ya que los valores numéricos no están validados para cifras sobre 60 ml/min. Tener presente que un estudio reciente indica que la ecuación MDRD puede subestimar hasta en un 29% la VFG en personas sanas [4]. 2. COCKCROFT-GAULT El cálculo en base a los siguientes parámetros: edad en años, peso en kg, creatinina sérica mg/dL, sexo: VFG ml/min= (140 - edad) * (Peso en kg) * (0.85 si es mujer) / (72 * Cr) 3. SCHWARTZ (para niños)(3).
eCrCl= (alto (cm) x K) / creatinina sérica (mg/dl)
5
k= 0,45 (niños de una a 52 semanas de vida) k= 0,55 ( niños de 1 a 13 años) k= 0,70 ( niños hombres de 14 a 17 años) k= 0,55 ( niñas de 14 a 17 años) eCrCl= clearance de creatinina estimado
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
IV.
AJUSTE DE DOSIS EN LA INSUFICIENCIA RENAL El ajuste posológico basado directamente en la monitorización de los niveles plasmáticos del medicamento es aconsejable cuando se utilizan fármacos con estrecho margen terapéutico como digoxina, vancomicina, aminoglicósidos, entre otros. Para los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal es necesario conocer la filtración glomerular que se estima según el clearance de creatinina (5). Los métodos principales para ajustar la dosis de mantención (DM) en pacientes con insuficiencia renal son: Intervalos (I): Aumentar los intervalos entre tomas sin modificar las dosis. Dosis (D): Reducir las dosis sin modificar los tiempos de administración.
Tabla Nº2: Sugerencias de dosis en adultos de medicamentos en insuficiencia renal [6,7,8,9,10] Dosis y/o intervalos Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min usuales para VFG de normal ajuste > 50 10 - 50 < 10 ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS ANALGESICOS OPIACEOS
MEDICAMENTOS
Codeína Morfina
30-60mg c/4 h 20-25 mg c/4 h
D D
100% 100%
75% 75%
50% 50%
650 mg c/4 h
I
c/4 h
C/4 – 6 h
evitarlo
250 mg 4 v/día
D
100% evitar si es posible
100% evitar si es posible
Celecoxib
200 mg 1-2 v/día
D
no varía
no varía, pero evitar si es posible
Diclofenaco
25-75 mg 2v/día 1,2-1,8 g/día en 3-4 dosis 25-50 mg 3 v/día 25-75 mg 3 v/día 15-30 mg c/6 h 650 mg c/4 h 20 mg c/24 h
D
50-100% 100%. Evitar si es posible 100% 100% 100% c/4 h 100%
25-50% 100%. Evitar si es posible 100% 75% 50% c/6 h 100%
100% evitar si es posible solo usar si el paciente está en diálisis 25% 100%. Evitar si es posible 100% 50% 25-50% c/8 h 100%
ANALGESICOS NO OPIACEOS Acido acetilsalicílico Acido Mefenámico
Ibuprofeno Indometacina Ketoprofeno Ketorolaco Paracetamol Piroxicam
6
D ----D D I -----
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal
Método de ajuste
300 mg c/24 h Agudo: 2 mg; luego 0,5 mg c/6 h 4 mg c/4-6 h 10 mg c/24 h 20-500 mg c/24 h 5-60 mg c/24 h
MEDICAMENTOS
Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min > 50
10 - 50
< 10
D
75%
50%
25%
D
100%
50-100%
25%
D I ---------
100% c/24 h 100% 100%
100% c/24-48 h 100% 100%
100% c/48 h 100% 100%
-----
100%
100%
100%
D
100%
100%
75%
-----
100%
100%
D
100%
75%
D&I I -----
0.5-1 g c/12 h c/8-12h 100%
250-750 mg c/12 h c/8-12h 100%
100% 100 mg día por medio 0.5-1 g c/24 h c/12-16 h 100%
I
c/12 h
c/12-24 h
c/24 h
D
50%
evitar
evitar
D
no varía
contraindicada
contraindicada
D ----D
100% 100% 50%
75% 100% 25%
50% 100% evitar
I
c/8 h
ANTIGOTOSOS Allopurinol Colchicina
ANTIALERGICOS Clorfenamina Loratadina Hidrocortisona Prednisona
ANTICONVULSIVANTES Acido valproico Carbamazepina Clonazepam Lamotrigina Levitarecetam Fenobarbital Fenitoina Primidona
500 mg c/24 h x 7 días; luego 500-1000 mg c/24 h 200 mg 2 v/día (máx. 1200 mg/día) 0,5 mg 3 v/día DI: 50 mg c/12-24 h DM: 100-500 mg c/24 h 0,5-1,500 g c/12 h 50-100 mg c/8-12 h 100 mg 3 v/día 125 mg/día x 3 días; DM: máx. 750 mg 2 v/día
ANTIDIABETICOS Clorpropamida Glibenclamida Insulina Tolbutamida Metformina
100-500mg c/24 h DI: 5 mg al día. Luego, ajustar variable 1-2 g c/24 h 500-850 mg 2 veces al día
ANTIMICROBIANOS ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS
Amoxicilina Amoxicilina+ácid o Clavulánico Ampicilina Ampicilina/Sulbac tam Bencilpenicilina Cloxacilina
250-500mg c/8 h
c/8 – 12 h
c/24 h 250-500mg c/24 h (Amox) c/12-24 h
500/125mg c/8 h
D&I
500/125mg c/8 h
250mg-2g c/6 h
I
c/6 h
250-500mg c/12 h (Amox) c/6-12 h
2g Amp+1g Sulb c/6 h
I
c/6 h
c/8-12 h
c/24 h
0.5-4 millón U c/4-6 h 500 mg c/6 h
D -----
100% 100%
75% 100%
250-500mg c/6 h
D
100%
100%
20-50% 100% 100% (hasta 4 g/día)
Ertapenen
1 gr c/24 h
D
1 g c/24 h
Imipenem
0.5 mg c/6 h
D&I
1 g c/8 h
D&I
Flucloxacilina
CARBAPENEM
Meropenem
7
250-500mg c/6-8 h 1 g c/8 h
0.5g c/ 24 h (Cr Cl 50
10-50
< 10
CEFALOSPORINAS Cefadroxilo
0,5-1 g c/12 h
I
c/12 h
c/12-24
c/36 h
Cefazolina
1 – 2g c/8 h
I
c/8 h
c/12 h
c/24-48 h
Cefepime
2g c/8 h
D&I
2 g c/8 h
2 g c/8 h 0.25-1 g c/6-12 h 2 g c/8 h 0,25-2 g c/12-24 h 0,75 – 1,5 g c/8 h
I D I D I
250-500mg c/24 h 0.5-1g c/12 h 250-500mg c/6 h
----D D
7,5 mg /kg c/12 h 15mg/kg al día
I
1,7 mg/kg c/8 h
I
500-750mg vo.(400 mg IV) c/12 h
D
100%
50-75% 400 mg IV c/24 h
50%
D
5-20 mg/día dividido c/6 a 12 h
30-50 :5-7,5 mg/kg c/8 h 10-29: 5-10 mg/kg c/12h
no recomendada
Cefotaxima Cefradina Ceftazidima Ceftriaxona Cefuroxima sódica
c/8-12h 100% c/8-12 h 100% c/8 h
2g c/12 – 24 h c/12-24 h 50% c/12-24 h 100% c/8 – 12 h
c/24 h 25% c/24 -48 h 100% c/24h
100% 100% 100%
100% 75% 100%
100% 50 – 75% 50 – 75%
1 g c/24 h
MACROLIDOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina
AMINOGLICOSIDOS Amikacina Gentamicina
o
7,5 mg /kg c/12 h 100% c/8 h
7,5 mg /kg c/24 h 100% c/12-24 h
7,5 mg /kg c/48 h 100% c/48 h
QUINOLONAS Ciprofloxacino
SULFONAMIDAS Cotrimoxazol
5-20 mg/día dividido c/6 a 12 h
OTROS ANTIBACTERIANOS Clindamicina 150-450 mg c/6 h Cloranfenicol 12.5 mg c/6 h Doxiciclina 100 mg c/12 h Lincomicina 0,5g c/6 h Metronidazol 7.5 mg/k c/6 h Nitrofurantoína 50-100 mg Tetraciclina 250-500 mg c/6h Vancomicina 1 g c/12h ANTIFUNGICOS Anfotericina B 1 mg/kg día Fluconazol 100-400mg c/24 h Ketoconazol 200-400mg c/24 h Griseofulvina 125-250mg c/6 h Itraconazol vo. 100-200 mg c/12h
8
------------I D D I D&I
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
c/6 h 100% evitar c/8-12 h 1 g c/12h
c/6-12h 100% evitar c/12-24h 1 g c/24-96 h
c/12-24h 50% evitar c/24h 1 g c/4 a 7 días
----D --------D
c/24h 100% 100% 100% 100%
c/24h 50% 100% 100% 100%
c/24h 50% 100% 100% 50%
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal
MEDICAMENTOS
Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min de > 50 10-50 < 10 ajuste
ANTIVIRALES Aciclovir vo.
200-800mg/kg c/4-12 h
Aciclovir IV
5-12.4 mg/kg c/8 h
D&I
100% c/8 h
Oseltamivir
75 mg c/12 h
I
75 mg c/12 h
Inducción: 5 mg/kg c/12 h
D&I
5mg/kg c/12 h
DM: 5 mg/kg c/24 h
D&I
2.5-5 mg/kg c/24h
1 g c/8 h
D&I
1 g c/8 h
10 mg c/12 h
-----
1.0 g c/24 h 15-25mg/kg c/24 h 250-500mg c/12 h 5 mg/kg/día (máx. 300 mg) 25 mg/kg c/24 h (máx. 2,5 g /día)
Ganciclovir IV
Valaciclovir Zanamivir ANTITUBERCULOSOS Estreptomicina Etambutol Etionamida Isoniazida Pirazinamida Rifampicina
600mg c/24 h
ANTIPARKINSONIANOS DI: 1 mg, aumentar hasta Bromocriptina respuesta clínica 1 cm 3 v/día hasta 6 cm Carbidopa Levodopa 0,25-0,5 g 2 v/día ANTICOAGULANTES DI :75 U/kg, luego Heparina 0,5 U/kg/min MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ANTIANGINOSOS Nitroglicerina individualizada Isosorbide 2,5-5 mg 15 min antes dinitrato de actividad Propranolol 80-160 mg/ 2 v/día
9
I
100%
100%
200 mg c/12 h 50% c/24 h
100%
100% c/12-24 h 30-50: 75 mg c/12h 50 10-50 < 10
ANTIARRITMICOS Amiodarona Digoxina
200-600 mg c/24 h DI: 1-1,5 mg; luego 0,250,5 mg c/24 h
Verapamilo ANTIHIPERTENSIVOS Atenolol Captopril Enalapril Hidralazina Losartan Metildopa Nifedipino HIPOLIPIDEMIANTES Atorvastatina Gemfibrozilo Lovastatina DIURETICOS Acetazolamida Espironolactona
-----
100%
100%
D&I
100% c/24 h
25 -75% c/36 h
D
100%
100%
10 – 25% c/48 h 100%
50 a 100 mg/día
D
100%
25 -50 mg c/8 h
D&I
100% c/8-12h
25-50 mg/día 75% c/12-18h
25mg/día 50% c/24 h
5-20 mg c /12-24 h 25-50mg 3 v/día 25-100 c/24 h 250-500mg c/8 h 10-30 mg c/8 h
D
100%
50 – 100%
25%
I ----I -----
c/ 8 h 100% c/8 h 100%
c/ 8 h 100% 8-12 h 100%
c/ 8 – 16 h 100% 12 – 24 h 100%
10-80mg/día 600 mg 2 v/día 20-80mg/día
----D D
100% 100% 100%
100% 75% 100%
100% 50% 100%
c/12 h c/12-24 h
evitar evitar
100%
100%
250 mg c/6-12h I c/6 h 25 mg 3-4 v/día I c/6 a 12h 20-300 mg Furosemida D 100% c/12-24 h 6,25-200 mg Hidroclorotiazida D 100% c/24 h MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO Famotidina 20-40mg/noche D 50-75% Metoclopramida 10-15 mg 3v/día D 100% Omeprazol 20-60 mg c/24 h D 100% 150-300 mg/ en la Ranitidina D&I 75% noche HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS Betametasona 0.5-9.0 mg c/24 h ----100% 0.75-9.0 mg Dexametasona ----100% c/ 24 h Hidrocortisona 20-500 mg c/24h ----100% ANTITIROIDEOS Propiltiouracilo 100 mg 3 v/día ----100% MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS ANTIPSICOTICOS Clorpromazina 300-800 mg c/24h ----100% Haloperidol 1-2 mg c/8-12 h ----100% Litio 0,9-1,2 g c/24 h D 100%
10
100%
100%
inefectiva
10-50% 75% 100%
10% 50% 100%
150mg c/12-24 h
75-150 c/24h
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100% 100% 50-75%
100% 100% 25-50%
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales para VFG normal
Método Velocidad de filtración glomerular (VFG) en ml/min de > 50 10-50 < 10 ajuste
ANSIOLITICOS Alprazolam 0,25-5 mg c/8 h D 100% Clordiazepoxido 15-100 mg c/24 h D 100% Diazepam 2 -10 mg c/6-24 h D 100% Lorazepam 1-2 mg c/8-12 h D 100% Midazolam individual D 100% ANTIDEPRESIVOS Amitriptilina 25 mg c /8 h ----100% Fluoxetina 20 mg c/24 h ----100% Imipramina 25 mg c/ 8 h ----100% Sertralina 50-200mg c/24 h ----100% Venlafaxina 75-375 mg c/24h ----75% MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO RESPIRATORIO Ipatropio 2 Inh 4 v/día ----100% Teofilina 9 mg/kg c/24 h ----100% Salmeterol 1-2 inh 2 v/día ----100% ANTINEOPLASICOS Busulfan 4-8 mg c/24 h ----100% Carboplatino 360 mg/m2 D 100% Cisplatino 20-50 mg/m2 c/24 h D 100% Ciclofosfamida 1-5 mg/kg c/24 h D 100% Clorambucil
100% 100% 100% 100% 100%
100% 50% 100% 100% 50%
100% 100% 100% 100% 50%
100% 100% 100% 100% 50%
100% 100% 100%
100% 100% 100%
100% 50% 75% 100%
100% 25% 50% 75%
0.1 mg/kg c/24 h
D
100%
75%
50%
Citarabina Daunorubicina Etopósido
100-200 mg/m2 30-45 mg/m2 35-100 mg/m2 c/24h
--------D
100% 100% 100%
100% 100% 75%
100% 100% 50%
Fludarabina
25-50 mg/m2 c/24h
D
100%
75%
50%
Fluoruacilo Hidroxiurea Idarubicina Ifosfamida Melfalan
12 mg/kg c/24 h 20-30 mg/kg c/24 h 10-12mg/m IV por 3-4días
1.2 g/m2 6.0 mg c/24 h
----D D D D
100% 100% 100% 100% 100%
100% 50% 75% 100% 75%
100% 20% 50% 75% 50%
Metotrexato
15 mg/d hasta 12 g/m2
D
100%
50%
evitar
Tamoxifeno
10-20 mg 2 veces al día
D
100%
100%
100%
Tenipósido
50-250 mg/m2
D
100%
100%
100%
2
Vinblastina 3.7 mg/m2 D 100% 100% 100% Vincristina 1.4 mg/m2 D 100% 100% 100% INMUNOSUPRESORES Azatioprina 1.5-2.5 mg/kg c/24 h D 100% 75% 50% Ciclosporina 3-10 mg/kg c/12 h ----100% 100% 100% D = Reducción de la dosis habitual: se expresa el porcentaje de la dosis habitual. I = Alargamiento del intervalo de dosificación: se expresan las horas que se deben dejar pasar entre cada dosis y la siguiente.
11
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
Tabla N° 3: Sugerencias de dosis pediátricas de medicamentos en insuficiencia renal [6,11]. MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal
Método de ajuste
ANALGESICOS OPIACEOS, NO OPIACEOS Y ANTIGOTOSOS ANALGESICOS OPIACEOS Codeína 0.5-1 mg/kg dosis c/4-6 h D ANALGESICOS NO OPIÁCEOS Acido acetil 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h D salicílico Ibuprofeno 5-10mg/kg dosis c/6 h ----Ketorolaco 0.25-1 mg/kg dosis c/6 h D Paracetamol 10-15 mg/kg dosis c/4-6 h I ANTIALERGICOS 2-5años = 5 mg/día c/24 h; Loratadina ---->5 = 10 mg/día c/24 h ANTICONVULSIVANTES Acido valproico 20-60 mg/kg/día c/8-12 h ----Carbamazepina 10-20 mg/kg/día c/8-12 h D 2 mgs/kg/día (2 dosis) 14 días; después 5 mg/kg por 14 Lamotrigina D días. Dosis final 5-15 mg/k/día. Max: 400 mgs 5-10 mg/kg/día dividido en 23 veces al día, hasta 60 Levitarecetam D mg/kg/día dividido en 2 veces al día 3-7 mg/kg/día (dependiendo Fenobarbital D&I de la edad) c/12-24 h DI: 15-20mg/kg Fenitoina DM: 5 mg/kg/día en 1-2 ----dosis ANTIMICROBIANOS ANTIBACTERIANOS BETALACTAMICOS
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 - 50 10 - 29 < 10
75%
75%
50%
100%
100%
evitar
100% 100% 100%
100% 50% 100%
100% 25-50% c/8 h
c/24 h
c/24 h
c/24 h
100% 100%
100% 100%
100% 75%
100%
100%
50%
50%
50%
50%
100%
100%
50% c/24 h
100%
100%
100%
8-20 mg/kg dosis c/12 h 8-20 mg/kg dosis c/12 h 35-50 mg/kg dosis c/8-12 h 35-50 mg/kg dosis c/12 h
8-20 mg/kg dosis c/24 h 8-20 mg/kg dosis c/24 h 35-50 mg/kg dosis c/12 h 35-50 mg/kg dosis c/24 h
Amoxicilina
25-50 mg/kg/día c/8 h
D&I
100%
Amoxicilina+ ácido Clavulánico
20-40 mg/kg/día c/8 h
D&I
100%
Ampicilina
100-200 mg/kg/día c/6 h
D&I
Ampicilina/ Sulbactam
100-200 mg/kg/día c/6h en base a ampicilina
D&I
12
35-50 mg/kg dosis c/6 h 35-50 mg/kg dosis c/8 h
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal
Método de ajuste
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 – 50
10 - 29
< 10
CEFALOSPORINAS Cefadroxilo Cefazolina Ceftriaxona
30 mg/kg/día c/12h
15 mg/kg c/24 h 25 mg/kg dosis c/12h
D&I
100%
D&I
100%
I
100%
100%
DI:10 mg/kg , luego 5 mg/kg/día c/24h
-----
100%
100%
100%
15 mg/kg/día c/12h
D&I
100%
4 mg/kg dosis c/12h
30-50 mg/kg/día c/6-8 h
D
100%
100%
4 mg/kg dosis c/24h 10-17 mg/kg dosis c/8h
I I
c/12-18 h c/12-18 h
c/18-24 h c/18-24 h
c/48-72 h c/48-72 h
D&I
100%
10-15 mg/kg dosis c/24 h
D
5-7,5 mg/kg dosis c/8h
10-15 mg/kg dosis c/18 h 5-7,5 mg/kg dosis c/12 h
2-4 mg/kg/día c/1224h(mayor 8 años)
D
100%
100%
15-30 mg/kg/día c/6-8h
I
100%
100%
50-100 mg c/6 h
D
evitar
10 mg/kg dosis c/6h or 15 mg/kg dosis c/8 h
D&I
10 mg/kg dosis c/12 h
evitar 10 mg/kg dosis c/18-2 4h
0.25-1 mg/kg/día c/24 h
D
3-12 mg/kg/día c/24 h
D&I
3.3-6.6 mg/kg/día c/24 h
D
30-80 mg/kg/día c/8h o 5 v/día
D&I
50-100 mg/kg/día c/8 h 50-100 mg/kg/día c/12-24 h
15 mg/kg c/36 h 25 mg/kg dosis c/24 h toda la dosis c/24 h
MACROLIDOS Azitromicina Claritromicina Eritromicina
AMINOGLICOSIDOS Amikacina 5-7.5 mg/kg dosis c/8 h Gentamicina 2.5 mg/kg dosis c/8 h OTROS ANTIBACTERIANOS 20-30 mg/kg/día c/12 h Ciprofloxacino Cotrimoxazol Doxiciclina Metronidazol Nitrofurantoína Vancomicina ANTIFUNGICOS Anfotericina B Fluconazol Ketoconazol ANTIVIRALES Aciclovir
13
5-20 mg/kg/día c/6-12 h
evitar 1 mg/kg dosis c/12 h 4 mg/kg dosis c/ 6 hrs evitar 10 mg/kg dosis según niveles
100% 1,5-6 mg/kg/día c/24 h 100%
100% 1,5-6 mg/kg/día c/24 h 100%
1,5-6 mg/kg/día c/4 8h
10 mg/kg dosis c/12h
10 mg/kg dosis c/24h
5 mg/kg dosis c/24h
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
100%
100%
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
Ganciclovir IV
Inducción: 10 mg/kg/día c/12h , luego 5 mg/kg/día c/24 h
MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal
D&I
Método de ajuste
inducción = 2.5 mg/kg dosis c/24h, DM = 1.25 mg/kg dosis c/24 h
inducción = 1,25 mg/kg dosis c/24h, DM = 0,625 mg/kg dosis c/24 h
inducción = 1,25 mg/kg dosis 3 v en la semana, DM = 0,625 mg/kg dosis 3/ v en la semana
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 – 50
10 - 29
< 10
ANTITUBERCULOSOS Etambutol
15-25mg/kg/día c/24 h
I
c/24 h
c/36 h
c/48 h
Isoniazida
Tratamiento: 10-15 mg/kg/día c/12-24h
D
100%
100%
100%
20-40 mg/kg/día c/12-24 h
D&I
100%
40 mg 3 v/semana
40 mg 3 v/semana
D
100%
100%
50%
-----
100%
100%
100%
D&I
75%
50% o c/36 h
25% o c/48 h
máx. 1 mg/kg c/48 h
máx. 1 mg/kg c/48h
75%
50%
75%
50%
100%
100%
Pirazinamida ANTICOAGULANTES
50-100 U en bolo, luego 20 U/kg/hr MEDICAMENTOS CARDIOVASCULARES ANTIARRITMICOS DI:10-15 mg/kg/día Amiodarona oral DM: 5 mg/kg/día Digoxina según indicación ANTIHIPERTENSIVOS Heparina
Atenolol
0.8-1.5 mg/kg/día c/12-24h, máx. 2 mg/kg/día
D
máx. 1 mg/kg c/24 h
Captopril
0.1-0.5 mg/kg dosis c/6-8h, máx. 6 mg/kg/día
D
75%
Enalapril
0.1 mg/kg dosis c/12h-24 h
D
75%
D
100%
Propranolol
Oral: 0.5-4 mg/kg/día c/68h, máx. 16 mg/kg/día
DIURETICOS 1-4 mg/kg/día D c/12-24 h Oral: 1-6 mg/kg/día c/6-12h; Furosemida IV: 1-2 mg/kg dosis ----c/6-12h Hidroclorotiazida 2 mg/kg/día c/12 h D MEDICAMENTOS QUE ACTUAN EN EL APARATO DIGESTIVO 0.5-1mg /kg/día c/12 h Famotidina D&I Espironolactona
Metoclopramida Omeprazol Ranitidina
14
0.1-0.2 mg/kg dosis c/8h o c/6 h 0.7-3.5 mg/kg/día c/12-24 h Oral: 2-6 mg/kg/día c/8-12
100%
100%
evitar
100%
100%
100%
100%
evitar
evitar
0.5 mg/kg/día c/24 h
D
75%
----D&I
100% Oral: 2
0.25 mg/kg/día c/24 h
0.125 mg/kg/día c/24 h
50%
25%
100% Oral: 1
100% Oral:
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
h;
mg/kg/dosis c/12h;
IV: 2-4 mg/kg/día c/6-24 h IV: 1 mg/kg/dosis c/12 h
15
mg/kg/dosis c/12 h; IV: 0.5 mg/kg/dosis c/12 h
UNIDAD DE FARMACIA- SERVICIO DE SALUD CONCEPCIÓN
1mg/kg/dosis c/24 h; IV: 0,5 mg/kg/dosis c/24 h
Revisión bibliográfica y recomendaciones para el uso de medicamentos del Arsenal de APS en la enfermedad renal
MEDICAMENTOS
Dosis y/o intervalos usuales con VFG normal
Método de ajuste
HORMONAS Y OTROS MEDICAMENTOS ENDOCRINOS Hidrocortisona según indicación ----Prednisona según indicación -----
Ajuste según el valor del filtrado glomerular (VFG) ml/min/1,73 m2 30 - 50 10 - 29 < 10 100% 100%
100% 100%
100% 100%
MEDICAMENTOS PSICOTERAPEUTICOS ANSIOLITICOS Oral: 0.12- 0.8 mg c/6-8 h; IV: 0.04-0.3 mg/kg dosis c/6Diazepam ----100% 100% 100% 8h Lorazepam según indicación ------100% 100% 100% Midazolam según indicación D 100% 75% 50% INMUNOSUPRESORES 0,15 mg/kg/día Monitorizar Monitorizar Tacrolimus en 2 dosis D Monitorizar niveles niveles Monitorizar niveles niveles >13 años y
