Registro Personal de la Salud – Adultos

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PhenX Measure: Personal Medical History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations (#161600) PhenX Protocol: Personal History of Allergies, Infectious Diseases, and Immunizations - Adult (#161602) Date of Interview/Examination/Bioassay (MM/DD/YYYY): _____________________

HISTORIAL MÉDICA (indique condiciones) Fecha del inicio G Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SIDA, VIH G Artritis G Asma G Bronquitis G Cáncer G Clamidia G Diabetes G Mareo y vértigo G Enfisema G Epilepsia G Probllemas de ojos G Desmayo G Dolor de cabeza severas G Glaucoma G G G G G

Gonorrea Problemas de la audición y sordera Cardiacas insuficiencia Hemodiálisis Herpes Colesterol alta

Fecha del inicio

G G

Alta presión Hipoglucemia Ictericia Enfermedades de los riñones Presión arterial baja Retraso mental Dolor intenso en el pecho Palpitaciones Inconsciente Fiebre Reumática Artritis reumatoide Convulsiones Problemas respiratorios Enfermedades del estómago, higao, habito intestinal Sífilis Tuberculosis

G G G G

Tumores Enfermedades de la tiroides Infecciones de las vías urinarias Otro

G G G G G G G G G G G G G G

ENFERMEDADES INFECCIOSAS ENFERMEDAD Varicela Hepatitis Sarampión Paperas Pertussis (Tos ferina/ Tos convulsa)

EDAD

FECHA

OBSERVACIÓNES

Registro Personal de la Salud – Adultos Neumonía Polio Rubéola Escarlatina Otro

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Registro Personal de la Salud – Adultos VACUNAS/IMMUNIZACIONES VACUNA PARA

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Administración 1

Administración 2

Administración 3

EDAD

EDAD

EDAD

FECHA

FECHA

FECHA

Difteria Hepatitis B Sarampión Paperas Tos ferina/ Tos convulsa Polio Rubéola Viruela Tétanos Tuberculosis Fiebre tifoidea Otro

ALERGIA / REACCIÓN ADVERSA Alergia/ Tipos de enfermedad alérgica (incluye medicamentos, comida, medio ambiente u otro)

Reacción

Ultima fecha que ocurrió

Tratamiento

Registro Personal de la Salud – Adultos REGISTRO DE LA SALUD (Enfermedados que no son infecciosos incluya embarazo y dé a luz) OBSERVACIONES FECHA ENTERADO

MEDICO

Descripción de la problema de salud

EDAD DE COMIENZO

ESTADO DE LA CONDICIÓN

(como medicinas, estudios, rayos X, duración de estadía en hospital, cirugía)

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Registro Personal de la Salud – Adultos VISITAS AL MEDICO Fecha

Medico

Razón de visita

Diagnostico

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Registro Personal de la Salud – Adultos HOSPITALIZACIÓNES Tipo de Hospitalización (incluye visitas a sala de

Diagnosticó

emergencia)

Fecha de Admisión

Fecha de descarga

Medico Hospital Razón

Complicaciones

Tipo de Hospitalización (incluye visitas a sala de

Diagnosticó

emergencia)

Fecha de Admisión

Fecha de descarga

Medico Hospital Razón

Complicaciones

Tipo de Hospitalización (incluye visitas a sala de

Diagnosticó

emergencia)

Fecha de Admisión

Fecha de descarga

Medico Hospital Razón

Complicaciones

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Registro Personal de la Salud – Adultos CIRUGÍAS Fecha

Medico

Resultados

Hospital Procedimiento quirúrgico Descripción

Fecha

Comentarios

Medico

Resultados

Hospital Procedimiento quirúrgico Descripción

Fecha

Comentarios

Medico

Resultados

Hospital Procedimiento quirúrgico Descripción

Comentarios

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Registro Personal de la Salud – Adultos LABORATORIOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES (ei,: Rayos X,

MRI, Mamografía)

Tipo de Análisis

Fecha

Tipo de Pruebas

Fecha

Medico Requiriendo

Administrado por

Medico Requiriendo

Administrado por

Razón

Razón

Resultados

Resultados

Tipo de Pruebas

Fecha

Tipo de Pruebas

Fecha

Medico Requiriendo

Administrado por

Medico Requiriendo

Administrado por

Razón

Razón

Resultados

Resultados

EQUIPOS MÉDICOS (ei., marcapasos, bomba de insulina, aparatos para respirar) Tipo de Aparato

Medico

Tipo de Aparato

Medico

Hospital

Fecha

Hospital

Fecha

Razón

Razón

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Registro Personal de la Salud – Adultos Fisioterapia/TERAPIA OCUPACIONAL/ TIPO DE TERAPIA

FECHA INICIO

FECHA DE CONCLUSION

FRECUENCIA

ESPECIALISTA

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