Resumen personal de la salud Internal Medicine Clinic Personal Health Summary - Internal Medicine Clinic

Nombre Nombre

2.o Nombre/apellido de soltera

Apellido

Fecha de hoy Fecha de nacimiento

N.o de expediente médico

Dirección

Números de teléfono de casa

Dirección de correo electrónico

Números de teléfono móvil

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Las preguntas en este folleto han sido escritas por personas que lo asistirán en la Internal Medicine Clinic, ‘Clínica de Medicina Interna’.

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Por favor, intente responder las preguntas cuidadosamente. Le debería llevar alrededor de 30 minutos.

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Para la mayoría de las preguntas debe marcar la casilla sí o no. Para algunas preguntas deberá escribir información.

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Si tiene problemas para leer o comprender las preguntas, pida que alguien lo ayude.

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Si prefiere no contestar algunas de las preguntas, no las conteste.

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Las respuestas a estas preguntas ayudarán a su médico a comprender sus problemas médicos en el momento de su primera visita a la clínica.

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El folleto luego se incluirá en su expediente médico de University of North Carolina Hospitals, para que esté disponible cada vez que usted visite el hospital.

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Al igual que con su expediente médico, este folleto se mantendrá confidencial. Gracias por su ayuda.

HD No. 3033 Rev 5/19/14

Recuerde traer el día de su cita:

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1. Su información del seguro 2. Este Resumen de salud personal completo. 3. Todos los medicamentos que está tomando 4. Copias de expedientes médicos y radiografías relacionadas con sus problemas actuales.

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Si no puede asistir a su cita, cancélela, para que podamos ofrecer su horario de cita a alguien más que lo necesite. Para cancelar o reprogramar su cita, o si tiene preguntas, llame al 919-966-1459. Gracias por hacer lo posible por llegar 15 minutos antes de la hora de su cita. Nos complace darle la bienvenida a nuestra Internal Medicine Clinic y esperamos poder ayudarlo.

Información general ¿Cuáles son las tres cosas más importantes a considerar durante su visita? 1.

_____________________________________________________________________________

2.

_____________________________________________________________________________

3.

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¿Tiene alguna necesidad de comunicación relacionada con problemas de visión o audición? Sí No En caso de respuesta afirmativa, explique: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ¿Cuál es su idioma de preferencia?:___________________________________________________ ¿Dónde ha recibido asistencia médica en el pasado? Nombre del médico o clínica______________________________________________________ Dirección________________________________________________________________________ Número de teléfono__________________________________________________________

Por favor, active su cuenta de My UNC Chart visitando https://myuncchart.org. Este servicio por internet le permitirá comunicarse de manera segura con su equipo de atención de la salud, solicitar recetas renovables, solicitar citas, revisar los resultados de laboratorios y pagar sus facturas.

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Antecedentes médicos Por favor, enumere sus problemas médicos actuales: ____________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

MEDICAMENTOS Si está tomando medicamentos recetados, enumere los nombres de los medicamentos, las dosis o las concentraciones, y con qué frecuencia los toma. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

Enumere todos los medicamentos de venta libre, vitaminas o remedios a base de hierbas que toma con regularidad. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

ALERGIAS Si ha tenido algún efecto secundario de un medicamento o inyección, enumere los medicamentos y la reacción. Incluya reacciones al látex, goma y todas las alergias a alimentos. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

No tengo alergias a medicamentos.

CIRUGÍAS Y HOSPITALIZACIONES ¿Ha tenido alguna cirugía, operaciones o lesiones graves? Enumere cuáles y las fechas. ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

¿Le han hecho alguna vez una transfusión de sangre? Sí 3

No

Año ___________

CONTROL DE CUIDADOS DE LA SALUD ¿Le han hecho alguna vez una colonoscopia?

Sí

No

Año ___________

SOLAMENTE PARA LAS MUJERES ¿Cuándo le hicieron la última prueba de Papanicolaou? Fecha__________________ ¿Alguna vez tuvo una prueba de Papanicolaou anormal? Sí No ¿Le hicieron alguna vez una histerectomía? Sí No Si respondió sí, ¿fue parcial o total? ¿Cuándo le hicieron la última mamografía? Fecha_______ ¿Fue de detección o diagnóstica? (marque uno con un círculo)

Alguna vez le han puesto las vacunas contra: Sí

No Polio

Año _____________

Tétano

Fecha del refuerzo más actual _____________

Vacuna neumocócica

Año _____________

Hepatitis B

Año _____________

Hepatitis A

Año _____________

Vacuna contra el herpes zóster

Año _____________

Papilomavirus humano HPV

Año _____________

Otra

Año _____________

Antecedentes sociales ¿Dónde nació? _________________________________________________________ ¿Qué nivel de educación ha alcanzado? 1 2 3 4 5 6 7 8

9 10 11 12

1 2 3

1 2 3 4

(+)

Primaria

Secundaria

Formación de oficios

Universidad

Posgrado

¿Tiene un testamento vital o poder notarial para la atención médica? ___________________ ¿Quién tiene su poder notarial para la atención médica? ______________________________ ¿Tiene preferencias en cuanto a la atención médica en los momentos finales de su vida? ________________________________________________________________________________ Sí

No ¿Fuma actualmente? ___________________________________________ ¿Fumó en el pasado? ___________________________________________ ¿Ha usado alguna droga durante el último año?_____________ ¿Usa rapé o mastica tabaco? ¿Bebe alcohol? En caso de respuesta afirmativa, conteste una de las siguientes preguntas: HOMBRES: ¿Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 5 o más bebidas en una ocasión? __________________________ MUJERES: ¿Cuántas veces durante el año pasado ha bebido 4 o más 4

bebidas en una ocasión? __________________________ ¿Cuál ha sido su ocupación principal? ____________________________________________ ¿Cuál es su trabajo más reciente? ________________________________________________ Sí

No ¿Está desempleado? ¿Está bajo una tensión emocional inusual en el trabajo? ¿Está (haga un círculo): soltero casado divorciado o separado viudo? ¿Quién vive en su casa? ________________________________________ ¿Tiene hijos? Si es así, ¿Cuántos? ________________________________ ¿Es sexualmente activo?

con hombres

con mujeres

con ambos

¿Existen algunas prácticas culturales o espirituales/religiosas que deben tenerse en cuenta en cuanto a su cuidado (ejemplo: no productos derivados de la sangre/no sangre, últimos ritos)? Si respondió sí, describa: _________________________________________ _______________________________________________________________ ¿Tiene problemas en casa o con familiares? Explique: _______________________________________________________ En momentos difíciles, ¿dónde o a quién recurre en busca de ayuda? _______________________________________________________________ ¿Qué hace en su tiempo libre? __________________________________ _______________________________________________________________ ¿Necesita ayuda para caminar? Si respondió sí, ¿qué usa (haga un círculo a todo lo que sea pertinente): bastón andador silla de ruedas otro______________________ ¿Necesita ayuda en su casa? ¿De qué tipo? __________________________ _______________________________________________________________ En el último año, ¿su pareja le ha golpeado, empujado, pateado o amenazado? ¿Hay armas en la casa? ¿Usa el cinturón de seguridad? ¿Hace ejercicio con regularidad? ¿Cuánto? __________________________

Antecedentes familiares Sí

No Diabetes

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Enfermedad cardíaca

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Cáncer de mama

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Cáncer de colon

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Cáncer de próstata

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Abuso de drogas/alcohol

Quién __________

Edad en que comenzó ___

Enfermedad mental/depresión

Quién __________

Edad en que comenzó ___

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Otros: __________________________________________________________________

Revisión de síntomas ¿Cómo describiría su salud? (marque uno con un círculo) Buena Sí

Regular

Mala

No ¿Se cansa fácilmente? ¿Duerme mal? ¿Perdió peso el año pasado sin tratar de hacerlo? Si perdió, ¿cuánto peso perdió? ___________________________________ ¿Ha perdido el apetito últimamente? ¿Ha tenido fiebre sin explicación?

¿Alguna vez ha padecido alguno de los siguientes? Sí

No

Sí

No

Anemia (pocos glóbulos rojos)

¿Ha tenido algún problema grave en la piel?

¿Asma (sibilancias)?

¿Tiene lunares que han cambiado?

Diabetes (azúcar)

¿Tiene antecedentes de quemaduras de sol con ampollas?

Problema cardíaco

¿Tiene dolores de garganta frecuentes?

Hemorroides

¿Es su audición deficiente?

Hepatitis (ictericia)

¿Usa audífono?

Presión arterial alta

¿Tiene sonidos o zumbidos continuos en sus oídos?

Tuberculosis (TB)

¿Tiene problemas de visión?

Problema de riñón

¿Tiene dolor de ojos?

Problema de hígado

¿Su nariz gotea o se tapona mucho?

Neumonía

¿A menudo tiene sangrado de nariz?

Fiebre reumática

¿Tiene problemas en los senos paranasales?

Úlceras

¿Le faltan muchos dientes?

Infecciones de transmisión sexual (sífilis, gonorrea, clamidia)

¿Usa dientes postizos o placas?

¿Siente que su corazón tiene palpitaciones o se salta latidos?

¿Tiene problemas de sangrado o dolor de encías?

¿Se le hinchan los pies?

¿Tiene problemas para tragar?

¿Falta de aliento que lo despierta por la noche?

¿Tiene dolores de estómago más de una vez por semana?

¿Duerme con dos o más almohadas?

¿Tiene problemas con vómitos o náuseas?

¿Tiene calambres en las piernas cuando sube escaleras o sube una colina?

¿Alguna vez tuvo ictericia (ojos y piel amarilla)?

¿Siente dolor u opresión en el pecho cuando trabaja o hace ejercicio?

¿Han cambiado recientemente sus hábitos de defecar? 6

¿Ha tenido ataques de asma (sibilancias)? Sí

¿Tiene problemas de diarrea o estreñimiento?

No

Sí

No

¿Alguna vez ha tosido o escupido sangre?

¿Ha defecado deposiciones de color negro, como alquitrán o con sangre?

¿Generalmente tiene tos?

¿Tiene sus articulaciones hinchadas o doloridas?

¿Tiene problemas al orinar (al mear)?

¿Ha tenido algún problema grave con su espalda?

¿Orina más de dos veces durante la noche?

¿Alguna vez ha tenido epilepsia, acceso, crisis o convulsión (epilepsia)?

¿Siente ardor cuando orina?

¿Sufre de dolores de cabeza intensos?

¿Alguna vez ha eliminado cálculos de los riñones?

¿Alguna vez se ha desmayado?

¿Tiene problemas de incontinencia (pérdida involuntaria de orina)?

¿Siente debilidad en alguna parte del cuerpo?

¿Ha tenido alguna vez una crisis nerviosa?

¿Pierde el equilibrio y se cae? Solo para hombres

¿Tiene pensamientos atemorizantes que no se van de su cabeza?

¿Ha tenido alguna vez problemas en la próstata? Solo para mujeres

¿Alguna vez lo han hospitalizado por problemas nerviosos?

¿Toma calcio?

¿Se enoja o se irrita fácilmente?

¿Tiene dolor o bultos en las mamas?

¿Hay algún problema sexual sobre el que desea hablar?

¿Tiene flujo o picazón vaginal inusual?

En las últimas 2 semanas, ¿con cuánta frecuencia se ha sentido molesto por algo de lo siguiente? 1.

Poco interés o placer en hacer las cosas (marque uno)

2.

Sentirse decaído, deprimido o desesperanzado

Nada

Varios días

Más de la mitad de los días

Casi todos los días

0

1

2

3

(marque uno)

Reviewed by : ________________________________________ Translated by UNC Health Care Interpreter Services, 11/06/15

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