Artículos Originales

Registro de la enfermedad cerebrovascular • G. Zuñiga y cols.

20 Años

Registro de la enfermedad cerebrovascular

Frecuencia, tipos de ictus y factores de riesgo asociados Gonzalo Zúñiga, Ingrid Viviana Pérez, Jacqueline Estrada, Jorge Alvarez, Alba Lucía Larrañaga, Carolina Pérez, Eliana Castillo, Diego Fernando Moreno

RESUMEN Introdución. La enfermedad cerebrovascular es una entidad devastadora, con una alta tasa de recidiva y mortalidad (segunda causa de muerte en el mundo). Una tercera parte de los pacientes afectados fallecen en los seis meses siguientes al ictus y otro 30% sufre incapacidad permanente. Se requiere un amplio conocimiento de su características para afrontarla adecuadamente. Objetivo. Analizar los aspectos epidemiológicos, la presentación clínica y los hallazgos imagenológicos de una cohorte de pacientes con enfermedad cerebrovascular atendida en el hospital universitario de Cali. Material y métodos. Se estudiaron en forma prospectiva 450 pacientes atendidos en el servicio de neurología del Hospital universitario del Valle (Cali), entre febrero 1 de 2003 y enero 31 de 2004. Se utilizó un protocolo sistemático de evaluación diagnóstica que permitió denir el tipo de ictus y el diagnóstico etiológico en cada caso. Resultados. la enfermedad cerebrovascular predomino en el género femenino 56%, y en individuos de raza mestiza 67%. 68% de los sujetos tuvieron edades superiores a los 60 años. La enfermedad fue isquémica en el 65,5% y hemorrágica, incluyendo la hemorragia subaracnoidea, en 34,5%. Se realizó TAC cerebral al 82% de los pacientes en las primeras 12 horas de síntomas. En 217 sujetos, 48% el ictus fue de tipo aterotrombótico. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente en todas las formas de ictus. Conclusiones. Salvo en su presentación por género y raza, esta cohorte reproduce la características

epidemiológicas halladas en otros estudios de base hospitalaria. La hipertensión arterial fue el factor de riesgo más frecuente. Se requiere un amplio conocimiento de la enfermedad cerebrovascular para su mejor tratamiento (Acta Neurol Colomb 2004;20:119-126). Palabras clave. Ictus, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea. SUMMARY Introduction. Stroke is the second cause of mortality in whole the word and has a high rate of recidive and morbidity. One tierce of patients death in the nest six months and another 30% has permanent disability. Knowing its principals characteristics is necessary to give the best treatment. Objetive. Analysed from a epidemiological, clinical an imagenological aspects a cohort of patients with stroke see in a university hospital in Cali-Colombia. Material y methods. We analysed from a prospective point of view 450 patients see in our neurological service between February 1 of 2003 to January 31 of 2004, by a systematic protocol of diagnosis that make possible to establish the stroke sub-type in each case. Results. Stroke was predominant in female and mestizo race, 57% and 67% respectively. Most subjects were 60 years or older. Stroke was ischemic in 65.5% and haemorrhagic, including subaracnoideal haemorrhage in 34,5%. 217 subjects have had a cerebral TAC between 12 hours of symptoms. Stroke was atherotrombotic in

Recibido: 31/08/04. Revisado: 06/09/04. Aceptado: 28/09/04. . Dres. Gonzalo Zúñiga, Ingrid Viviana Pérez, Jacqueline Estrada, Jorge Alvarez, Alba Lucía Larrañaga, Carolina Pérez, Eliana Castillo, Diego Fernando Moreno. Sección de Neurología Clínica. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Santiago de Cali. Correspondencia a Dr. Gonzalo Zúñiga, Sección de Neurología Clínica. Departamento de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Santiago de Cali.

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48%. Hypertension was the most frequent risk factor in all stroke sub-types. Conclusions. This cohort reproduces the most known aspects ok stroke, but not in race and gender. Atherotrombotic stroke sub-type was the most common within ischemic stroke and arterial hypertension the most frequent risk factor for all strokes sub-types (Acta Neurol Colomb 2004;20:119-126). . Key words. Stroke, epidemiologic factors acute, stroke, Intracerebral haemorrhage, subaracnoideal haemorrhage, brain infarction, Hypertension, risk factors. INTRODUCCIÓN La enfermedad cerebrovascular es una entidad devastadora; una tercera parte de los pacientes afectados fallecen en los meses posteriores al ictus; otro 30% de sujetos queda indenidamente incapacitado; adicionalmente el riesgo de recurrencia de otros eventos cerebrovasculares es signicativamente alto (1, 2). En la mayoría de los países desarollados la enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de mortalidad espués de la patología coronaria y el cáncer (3). De igual manera ésta condición es la segunda causa de muerte en la población mundial (4); Además de estar asociada a una alta incidencia de incapacidad, contribuye formalmente al desarrollo de síntomas depresivos y de otras enfermedades neuropsiquiátricas. Alrededor de un 75% de eventos cerebrovasculares ocurre en la población mayor de 65 años y aproximadamente un 33% de los pacientes fallece por ésta enfermedad en el transcurso de un año (5); En el futuro, con el aumento de la longevidad de la población mundial, es de esperar que la incidencia de esta patología se incremente. Es por lo tanto esencial que la investigación cientíca desarrolle estrategias terapéuticas más contundentes que ofrezcan una prevención primaria y secundaria más ecaz. Reconociendo la trascendencia de esta patología universal, decidimos investigar su comportamiento en nuestra institución universitaria, la cual ofrece como hospital de referencia y de tercer nivel en atención medica especializada, cobertura a una extensa población del suroccidente nacional. En nuestro reclutamiento de pacientes, no sólo identicamos el tipo de patología cerebrovascular que afectaba a cada individuo, sino que también registramos los diferentes factores de riesgo y patologías que se asociaban a su condición neurovascular; logramos estudiar en forma prospectiva a 450 pacientes durante el transcurso de un año, quienes fueron expuestos a

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un completo protocolo de estudio; nuestros resultados brindan una impresionante confrontación con una realidad médica y social, que nos obliga a actuar con un profundo compromiso para intentar atenuar las devastadoras consecuencias de esta frecuente enfermedad. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudiaron en forma prospectiva a 450 pacientes quienes ingresaron al Hospital Universitario del Valle entre el 1 de febrero del 2003 y el 31 de Enero del 2004. Todos los pacientes reunieron criterios clínicos e imagenológos concluyentes para el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica: décit neurológico central de instauración o evolución súbita o rápidamente progresiva. Se estableció un esquema de evaluación diagnóstica para todos los pacientes incluídos en la investigación; con base en él, se denió para cada uno de ellos, el tipo de ictus y el diagnóstico etiológico de su enfermedad cerebrovascular; a su vez se excluyeron del estudio los sujetos que por diferentes motivos, individuales o económicos, no tuvieron la oportunidad de realizarse los estudios diagnósticos completos que permitieran denir la causa de su patología neurológica. Historia clínica y examen neurológico formal: se clasificaron los diferentes tipos de síndromes neurovasculares en cada paciente de acuerdo con su sintomatología y manifestaciones semiológicas. Se registraron distintas clases de síndromes neurológicos asociados con la enfermedad cerebrovascular correspondiente. Estudios de imagenología del sistema nervioso central los cuales incluyeron: tomografía axial computadorizada simple (TAC), realizada a todos los pacientes, en un período menor a 24 horas después de instaurado el ictus. Con ello se logró conrmar el tipo de enfermedad, e identicar diferentes anormalidades estructurales del cerebro de los pacientes estudiados. Los hallazgos y anormalidades de los estudios de neuroimagen se casicaron en los siguentes tipos: tomografía normal; infarto isquémico único, infartos isquémicos múltiples, infarto isquémico con transformación hemorrágica, infartos lacunares; leucoacariosis o enfermedad de la substancia blanca periventricular, atroa cerebral, hemorragia intraparenquimatosa cerebral no traumática, hemorragia subaracnoidea e hidrocefalia. Angiografía cerebral de cuatro vasos arteriales mediante cateterismo femoral, realizada a pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica de etiología no

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aterotrombótica y en sujetos con sospecha de hemorragia subaracnoidea. Evaluaciones metabólicas, bioquímicas e inmunológicas en suero: hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas hepáticas, tiroideas, renales, perl lipídico, estudios de coagulación, anticuerpos antinucleares, complemento sérico y anticuerpos antifosfosfolípidos (tipo IgG e IgM). Los estudios inmunológicos se realizaron en aquellos pacientes con sospecha de patología reumatológica no aterotrombótica como causa de su enfermedad cerebrovascular isquémica. Evaluaciones cardiológicas: electrocardiograma, Holter (monitoreo del ritmo cardíaco durante 24 horas) y ecocardiograma transesofágico, para el estudio de la etiología de ictus cardioembólico o de patologías cardíacas asociadas, en pacientes con ACV aterotrombótico. Investigación serológica de enfermedades infecciosas en suero y en LCR: serología (VDRL o FTA-abs) en suero y LCR y prueba de ELISA para virus de inmunodeciencia adquirida (VIH), en aquellos pacientes con ictus vascular no aterotrombótico, y sospecha de condición infecciosa del sistema nervioso central como causa de su infarto cerebral. Clasicación del ictus vascular con base en el análisis clínico y estudios integrales descritos: Ataque isquémico transitorio (AIT): pacientes con décit neurológico focal aislado de origen isquémico, el cual es reversible en un período menor a 24 horas. Ataque isquémico transitorio recurrente o “in crescendo”: individuos con déficits neurológicos focales de origen isquémico, reversibles en un tiempo menor a 24 horas, los cuales se tornan repetitivos o recurrentes, durante las horas o días consecutivos al evento inicial. Ataque cerebro vascular (ACV) aterotrombótico aislado: asociado a arterioesclerosis de grandes vasos o a enfermedad arterial de pequeño vaso. Sujetos con décit neurológico focal de origen isquémico, el cual se prolonga por un período mayor a 24 horas y que no progresa o empeora durante los días siguientes al ictus. ACV aterotrombótico en progresión: pacientes con décit neurológico focal de etiología isquémica aterotrombótica (arterioesclerosis de grandes vasos), el cual empeora y se torna progresivo durante el transcurso de las 72 horas subsiguientes al ictus, en oportunidades en combinación con compromiso del estado de conciencia.

ACV cardioembólico: sujetos con déficit focal neurológico de tipo isquémico, con documentación de etiología cardioembólica mediante estudios especializados como el Holter o la ecocardiografía transesofágica. Hemorragia subaracnoidea: individuos con documentación clínica e imagenologica o punción lumbar, de hemorragia en el espacio subaracnoideo, y conrmación por angiografía de la existencia de aneurisma u otro tipo de lesión arterial cerebral. ACV hemorrágico: sujetos con décit neurológico focal agudo con estudios de imagenología que demuestran la presencia de hematoma intraparenquimatoso cerebral. En todos los pacientes se evaluó la existencia de factores de riesgo potencialmente relacionados con el desarrollo de la enfermedad cerebrovascular isquémica o hemorrágica; mediante la historia clínica y estudios complementarios se documentó la existencia de hipertensión arterial, diabetes, tabaquismo, dislipidemia, sedentarismo, eventos cerebrovasculares o coronarios isquémicos previos, brilación auricular, insuciencia cardíaca, cardiopatía dilatada, enfermedades del colágeno, hipertiroidismo, disección carotídea, farmacodependencia, la existencia de prótesis valvulares (mitral o aórtica), foramen oval permeable, o de neoplasias del sistema nervioso central. Con base en la información diagnóstica descrita, se pudieron denir en forma concluyente los diferentes síndromes clínicos, los distintos tipos de ictus vascular, la etiología de cada uno de ellos y los factores de riesgo vinculados con el desarrollo de su enfermedad. RESULTADOS Género: de los 450 pacientes incluidos en el estudio 198 (44 %) fueron de género masculino y 252 (56 %) de género femenino. Raza: los diferentes tipos raciales identicados en la población estudiada fueron: Raza Mestiza: 301 pacientes (66.88 %) Raza Negra: 143 pacientes (31.77 %) Raza Indígena: 6 pacientes (1.33 %) Rango de edad: la edad de los pacientes estudiados estuvo entre los 20 y los 82 años cumplidos (Tabla 1). Manifestaciones clinicas: de acuerdo con la historia clínica y el examen semiológico se pudo establecer la existencia de diferentes síndromes neurológicos en la población estudiada (Tabla 2). El número de pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica fué de 295 sujetos (65.55 %) y de patología

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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 3 Septiembre 2004 Tabla 1. Distribución por edades de pacientes con enfermedad cerebrovascular. Edades

# / pacientes

(%)

20 – 29 años:

14 pacientes

(3.11 %)

30 – 39 años:

12 pacientes

(2.66 %)

40 – 49 años:

46 pacientes

(10.22%)

50 – 59 años:

72 pacientes

(16.0%)

60 – 69 años:

103 pacientes

(22.88%)

70 y mas años

203 pacientes

(45.11%)

Total:

450 pacientes

(99.98 %)

Tabla 2. Síndromes clínicos observados en pacientes con enfermedad cerebrovascular. 1) Síndrome Motor (Hemiparesia Izquierda o derecha):

360 pacientes (80.00 %)

2) Compromiso del Estado de Conciencia:

92 pacientes (20.44 %)

3) Síndrome Afásico (expresivo):

69 pacientes (15.33 %)

4) Síndrome de Hipertensión Endocraneana:

67 pacientes (14.80 %)

5) Síndrome Meníngeo:

37 pacientes (8.22 %)

6) Síndrome Sensitivo: (Hemihipoestesia corporal):

33 pacientes (7.33 %)

7) Síndrome Cerebeloso:

23 pacientes (5.11 %)

8) Síndrome de Tallo

22 pacientes (4.88 %)

9) Cefalea:

19 pacientes (4.22 %)

hemorrágica cerebral incluyendo a pacientes con hematomas primarios intracerebrales y hemorragias subaracnoideas (HSA) fué de 155 casos (34.44 %). Cuando descartamos a los pacientes con HSA, la relación de patología isquémica de cerebro vs hemorrágica intraparenquimatosa primaria fue de 71.42 % vs 28.57 % respectivamente. Estudios de imagen: se practicó estudio de tomografía cerebral computadorizada simple a todos los pacientes del estudio, en un tiempo menor a 24 horas post instauración del cuadro neurológico (Tabla 3): El estudio de tomografía axial computadorizada (TAC) demostró los siguientes hallazgos en los pacientes estudiados (Tabla 4): Tipo de Ictus vascular: de acuerdo con las manifestaciones clínicas observadas y los estudios diagnósticos

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realizados, se pudieron identicar los siguientes tipos de enfermedad cerebrovascular en los pacientes estudiados: ataque isquémico transitorio con sintomatología aislada (AIT), ataque isquémico transitorio recurrente (AIT “in crescendo”), ataque aterotrombótico con sintomatología clínica estable (ACV), ataque aterotrombótico con sintomatología neurológica en progresión, hematoma cerebral intraparenquimatoso y hemorragia subaracnoidea (HSA) (Tabla 5). Factores de riesgo y patologías asociadas en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica: en pacientes con patología isquémica de cerebro, se identicaron diferentes condiciones patológicas sistémicas relacionadas y factores de riesgo asociados. La hipertensión arterial se consolidó como el principal factor de riesgo asociado (75.59 %), seguido por la edad (mayores de 65 años en un 69.15 %, el hábito del fumar (36.27 %), el sedentarismo (26.77 %) y las dislipidemias en un 18.30% de los casos. La tabla 6 nos presenta el registro de la totalidad de patologías y condiciones asociadas en pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica. Factores de riesgo y patologías asociadas en pacientes con enfermedad cerebrovascular hemorrágica: el mismo análisis se efectuó en pacientes con patología hemorrágica primaria o secundaria del sistema nervioso central sin incluir a sujetos con hemorragia subaracnoidea. La hipertensión arterial y la edad fueron también los principales factores de riesgo asociados con la instauración de patología hemorrágica del sistema nervioso central. La historia de HTA se registró en 85.80 % de los pacientes; el 40% de la población tenía una edad superior a los 65 años; en la tabla 7 se registran las diferentes asociaciones patológicas con los eventos hemorrágicos del cerebro en la población estudiada. Hemorragia subaracnoidea: treinta y siete pacientes (8.22 %), tuvieron sangrado al espacio subaracnoideo como consecuencia de la ruptura de un aneurisma de arteria intracerebral. Mediante estudio de arteriografía cerebral se pudo documentar la topografía de éste tipo de lesiones dentro del árbol arterial del sistema nervioso central en todos los pacientes evaluados. Tabla 3. Rango de tiempo entre el inicio del ictus vascular y la realización de tomografía axial computadorizada en 450 pacientes Tiempo

Número de pacientes

0:00 a 6:00 horas 6:01 a 12:00 horas 12:01 a 24:00 horas

143 226 81

Porcentaje 31.77 % 50.22 % 18.01 %

Registro de la enfermedad cerebrovascular • G. Zuñiga y cols. Tabla 4. Hallazgos de la tomografía cerebral inicial practicada a pacientes con ictus vascular Hallazgos de TAC

Número de pacientes

Porcentaje

38 pacientes 152 pacientes 76 pacientes

8.52 % 33.77 % 16.88 %

26 pacientes

5.77 %

84 pacientes 98 pacientes 51 pacientes 145 pacientes 37 pacientes 18 pacientes

18.66 % 21.77 % 11.33 % 33.22 % 8.22 % 4.04 %

Normal Infarto Isquémico único Infartos Isquémicos múltiples Infarto cerebral con transformación hemorrágica Enfermedad de pequeño vaso o Infartos lacunares Leucoacariosis Atrofia cerebral Hemorragia intraparenquimatosa Hemorragia subaracnoidea Hidrocefalia Tabla 5. Diagnóstico de los diferentes tipos de enfermedad cerebrovascular en la población estudiada. Diagnóstico

Número de pacientes

AIT AIT in crescendo ACV Aterotr. Estable ACV Aterotr. / progresión ACV cardioembólico Hematoma intracerebral Hemorragia subaracnoidea

16 6 210 7 56 118 37

Porcentaje 3.55 % 1.33 % 46.66 % 1.55 % 12.44 % 26.22 % 8.22 %

Tabla 6. Factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular isquémica Factor de riesgo

Número de pacientes

Hipertensión Arterial

Porcentaje

223

75.59 %

Edad > de 65 años

204

69.15 %

Tabaquismo

107

36.27 %

Sedentarismo

79

26.77 %

Dislipidemia

54

18.30 %

Fibrilación Auricular

46

15.59 %

Diabetes Mellitus

45

15.25 %

ACV isquémico previo

40

13.55 %

Cardiopatía dilatada

25

8.47 %

Infarto de miocardio

8

2.71 %

Disección carotídea

8

2.71 %

Insuficiencia cardiaca

7

2.39 %

Enfermedades del colágeno

5

1.69 %

Prótesis valvulares cardíacas

3

1.01 %

Hipertiroidismo

2

0.67 %

Neurosífilis

1

0.33 %

Foramen oval permeable

1

0.33 %

Farmacodependencia

1

0.33 %

La tabla 8 demuestra las diferentes localizaciones de éstas lesiones en la población evaluada. DISCUSIÓN Los resultados del estudio demuestran una alta frecuencia de enfermedad cerebrovascular en nuestro medio; registramos un número de 450 pacientes en el transcurso de un año de investigación; esta patología fué más frecuente en la población de sexo femenino (56%) y en individuos de raza mestiza (67%). Aproximadamente el 68 % de los pacientes eran sujetos con edades superiores a los 60 años lo cual se correlaciona con diferentes estudios epidemiológicos (6). El 65.55 % de los pacientes tuvó un ataque cerebrovascular isquémico vs un 34.44 % de individuos con patología hemorrágica (incluyendo a pacientes con hemorragia intracerebral primaria o secundaria y hemorragia subaracnoidea por ruptura de un aneurisma sacular congénito). Cuando descartamos a ésta última patología de éste análisis, la tasa de incidencia de enfermedad cerebrovascular isquémica vs hemorrágica fué de 71.42 % vs 28.57 % respectivamente; similares resultados han sido reportados en otros reconocidos estudios (1, 5, 7). Las principales manifestaciones neurológicas de la población enferma fueron de tipo motor, como hemiparesia de instauración aguda en un 80% de los casos, compromiso del estado de conciencia causado por edema cerebral o efecto de masa ejercido por hemorragias intracerebrales en un 20%, y las alteraciones del lenguaje (afasia expresiva) en un 15% de los pacientes. El estudio de tomografía de cerebro se realizó en las primeras 24 horas después del inicio del ictus vascular

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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 3 Septiembre 2004 Tabla 7. Factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular hemorrágica. Condiciones Asociadas

N° de pacientes

Hipertensión Arterial Edad mayor de 65 años Tabaquismo Diabetes Mellitus Cardiopatía dilatada ACV hemorrágico previo Neoplasia primaria del SNC Metástasis al SNC (Ca de mama) Insuficiencia Cardíaca Fibrilación Auricular Malformación Arteriovenosa Hemofilia Leucemia

133 62 56 17 11 8 2 2 2 1 1 1 1

Porcentaje 85.80 % 40.00 % 36.12 % 10.96 % 7.09 % 5.16 % 1.29 % 1.29 % 1.29 % 0.64 % 0.64 % 0.64 % 0.64 %

Tabla 8. Localización de lesiones aneurismáticas demostradas por angiografía cerebral en pacientes con HSA. Localización / Aneurisma

N° de pacientes Porcentaje

Arteria Comunicante Anterior Arteria Comunicante Posterior Arteria Cerebral Media Arteria Basilar Arteria Cerebelosa Posteroinferior Total

12 9 7 6 3 37

32.43 % 24.32 % 18.91 % 16.21 % 8.10 % 99.97 %

en la totalidad de los pacientes del estudio; se realizó en las primeras 12 horas en el 82 % de la población. Sólo el 8.52 % de los pacientes con patología cerebrovascular isquémica tuvieron un estudio inicial de tomografía reportado como normal, mientras que la totalidad de sujetos con enfermedad hemorrágica demostraron una clara correlación entre su patología y los hallazgos del estudio radiológico correspondiente. Se debe considerar que 22 sujetos tuvieron ataques isquémicos transitorios como diagnóstico de inclusión al estudio. Las anormalidades isquémicas encontradas fueron variadas, como lesiones isquémicas aisladas o múltiples, de localización cortico – subcortical o en territorio de arteriolas perforantes cerebrales (infartos lacunares), éstas últimas en sujetos con antecedentes de infartos previos (40 pacientes), o con coexistencia de múltiples factores de riesgo vascular y patología cardioembólica (56 pacientes). En un porcentaje significativo de éstos últimos, se evidenció la existencia de infartos extensos de cerebro asociados a transformación hemorrágica concomitante. La enfermedad arterial de pequeño vaso con la presencia

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de infartos lacunares fué obervada en 84 pacientes; éste tipo de patología vascular ha ganado relevancia en los últimos años como condición cerebrovascular asociada a diferentes síndromes neurológicos lacunares (8). La caracterización clínica y la correlación por neuroimagen correspondiente, permitió reconocer en los pacientes evaluados diferentes tipos de ictus vascular. El ataque isquémico transitorio aislado o recurrente comprometió a aproximadamente un 5% de los pacientes evaluados; (9, 10); 217 sujetos (48.22%) tuvieron un ACV aterotrombótico por arterioesclerosis de grandes vasos o enfermedad de pequeño vaso; un (3.22 % ) de éstos tuvo un comportamiento clínico progresivo (ACV en progresión) (11). 56 sujetos tuvieron un infarto cerebral de origen cardioembólico asociado a la coexistencia de brilación auricular, infarto de miocardio, cardiopatía dilatada, insuciencia cardíaca, prótesis valvulares y foramen oval permeable asociado a trombosis venosa de miembros inferiores (12, 13). En un 34.44 % de la población se registró la presencia de hemorragias cerebrales intraparenquimatosas (118 sujetos / 26.22 %) y de hemorragia subaracnoidea (37 individuos / 8.22 %); Entre las enfermedades cerebrovasculares, el grupo de las hemorragias corresponde aproximadamente a un 20% de los casos incidentes del ictus(14), excluyendo aquellas enfermedades derivadas de traumatismos craneoencefálicos; ante ello la denominación de hemorragias intracraneales espontáneas no traumáticas. La hipertensión arterial se constituyó como el principal factor de riesgo asociado a la incidencia de hemorragias intracerebrales, documentada hasta en un 85.80 % de los casos. La etiología mas frecuente de la hemorragia cerebral es la HTA (15). Para el resto de las causas, exceptuando la angiopatía amiloide (propia de los ancianos), la lista de etiologías pueden resumirse de la siguiente forma: malformaciones vasculares, uso de fármacos como anticoagulantes, tóxicos (cocaína), enfermedades hematológicas (discracias sanguíneas, coagulopatías), vasculopatías cerebrales, tumores primarios o metastáticos y otras (16). En nuestra serie se documentó la presencia de lesiones neoplásicas primarias o metastásicas del sistema nervioso central, malformaciones arteriovenosas, leucemia y hemolia como patologías asociadas a éste tipo de evento cerebrovascular en un subgrupo menor de pacientes (siete individuos). Adicionalmente fué nuestro interés evaluar los diferentes factores de riesgo asociados a la enfermedad cerebrovascular isquémica. La hipertensión arterial se documentó como el principal factor de riesgo asociado a esta condición, se

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registró en 76 % de los pacientes. La HTA es el factor de riesgo mas prevalente y modicable de la ECV isquémica, y su tratamiento reduce en forma signicativa el riesgo de nuevos eventos recurrentes (17).

(22). En el Estudio de Protección del Corazón, el uso de simvastatina se asoció a una reducción de la mortalidad e incidencia de ictus cerebrales isquémicos, fatales y no fatales, en los pacientes tratados (23).

En forma más especíca, en pacientes de mayor edad , la presión arterial está intimamente ligada a la incidencia de la patología vascular y a la mortalidad de los pacientes afectados (18). Segun Hachinski, el 50% de los infartos y el 48% de las hemorragias se producen en los pacientes hipertensos; en los grupos controles, en cambio, sólo un 22% de los incluidos presentan cifras tensionales elevadas. Su tratamiento ha supuesto una indudable disminución de la incidencia del infarto isquémico y de sus recurrencias.

Es claro que muchas enfermedades cardíacas aumentan el riesgo del ictus vascular; entre ellas la enfermedad coronaria, la insuficiencia cardíaca congestiva, las valvulopatías y especialmente la brilación auricular no valvular. Esta última es la más importante y frecuente, sobre todo en el adulto de edad avanzada. Este riesgo es similar en sujetos con brilación auricular sostenida o paroxística/intermitente (24). En nuestro estudio, aproximadamente un 30% de los pacientes con ictus isquémico, tenía diagnóstico de patología cardíaca asociada al evento cerebral. Se registró especialmente la presencia de brilación auricular (observada en un 15.6% de los pacientes), en adición a enfermedades como el infarto de miocardio, la cardiopatía dilatada, la insuciencia cardíaca congestiva, el foramen oval permeable y la implantación previa de prótesis valvulares.

El 68 % de los pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica tenía edades superiores a los 65 años; éste resultado se conrma en reconocidas experiencias investigativas; la edad gura como uno de los principales factores de riesgo de la patología isquémica cerebral al lado del sexo, la raza, a los grupos étnicos y la constitución genética de los pacientes (6). El 36.27 % de los sujetos con ECV isquémica eran fumadores habituales. El tabaquismo es un factor de riesgo para la patología coronaria y la enfermedad arterial oclusiva periférica; ésta relación es epidemiologicamente también clara para la enfermedad cerebral vascular isquémica. El consumo del tabaco aumenta 1.5 a 2.0 veces el riesgo de padecer un ictus (19). El fumador que deja de consumir cigarrillo, reduce espectacularmente el riesgo de padecer un ictus; después de cinco años de no fumar, un exconsumidor de tabaco tiene el mismo riesgo de ictus que un individuo que nunca ha fumado. De igual forma se ha reportado una correlación positiva entre el hábito del fumar y la incidencia de enfermedad cerebral hemorrágica; en nuestra serie el porcentaje de pacientes fumadores con patología cerebrovascular hemorrágica fué del 36.27%.

Nuestro estudio registró un 15% de pacientes con diabetes e ictus isquémico del cerebro. Esta enfermedad es un factor de riesgo bien establecido por numerosos estudios (25). Se asocia signicativamente a la patología vascular cerebral, especialmente cuando coexiste con la hipertensión arterial, su tratamiento puede reducir la incidencia de complicaciones microvasculares como las retinopatías, nefropatías o neuropatías; sinembargo no se ha comprobado que disminuya la incidencia de complicaciones macrovasculares como el infarto isquémico cerebral.

Un 18.3 % de pacientes con ECV isquémica presentaba diagnóstico de dislipidemia; aunque la correlación entre los niveles elevados de colesterol sérico con la enfermedad coronaria está bien establecida, su asociación con la patología cerebrovascular no está completamente denida. El meta-análisis presentado por Prospective Studies Collaboration en 1995, no encontró una correlación directa entre la hipercolestrerolemia y el ictus vascular (20).

Tambien asociaciones patológicas infrecuentes se detectaron en un grupo menor de pacientes con ictus isquémico cerebral. La disección arterial espontánea se halló en ocho pacientes (2.71 %); ésta condición es más frecuente en adultos jóvenes, entre los 25 y 45 años de edad, constituyéndose en casi el 20% de los casos de ictus isquémico en paciente joven. Las enfermedades del colágeno fueron identicadas en cinco pacientes. Las arteriopatías inamatorias asociadas por ejemplo a la enfermedad de Takayasu, la panarteritis nodosa, el lupus eritematoso diseminado, el síndrome de Sjögren o de anticuerpos antifosfolípidos pueden estar vinculadas a complicaciones isquémicas cerebrales. Dentro del capítulo de la arteriopatías infecciosas, uno de nuestros pacientes padeció de un evento cerebrovascular isquémico por neurosílis.

Algunos estudios recientes han encontrado que el infarto isquémico si está asociado positivamente con los niveles de colesterol (21). Investigaciones recientes, en contraste, no han demostrado una reducción en la incidencia de ictus vascular en personas tratadas con pravastatina vs placebo

La hemorragia subaracnoidea representa entre el 5 - 10% de todos los ictus y a pesar de la consi-derable evolución de los procedimientos diagnósticos y técnicas terapéuticas, sigue caracterizándose por su alta morbimortalidad; un 45 % de los pacientes fallece en los primeros 30 días y

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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 3 Septiembre 2004

un 50% de aquellos que sobreviven presentan secuelas irreversibles (26, 27). Nuestro estudio reportó una incidencia de 37 pacientes con hemorragia subaracnoidea lo cual representa un 8.77% de todos los ictus registrados durante el año de investigación. En todos los pacientes se documentó por angiografía cerebral la existencia de aneurismas saculares; el 75% de éstas lesiones comprometieron la circulación anterior, posterior y media del cerebro en orden de frecuencia. Después de los diferentes análisis realizados, la revisión de la información consignada permite conscientizarnos sobre el impacto que la patología cerebrovascular ejerce en nuestro medio y nos invita igualmente a ejercer con profundo compromiso, un trabajo coherente y sostenido, que permita ofrecer una mejor labor de protección a nuestra comunidad, en contra de las devastadoras consecuencias que el ictus genera, en asocio a sus múltiples etiologías, vínculos patológicos y manifestaciones clínicas llenas de heterogeneidad.

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