RADIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS SEMINOMAS TESTICULARES

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monográfico cáncer de testículo Arch. Esp. de Urol., 53, 6 (505-516), 2000

Radioterapia para el tratamiento de los seminomas testiculares. GEMMA SANCHO PARDO Y GERARDO GÓMEZ DE SEGURA.

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona. España.

Resumen.- OBJETIVO: El tratamiento convencional del seminoma testicular ha sido la orquiectomía seguida de irradiación linfática complementaria. En los últimos 10 años se ha cuestionado el papel de la radioterapia electiva postcirugía. Se revisa y actualiza el papel de la radioterapia en el tratamiento del seminoma testicular. MÉTODOS: Se realiza una revisión bibliográfica de los resultados obtenidos en el tratamiento del seminoma testicular con o sin irradiación. Se exponen las ventajas y desventajas de la radioterapia postcirugía. Se describen las técnicas de irradiación y las dosis administradas. RESULTADOS/CONCLUSIONES: Los resultados obtenidos con radioterapia postorquiectomía en los seminomas de testículo estadio I son excelentes, con supervivencias libre de enfermedad del 95-100%. La realización de campos de irradiación más limitados y dosis menores ha contribuido a la disminución de la toxicidad radioinducida. Actualmente, muchos Centros han optado por realizar vigilancia clínica después de la orquiectomía. A partir de estas series se ha podido empezar a identificar factores de riesgo y se ha intentado determinar el grupo de pacientes que se beneficiaria de un tratamiento adyuvante.

Correspondencia Gemma Sancho Pardo Servicio de Oncología Radioterápica Hospital de la Santa Cruz y San Pablo Avda. San Antonio Mª Claret, 167 08025 Barcelona. España.

La baja incidencia de tumores estadio II no ha permitido realizar estudios randoizados que establezcan el beneficios de la radioterapia adyuvante y su comparación con la quimioterapia. La radioterapia de consolidación en pacientes con estadio II "bulky" y estadios III y IV sigue siendo un tema controvertido, aunque se admite un valor potencial en pacientes seleccionados. Palabras clave: Seminoma. Testículo. Radioterapia. Cáncer de testículo. Summary.- OBJECTIVE: Conventional treatment of testicular seminoma has been orchiectomy followed by adjuvant lymph node irradiation. Over the last 10 years the role of postoperative elective radiotherapy has been questioned. This paper reviews the role of radiotherapy in the treatment of seminoma of the testis. METHODS: The literature is reviewed with special reference to the results achieved in the treatment of testicular seminoma with and without radiotherapy. The advantages and disadvantages of postoperative radiotherapy, the techniques and dose administered are discussed. RESULTS/CONCLUSIONS: The results obtained with radiotherapy postorchidectomy in stage I seminoma of the testis are excellent, with a disease free survival of 95%100%. The use of more limited fields of irradiation and lower dose has reduced the radiation-induced toxicity. Currently, many centers have opted for clinical surveillance after orchiectomy. Their experience have permitted identification of the risk factors and there have been attempts to identify the group of patients that benefit from adjuvant therapy. The low incidence of stage II tumors has not permitted performing randomized studies to determine the benefits of adjuvant therapy and its comparison with chemotherapy. Consolidation radiotherapy for bulky stage II and stage III

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and IV tumors continues to be a controversy, although its potential value in carefully selected patients is recognized. Keywords: Seminoma. Testis. Radiotherapy. Testis cancer.

INTRODUCCIÓN Y GENERALIDADES Aunque en los capítulos iniciales ya se han descrito las características generales de los tumores germinales del testículo y los extragonadales, cabe resaltar, en el apartado del tratamiento radiológico, tres aspectos de interés a tener en cuenta antes de planificar el mismo. Estos aspectos son: anatómicos, radiobiológicos e históricos. Anatómicos Cabe recordar que el drenaje linfático del testículo tiene como primera estación el retroperitoneo alto y no las cadenas ganglionares inguinopélvicas: los linfáticos que emergen de los testículos acompañan a los vasos espermáticos, desembocando, los del lado derecho, en la región pericaval, a nivel LI-LIII, y los del izquierdo en los ganglios situados en el hilio renal, a nivel de LIII (Fig. 1).Y cabe recordar también que los ganglios ilíacos recogen la linfa del epidídimo homolateral y que los inguinales reciben la que proviene del escroto. Siendo el retroperitoneo la primera estación linfática del testículo, hay que tener en cuenta que en afectaciones masivas de los ganglios de esta localización puede refluir linfa de forma retrógrada a las estaciones ganglionares pélvicas, incluso las del lado contralateral. Las cirugías efectuadas previamente a un paciente que presenta una neoplasia testicular, ya sean en el propio testículo o en zonas aledañas (vasectomías, orquidopexias, herniorrafias...), pueden trastornar el trayecto normal de los vasos linfáticos, y aparecer vasos neoformados en la pared abdominal que podrían drenar finalmente en las cadenas ilíacas contralaterales. En resumen, es necesario conocer estos detalles anatomoquirúrgicos para llevar a cabo una correcta planificación del tratamiento radiológico en cada caso. Radiobiológicos La gran radiosensibilidad del epitelio germinal normal conocida ya en los primeros estudios radiobiológicos efectuados en los albores del presente siglo, se puede trasladar a la de los tumores seminomatosos. Esta característica no la tienen los tumores germinales no seminomatosos, cuya

sensibilidad a las radiaciones ionizantes oscila entre la respuesta moderada y la radiorresistencia. La radiocurabilidad del seminoma corre paralela a su radiosensibilidad. Por experiencia propia y, lógicamente, la de la literatura, sabemos que dosis del orden de 20-25 Gy controlan más del 95% de la enfermedad subclínica (masas de 0-2 cm de diámetro), siendo este control comúnmente equivalente a curación de la enfermedad, dado que no aparecen recidivas a largo plazo en las zonas irradiadas. Nódulos tumorales de hasta 5 cm de diámetro pueden ser controlados en el 80% de los casos con dosis de 30-40 Gy. Masas que superen los 5 cm precisan dosis superiores a los 40 Gy para su control, pero el fracaso local ocurre en el 30-40% de los casos. Dado este nivel de dosis necesario, y el gran tamaño de los volúmenes a irradiar en estos estadios localmente avanzados, no es aconsejable efectuar radioterapia como tratamiento de inicio, dado que las dosis de tolerancia de la mayoría de órganos intraabdominales están por debajo de las dosis terapéuticas.

Fig. 1: Drenaje linfático de los testículos.

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TABLA I RESULTADOS DE LA RADIOTERAPIA RETROPERITONEAL EN EL SEMINONA ESTADIO I

Históricos El descubrimiento de los derivados del platino el 1974 cambió el panorama terapéutico de los tumores germinales, pudiéndose hablar de las eras pre y postplatino. Las combinaciones con cisplatino en esquemas neoadyuvantes para el seminoma avanzado o los no seminomas y actualmente el carboplatino en monoterapia como adyuvante en los estadios precoces, se han colocado en el arsenal terapéutico de estas neoplasias. La radioterapia sola o combinada con esquemas antiguos de quimioterapia, ha sido desplazada por las nuevas combi-

naciones de quimioterapia que incluyen el cisplatino, muy efectivas en las neoplasias avanzadas (masas de más de 5 cm de diámetro), pudiendo quedar la radioterapia como complementaria a la quimioterapia, con o sin la interpolación de la cirugía del retroperitoneo, en los casos en que reste enfermedad residual. El uso del carboplatino en monoterapia adyuvante en el estadio I de seminoma tras la orquiectomía, al igual que la radioterapia complementaria, son los dos tratamientos plenamente vigentes actualmente en el arsenal terapéutico mundial, los cuales entran en competencia con la abstención

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TABLA II RESULTADOS DE LA RADIOTERAPIA RETROPERITONEAL EN EL SEMINONA ESTADIO I

total de terapéutica adyuvante, conocida como modalidad de vigilancia clínica. Trataremos estos aspectos en el apartado correspondiente al manejo del estadio I.

RADIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES SEMINOMAS: ESTADIO I Y II DE BAJO VOLUMEN La orquiectomía seguida de irradiación del retroperitoneo +/- cadena ganglionar ilíaca ipsilateral ha sido el tratamiento convencional del seminoma testicular estadio I durante las últimas cinco décadas. Con este tratamiento se han obtenido supervivencias a largo plazo entre el 90-100% (Tabla I). A pesar de estos buenos resultados, en los últimos 10 años se ha cuestionado el papel de esta radioterapia profiláctica y algunos autores han optado por una política de vigilancia clínica (Tabla II) o, más recientemente, por la administración de carboplatino como quimioterapia adyuvante (30, 33). Las ventajas de la radioterapia profiláctica son: 1. Excelentes resultados a largo plazo. 2. Baja morbilidad y nula mortalidad con las técnicas y dosis actuales. 3. Bajo coste económico. 4. Gran experiencia en la mayoría de centros de radioterapia.

5. Tratamiento de fácil administración. 6. Menor coste económico y menor tiempo y frecuencia de seguimiento que en la modalidad de vigilancia clínica, ya que la posibilidad de aparición de recidivas a largo plazo, obliga a seguir a los pacientes durante mucho tiempo y con numerosas exploraciones complementarias, no siendo raro el abandono de los controles por un número no despreciable de ellos. Sin embargo, muchos autores consideran suficiente realizar orquiectomía y seguimiento clínico, basándose en lo siguiente: 1. La aparición y perfeccionamiento de técnicas de estadiaje no cruentas como la tomografía axial computerizada, han permitido disminuir la posibilidad de falsos negativos a la hora de valorar la afectación del retroperitoneo. 2. Al realizar radioterapia adyuvante en todos los casos de seminoma estadio I, se está sobretratando a un 80-85% de los casos. 3. Se evita la toxicidad secundaria a radioterapia, tanto aguda como crónica, así como el riesgo de aparición de tumores radioinducidos. 4. La mayoría de recidivas ocurren a nivel retroperitoneal y pueden controlarse con radioterapia y/o quimioterapia. El principal interés de realizar una vigilancia clínica postorquiectomía es evitar un tratamiento innecesario en un

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número notable de pacientes. De hecho, a partir de los estudios prospectivos en los que se realiza vigilancia clínica, se está intentando identificar una serie de factores pronósticos de recidiva, que permitan definir mejor qué casos se podrían beneficiar de un tratamiento adyuvante . A partir de estudios retrospectivos, se han sugerido como factores de mal pronóstico, el volumen tumoral, la edad al diagnóstico, los niveles de HCG elevados, la anaplasia, la afectación del epidídimo, túnica albugínea, rete testis y cordón espermático, así como la invasión vásculo-linfática; el análisis univariante es estadísticamente significativo, perdiéndose la significación al realizar un análisis multivariante. Recientemente se han identificado el tamaño del tumor primario y la invasión de la rete testis como factores de riesgo importante de recidiva en el seminoma estadio I (34). Como ya comentábamos previamente, los resultados obtenidos con radioterapia postorquiectomía son excelen-

tes, con supervivencias libres de enfermedad superiores al 95%, siendo en algunas series del 100%. Las tasas de recidiva de las series con mayor número de pacientes oscilan entre 3-5% y prácticamente todas han ocurrido fuera del volumen irradiado. La mayoría de recidivas ocurren en los dos primeros años siguientes al diagnóstico (tiempo medio de recidiva: 16-18 meses) (7, 11, 18, 24, 25, 26), pero están descritas recidivas tardías, incluso a más de 5 años. Las localizaciones más frecuentes de recidiva son la fosa supraclavicular y el mediastino, seguidas del pulmón, hueso, ganglios inguinales e hígado. Otras localizaciones como

Fig. 2: Seminoma estadio I. Campo de irradiación ilíacolumboaórtico en stick o pata de perro.

Fig. 3: Marcaje radiológico de campo típico en stick para la irradiación complementaria del seminoma de testículo.

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el sistema nervioso central o las partes blandas son raras. Prácticamente todos los pacientes que presentan recidiva inguinal tienen antecedentes quirúrgicos que han modificado el drenaje linfático principal del testículo. La supervivencia específica del seminoma estadio I se aproxima al 100%. Sin embargo, la supervivencia global oscila entre el 92-99% a 5-10 años. La mayoría de muertes se deben a enfermedades intercurrentes, y en algunos casos a segundas neoplasias. Con tan buenos resultados cuesta establecer unos factores pronóstico de recidiva.

TECNICA DE IRRADIACIÓN (35) Los campos de irradiación que se han aplicado de forma tradicional, incluyen la primera estación linfática (paraaórtica) y la región ilíacoinguinal homolateral. Este campo configura la clásica forma en stick de hockey o en pata de perro (Figs. 2, 3). El límite superior del campo se halla entre DX y DXI; el límite inferior, por debajo del agujero obturador. La anchura del campo lumboaórtico (89 cm en piel) debe abarcar bien las cadenas paraórticas y el hilio renal del lado afecto, sobre todo en el caso de neoplasia de testículo izquierdo. A nivel iliacoinguinal, el límite interno viene marcado por el borde interno del agujero obturador. El límite externo está 2-3 cm por fuera de la pelvis verdadera. Los puntos de inflexión de los campos se hallan, por dentro, a nivel del borde inferior de LV, y por fuera al nivel de la apófisis transversa de LIV. Se utilizarán siempre dos campos, anterior y posterior, paralelos y opuestos, con protecciones individualizadas para cada paciente, o bien, campos conformados de acelerador lineal con colimador multiláminas, si se dispone del mismo. La energía utilizada ha de ser energía de megavoltaje, como mínimo telecobaltoterapia (1,25 MeV), y siempre que sea posible, haces de RX de energías comprendidas entre 4-25 MV. Tradicionalmente, en aquellos casos en los que existían antecedentes de cirugía inguinal previa o orquiectomía escrotal se utilizaba un campo de irradiación similar al descrito anteriormente, pero con la porción inguinal más amplia y que incluía el hemiescroto homolateral (Fig. 4), intentando proteger el hemiescroto contralateral dejándolo fuera del campo de irradiación y/o utilizando algún tipo de protección metálica. A partir de los datos obtenidos de series en las que se ha realizado seguimiento después de la orquiectomía (36, 37) ,o bien se ha omitido la irradiación escrotal (38), no confirman un aumento del riesgo de recidiva inguino-escrotal cuando existe cirugía inguinal previa o acceso escrotal quirúrgico. La recidiva inguino-escrotal es muy rara (39) y aunque la irradiación de esta zona puede prevenir las recidivas, la morbilidad derivada de esta am-

Fig. 4: Campo de irradiación atípico ilíaco-inguinohemiescrotal y lumboaórtico.

pliación del campo de irradiación no es aceptable. Actualmente se recomienda omitir esta irradiación incluso en casos de cirugía escrotal (40). En nuestro Centro, incluimos la región ínguino-escrotal en pacientes que presentan tumores grandes exteriorizados. Dada la baja incidencia de recidivas pélvicas y con el fin de disminuir la toxicidad aguda y tardía ocasionada por la irradiación y concretamente la infertilidad derivada de la irradiación dispersa que recibe el testículo remanente, diversos autores han investigado la posibilidad de utilizar campos más reducidos. Algunos autores ha propuesto posicionar el límite inferior del campo ilíaco justo por encima del acetábulo (41). Resultados preliminares de un estudio prospectivo que evalúa la irradiación exclusiva de las cadenas ganglionares lumboaórticas en seminomas estadio I, muestran una toxicidad mínima con una excelente supervivencia libre de enfermedad (42). El Medical Research Council ha llevado a

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cabo un estudio prospectivo randomizado que compara la irradiación lumboaórtica exclusiva con el campo de irradiación extendido a la cadena ganglionar pélvica homolateral. Los resultados preliminares, presentados en comunicación, indican supervivencias libres de enfermedad similares, a 2 años de seguimiento (43). La dosis se calcula en el plano medio de cada región anatómica sometida a irradiación, dadas las diferencias de grosor del paciente en cada punto. Se recomienda una dosis total de 25-30 Gy administrada en 3 semanas, con fraccionamiento diario de 1.8-2 Gy por sesión, 5 días por semana. Es probable que dosis más bajas puedan ser igualmente eficaces, como sugieren los resultados obtenidos en el Instituto Gustave Roussy con dosis medias de 20 Gy (11).

RADIOTERAPIA EN EL ESTADIO II DE BAJO VOLUMEN En el momento del diagnóstico, entre un 15 y 20% de los pacientes con seminoma testicular presentan afectación ganglionar infradiafragmática detectada por TAC. Con el desarrollo de regímenes quimioterápicos efectivos en los tumores germinales, surge el dilema entre utilizar la radioterapia como primer tratamiento después de la orquiectomía, o bien administrar quimioterapia, especialmente en el caso de enfermedad "bulky" retroperitoneal. Debido al bajo porcentaje de pacientes en estadio II, la realización de estudios randomizados para comparar ambas modalidades trerapéuticas es difícil. La técnica de radioterapia utilizada en el seminoma estadio II es similar a la descrita previamente para el estadio I. En pacientes con estadio IIA una adenopatía única menor de 2 cm, el campo de irradiación empleado es idéntico al utilizado en el seminoma estadio I (Figs. 2, 3), administrándose una dosis de 30 Gy en todo el campo de irradiación y sobredosis en el ganglio afectado (según TAC) hasta 40 Gy. En el caso de afectación ganglionar múltiple o bien adenopatias de tamaño entre 2-5 cm (estadio IIB ), se aconseja incluir en el campo de irradiación la cadena ilíaca contralateral (Fig. 6). Al igual que en el estadio I, se incluirá el escroto en el volumen a irradiar en aquellos casos en los que haya exteriorización del tumor. Al finalizar el tratamiento con radioterapia, los pacientes realizan un seguimiento con TC abdominal hasta confirmar la respuesta. En los estadios IIA la respuesta ocurre al poco tiempo de finalizar la radioterapia, pero en los estadios II de mayor volumen puede persistir masa residual durante 12-18 meses tras finalizar la irradiación. Tradicionalmente se había realizado radioterapia profiláctica del mediastino y de la fosa supraclavicular izquierda (Figs. 5, 6), teniendo en cuenta las vías de disemi-

Fig. 5: Campos de irradiación ilíaco-lumboaórtico (stick) y mediastínico-supraclavicular.

nación. Se utilizan 2 campos, anterior y posterior, paralelos y opuestos. El límite inferior mediastínico coincidirá con la intersección DIX-DX. Debe existir una separación entre el campo mediastínico y el campo lumboaórtico, para evitar superposiciones en profundidad que puedan lesionar la médula espinal. La anchura de los campos sobrepasará 1 cm el mediastino por cada lado en la radiografía de marcaje. Las dosis administradas son de 25-30 Gy en 3 semanas , 1.8- 2 Gy por sesión . Este tratamiento reduce la incidencia de recidivas supradiafragmáticas, pero actualmente no forma parte de la práctica habitual por las siguientes razones. 1. La irradiación profiláctica supradiafragmática no modifica el riesgo de metástasis pulmonares o óseas. 2. Existen regímenes de quimioterapia capaces de controlar la recidiva supradiafragmática. 3. El uso de irradiación supradiafragmática puede com-

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prometer la reserva medular, impidiendo aplicar una quimioterapia de repesca. 4. La irradiación del mediastino se ha asociado a un aumento del riesgo de muerte por cardiopatía. Se ha estimado que el porcentaje de recidivas en el mediastino y fosa supraclavicular en pacientes con estadio IIA en los que se omite la irradiación supradiafragmática profiláctica, sería inferior al 5% (44, 45) y que este porcentaje aumenta en el estadio IIB, pudiendo llegar a ser del 33%, siempre teniendo en cuenta el pequeño número de pacientes analizados (46). Algunos autores han sugerido que la irradiación profiláctica exclusiva de la fosa supraclavicular izquierda podría disminuir el porcentaje de recidivas sin comprometer la administración de una quimioterapia de rescate o aumentar el riesgo de toxicidad cardíaca (7). Con las técnicas y dosis administradas actualmente, la mayoría

de pacientes con estadio II podrían curarse con radioterapia exclusiva. No obstante, la tendencia actual es la de abandonar la radioterapia en favor de un tratamiento sistémico con quimioterapia como primera maniobra terapéutica, dejando la radioterapia como posible tratamiento de consolidación cuando persiste enfermedad localizada, o en caso de que exista contraindicación para la administración de quimioterapia. Todos los pacientes deben realizar un seguimiento con TAC abdominal hasta obtener la respuesta completa del volumen irradiado, teniendo en cuenta que en estadios IIA la respuesta completa se aprecia al poco tiempo de haber finalizado el tratamiento con radioterapia, pero en estadios de mayor volumen puede persistir masa residual durante meses. En aquellos pacientes en los que no se logra obtener una remisión completa o se aprecia una progresión de la masa retroperitoneal, hay que pensar en la posible existencia de un componente histológico no seminomatoso.

RADIOTERAPIA PARA EL TRATAMIENTO DE LOS TUMORES SEMINOMA EN ESTADIOS AVANZADOS (>5CM) Y EN MASAS RESIDUALES POSTQUIMIOTERAPIA

Fig. 6: Campos de irradiación en Y invertida (ilíaca bilaterallumboaórtica y mediastínico-supraclavicular).

Si bien la radioterapia ofrece un buen control local en tumores seminoma estadio IIC y IID, la existencia de un 50% de metástasis hace inaceptable su utilización como primera maniobra terapéutica postorquiectomía (45), siendo claramente indicado en estos casos la quimioterapia. En estadios avanzados III y IV la radioterapia tiene un interés meramente histórico con un control de la enfermedad de 3040 % frente a un 85 % de respuestas completas con quimioterapia (47, 48, 49). Después de un tratamiento sistémico con quimioterapia, en un 30-65% de los casos se detecta masa residual. Ante esta situación, se han propuesto diferentes estrategias a seguir, incluyendo la biopsia múltiple o resección de la masa, radioterapia complementaria o bien vigilancia clínica. Se ha de tener en cuenta, que, a diferencia de los tumores no seminomatosos, raramente se detecta teratoma en la masa residual y muy a menudo la práctica de una linfadenectomía puede ser complicada debido a la reacción desmoplásica intensa secundaria al tratamiento citotóxico. Con el fin de establecer una pauta terapéutica común, se ha buscado algún factor predictivo de enfermedad viable residual, que permita determinar un grupo de pacientes que pudiera beneficiarse de un tratamiento de consolidación a la quimioterapia. Algunos autores sugieren que el tamaño de la masa residual se correlaciona con la existencia de enfermedad viable y subsiguiente progresión. Puc (48) et al,

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estudia una serie de 104 pacientes con seminoma avanzado tratados en el MSKCC y obtiene que en un 3% de los pacientes con TC normal o presencia de masa residual < 3 cm se detecta tumor residual viable, mientras que este porcentaje se eleva a un 27% cuando el tamaño de la masa es igual o mayor a 3 cm. Estos autores recomiendan la exéresis de las masas de 3 o más cm, ya que de esta forma se confirma el diagnóstico histológico, se deja libre de enfermedad al paciente, y permite valorar la realización de más tratamiento oncológico. Otros autores, como Fossa (51), también han correlacionado la persistencia de tumor con el tamaño de la masa residual, pero en este caso, sugieren realizar un tratamiento complementario con radioterapia a todos aquellos pacientes que presenten en el estudio tomográfico masas > 10 cm2, consiguiendo así un aumento del control local sin modificar el número de recidivas fuera del campo de irradiación. Por el contrario, los resultados publicados por el grupo del Royal Marsden (52) y los obtenidos en la Universidad de Indiana (53) , no muestran una relación entre el tamaño de la masa residual y la progresión de la enfermedad. Este último grupo adopta una postura más conservadora y opta por una política de vigilancia clínica exhaustiva, realizando control con marcadores tumorales, radiografía de tórax y TC abdominal cada 3 meses durante el primer año de seguimiento y cada 6 meses posteriormente. Con el propósito de determinar el beneficio de la irradiación postquimioterapia, Duschene (54) analiza los resultados obtenidos en 302 pacientes con seminoma testicular metastásico tratados en 10 centros diferentes. Este autor sugiere un beneficio potencial del 2,3% en aquellos pacientes con masa residual limitada al abdomen, después del tratamiento con quimioterapia. La radioterapia de consolidación en pacientes con seminoma testicular estadio II de gran volumen (bulky) y estadios III y IV es un tema discutido. Si bien no se puede aceptar la irradiación generalizada de estos pacientes, la existencia de recidivas locales después de un tratamiento exclusivo con quimioterapia y la baja tasa de recidivas dentro del volumen irradiado, sugieren un valor potencial de la radioterapia en pacientes seleccionados.

cidad digestiva, siendo lo más frecuente las nauseas y los vómitos, que se acompañan de anorexia y astenia1. Habitualmente, este cuadro se controla bien con tratamiento sintomático y prácticamente nunca es causa de interrupción del tratamiento, sobretodo con la reciente aparición de nuevos antieméticos más potentes. La úlcera péptica es probablemente la complicación tardía más importante. Esta complicación suele manifestarse entre los 2-6 meses postirradiación. Se ha relacionado su aparición con antecedentes de úlceras previas, así como con dosis de radioterapia superiores a las prescritas actualmente (56). El porcentaje de complicaciones mayores aumenta de 1%-3% cuando se administran dosis superiores a 35 Gy (57).

TOXICIDAD Y COMPLICACIONES DE LA RADIOTERAPIA

Segundas neoplasias Los pacientes con un tumor testicular presentan un aumento de riesgo de presentar un tumor en el testículo contralateral, independientemente del efecto carcinogenético de las radiaciones ionizantes, lo cual sugiere una mayor predisposición posiblemente neonatal o genética. Este riesgo es aproximadamente del 5%, muy similar a la incidencia global de carcinoma in situ detectado en el testículo contralateral de estos pacientes. Sin tener en cuenta los

Con las dosis bajas de radioterapia que se administran en el tratamiento del seminoma, las complicaciones graves tanto agudas como tardías son infrecuentes. Toxicidad digestiva La mayoría de pacientes presentan cierto grado de toxi-

Fertilidad Aproximadamente un 50% de pacientes con seminoma testicular presentan un menor o mayor grado de alteración en la espermatogénesis en el momento del diagnóstico (1, 58), incluso pacientes que previamente han sido padres dejan de ser fértiles después de la orquiectomía (59). Por este motivo es difícil evaluar los efectos de la irradiación sobre la capacidad de reproducción. Por otra parte, el epitelio germinal testicular es altamente sensible a las radiaciones ionizantes y, a pesar de que el testículo contralateral está fuera del campo de irradiación, la dosis de irradiación dispersa puede ser significativa y dañar la espermatogénesis comprometiendo la fertilidad futura. Dosis de irradiación entre 20 y 50 cGy pueden producir azoospermia temporal y dosis superiores a 50 cGy, hacen difícil una recuperación de la fertilidad. Algunos autores sugieren que lo ideal sería tener dosis de irradiación dispersa inferior a 20 cGy. Por estas razones se recomienda el uso de protección escrotal del testículo sano en cada sesión de irradiación, así como limitar los campos de irradiación (lumboaórticas+- pelvis). Es evidente que existen anomalías genéticas en pacientes irradiados y, si bien se recomienda evitar la concepción en los 18-24 meses posteriores a la irradiación, no se ha demostrado un aumento de malformaciones en los hijos de padres tratados por cáncer de testículo (60), incluso en gestaciones ocurridas antes del año del fin de la irradiación (61).

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tumores testiculares, son muchas las series que muestran un aumento de segundas neoplasias en aquellos pacientes que han recibido tratamiento con radioterapia (62) estableciendo un riesgo relativo entre 1,3 y 3,5% y, aunque no es evidente en todas las publicaciones (44), la mayoría aparecen dentro o muy cerca del límite del campo de irradiación. Predominantemente son tumores del tracto gastrointestinal y urinario, aunque también se han descrito neoplasias de pulmón, sarcomas, melanomas malignos y linfomas no Hodgkin. Los estudios de grandes series (63, 64), si bien muestran un ligero aumento de la incidencia de segundas neoplasias en supervivientes de cáncer testicular, son series muy heterogéneas en cuanto a características de la enfermedad así como del tratamiento, existiendo en muchos casos tratamientos combinados de quimioterapia y radioterapia. Más recientemente, datos de series de pacientes con seminoma tratados con orquiectomía y sometidos a vigilancia clínica, o bien aquellos a los que se les ha realizado una linfadenectomia retroperitoneal por metástasis ganglionares, no muestran un aumento de segundas neoplasias no testiculares. Por otra parte, series de pacientes tratados con radioterapia que comparan la incidencia de segundas neoplasias según la extensión del campo de irradiación (radioterapia supra + infradiafragmática vs radioterapia infradiafragmática), muestran un aumento del riesgo en los pacientes sometidos a la irradiación supra+infradiafragmática, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas en aquellos pacientes tratados con radioterapia infradiafragmática exclusiva (65, 66). Transtornos psicosociales La mayoría de estudios que evalúan el estado psicosocial de los pacientes tratados por un tumor testicular, no tienen en cuenta las diferentes modalidades terapéuticas. Si bien, en la mayoría de casos, no son secuelas importantes, algunos pacientes realmente refieren trastornos en la actividad sexual, la relación social y períodos de ansiedad. Últimamente existe un interés especial por determinar la repercusión en la actividad sexual de los diferentes tratamientos a los que se someten estos pacientes; no obstante, la comparación de los resultados es difícil de realizar. Algunos estudios sugieren una disminución de la actividad sexual en aquellos pacientes sometidos a irradiación, siendo la administración de quimioterapia el mayor riego de disfunción sexual para otros autores. Al comparar un grupo de pacientes irradiados respecto a un grupo control, Tinkler (67), muestra un deterioro de la actividad sexual en los pacientes irradiados. Cuando se compara este grupo con un grupo sometido a vigilancia clínica, las diferencias dejan de ser significativas, excepto en el tiempo de duración de la erección. En cambio, en un estudio holandés publicado posteriormente no mues-

tra diferencias significativas (68). Lo que sí parece evidente es que aquellos pacientes en protocolo de vigilancia clínica, muestran más ansiedad respecto a la posibilidad de recidiva de la enfermedad. Toxicidad cardíaca La irradiación del mediastino se ha asociado con un aumento de la incidencia de patología coronaria, valvular y pericárdica. Inicialmente se consideró improbable la existencia de estas complicaciones teniendo en cuenta las dosis bajas de radioterapia utilizadas en el tratamiento del seminoma. A partir de los estudios de Lederman (69)y posteriormente Hanks (42), se hace más evidente el aumento del riesgo de muerte intercurrente por cardiopatía en pacientes sometidos a irradiación mediastínica, especialmente en hombres de más de 40 años de edad. El segundo autor señala un riesgo actuarial del 4% y 13% a 10 y 15 años del tratamiento.

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