Die Psy hotraumatologieStation der Klinik St. Irmingard Einführung des SNS Literatur

Die Einführung des SNS auf der Psy hotraumatologieStation der Klinik St. Irmingard: Ein Erfahrungsberi ht Leonhard Kratzer, Franz Ptzer, Peter Heinz

Psy hotraumatologieStation der Klinik St. Irmingard, Prien am Chiemsee AG Psy hotherapiefors hung der Klinik und Poliklinik für Psy hiatrie und Psy hotherapie der Ludwig-Maximilians-Universität Mün hen Human Change Pro esses Summer S hool 2016

Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

Einführung des SNS

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Agenda

1 2

Vorstellung der Psy hotraumatologieStation Einführung des SNS Überlegungen, Herausforderungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendungen Wissens haftli he Überlegungen

Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

Einführung des SNS

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Grak in WebVersion ni ht verfügbar

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Einführung des SNS

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Komplexe Traumafolgestörungen

0.02 0.00

0.01

Dichte

0.03

0.04

PTBS−Belastung unterschiedlicher Populationen

0

10

20

30

40

50

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70

80

IES−R Summenscore

Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

Einführung des SNS

90

100

110

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Komplexe Traumafolgestörungen

0.02 0.00

0.01

Dichte

0.03

0.04

PTBS−Belastung unterschiedlicher Populationen

0

10

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IES−R Summenscore

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Einführung des SNS

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Ausmaÿ der Traumatisierung in der Kindheit (CTQ)

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Einführung des SNS

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Das Behandlungskonzept als Realisierung generis her Prinzipien (Auswahl) (S hiepek et al., 2011) Stabilitätsbedingungen: Station als si herer Ort, Präambel, Stationsversammlung, klare Regeln Destabilisierung: Traumakonfrontation mittels EMDR, Rollenspiele, Exposition Kontrollparameter: Commitmentarbeit, Ressour enaktivierung, Zielorientierung Identikation von Mustern im System: Verhaltensanalysen, Kettenanalysen, Psy hodynamik, innere Landkarte (van der

Hart, Nijenhuis & Steele, 2006) als Form idiographis her Systemmodellierung (S hiepek, Stöger-S hmidinger, Ai hhorn, S höller &

Aas, 2016; S hiepek, 1986) Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Systemis hes Denken in der Traumatherapie Fallbeispiel: Folteropfer, Zwangsprostituierte, Bürgerkriegsü htling Sozialwohnung, Vereinsamung, Berentung; Stimmenhören, Gangstörung, ausgeprägte I h-Störungen, Pseudohalluzinationen, Flashba ks, S hmerzen,

hronis he Suizidalität und wiederholte Suizidversu he au h während Behandlung Dissoziative Identitätsstörung ICD10 F44.81 Posttraumatis he Belastungsstörung ICD10 F43.1 Rezidivierende depressive Störung, ggw. s hwere Episode ICD10 F33.2 Somatisierungsstörung ICD10 F45.0 Agoraphobie mit Panikstörung ICD10 F 40.01 Zwangsstörung, vorwiegend Zwangshandlungen ICD10 F42.1 Benzodiazepinabhängigkeit ICD10 F13.2 Atypis he Essstörung ICD10 F50.9

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Systemis hes Denken in der Traumatherapie

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An wen ri htet si h das Angebot stationärer Traumatherapie? Behandlungskonzept

Systemis hes Denken in der Traumatherapie Anknüpfungspunkte des Behandlungskonzepts an das Synergetis he Prozessmanagement von S hiepek, E kert und Kravanja (2013): Die Erarbeitung einer inneren Landkarte als spezis he Form idiographis her Systemmodellierung Ressour enorientierung Weiterführung des Prozessmonitorings über Behandlungszeitraum hinaus (Intervalltherapie, Rü kmeldungen) tägli hes Prozessmonitoring (Diary Card) Therapiegesprä he, die auf Monitoring Bezug nehmen

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Überlegungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendung Wissens haftli hes Interesse

Warum SNS? DiaryCardFunktion 1:  When the house is burning, you don't ask whos's the ar hite t.  Hierar hisierung der Therapiefoki mit sofortiger Thematisierung von therapiegefährdenden Verhaltensweisen (Heinz & Ptzer, 2014) DiaryCardFunktion 2: Selbstbeoba htung als Voraussetzung von Selbstregulation (Kanfer) ProzessmonitoringFunktion: SNS als Monitor auf der Intensivstation (insbesondere während Traumakonfrontation) VerhaltensanalyseFunktion (Linehan) Identikation wiederkehrender Muster (Rudolf) Feedba kFunktion / Mentalisierungsfunktion (Fonagy)

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Überlegungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendung Wissens haftli hes Interesse

Herausforderungen bei der Einführung des SNS Settingvariablen: Die Station als rural area not well served by wireless networks (Trull & Ebner-Priemer, 2013) Patientenvariablen: Nutzung des SNS als Agierfeld

→

nur eine

Vers hiebung des Phänomens; Vergessen → Gelegenheit für CommitmentArbeit Therapeutenvariablen: Meine Patientin kann das ni ht. versus Wenn die Patientin das ni ht ma ht, dann ...

→

Klassiker der BorderlineTherapie Fehlen von Standards und Routinen hinsi htli h veränderungssensitiver, valider und reliabler Sampling-Protokolle (Ebner-Priemer & Trull, 2009) einer eigenen Diary Card / pilot testing

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Einführung des SNS

→

Erprobung

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Überlegungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendung Wissens haftli hes Interesse

S hedulierung Wö hentli h PHQ9 (Depression) (Gräfe, Zipfel, Herzog & Löwe,

2004) Wö hentli h BorderlineSymptomliste 23 (Bohus et al., 2009) Wö hentli h IESR (Maer ker & S hützwohl, 1998) Intrusionen Vermeidung Hyperarousal

Tägli h TPBR (S hiepek et al., unveröentli ht) Tägli h Diary Card mit 12 Items, z.B. I h habe mi h heute selbst verletzt. Heute habe i h Ekel versprürt.

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Überlegungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendung Wissens haftli hes Interesse

Monitoring bei Traumakonfrontation 40-jährige Pat. mit s hwerem emotionalem, körperli hem und sexuellem Missbrau h in der Kindheit, zahlrei hen Reviktimisierungen in sektenähnli hen Strukturen, mehrfa her Hospitalisierung, GdB 60, Rente, s hwerer bulimis her Symptomatik, Selbstverletzungen (Kopf gegen Wand s hlagen, Beiÿen, Dermatillomanie, Intimberei h) Posttraumatis he Belastungsstörung Emotional-instabile Persönli hkeitsstörung vom Borderline-Typ Atypis he Bulimia Nervosa Komplexe Dissoziative Störung (DDNOS) Agoraphobie mit Panikstörung Rezidivierende depressive Störung, ggw. s hwere Episode Zwangsgedanken und -handlungen, gemis ht Riskanter Alkoholkonsum, ggw. abstinent unter C2-Kontrollen

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Überlegungen und Implementierung Beispiele klinis her Anwendung Wissens haftli hes Interesse

3 2 1 0

Suizidalität (0−5)

4

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Suizidalität

0

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Zeitverlauf (Tage)

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Einführung des SNS

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3 2 1 0

Selbstverletzung (0−5)

4

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Selbstverletzung

0

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Zeitverlauf (Tage)

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Einführung des SNS

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Dissoziation (0−5)

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Dissoziation

0

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Zeitverlauf (Tage)

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Einführung des SNS

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20 10

Intrusionen Vermeidung Hyperarousal

0

Score

30

40

PTBS−Belastung (IES−R)

2013

2014

2015

Aufnahme

8 Wochen

Zeitverlauf

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Entlassung

Katamnese

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Therapieergebnis I h übernehme jetzt die Verantwortung für mi h, mit Trost und Fürsorge. I h weiÿ ni ht wie, aber irgendwie ist es jetzt erträgli h. Umzug, Freizeitaktivitäten, Sport, Rü kgang der s hweren Agoraphobie milde depressive Symptomatik (PHQ9S ore 9)  Traumakonfrontation erfordert Stabilität?

Verbesserung der

PTBS-Belastung um 3,25 SD (Entlassung) bzw. 3,7 SD (Katamnese) Traumakonfrontation bringt Stabilität!

BSL23S ore

aktuell 20 (PR 13), bei Aufnahme 73 (PR 92), bei Entlassung 31 (PR 25); Verbesserung um 2 bzw. 2,6 SD

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SNS als Ketten- und Verhaltensanalyse Klinis he Herausforderung Warum haben Sie gestern zwei Stunden erbro hen? Kritis he Instabilität (KI) I h habe heute ein Trauma dur h Alpträume, Gefühle, Gedanken, Bilder oder Körperempndungen wiedererlebt. KI Heute habe i h Ekel verspürt. KI I h habe heute gehungert, erbro hen oder groÿe Mengen Nahrungsmittel vers hlungen. (selbstinduziertes Erbre hen) Reexionsgesprä h, Hausaufgabe Aufbau von Emotionsregulationsskills zu Ekel (Bohus) mit Unterstützung dur h CoTherapie, kognitiv-imaginative Intervention zu traumaassoziiertem Ekel (Steil) in der Einzeltherapie

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SNS als Ketten- und Verhaltensanalyse Klinis he Herausforderung Warum haben Sie gestern zwei Stunden erbro hen?  Weiÿ ni ht. Kritis he Instabilität (KI) I h habe heute ein Trauma dur h Alpträume, Gefühle, Gedanken, Bilder oder Körperempndungen wiedererlebt. KI Heute habe i h Ekel verspürt. KI I h habe heute gehungert, erbro hen oder groÿe Mengen Nahrungsmittel vers hlungen. (selbstinduziertes Erbre hen) Reexionsgesprä h, Hausaufgabe Aufbau von Emotionsregulationsskills zu Ekel (Bohus) mit Unterstützung dur h CoTherapie, kognitiv-imaginative Intervention zu traumaassoziiertem Ekel (Steil) in der Einzeltherapie

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Feedba kgesprä he zur Mentalisierungsförderung Fallbeispiel Chronis he Depression Aktualisierter Grundkonikt der Bindung, ausgeprägt submissiv-feindseliger Beziehungsstil, Leitaekt Enttäus hungswut, geringe Selbstwirksamkeit, hohe Kränkbarkeit, rigide Abwehr: Ja, aber ..., Intellektualisierungen (Müsste man das in diesem Kontext ni ht vielmehr so verstehen, dass ...), Reaktionsbildungen (Es ist wirkli h toll, wie Sie si h um mi h bemühen.), Verleugnung (I h bin ni ht wütend!) Klarizieren, Konfrontieren, Deuten

→

mehr Abwehr, negative

Reaktionen, ni ht verdauli h Therapeutis hes Wir (Rudolf), Prinzip Antwort (Heigl-Evers), Spiegeln statt deuten, Mentalisieren (Fonagy) Nutzen des SNS zur Identikation dysfunktionaler Muster

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Feedba kgesprä he zur Mentalisierungsförderung

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Feedba kgesprä he zur Mentalisierungsförderung

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Feedba kgesprä he zur Mentalisierungsförderung

Fallbeispiel Chronis he Depression Reexion des wiederkehrenden Musters von Wut und S huld (I h bin in meinem Frust ohnmä htig ausgeliefert. Wenn i h mi h wehre, verni htet mi h die Gegenaggression.) Würdigung der Notlösungen, Su he na h Alternativen, in Folge mehr bewusstes Erleben von Ärger Verantworten statt Agieren: Da ist eine Riesenwut in mir. formaloperatoris hes Denken / Selbstwirksamkeit: Meine Notlösungen laden andere ein, mi h zu frustrieren. I h muss etwas ändern.

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Ausbli k

SNS als Grundlage für Unterstützung beim Transfer in den Alltag und insbesondere der Anwendung von Skills (Reaktionsgeneralisierung) (Rizvi,

Dime, Skut h, Carroll & Linehan, 2011; Solzba her, Böttger, Memmesheimer, Mussgay & Rüddel, 2007; Norton, Wonderli h, Myers, Mit hell & Crosby, 2003) Katamnestis he Untersu hungen Rü kfallvorhersage Rü kfallprävention

(Wi hers et al., 2010) (’paniel et al., 2008)

Indikationsprüfung für Intervalltherapien

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Dierentielle Verläufe

(Kratzer et al., 2016)

d =0.4,

d =0.9,

Klasse 1

08% RC; Klasse 2

33% RC; Klasse 3

d =2.4,

60 40 0

20

IES−R Score Entlassung

80

100

Reliabilität der Veränderungen der IES−R−Scores

0

20

40

60

80

IES−R Score Aufnahme

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Einführung des SNS

100

78% RC

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Prädiktoren dierentieller Verläufe

(Kratzer et al., 2016)

1 Achtsamkeit

< 57.5

≥ 57.5 3 Interaktionelle.Schwierigkeiten

≥ 3.215

< 3.215 5 Dissoziation

≥ 34

< 34 7 Sexueller.Missbrauch

≥ 19.5 Node 2 (n = 31)

Node 4 (n = 20)

Node 6 (n = 11)

< 19.5

Node 8 (n = 22)

Node 9 (n = 55)

1

1

1

1

1

0.8

0.8

0.8

0.8

0.8

0.6

0.6

0.6

0.6

0.6

0.4

0.4

0.4

0.4

0.4

0.2

0.2

0.2

0.2

0.2

0

0

0

0

1

2

3

1

2

3

1

2

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3

0 1

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1

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A htsamkeit und Dissoziation als Mediatoren der PTBSBelastung (Kratzer et al., in Vorbereitung)

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Oene Fragen und Ausbli k Wie können wir die spezis hen aektiven Dynamiken unserer PatientInnen sowie deren Entstehung und Aufre hterhaltung besser verstehen? (Santangelo et al., 2016) Können wir das Zusammenspiel kognitiver und behavioraler Prozesse statistis h modellieren? (Holl et al., 2016) Wie können wir mittels ho hfrequenter Messungen no h mehr über individuelle Verläufe und Klassen von Verläufen lernen (GMM)? Gibt es wiederkehrende Muster als Prädiktoren erfolgrei her/loser Therapieverläufe? Wel he Rolle spielen sudden gains und sudden losses unter naturalistis hen Bedingungen? Stehen sie in Zusammenhang mit spezis hen Interventionen? Wel he Rolle spiele kritis he Instabilitäten? (S hiepek & Strunk,

2010) Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

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Literatur I Bohus, M., Kleindienst, N., Limberger, M. F., Stieglitz, R.-D., Domsalla, M., Chapman, A. L., Steil, R., Philipsen, A. & Wolf, M. (2009). The short version of the Borderline Symptom List (BSL-23): development and initial data on psy hometri properties. Psy hopathology, 42(1), 3239. Ebner-Priemer, U. W. & Trull, T. J. (2009). E ologi al momentary assessment of mood disorders and mood dysregulation. Psy hologi al Assessment, 21(4), 463. Gräfe, K., Zipfel, S., Herzog, W. & Löwe, B. (2004). S reening psy his her Störungen mit dem Gesundheitsfragebogen für Patienten (PHQ-D). Diagnosti a, 50(4), 171181. Heinz, P. & Ptzer, F. (2014). Störungsspezis hes stationäres Behandlungsprogramm für komplex traumatisierte Erwa hsene: Konzept der Traumastation der Klinik St. Irmingard in Prien am Chiemsee. Trauma Zeits hrift für Psy hotraumatologie und ihre Anwendungen, 1(1), 2637. Holl, J., Wol, S., S huma her, M., Hö ker, A., Arens, E., Spindler, G., Stopsa k, M., Südhof, J., Hiller, P., Klein, M. et al.. (2016). Substan e use to regulate intense posttraumati shame in individuals with hildhood abuse and negle t. Development and psy hopathology, 1. Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

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Literatur II Kratzer, L., Heinz, P., Jobst, A., Sabass, L. & Padberg, F. (2016). Wel he Faktoren prädizieren den Verlauf einer stationären Traumatherapie? Ergebnisse einer naturalistis hen Untersu hung. In 18. Jahrestagung der DeGPT. Psy his he Traumatisierung: Komplexe Folgen  dierenzierte Behandlung. Abstra tband (S. 35). Hamburg, Germany: Klett-Cotta. Kratzer, L., Heinz, P., Ptzer, F., Padberg, F. & S henna h, R. (in preparation). Mindfulness and pathologi al disso iation fully mediate the asso iation of

hildhood sexual and physi al abuse and PTSD symptomatology. Maer ker, A. & S hützwohl, M. (1998). Erfassung von psy his hen Belastungssfolgen: Die Impa t of Event Skala-revidierte Version. Diagnosti a, 44, 130141. Norton, M., Wonderli h, S. A., Myers, T., Mit hell, J. E. & Crosby, R. D. (2003). The use of palmtop omputers in the treatment of bulimia nervosa. European Eating Disorders Review, 11(3), 231242. Rizvi, S. L., Dime, L. A., Skut h, J., Carroll, D. & Linehan, M. M. (2011). A pilot study of the DBT oa h: an intera tive mobile phone appli ation for individuals with borderline personality disorder and substan e use disorder. Behavior therapy, 42(4), 589600.

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Literatur III Santangelo, P. S., Limberger, M. F., Stiglmayr, C., Houben, M., Coosemans, J., Verleysen, G., Kuppens, P., Tuerlin kx, F., Vanpaemel, W. & Ebner-Priemer, U. W. (2016). Analyzing sub omponents of ae tive dysregulation in borderline personality disorder in omparison to other lini al groups using multiple ediary datasets. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 3:5. S hiepek, G. (1986). Systemis he Diagnostik in der Klinis hen Psy hologie. Weinheim: Beltz/PVU. S hiepek, G., E kert, H. & Kravanja, B. (2013). Grundlagen systemis her Therapie und Beratung. Göttingen: Hogrefe. S hiepek, G., Heinzel, S. & Kar h, S. (2011). Die neurowissens haftli he Erfors hung der Psy hotherapie. In G. S hiepek (Hrsg.), Neurobiologie der Psy hotherapie (S. 134). Stuttgart: S hattauer. S hiepek, G. & Strunk, G. (2010). The identi ation of riti al u tuations and phase transitions in short term and oarse-grained time series—a method for the real-time monitoring of human hange pro esses. Biologi al yberneti s, 102(3), 197207.

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Literatur IV S hiepek, G. K., Stöger-S hmidinger, B., Ai hhorn, W., S höller, H. & Aas, B. (2016). Systemi Case Formulation, Individualized Pro ess Monitoring, and State Dynami s in a Case of Disso iative Identity Disorder. Frontiers in Psy hology. Solzba her, S., Böttger, D., Memmesheimer, M., Mussgay, L. & Rüddel, H. (2007). Improving tension regulation in patients with personality disorders, post-traumati stress disorder and bulimia. In M. J. Sorbi, H. Rüddel & M. E. F. Bühring (Hrsg.), Frontiers in stepped eCare  eHealth Methods in Behavioural and Psy hosomati Medi ine (S. 111119). Utre ht, Netherlands: University of Utre ht. ’paniel, F., Vohlídka, P., Hrdli£ka, J., Koºeny, J., Novák, T., Motlová, L., ƒermák, J., Bedna°ík, J., Novák, D. & Hös hl, C. (2008). ITAREPS: information te hnology aided relapse prevention programme in s hizophrenia. S hizophrenia resear h, 98(1), 312317. Trull, T. J. & Ebner-Priemer, U. (2013). Ambulatory assessment. Annual review of

lini al psy hology, 9, 151176. van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S. & Steele, K. (2006). The haunted self Stru tural disso iation and the treatment of hroni traumatization. New York: Norton Professional Books. Leonhard Kratzer, Franz Ptzer & Peter Heinz

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Literatur V

Wi hers, M., Peeters, F., Ges hwind, N., Ja obs, N., Simons, C., Derom, C., Thiery, E., Delespaul, P. & Van Os, J. (2010). Unveiling patterns of ae tive responses in daily life may improve out ome predi tion in depression: a momentary assessment study. Journal of ae tive disorders, 124(1), 191195.

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