PROTOCOLO DE USO DE HIERRO ENDOVENOSO EN LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Dr. García y Dr. Gomollón, con la colaboración de todo el grupo ARAINF. Se trata de un boceto del protocolo, que será mejorando en el futuro. En cualquier caso, las recomendaciones descritas permiten tratar adecuadamente a los pacientes con enfermedad inflamatoria que requieren tratamiento con hierro endovenoso. En el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), la anemia es muy frecuente y siempre debe ser tratada. Consideraremos las causas potenciales, por orden de frecuencia la ferropénica y la anemia de proceso crónico (o la anemia por ambas entidades asociadas) y mucho menos la anemia por déficit de folatos, cianocobalamina (B12), anemia por fármacos (ejemplos esenciales tiopurinas o metotrexato) y otras mucho menos frecuentes. Para un adecuado tratamiento es necesario establecer un adecuado diagnóstico (ver tablas más adelante). Tampoco debemos menospreciar la ferropenia sin anemia que puede ser muy sintomática y también debe ser tratada. Tratamiento de la anemia en la EII El tratamiento de la anemia ferropénica (o de la ferropenia o de la anemia de proceso crónico y ferropénica) es lógicamente el hierro, por una u otra vía de administración, además siempre del tratamiento de la enfermedad inflamatoria de base y en ocasiones, menos frecuentemente, terapia específica para la anemia de proceso crónico asociado. Una vez diagnosticada la existencia de ferropenia (con o sin anemia y como causa única o asociada a anemia de proceso crónico) tendremos que administrar hierro. Habrá que decidir la dosis que requiere el paciente y cual es la mejor vía de administración. En muchas ocasiones será necesario la vía intravenosa, como veremos a continuación. Diversas guías de tratamiento de la anemia en la EII han sido publicadas, así como estudios posteriores que sugieren que algunos de los protocolos establecidos deberían modificarse. En la tablas siguientes se expresan los aspectos más importantes: indicaciones y dosis a utilizar. Disponemos en nuestro medio de dos preparados de hierro endovenoso, hierro sacarosa (venofer®) y hierro carboximaltosa (ferinject®), con muchas de ventajas de este último sobre el primero. Debemos conocer eso sí, como usar el fármaco que decidamos, dado que debe ser administrado con dosis y pautas adecuadas, que también exponemos a continuación de forma somera.

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Tabla 1: Diferencias en los valores séricos del “metabolismo férrico” entre anemia ferropénica, anemia de enfermedades crónicas y cuadros mixtos.    

Anemia

Anemia de

Anemia de

ferropénica

enfermedades

enfermedad

crónicas

crónica y ferropénica

Hierro

Disminuido

Disminuido

Disminuido

Transferrina

Aumentada

Disminuida o

Disminuida

normal Saturación de

Disminuida

Disminuida

Disminuida

Ferritina (*)

Disminuida

Aumentada

Normal

Receptor soluble de

Aumentado

Normal

Aumentado o

transferrina

transferrina EPO

normal Aumentada

Normal o poco

Aumentada o

elevada para el

normal

grado de anemia  

(*) Ferritina; en ausencia de inflamación, valores < 30 ng/ml implica ferropenia. Si hay posible proceso inflamatorio asociado, incluso < 100 ng/ml sugieren ferropenia.

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Tabla 2: Dosis necesaria y forma de administración para el tratamiento de la anemia con ferropenia en la EII, usando hierro carboximaltosa.

Dosis necesaria: Hemoglobina (g/dl) 10 7-10

Peso < 70 Kg 1000 mg 1500

Peso >= 70 Kg 1500 mg 2000

Forma de administración: Si la dosis a administrar en < 1000 mg, será factible una única dosis, si no sobrepasa los 15 mg de hierro/ Kg de peso. En algunos estudios se permite administrar 1000 mg en pacientes con peso > 67 Kg. Si la dosis a administrar > 1000 mg, administar cada mitad en dos dosis separadas una semana.

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Algoritmo 1: Recomendaciones para el tratamiento de la anemia

en

los

pacientes

con

enfermedad

inflamatoria

intestinal (EII).  

EII y anemia ferropénica +/- Anemia de proceso crónico

EII y otros tipos de anemia (déficit B12, etc)

Tratamiento de la EII Cifras de hemoglobina Tratamiento específico > 10,5 gr/dl

Hierro oral

≤ 10,5 gr/dl

Transferrina > 3 gr/L (sobre todo si EPO > 100-150 U/L ó RsT > 50-75 nmol/L)

Hierro endovenoso

Transferrina < 3 gr/L (sobre todo si EPO < 100-150 U/L ó RsT < 50-75 nmol/L)

Hierro endovenoso + EPO (150 U/kg)

¿Respuesta (incremento Hb > 2 gr/dl)?

Sí

Control

No

¿Respuesta (incremento Hb > 2 gr/dl)?

No

- Reevaluar causa de la anemia - Duplicar la dosis de EPO

Sí

Control

 

Referencia: Libro de terapéutica de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), edición 2011

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TRATAMIENTO CON HIERRO CARBOXIMALTOSA INTRAVENOSO (FERINJECT®) PUNTOS BASICOS DEL PROTOCOLO DE ENFERMERIA “ÓRDENES DE TRATAMIENTO GENERALES”

1. Preguntar por el antecedente de alergias a fármacos, asma grave y por la existencia de fiebre actualmente o posibilidad de embarazo. En estos casos avisar al médico antes de la infusión. 2. Valorar la necesidad o no de realizar analítica en el momento de canalizar la vía venosa (ver protocolo adjunto y sino comentar

con

el

médico).

Habitualmente

se

realizará

hemograma completo + reticulocitos y metabolismo férrico completo (HERE + MFEC). 3. FERINJECT® la dosis será según la orden médica (mgr a administrar). Habitualmente se infundirán entre entre 1 y 2 viales de 500 mg (es decir, entre 500 y 1000 mgr de hierro por sesión), diluidos en 250 cc de suero fisiológico (podría diluirse también en 100 cc). Excepcionalmente se dispondrá de viales de 100 mg para dosis inferiores o intermedias a las descritas. No superará, por infusión, la dosis total de 15 mgr de hierro por Kg de peso corporal del paciente (máximo, para paciente de 67 kg, 1000 mg por sesión). La dilución nunca será < 2 mg/ml de solución. 4. No hace falta dosis de prueba. 5. Se administrará el total de la dosis en al menos 15 minutos (recomendable 30 minutos). 6. Toma de constantes a los 10 minutos del inicio de la infusión y al final.

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7. Disponer en el carro de paradas de corticoides, atropina, Voluven y adrenalina, especialmente en la primera infusión. 8. Tras la infusión mantener vía con suero fisiológico pasar un segundo suero, fisiológico o glucosado, durante 15-30 minutos aproximadamente para observación y proceder al alta hospitalaria si no hay complicaciones. 9. Al finalizar recoger órdenes de tratamiento firmadas, con los resultados analíticos solicitados, en su ficha correspondiente tras anotar día de la nueva cita, para nueva infusión o para revisión analítica.

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TRATAMIENTO CON HIERRO INTRAVENOSO (FERINJECT)

Información para el paciente Estimado/a paciente Usted ha sido diagnosticado de una anemia por falta de hierro (ferropénica) o padece al menos un descenso en los depósitos de hierro en su organismo. El tratamiento de esta patología consiste en la administración de hierro. Éste se suele administrar por vía oral, pero en algunas circunstancias ésta no es la mejor opción. Las razones pueden ser que no se absorba el hierro por vía oral, que las pérdidas de hierro superen lo que es posible absorber por vía oral, que sus reservas de hierro sean muy bajas por lo que sea preferible una más rápida reposición de los mismos o simplemente porque usted no tolere el hierro administrado por vía oral. En esta situación la mejor opción de tratamiento es la administración de hierro por vía intravenosa. Este tratamiento puede tener algunos efectos secundarios, que habitualmente son leves. Consisten en un sabor metálico, ligero mareo durante la infusión o molestias en el lugar del pinchazo venoso. Excepcionalmente se han descrito efectos secundarios graves con caída de la tensión y colapso. No obstante, todo esto es muy infrecuente y se puede considerar a este tratamiento como muy seguro, especialmente con los nuevos preparados disponibles. Su médico ha decidido que en su caso la administración de hierro es la mejor alternativa de tratamiento posible para usted. El preparado que su médico ha decidido como más recomendado en su caso es una nueva molécula, de seguridad demostrada, que tiene como ventaja

la

posibilidad

de

administración

en

menos

sesiones

(habitualmente una, ocasionalmente más de una) con respecto a los otros preparados disponibles. Se trata del hierro carboximaltosa, que se emplea ya de forma habitual en Europa. Las infusiones serán de ARAINF · Fundación Aragonesa para el Estudio y Apoyo a la EII [email protected] · www.arainf.es

breve duración pero entre la infusión y la necesaria observación postinfusión, su estancia en el hospital puede ser de hasta una hora, a las que

tendremos

que

añadir

algunas

esperas

inevitables

que

intentaremos minimizar. Durante el tiempo que le administremos el hierro intravenoso no deberá tomar hierro oral porque no se absorbería. En la última infusión se le entregará un volante de analítica que deberá realizarse a partir de 10-15 días tras la última infusión. Si usted presenta algún problema de salud durante el tratamiento debe comunicárnoslo. En caso de infección activa importante, sospecha de embarazo, asma o alergia grave puede ser aconsejable retrasar la administración del hierro intravenoso. Cualquier duda que tenga no dude en consultarla con su médico.

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