PROTOCOLO DE PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SERVICIO DE SALUD DEL MAULE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICO PROTOCOLO DE PREVENCION DE ENFERMEDAD TRO...
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REPUBLICA DE CHILE MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA SERVICIO DE SALUD DEL MAULE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS CURICO

PROTOCOLO DE PREVENCION DE ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS

Número de edición

: Primera

Fecha creación manual: Mayo 2013

Resolución Nº 2207

27/06/2013

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 2 de 31

Índice 1.-Consideraciones Generales ..........................................................................................................................3 2.- Propósito .....................................................................................................................................................3 3.- Campo de Aplicación ..................................................................................................................................4 4.- Responsables ...............................................................................................................................................4 5.-Definiciones .................................................................................................................................................4 6.-Desarrollo De Actividades ...........................................................................................................................4 6.1. Evaluar Riesgo De Trombosis / Sangrado ............................................................................................4 6.2. Evaluar Riesgo Por Causa De Hospitalización ......................................................................................6 6.3. Considerar Las Alternativas De Tratamiento Disponibles ....................................................................6 6.4 Iniciar Tromboprofilaxis Según Riesgo ..................................................................................................7 6.5 Planificación Para El Alta .....................................................................................................................14 6.6. Datos Finales .......................................................................................................................................14 7.-Registros e Indicadores ..............................................................................................................................15 8.-Algoritmos y Tablas ...................................................................................................................................18

Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios Curicó

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 3 de 31

1.-Consideraciones Generales La enfermedad tromboembólica (ETE) es una causa importante de morbimortalidad en los pacientes hospitalizados y tiene una incidencia 100 a 130 veces más que en la población general. La mayor parte de los casos son asintomáticos (50% a 80%) y mayormente pacientes médicos, (60 a 70%) con un 10% de mortalidad global hospitalaria. El riesgo en pacientes médicos incrementa con la edad y con la acumulación de factores de riesgo. En pacientes quirúrgicos el riesgo es mayor de acuerdo a la cirugía: siendo de rodilla 65%, reemplazo total de caderas 50%, neurocirugía 29%, cirugía general 20%, cirugía ginecológica 19%, y cirugía de próstata 11%. Sin profilaxis, la cirugía para fractura de cadera tiene la tasa más alta de mortalidad que llega al 5%. La anestesia general también se ha asociado con una incidencia mayor de la enfermedad que la anestesia regional. Un 50% de los procesos tromboembólicos asociados a cirugía comienzan en el postoperatorio, pero el 50% de ellos se resuelven espontáneamente a las 72 horas El riesgo de desarrollar esta complicación es mayor en las dos primeras semanas postoperatorias, permanece elevado hasta por dos a tres meses, sin embargo el período de mayor riesgo para tromboembolismo pulmonar fatal está entre el 3° y 7ºdía. El tromboembolismo pulmonar sigue siendo una causa importante de morbimortalidad materna, aumenta el riesgo 10 veces, sobre todo en el postparto: un caso por cada 1.000 partos y un caso de tromboembolismo pulmonar fatal por cada 100.000 partos.La importancia de ETE radica en las complicaciones agudas tales como muerte, insuficiencia respiratoria aguda y aquellas a largo plazo, tales como síndrome post flebítico e hipertensión pulmonar, que se asocian con un costo considerable para los servicios de salud. La prevención del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados, puede disminuir entre un 40 a 70% la incidencia de estos eventos dependiendo de los factores de riesgo predisponentes y el problema clínico que motiva la hospitalización. De modo que es la principal causa de morbimortalidad prevenible en el hospital. 2.- Propósito El protocolo tiene por objetivo optimizar y unificar los criterios de tromboprofilaxis en los distintos escenarios clínicos de los pacientes que ingresan al hospital de Curicó. Evaluar en forma sistemática aplicación de escalas de riesgo y prevención de trombosis venosas, en especial pacientes quirúrgicos, establecido así como compromiso de gestión.

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: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 4 de 31

3.- Campo de Aplicación  Todos los pacientes hospitalizados en las distintas dependencias del Hospital San Juan de Dios Curicó 4.- Responsables De la aplicación; médicos tratantes supervisados por jefe de servicio o unidad y la revisión periódica del protocolo por el comité que lo elabora.5.-Definiciones  Enfermedad tromboembólica (ETE); corresponde a trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar  Trombosis venosa profunda (TVP): presencia de trombos y sus fenómenos subsiguientes en los vasos venosos profundos.  Tromboembolismo pulmonar (TEP): oclusión de las arterias pulmonares por trombos, generalmente provenientes de miembros inferiores o pelvis. Puede presentarse como disnea, dolor torácico, colapso cardiovascular, o como muerte súbita.  Cirugía menor: intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos de duración  Cirugía mayor: intervenciones abdominales y las no abdominales de más de 45 minutos de duración  Pacientes médicos: la causa de la hospitalización es una patología médica  Pacientes quirúrgicos; la causa de la hospitalización es por intervención quirúrgica.6.-Desarrollo De Actividades 6.1. Evaluar Riesgo De Trombosis / Sangrado Siempre evaluar el riesgo de sangrado y de trombosis antes de decidir profilaxis y reevaluar ese riesgo cada 24 horas.6.1.1. Riesgo de sangrado  Sangrado activo  Trastornos de la coagulación adquiridos (Ej. insuficiencia hepática aguda)  El uso concomitante de anticoagulantes (Ej. acenocumarol con INR> 2)  Punción Lumbar / epidural / espinal o anestesia en las 4 horas anteriores o en las próximas 12 horas  Accidente cerebrovascular agudo  Trombocitopenia (recuento de plaquetas 30) pueden requerir dosis mayores. Los pacientes con riesgo muy alto de fenómenos tromboembolicos deben usar dosis de enoxaparina: 0,5 a 1 mg/ Kg de peso cada 12 horas. 6.6.2 En relación a equivalencias Equivalentes de 20 mg de enoxaparina igual a 2.500 UI de dalteparina y a 3.100 UI de nadroparina (en los tres casos, 3.400 UI anti Xa) 6.6.3. En relación al tiempo de cirugía  La HNF se debe empezar dos horas antes de la intervención, pero también se puede empezar en el postoperatorio. No hay consenso en cuanto al momento para iniciar HBPM, se tiende a iniciarla en el postoperatorio, tanto como en el período preoperatorio 12 horas antes de la intervención.  Ambas se continúan en el postoperatorio durante 5 días o hasta el alta. En los casos de muy alto riesgo puede ser necesario continuarla por varios días o aun semanas post-alta.

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: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 15 de 31

El efecto máximo de anticoagulación se logra a los 40 a 50 minutos, y regresa a los niveles basales a las 4 a 6 horas. Se recomienda dejar un intervalo de 4 horas entre la inyección subcutánea de HNF y la aplicación de la anestesia regional para disminuir el riesgo de hematoma espinal. Si se decide aplicar la HC luego de anestesia regional se debe dejar un intervalo de al menos una hora o aplicarla al final de la cirugía. Las mismas consideraciones se deben tener en cuenta para retirar un catéter peridural. En el caso de HBPM, de una sola aplicación diaria de 40 mg o menos, se debe dejar un intervalo de al menos 12 horas entre la inyección y la aplicación de la anestesia regional. La dosis siguiente no debe ser aplicada antes de que transcurran al menos 4 horas luego de la aplicación de la anestesia regional. Si se decide aplicar, en el postoperatorio, la primera dosis se debe aplicar a las 6 a 8 horas postoperatorias. Para retirar un catéter peridural, igualmente se debe esperar a que pasen al menos 12 horas luego de la última dosis y la dosis siguiente debe esperar al menos 2 horas después de retirar el catéter.

6.6.4. En relación al uso de otras terapias anticoagulantes  -No dar profilaxis adicional farmacológica o mecánica a los pacientes que están tomando antagonistas de la vitamina K y que están dentro de su rango terapéutico, la cual se debe mantener.  No dar profilaxis adicional farmacológica o mecánica a los pacientes que están con terapia anticoagulante completa (por ej. HBPM o HNF). 7.-Registros e Indicadores Indicador global Nombre del Indicador

Porcentaje de pacientes operados con riesgo enfermedad trombo embólica que tienen medidas de prevención

Descripción

Contribuir a la mejoría clínica de pacientes quirúrgicos por medio de la aplicación de medidas de prevención de enfermedad trombo embólica, evaluando riesgo acorde protocolo local que define grado de pacientes en riesgo y medidas a aplicar.

Tipo Indicador

Proceso

Fórmula

Número de pacientes operados con riesgo enfermedad trombo embólica que tienen medidas de prevención * 100 Número total de pacientes operados con riesgo

Umbral

Valor óptimo

: 90-100%

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Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 16 de 31

Valor aceptable : 75-89% Valor crítico

: < 75%

Periodicidad

Mensual

Fuente de datos

Fichas clínica con pauta aplicada

Muestreo recomendado

40 mensual

Áreas de aplicación

Cirugía General, Traumatología, Urología y Gineco – Obstetricia.

Excepciones

Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugías menores

Responsables

Jefe de Cirugía y Gineco Obstetricia

Observaciones

Compromiso de gestión ministerial 06, con informe trimestral a Unidad de Calidad.

Indicador complementario Nombre del Porcentaje de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación riesgo de Indicador enfermedad trombo embólica Descripción

Contribuir a la evaluación clínica preventiva de pacientes quirúrgicos por medio de la aplicación de pauta de riesgo de enfermedad trombo embólica estableciendo categoría de paciente, facilitando indicación de medidas preventivas.

Tipo Indicador

Proceso

Fórmula

N°de pacientes quirúrgicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE x 100 Número total de pacientes quirúrgicos hospitalizados.

Umbral

Valor óptimo

: 90-100%

Valor aceptable : 75-89% Valor crítico Periodicidad

: < 75%

Mensual

Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios Curicó

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 17 de 31

Fuente de datos

Fichas clínica con pauta aplicada

Muestreo recomendado

40 mensual

Áreas de aplicación

Cirugía General, Traumatología, Urología, Gineco – Obstetricia y Unidades de pacientes críticos.

Excepciones

Oftalmología, Otorrinolaringología, Cirugías menores y Cirugía Infantil.

Responsables

Jefes de servicio correspondientes.

Observaciones

Compromiso de gestión ministerial 06, con informe trimestral a Unidad de Calidad, para cirugía y gineco obstetricia.

Indicador complementario Nombre del Porcentaje de pacientes médicos hospitalizados con evaluación riesgo de Indicador enfermedad trombo embólica. Descripción

Contribuir a la evaluación clínica preventiva de pacientes médicos por medio de la aplicación de pauta de riesgo de enfermedad trombo embólica estableciendo categoría de paciente, facilitando indicación de medidas preventivas.

Tipo Indicador

Proceso

Fórmula

N°de pacientes médicos hospitalizados con evaluación de riesgo de ETE x 100 Número total de pacientes médicos hospitalizados.

Umbral

Valor óptimo

: 90-100%

Valor aceptable : 75-89% Valor crítico

: < 75%

Periodicidad

Mensual

Fuente de datos

Fichas clínica con pauta aplicada

Muestreo recomendado

40 mensual

Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios Curicó

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

Áreas de aplicación

Unidades de pacientes críticos, agudos y Medicina

Excepciones

Pediatría

Responsables

Jefes de servicios correspondientes. (UPC, Agudos y Medicina)

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 18 de 31

Observaciones

8.-Algoritmos y Tablas TABLA 1 RIESGO DE SANGRADO 1.-Sangrado activo 2.-Trastornos de la coagulación adquiridos (Ej. insuficiencia hepática aguda) 3.-El uso concomitante de anticoagulantes (Ej. warfarina con INR> 2) 4.-Punción Lumbar / epidural / espinal o anestesia en las 4 horas anteriores o en las próximas 12 horas 5.-Accidente cerebrovascular agudo 6.-Trombocitopenia (recuento de plaquetas 35 años -Ingreso a cuidados críticos -Deshidratación -hemorragia o transfusión -Trombofilias conocidas -Obesidad (IMC> 30 kg/m2) -Comorbilidad médica significativa (tales como enfermedad cardíaca, metabólica, endocrino o respiratoria patologías, infecciosas agudas, enfermedades inflamatorias) -Antecedentes personales o de primer grado de TEV -Factores de riesgo, relacionados con el embarazo incluyendo hiperestimulación ovárica, hiperémesis gravídica, múltiples embarazo, pre-eclampsia -Flebitis

Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios Curicó

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 29 de 31

Evaluación de riesgo hemorragia en pacientes hospitalizados, Hospital de Curicó Nombre de paciente: Ficha: ______________

Edad: Diagnóstico: Cirugía planificada:

Sala/cama: _________

PUNTOS

H A S B L E D

Fecha:

Hipertensión (PAS > 160 mm Hg) Función renal o hepática anormal ( >200 Umol/L creatinina o hemodiálisis, cirrosis o bilirrubina >2 o Transaminasas >3 v. (1 punto cada uno) Stroke Tendencia a sangramiento o predisposición Lábil INR (pacientes con TACO con protrombina 65 años Drogas (aspirina o AINES) o abuso alcohol ( 1 punto cada uno) TOTAL

1 1o2 1 1 1 1 1o2 Máximo 9 puntos Escala riesgo

Sangramiento por 100 pacientes/año

0 1 2 3 4 5

1.13 1.02 1.88 3.74 8.7 datos insuficientes

Médico: Unidad Paciente Crítico. Hospital San Juan de Dios Curicó

Protocolo: Prevención de Enfermedad Tromboembólica en Pacientes Hospitalizados

Requerimiento Código Edición Fecha Páginas

: GCL 2.1 : GC 28 : Primera : Mayo 2013 : 30 de 31

Evaluación de riesgo de trombosis en pacientes hospitalizados, Hospital de Curicó Nombre de paciente: Edad: Diagnóstico: Cirugía planificada:

Ficha: ______________

Sala/ cama: _________

(Seleccione y asigne puntos según corresponda, sumándolos al final de la evaluación)

Paso 1.- Factores de riesgo asociados a enfermedad o cirugía: Anote 1 punto ᴏ Cir ugía menor ᴏ Cir ugía lapar oscópica

Anote 2 puntos ᴏ ᴏ ᴏ ᴏ

Anote 3 puntos

Cir ugía mayor (>45 min.) Acceso venoso centr al Reposo en cama > 72 hor as Férula de yeso

Anote 5 puntos

ᴏ Cirugía mayor con: ▪ IAM ▪ Insuficiencia cardíaca congestiva ▪ Sepsis o infección severa

ᴏ Artroplastía de extremidad inferior ᴏ Fractura de cadera, pelvis o pierna ᴏ Embolia ᴏ Trauma múltiple ᴏ Lesión aguda de espina dorsal

Resultado básico del factor de riesgo : Paso 2.- Factores de riesgo asociado al paciente: Anote 1 punto ᴏ Edad 41 a 60 años ᴏ Histor ia de cir ugía mayor pr evia (

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