1.2 Fisiopatología Quirúrgica Grupo 3: Enfermedad Intestinal Inflamatoria

FISIOPATOLOGÍA QUIRÚRGICA

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

GRUPO 3: FÁTIMA DEL AMO JAVIER GARCIA ESTHER GIL DANIEL GIMENEZ Mª AMPARO GIMENEZ ESTHER GINER 1 MÓNICA GÓMEZ

1.2 Fisiopatología Quirúrgica Grupo 3: Enfermedad Intestinal Inflamatoria

Índice:

1. Enfermedad intestinal inflamatoria aguda: apendicitis 1.1. Etiología 1.2. Epidemiología 1.3. Fisiopatología 1.4. Pruebas diagnósticas 1.5. Manifestaciones clínicas 1.6. Tratamiento 1.7. Complicaciones 1.8. Cuidados enfermeros 1.8.1. Al ingreso 1.8.2. Preoperatorio 1.8.3. Postoperatorio 1.8.4. Alta 2. Enfermedad inflamatoria crónica: Colitis Ulcerosa y Enfermedad de Crohn 2.1. Etiología 2.2. Epidemiología 2.3. Fisiopatología 2.4. Pruebas diagnósticas 2.5. Manifestaciones clínicas 2.6. Tratamiento 2.6.1. Tratamiento farmacológico 2.6.2. Tratamiento nutricional 2.6.3. Tratamiento quirúrgico 2.7. Complicaciones 2.8. Cuidados enfermeros 2.8.1. Valoración inicial 2.8.2. Planificación y ejecución 2.8.3. Intervenciones de enfermería 2.8.4. Preoperatorio 2.8.5. Postoperatorio

3. Bibliografía

págs. 1-6 pág. 1 pág. 1 págs. 1-2 pág. 2 pág. 3 págs. 3-4 pág. 4 págs. 4-6

págs. 6-14 pág. 7 pág. 7 pág. 8 págs. 8-9 págs. 9-10 págs. 10-11

págs. 11-12 págs. 12-14

pág. 15

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1. ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA AGUDA:

APENDICITIS: Es la infección e inflamación del apéndice cecal (vermiforme) que comienza en la mucosa y se propaga a todas sus capas en una zona localizada o en toda su extensión.

1.1. Etiología: Se trata de una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes. El episodio inicial de la apendicitis aguda parece ser la obstrucción, seguida por un incremento de la presión intraluminal, disminución del drenaje venoso, trombosis, hemorragia, edema e invasión bacteriana de la pared del apéndice. A medida que el proceso evoluciona, la arteria apendicular se ocluye como consecuencia de la inflamación, produciéndose una estasis venosa con perforación. Se considera que los cálculos son la causa más frecuente de la obstrucción inicial. También se ha implicado a la obstrucción por parásitos en la hiperplasia linfoide y a la torsión del apéndice por adherencias.

1.2. Epidemiología: Puede producirse a cualquier edad con una probabilidad del 7-10 %, siendo más frecuente en hombres entre los 10-20 años, y rara por debajo de 3 años y por encima de 60. La apendicitis es una de las urgencias quirúrgicas más frecuentes.

1.3. Fisiopatología: Morfológicamente el apéndice cecal es la continuación del ciego. Por su longitud y escaso diámetro se expone a obstrucciones por acodamiento. La obstrucción del lumen apendicular da origen a un proceso que se puede dividir en tres etapas: catarral, supurada o gangrenosa.

Congestión del órgano con edema de sus paredes. Catarral El apéndice cecal está turgente, erecto, rojizo, y conserva el brillo de la serosa peritoneal. Aparecen ulceraciones en la mucosa con gran infiltración leucocitaria de la pared y pequeños focos purulentos en ésta, que se ven en la Supurada superficie exterior como puntos blanquecinos. La coloración del órgano puede ser rojo intenso. Apéndice rojo, negruzco, con placas de color gris verdoso, estrangulado generalmente en alguna parte, distendido en su Gangrenosa extremidad o en su totalidad. Existe tromboflebitis y trombosis en ramas de la arteria apendicular.

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En las fases iniciales, el apéndice puede estar sólo ligeramente inflamado, pero a medida que avanza la enfermedad, el apéndice se inflama y se vuelve edematoso por acodamiento u oclusión, quizá por algún fecalito, tumor o cuerpo extraño, aparece hiperémico, caliente y cubierto por exudado. En las últimas fases, aparece gangrenoso y puede perforarse. El proceso inflamatorio aumenta la presión intraluminal, con lo cual se inicia dolor generalizado progresivamente intenso de la mitad superior del abdomen, que en cuestión de horas se localiza en el cuadrante inferior derecho de esa zona3.

1.4. Pruebas diagnósticas: El diagnóstico se realiza por la asociación: dolor en fosa ilíaca derecha, defensa en fosa ilíaca derecha, fiebre moderada, hiperleucocitosis. El diagnóstico se basa en un examen físico completo y pruebas de laboratorio y radiológicas. • Examen físico: Antes de la cirugía, el médico llevará a cabo un examen físico, incluyendo examen del abdomen para verificar el nivel de sensibilidad y tensión, y examen del recto para verificar el nivel de sensibilidad y el aumento de tamaño del apéndice. En las mujeres, se llevará a cabo un examen pélvico con el fin de excluir el dolor causado por los ovarios o el útero. Además, se realizan exámenes de sangre y radiografías. • Laboratorio: El hemograma y la fórmula leucocitaria muestran leucocitosis (entre 10000 y 15000/mm3), con predominio de neutrófilos (más del 75%). • Radiológicos: Radiografía simple del abdomen, ultrasonido abdominal. Muestran un cuadrante inferior derecho de mayor densidad o niveles de flujo de aire localizados. Si el apéndice se infecta, se debe extirpar quirúrgicamente antes de que se produzca una perforación y la infección se disemine a toda la cavidad abdominal. La dificultad mayor de este cuadro clínico estriba en el diagnostico diferencial. Cuando el diagnóstico es difícil, la apendicitis se puede confundir con otros cuadros que causan dolor abdominal agudo, como la rotura de un absceso diverticular, un embarazo ectópico o la obstrucción intestinal. La ecografía y la laparoscopia se utilizan a veces para diagnosticar la apendicitis. En las localizaciones atípicas el diagnóstico es más difícil. En el niño los signos son más difusos, a menudo enmascarados con una gastroenteritis febril y en el anciano los síntomas pueden ser escasos aún en casos graves.

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1.5. Manifestaciones clínicas: • • • •

La secuencia clínica clásica es: Dolor Anorexia (pérdida de apetito) Náuseas (con o sin vómitos) Fiebre.

El dolor se inicia en el epigastrio o en la región periumbilical y después se localiza en la fosa ilíaca derecha. Más tarde puede aparecer contractura de la pared abdominal, es decir defensa involuntaria, que será más intensa cuanto más cerca se encuentre el proceso inflamatorio de la pared abdominal anterior. La flexión de la cadera derecha es una maniobra protectora del paciente que sugiere irritación del músculo psoas. A la palpación el máximo dolor suele encontrarse en el punto de McBurney localizado en la unión del tercio externo con los dos tercios internos de una línea que va desde la cresta ilíaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. Otro signo sugerente de apendicitis es el Blumberg, o dolor provocado a la descompresión brusca de la fosa ilíaca derecha, que indica reacción peritoneal. El signo de Rovsing consiste en la aparición del dolor en la fosa ilíaca derecha al descomprimir la fosa ilíaca izquierda. Este signo indica la presencia de un cuadro inflamatorio en la fosa ilíaca derecha, aunque no es específico de apendicitis. Finalmente cuando el apéndice se perfora, el paciente empeora de inmediato. Se torna más febril, aumenta el pulso y su estado general desmejora. Aunque alguno de estos signos no esté presente, lo que hará pensar en la posibilidad de una apendicitis es el dolor agudo (súbito) en la fosa ilíaca derecha, que se prolongue más de 6hs. La historia del paciente con apendicitis es corta, entre 12 y 48 horas después de iniciarse el cuadro hasta la hospitalización.

1.6. Tratamiento: El diagnóstico y la apendicetomía precoz es la clave para reducir la morbimortalidad. Una vez realizado el diagnóstico el paciente debe recibir tratamiento médico y quirúrgico. El tratamiento médico consiste en hidratación (líquidos iv), la administración de antibióticos y la extirpación quirúrgica del apéndice. No debe darse analgésicos pues pueden enmascarar el cuadro clínico y dificultar el diagnóstico. La apendicectomía (remoción quirúrgica del apéndice) se lleva a cabo tan pronto como sea posible para reducir el riesgo de perforación. Se puede utilizar anestesia general o espinal.

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Dependiendo de las circunstancias del paciente individual, una apendicectomía se puede llevar a cabo en una de dos formas: a través de una incisión abierta en la fosa ilíaca derecha (parte baja del abdomen), o por laparoscopia. En la técnica abierta, se realiza una pequeña incisión en la parte inferior derecha del abdomen, a través de la piel, la pared muscular y el peritoneo. Se localiza el apéndice, luego se libera cuidadosamente de las estructuras circundantes y se extirpa. Se recurre a la laparoscopia cuando quiere practicarse una cirugía menos invasiva, puesto que sólo requiere pequeñas incisiones que permitan la introducción de los instrumentos quirúrgicos utilizados para observar los contenidos abdominales y realizar la cirugía.

1.7. Complicaciones: La complicación principal de la apendicitis es la perforación, que conduce a peritonitis o formación de absceso. La frecuencia de perforación es mayor en niños pequeños y en ancianos. La perforación ocurre en cualquier momento después de 24 horas del inicio del dolor. Las complicaciones tras la apendicectomía son la infección de la herida quirúrgica, el absceso intraabdominal y la obstrucción mecánica del intestino delgado. En el siguiente apartado se amplían estas complicaciones y se indican las valoraciones e intervenciones enfermeras para cada una de ellas.

1.8. Cuidados enfermeros: Los objetivos principales de enfermería son: -

Prequirúrgicos: mantener en dieta absoluta, prevenir deficiencia volumen líquido y reducir ansiedad.

-

Posquirúrgicos: control satisfactorio del dolor, control constantes vitales, control diuresis, alivio nauseas y vómitos, recuperación motilidad intestinal, tolerancia ingesta progresiva, evolución satisfactoria herida y deambulación precoz.

1.8.1. Al ingreso: Realización de historia y exploración clínicas. Historia de la última ingestión oral y la frecuencia de los vómitos Reposo en cama Mantener al paciente en dieta absoluta Solicitud de pruebas diagnósticas diferenciales Valoración de los electrolitos séricos Detectar signos de perforación Recuperación temprana sin complicaciones

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1.8.2. Preoperatorio: Perfusión intravenosa para restituir la pérdida de líquidos, favorecer la diuresis y mantener una vía permeable para administrar medicamentos. Controlar cada hora: temperatura, presión arterial, pulso y respiración. Administración de antipiréticos para reducir la temperatura. Administración de antibióticos para prevenir infecciones. Valorar la necesidad de sonda nasogástrica (evidencia de íleo paralítico, vómitos incoercibles). Evacuar la vejiga por micción espontánea o por cateterismo, si es necesario. Administración de los medicamentos preoperatorios. No se aplica enema porque pueden provocar perforación. Informar al paciente y su familia del tratamiento a realizar y solicitar su conformidad. Informar al médico si aparecen: náuseas, vómitos, dolor, distensión abdominal, signos de peritonitis (leucocitosis, elevación de la Tª, taquicardia, hipotensión, diaforesis). El dolor forma parte del diagnóstico diferencial: la desaparición brusca del dolor indica perforación. Documentar la información. Vigilar: - Signos de peritonitis - Elevación de la temperatura - Leucocitosis - Hipotensión - Diaforesis - Taquicardia

1.8.3. Postoperatorio: Colocar al paciente en su unidad en posición decúbito dorsal con la cabeza lateralizada y sin almohada. Tan pronto como el paciente recupere totalmente la conciencia se lo colocará en posición semi- Fowler, para reducir la tensión en la herida y en los órganos abdominales y reducir el dolor. Administración de analgésicos (periodos no menores de 4hs) Administración de líquidos por vía iv. Cuando se restablece el peristaltismo se pueden administrar líquidos por vía oral y posteriormente alimentación blanda. Se estimula la deambulación precoz a fin de favorecer la recuperación del paciente y evitar complicaciones.

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Algunas de las posibles complicaciones, y la valoración e intervención que debe realizar la enfermera, se resumen en el siguiente cuadro:

Complicación

Valoración e intervención enfermera

Preoperatorio

•

Peritonitis

Postoperatorio

Absceso pélvico o lumbar

Absceso subfrénico (bajo el diafragma)

Íleo (paralítico y mecánico)

Buscar dolor a la palpación en abdomen, fiebre, vómitos, rigidez de la pared abdominal y taquicardia. • Utilizar aspiración nasogástrica constante. • Corregir deshidratación. • Administrar antibióticos. • Cese del dolor. • Buscar anorexia, fiebre, escalofríos y diaforesis. • Buscar diarrea que denotará presencia de absceso pélvico. • Preparar al paciente para tacto rectal. • Prepararlo para técnica de drenaje quirúrgico. • Cuidados de la herida. • Buscar escalofríos, fiebre y diaforesis. • Prepararlo para estudio radiográfico. • Prepararlo para drenaje quirúrgico del absceso. • Valorar ruidos intestinales. • Sonda nasogástrica. • Reponer líquidos y electrolitos por vía iv.

1.8.4. Alta: •

Se le puede dar de alta el mismo día de la intervención, siempre que la Tª se mantenga dentro de los límites normales y no haya una molestia exagerada en la zona de la operación.

•

Indicar los cuidados que se deben dar a la herida, cómo cambiar los apósitos y drenajes si los hubiera, y las normas de actividad. Las actividades normales se reanudan al cabo de 2-4 semanas.

2. ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA: COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN: El término genérico enfermedad inflamatoria intestinal incluye dos trastornos de etiología desconocida, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Estas enfermedades son de evolución crónica. Ambos trastornos presentan similitudes pero el 80-90% de los casos se pueden diferenciar por los hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos.

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2.1. Etiología Colitis ulcerosa

Factores Inmunológicos

Factores psicosomáticos

Factores genéticos

Factores ambientales

Factores Microbianos

Enfermedad de Crohn

Se ha planteado la participación de un factor inmunológico debido a que los estudios muestran anormalidades de la inmunidad celular y humoral en personas con estos trastornos. Se han observado Anticuerpos linfocitotóxicos pero no se ha demostrado claramente la relación etiológica.

Muchos individuos con colitis ulcerosa son dependientes, pasivos, inmaduros, perfeccionistas y deseosos de agradar. No tienen conductas de adaptación apropiadas: incluyen retracción y negación. La enfermedad crónica, el aislamiento social y la frustración causan dificultades de afrontamiento eficaz. El estrés emocional parece aumentar la actividad del intestino en estos pacientes y exacerba la enfermedad.

No se ha identificado una anormalidad cromosómica específica. No hereditaria, pero sí existe predisposición familiar (10-35%). No es hereditaria pero hay predisposición familiar. Hay mayor incidencia entre miembros de una familia.

Se puede desencadenar a raíz de agentes ambientales, como plaguicidas, aditivos de alimentos, tabaco y radiación.

Otras investigaciones indican que una microbacteria es el agente causante de estas enfermedades.

2.2. Epidemiología • • • • •

Su frecuencia máxima ocurre a los 20-30 años. Sin diferencia significativa de sexo. El tabaquismo es un factor de riesgo en la enfermedad de Crohn. Se encuentra en aumento en el mundo desarrollado. Muestra una mayor incidencia en zonas urbanas y en grupos socioeconómicos altos.

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2.3. Fisiopatología

Segmento

Histopatología

• Temprana

• Tardía

Carácter Afectación

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Colon en extensión variable

Cualquier segmento tracto GI (de la boca hasta el ano)

• Abscesos en cripta • Úlcera de la mucosa

• Microulceraciones de la mucosa

Continuo • Pancolitis (60%) • Colon izquierdo (25%) • Recto (15%)

• Engrosamiento transmural (en todas las capas) • Granulomas profundos y penetrantes (fibrosis y estenosis) • Úlceras profundas y diarrea crónica • Edema, inflamación A veces abcesos y fiebre Discontinuo • Ileocólica (70%) • Ileal (20%) • Cólica (10%)

2.4. Pruebas diagnósticas Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Los anticuerpos antinucleares positivos pueden ayudar a detectar procesos inflamatorios.

Laboratorio

Pruebas séricas: revelan hematocrito y hemoglobina bajos, leucocitosis, albúmina baja y desequilibrio de electrolitos. También anemia.

Pruebas séricas: se verán hematocrito y hemoglobina bajos, leucocitosis. La reducción en los niveles de proteína C reactiva y albúmina indica desnutrición.

VSG (velocidad de sedimentación globular): alto.

Coprocultivo: Para descartar disentería provocada por organismos intestinales comunes, especialmente Entamoeba histolytica

Coprocultivo: para determinar si hay sangre oculta en heces, esteatorrea (exceso de grasa en las heces), o si los síntomas son resultado de una infección por parásitos o bacterias

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Radiografías

Colonoscopia + Biopsia

Enema de bario

-Ataque de la enfermedad: difuso -Sí hay acortamiento del colon -No hay edema de la mucosa -Estenosis rara -Estrechamiento del colon

-Lesiones regionales discontinuas -Estrechamiento del colon -Engrosamiento de la pared intestinal -Edema de la mucosa -Estenosis, fístulas

Mucosa roja y granular con Ulceraciones distintas separadas pseudopólipos o úlceras en la por mucosa relativamente normal parte izquierda del colon. Heces en la parte derecha del colon con sangre pus o moco. Mostrará irregularidades en la mucosa (estrías finas), acortamiento del colon y dilatación de las asas del intestino. También hay estrechamiento. Presencia de pseudopólipos.

Muestra estenosis (zonas estrechadas), obstrucciones (bloqueos), pueden hacer patente la ulceración y el aspecto de “empedrado”, así como la presencia de fisuras y fístulas.

2.5. Manifestaciones clínicas Localización Extensión inflamación Distribución de lesiones Rectorragia Lesión perianal Compromiso del recto Mucosa

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Recto y hemicolon izquierdo

Íleon terminal y hemicolon derecho (generalmente)

Mucosa y submucosa

Transmural

Continua

Discontinua

Común y grave

Por lo general, no hay

Raro y leve (10-25%)

Común (75-80%)

Sí

No

Ulcerada, sin fisuras.

Úlceras pequeñas con fisuras lineales en empedrado. GRANULOMA

Serosa

Normal

Fístulas

Raras

Ataque rectal

Casi 100%

Diarrea

Grave (moco pus)

Curso Clínico

Remisiones y agravaciones

Dolor abdominal

Moderada (infrecuente)

Fiebre

Inconstante

Serositis Comunes 20% Menos grave (Sanguinolenta) Prolongado, variable. Casi constante (frecuente) Muy frecuente

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Anorexia

Leve-moderada

Masa palpable

No

Retraso de talla

Leve

Megacolon Tóxico

Sí

Riesgo de malignización

Discretamente elevado

-

Recurrencias postcolectomia

-

Rara Inicio: Hemorragias rectales y diarrea sanguinolenta. Calambres abdominales, disminución de peso y fiebre. Evolución: Tenesmo y deposiciones impredecibles. Es decir, sensación de pérdida de control, hipocalcemia y disminución del Hierro.

Severa Frecuente Pronunciado Infrecuente Relativo 70%: - Inicio insidioso: dolor vago en hipocondrio derecho, no cesa con la deposición. Anemia no explicada. Malnutrición, fiebre, nauseas y letargia. - Evolución: Hemorragia rectal, diarrea, anorexia, fístulas, fiebre,…

2.6. Tratamiento Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

2.6.1. Tratamiento farmacológico: En el momento actual no existe ningún medicamento que cure la enfermedad; los que se utilizan mejoran los síntomas y prolongan el tiempo de aparición de los períodos de exacerbación. Estos fármacos se dividen en cuatro grupos: antiinflamatorios, antibacterianos, inmunosupresores y antidiarreicos. Objetivo principal: Interrumpir el proceso inflamatorio. Antiinflamatorios

Aminosalicilatos • Sulfasalacina (vo) • Olsalacina (vo) • Mesalacina (vo o via rectal) Corticosteroides • Hidrocortisona (enemas) • Prednisona (vo) • Budesonida

Antibacterianos

Metronidazol (vo ó iv)

Inmunosupresores

Ciclosporina (iv) Azatioprina (vo)

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Antidiarreicos

Loperamida (vo) Defenoxilato (vo) Codeína (vo)

Existen nuevos fármacos que están dando buenos resultados como el INFLIXIMAB, y también se está investigando con otros (visilizumab, alicaforsen).

2.6.2. Tratamiento nutricional: Se recomienda una dieta regular equilibrada, según tolerancia, durante los períodos de remisión; lo importante es conseguir sostener una ingesta calórica, proteica y vitamínica suficiente y mantener el peso corporal ideal. Algunos tratamientos excluyen de la dieta los productos lácteos (aunque esta medida está indicada únicamente si el paciente ha demostrado padecer intolerancia a la lactosa) y los alimentos muy especiados, o fríos pues pueden exacerbar la enfermedad. También se pueden administrar suplementos específicos para corregir las carencias de ácido fólico, vitamina B12, calcio, magnesio, cinc y hierro. Para los pacientes con estenosis que causan obstrucciones parciales se aconseja una dieta con bajo contenido en residuos. El paciente no debe fumar. En algunos casos graves de la enfermedad, se suspenderá la ingesta oral administrando líquidos iv; incluso puede precisarse la nutrición parenteral, principalmente cuando es necesario el reposo intestinal, bien por la ausencia de absorción de nutrientes por la alteración de la mucosa, bien para facilitar dicho reposo, el cierre de una posible fístula o una perforación.

2.6.3. Tratamiento quirúrgico: El de la EC no evita la aparición de recurrencias. El tratamiento quirúrgico se reservará para casos en los que los fármacos no obtengan la respuesta esperada o para las posibles complicaciones, como megacolon tóxico, perforación, obstrucción, fístulas o abscesos. La técnica quirúrgica depende de la región afectada, aunque se tiende a un planteamiento conservador, con resección limitada y reanastomosis intestinal. El tratamiento quirúrgico de la CU se llevará a cabo cuando falle el tratamiento médico y aparezcan graves complicaciones (megacolon tóxico, perforación, hemorragia masiva o neoplasia de colon) Las técnicas que se practican actualmente son: • La ileostomía continente de Kock con anastomosis ileoanal, que consiste en la construcción de un reservorio usando los 30 cm distales del íleon. • El reservorio ileal con anastomosis ileoanal, que consiste en la formación de un reservorio doblando sobre sí mismo 45 cm de íleon terminal.

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2.7. Complicaciones Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

-Diarrea severa

-Fístulas hacia las asas intestinales, los órganos -Megacolon tóxico (dilatación tóxica del intestino vecinos (vejiga, vagina) o la grueso). Se caracteriza por un colon muy dilatado, piel distensión abdominal y fiebre, dolor abdominal o shock. Poco frecuente (5%). Pero aumenta la mortalidad (25%) -Lesiones en la región perianal Posible perforación, taquicardia y leucocitosis. (abscesos perianales, fisuras o fístulas anales) -Sepsis secundaria al megacolon tóxico -Hemorragia masiva (es infrecuente a no ser que exista un trastorno de la coagulación=hipovolemia) -Perforación con posible peritonitis (asociada o no a megacolon tóxico). En ocasiones se origina una perforación por la realización de un enema opaco en el transcurso de un brote agudo.

-Diarrea constante con dolor abdominal -Anemia, malnutrición y retraso del crecimiento (déficit de vitaminas y de hierro)

-Anemia (de origen sideropénico), malnutrición y -Obstrucción intestinal pérdida de peso -Hemorragia -Cáncer colorrectal (también en riñón, pero menos frecuente) La CU es una condición precancerosa para -Perforaciones el desarrollo de carcinoma colorrectal; el riesgo es mayor en pacientes con afectación de todo el colon y en aquellos en los que la enfermedad se presentó a edades tempranas y lleva una evolución superior a los 15 años.

2.8. Cuidados enfermeros: Colitis Ulcerosa y enfermedad de Crohn: 2.8.1. Valoración inicial:
Elaborar historial de salud para identificar: • • • • • • • • •

Inicio, duración y características del dolor abdominal Presencia de diarrea o urgencia fecal Esfuerzo al defecar (tenesmo) Náusea, anorexia o pérdida de peso Historial familiar de enteropatía inflamatoria Hábitos alimenticios: también cantidad alcohol, cafeína y nicotina diaria y semanal Hábitos de eliminación intestinal: características, frecuencia, sangre, pus, grasa, moco. Documentar alergias: sobre todo intolerancia a leche o lactosa Trastornos de sueño debidos al dolor o a la diarrea

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Valoración objetiva: •

Auscultación abdomen para oír ruidos intestinales y determinar sus características Palpación para detectar distensión, sensibilidad o dolor. En la enfermedad de Crohn, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho, donde pueden oírse ruidos intestinales hiperactivos a causa del borborigmo (gorgoteo al pasar gases por el intestino) y aumento del peristaltismo. También hay sensibilidad abdominal a la palpación. El síntoma más prominente es el dolor intermitente que acompaña a la diarrea y que no se alivia con la defecación. El dolor en zona periumbilical generalmente indica afección del íleon terminal. Inspección de la piel para descubrir evidencias de tractos de fístula o síntomas de deshidratación. Presencia de sangre o moco en heces.

•

• •

2.8.2. Planificación y ejecución: • • • • • • • • • • •

Lograr evacuaciones normales Alivio del dolor y los cólicos abdominales Prevención de deficiencias de volumen de líquidos Conservar alimentación y peso óptimos Evitar la fatiga Reducir la ansiedad Capacidad de afrontamiento Prevención de lesiones cutáneas Conocer y comprender el proceso de la enfermedad y el régimen terapéutico Ausencia de complicaciones

2.8.3. Intervenciones de enfermería: • • • • • • • • • •

Mantenimiento de los patrones normales de eliminación Alivio del dolor Mantenimiento de la ingestión de líquidos Medidas nutricionales Alentar el reposo Reducción de la ansiedad Medidas de adaptación Prevención del deterioro de la piel Autocuidados Control y tratamiento de complicaciones potenciales

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Las actuaciones preoperatorias y postoperatorias enfermeras cuando es necesario practicar una ostomía y las razones de las mismas son:

2.8.4. Preoperatorio Intervenciones de enfermería Valorar conocimiento proceso patológico y ostomía Valorar recursos internos y apoyo del paciente y su familia Información al enfermo: volverse, toser, respiración profunda, ejercicios de piernas; palabras: ostomía, estoma, bolsa.

Explicación Proporciona base para informar Saber quién puede cuidar el estoma: disponer de ayuda si la necesita Evitar complicaciones postoperatorias

En el músculo recto, lejos de los pliegues Determinar localización del estoma cutáneos, del ombligo, de las prominencias óseas, de las cicatrices, dentro del campo de visión La ostomía no excluye patrones anteriores: Valorar los patrones sexuales cubrir estoma durante actividad sexual, vaciar bolsa antes de relaciones Preparación del intestino Disminuye infección postoperatoria de la herida y la aparición de fístulas Administrar antibióticos Disminuye nº de bacterias en la luz intestinal Administrar inmunosupresores, Disminuye la respuesta inflamatoria esteroides

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2.8.5. Postoperatorio Facilitar aceptación paciente ostomía Valorar los signos vitales

y Evita o impide sentimientos de rechazo por el equipo asistencial, familia, amigos Puede darse hipotensión por hipovolemia, pérdida de sangre Valorar equilibrio hidroelectrolítico Con la aspiración NSG, se produce una pérdida de iones H+ y K+ Controlar ingestión y excreción Evita el exceso o déficit de volumen de (orina, ostomía, tubos, drenajes) líquidos Volverse, toser, respiración profunda, Evita complicaciones vasculares y ejercicios de piernas pulmonares Tratamiento del dolor Permite al paciente reanudar antes su (medicamentos, posición, cuidados actividad de la piel y herida) Mantener permeable la SNG Evita vómitos al mantener descomprimido el estómago Proporcionar higiene oral Evita que se sequen las mucosas Valorar los ruidos intestinales Indican retorno de la actividad intestinal Valorar cicatrización de las Observar el color, cicatrización, incisiones: cambios asépticos del alteraciones de la piel, enrojecimiento, apósito prurito, ardor Cambios en la piel Conserva la integridad de la piel; pueden usarse barreras cutáneas Lavar la bolsa a diario con agua caliente y Control del olor colutorio, utilizar desodorante ambiental, evitar los espárragos, ajo, cebolla, pescado y huevos Ayudar en la deambulación Estimula la vuelta de la función GI, y mejora la circulación Valorar la conducta del enfermo Indica la capacidad de afrontamiento Estimular manifestación de Establece una relación terapéutica sentimientos Al cambiar apósito y bolsa, informar El color rojo claro-rosa es normal sobre color y sensación del estoma, No hay terminaciones nerviosas, no hay aspecto y limpieza de la piel, barrera sensaciones cutánea, aplicación de la bolsa Animar participación enfermo Estimula aceptación e independencia Adelantar la dieta como se ha Evitar alimentos que producen gases y indicado olores. La cicatrización requiere dieta equilibrada y proteínas) REDUCIR EL ESTRÉS

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3. Bibliografía:

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4. Beare y Myers: Cuidados de enfermería de los adultos con trastornos intestinales. En: Beare y Myers. Enfermería Médico Quirúrgica. Madrid: Harcourt, 1995. 2ª Edición. Volumen II; 63: 1657-1670.

5. Gómez Higuera F. Enfermedades inflamatorias intestinales. En Manual de Enfermería Médico Quirúrgica. Volumen I. Madrid. Síntesis. 2001. 16: 236-249. 6. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Portal de La Consellería de Sanitat [Sede Web]. Comunidad Valenciana. Consultado entre 15-10-2009 y 10-11-2009. Disponible en: http://www.san.gva.es/

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