Hospital Central de las Fuerzas Armadas Dirección Técnica Comité de Infecciones
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
Coordinación y asesoramiento técnico. Lic. Enf. Josefina Verde Aprobado por el Departamento de Cirugía
AGOSTO 2007
1ª Versión – Junio 2011
Comité de Infecciones – Servicio de Infectologia HCFFAA
______________________________________________________________________ I PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
DEFINICION: se define herida como toda solución de la continuidad de la piel independientemente de su origen. CLASIFICACIÓN: existen diversos criterios para clasificar las heridas I) SEGUN EL GRADO DE CONTAMINACIÓN 1- HERIDAS LIMPIAS: son las que no presentan signos de infección. Comprende
heridas a cicatrizar por primera intención y heridas
quirúrgicas y cerradas en su totalidad, sin presencia de drenajes. 2-
HERIDAS
CONTAMINADAS:
incluye
heridas
con
signos
de
inflamación, heridas traumáticas y heridas con drenajes de zonas habitualmente colonizadas. 3- HERIDAS SUCIAS: comprende las heridas con supuración o evidencia cínica de infección. II) SEGUN EL RIESGO DE INFECCIÓN 1) HERIDAS CERRADAS: presentan sutura intacta y no existen drenajes a su través. Dado que a las 4 a 6 horas del acto quirúrgico el tejido produce fibrina que sella los bordes de la herida, a las 24 hs. puede quedar al aire y lavarse con agua y jabón. 2) HERIDAS ABIERTAS: debe observarse un procedimiento riguroso en su tratamiento para evitar las infecciones o reinfecciones. III) SEGUN SU ETIOLOGIA 1) HERIDAS AGUDAS: se clasifican en 3 grupos : 1) Traumáticas (abrasiones) 2) Quirúrgicas (incisiones) 3) Quemaduras (1º,2º y 3º) 2) HERIDAS CRONICAS: reflejan una falla en el proceso normal de cicatrización. Su presencia generalmente indica cambios patológicos en el suministro
sanguíneo a los tejidos. Son de larga duración,
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______________________________________________________________________ dificultosa cicatrización y su tratamiento es costoso. Incluyen ulceras por presión, ulceras venosas y úlceras arteriales.
PROCESO DE CICATRIZACIÓN
La cicatrización de una herida comprende una serie de eventos, todos ellos
encaminados
a
restaurar
presentarse la lesión. Sin
el
estado
existente
antes
de
embargo el grado de recuperación
funcional estará de acuerdo con la cantidad de tejido comprometido. Cuando la piel se lesiona por una herida quirúrgica o traumática los diferentes pasos del proceso reparativo se disparan y proceden en una secuencia determinada.
FASES DE LA CICATRIZACION DE LA HERIDA
El proceso de cicatrización de la herida comienza inmediatamente después de la lesión. Cuando el tejido se rompe al lesionarse, los vasos sufren, las células se dañan y las plaquetas y el colágeno reaccionan rápidamente. A partir de ese momento, la herida se “dedica” a la regeneración de las células y a la reparación de tejidos. Independientemente de su origen las heridas cicatrizan en forma similar. Los eventos se describen en la forma como ocurren idealmente. Muchos pacientes no siguen el proceso ideal de cicatrización. A pesar de que resulta conveniente discutir el proceso de cicatrización de la herida en términos de fase inflamatoria, de proliferación y
de
maduración, es también importante recordar que estos sucesos
se
traslapan o forman “cascadas”.
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______________________________________________________________________ FASE INFLAMATORIA: La fase inflamatoria comienza inmediatamente después de la lesión y dura aproximadamente de 3 a 4 días contados a partir de su ocurrencia.
Las
actividades
principales
de
esta
etapa
son
la
hemostasis (control del sangrado) y la fagocitosis (destrucción de bacterias para prevenir la infección). La dilatación de los vasos cercanos trae como resultado un derrame vascular y como consecuencia edema de tejido. Este líquido de la herida contiene proteínas de suero, enzimas, anticuerpos y factores de crecimiento que son esenciales para la cicatrización . Los neutrófilos o leucocitos polimorfonucleares (PMNs), son defensas tempranas contra la invasión de microbios. Enseguida los macrófagos asimilan
los
microbios
y
tejido
muerto
y
liberan
vasodilatadores, ocasionando el eritema y el edema, que
químicos son los
signos clínicos de la inflamación. Después de fagocitar el tejido muerto, los neutrófilos mueren ocasionando el “pus” que se ve en la herida. Los macrófagos o monocitos, reemplazan a los polimorfonucleares. A medida que los macrófagos proliferan, estimulan la producción de colágeno, principal componente del tejido conectivo. Clínicamente, una herida abierta en su fase inflamatoria se ve enrojecida y edematizada. La inflamación es absolutamente esencial para el proceso normal de cicatrización, pero debe terminar antes de que pueda progresar la cicatrización. FASE DE PROLIFERACION: En la fase de proliferación, que dura aproximadamente de 4 a 24 días, los fibroblastos proliferan. A medida que estos últimos se multiplican, la cantidad de colágeno que se deposita aumenta. Es el colágeno quien le da la fuerza a la cicatriz.
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______________________________________________________________________ Al mismo tiempo que se está depositando el colágeno, se presenta la angiogénesis o formación de nuevos vasos sanguíneos en toda la herida. “Florecen” nuevos capilares de los vasos existentes para formar así el tejido de granulación. A medida que los nuevos vasos proveen de nutrición a los tejidos que se están regenerando, el epitelio comienza a migrar a través de la herida para rellenar el defecto. Si quedan folículos capilares o glándulas, las células epiteliales pueden surgir de estos sitios. El tejido de granulación que está compuesto por fibroblastos, fibras de colágeno y de una rica red vascular, rellena la herida. Este es el tejido brillante, rojo y “carnoso” que sangra fácilmente. En una herida de espesor total, el tejido de granulación rellena la herida y brinda una superficie para la epitelización. Las células epiteliales se dividen y migran a los bordes de la herida. El tejido epitelial es rosado y puede estar presente en pequeñas áreas a través de toda la herida. La contracción es el proceso mediante el cual los bordes de la herida se mueven hacia el centro, disminuyendo el tamaño del centro de la herida. A medida que la contracción actúa, la densidad de las fibras de colágeno aumenta, la fuente de sangre disminuye y la cicatriz cambia de apariencia. FASE DE MADURACION: La última fase, la de maduración, de remodelación es la más larga; comienza aproximadamente 24 días después de que ocurra la lesión y dura un año o más. Durante este tiempo las fibras de colágeno se reorganizan y remodelan. Las células envejecen, volviéndose menos vascular y ganando resistencia tensora (Máxima cantidad de fuerza que
puede
aplicarse
sin
rompimiento).
La
cicatrización
puede
__________________________________________________________________________________ 5 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ eventualmente proveer hasta un 80% de su resistencia original, pero siempre será inferior en estructura al tejido original.
FACTORES QUE INFLUYEN EN EL NORMAL PROCESO DE CICATRIZACIÓN.
FACTORES LOCALES Entre los factores locales de la cicatrización de la herida están la humedad, la presencia de tejido muerto o tejido necrótico y la presencia o ausencia de infección. Humedad de la herida Se sabe que las heridas cicatrizan mejor en un ambiente húmedo. La humedad mejora la síntesis de colágeno
y aumenta el grado de
granulación y epitelización. Desechos y tejidos necróticos Los tejidos muertos o tejidos necróticos de la herida forman una barrera para la regeneración del nuevo tejido. Las células nuevas tan frágiles, no pueden rellenar la herida si existe un tejido muerto. El tejido muerto representa una barrera física al igual que un medio potencial de bacterias. Infección La infección es una complicación común en la cicatrización de una herida,
así
la
herida
haya
sido
ocasionada
traumática
o
quirúrgicamente. Si existe infección generalmente hay celulitis, aumento de drenaje purulento e interrupción del proceso de cicatrización. La energía y recursos del cuerpo serán utilizados para combatir la infección. Por lo tanto, las infecciones deben ser rápidamente detectadas y tratadas en forma agresiva.
__________________________________________________________________________________ 6 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ FACTORES SITÉMICOS Existen muchos factores generales o sistémicos que afectan el proceso de cicatrización de una herida. Estas condiciones subyacentes pueden tener un efecto profundo sobre ella. Aun si los factores locales son ideales, los factores sistémicos pueden interferir en la cicatrización. Nutrición La deficiencia nutricional puede dilatar o evitar que se lleve a cabo la cicatrización. Los pacientes con heridas requieren de un buen aporte proteico, de vitamina y minerales al día; por lo tanto, los pacientes desnutridos tendrán mucha dificultad para cicatrizar sus heridas. Adicionalmente se requiere de una hidratación adecuada. Las vitaminas A, B10,B12 están activas en el proceso de cicatrización. La vitamina C es esencial para la producción de colágeno. Minerales tales como hierro, calcio y zinc son también importantes. Edad La mejor edad para la cicatrización es entre los 2 y los 65 años. A medida que una persona envejece, disminuye su capacidad de cicatrización de heridas. Adicionalmente, se reduce la eficiencia de los sistemas cardiovascular y respiratorio y se agregan patologías de base que también pueden contribuir a retrasar la cicatrización. Estado Inmune Los pacientes que son inmunodeficientes como resultado de una enfermedad o infección por VIH o cáncer, o que están recibiendo medicamentos del tipo de los corticoesteroides o agentes de quimioterapia, disminuyen su habilidad para cicatrizar heridas. Se suspende el proceso inflamatorio y no existen suficientes glóbulos blancos para iniciar el proceso de reconstrucción, predisponiendo al paciente para la infección. __________________________________________________________________________________ 7 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ Oxigenación/ Circulación Para todas las fases involucradas en el proceso de cicatrización, el suministro de suficiente oxígeno es esencial. Igualmente se requiere un volumen sanguíneo adecuado en el espacio intravascular para la perfusión del tejido. Cualquier condición que involucre insuficiencia arterial o venosa puede interferir con el proceso de cicatrización de heridas. Enfermedades Concurrentes El estado general de salud de un individuo incide directamente sobre la cicatrización de las heridas. Algunas condiciones crónicas, como por ejemplo la dependencia a la insulina de los diabéticos, pueden afectar profundamente la capacidad de cicatrización de una persona. La hiperglicemia conlleva una demora en la destrucción de los microorganismos. Como resultado de lo anterior, las infecciones de las heridas son más comunes en los diabéticos. La insulina, tan necesaria al comienzo del proceso de cicatrización de una herida, no se encuentra disponible, comprometiendo posteriormente al paciente. Otras
enfermedades
crónicas,
como
la
Enfermedad
Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC), fallas renales crónicas y arterioesclerosis también pueden comprometer el proceso de cicatrización. Existen factores adicionales que impactan la cicatrización, como por ejemplo el estrés y el cigarrillo.
EVALUACION Y TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS
El primer paso para seleccionar el tratamiento adecuado de una herida es identificarla y evaluarla. Debemos saber si estamos frente a una herida aguda o crónica, limpia o infectada, que tipo de tejidos presenta y en que etapas del proceso evolutivo se encuentra.
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______________________________________________________________________ A continuación se mencionan los aspectos fundamentales a valorarse en cualquier tipo de heridas: ETIOLOGIA : a pesar de que todas las heridas cicatrizan de forma similar, es importante determinar lo que la ocasionó, para poder mejorar las condiciones sistémicas, ayudando así a la cicatrización. LOCALIZACIÓN: la ubicación de
la herida puede
indicar la
necesidad para una atención especial. Se pueden ubicar describiendo el sector anatómico o con dibujos del cuerpo. TAMAÑO Y PROFUNDIDAD: se deben determinar las dimensiones de largo y ancho, con un medidor. Cuando los bordes de la herida son irregulares , se debe considerar el largo y el ancho mas largo. La profundidad se mide utilizando un hisopo estéril en la base de la herida. Las medidas deben efectuarse en distintas partes de la herida, ya que la profundidad puede no ser la misma en toda el área. La forma y el tamaño de la herida pueden ser calcados en un nylon doble, descartando uno y archivando el otro para comparaciones posteriores. PRESENCIA DE DEBILITAMIENTO: Un área debilitada es aquella en donde la piel cubre un área abierta o “espacio muerto”. Pueden haber rastros de cavidad hueca que corren debajo de la herida. Se ve de un color gris o pardo y se debe explorar cuidadosamente para determinar la extensión del debilitamiento. LECHO DE LA HERIDA: el tipo de tejido presente en el lecho de la herida revela importante información, como la fase y proceso de cicatrización. Se pueden encontrar los siguientes tejidos: tejido
epitelial
:
las
heridas
de
espesor
parcial
cicatrizan
principalmente por epitelización, mientras que las heridas mas __________________________________________________________________________________ 9 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ profundas de espesor total lo hacen principalmente por contracción, llenando con tejido de granulación y migración epitelial desde los bordes de la herida. El tejido epitelial es de color “rosado aperlado”
tejido de granulación: es de aspecto “brillante, carnoso, rojo y sangrante”. Denota progreso en la cicatrización y es un signo saludable.
CARACTERISTICAS INDIVIDUALES DE CADA TIPO DE HERIDA En esta parte del protocolo se darán algunas características de las heridas una orientación del posible tratamiento, pero es necesario tener en cuenta que no es posible realizar un protocolo estricto, debido a que cada herida debe ser valorada individualmente para seleccionar su tratamiento. Durante el tratamiento se nombrarán diferentes apósitos y tipos de debridamiento, que se citan al final del protocolo con las características propias de cada uno.
HERIDAS AGUDAS HERIDAS QUIRURGICAS
HERIDAS CERRADAS: ⇒ Heridas cerradas con sutura intacta, sin drenaje : Destapar curación a las 24horas y luego lavado con agua y jabón y secado con gasa estéril. ⇒ Heridas Cerradas con drenaje:
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______________________________________________________________________ Destapar a las 24horas, realizar asepsia con suero fisiológico de la sutura y luego en forma circular la zona peridrenaje, evitando trasladar el exudado del drenaje hacia la sutura. No es necesario el uso de antisépticos. Cubrir la zona peridrenaje con gasa estéril, el resto de la herida si esta intacta y no exuda, dejarla al aire. Si el exudado peridrenaje es seropurulento realizar exudado. ⇒ Heridas abiertas: Retirar apósito y valorar tipo y cantidad de
exudado. Realizar
cultivo de la herida. Lavar con suero fisiológico(irrigación con jeringa de 35cc) a presión y por arrastre varias veces de forma de desprender tejido desvitalizado y bacterias. Colocar apósito no oclusivo, que absorba el exudado y actúe localmente sobre la infección. Puede utilizarse el apósito de carbón activado y oxido de plata, hasta que la herida este limpia. Estos apósitos favorecen el debridamiento del tejido desvitalizado, tienen efecto bactericida y absorben el exudado controlando el olor. Requieren de un apósito secundario. Este aposito puede durar desde 48 horas hasta 72 hs dependiendo del
exudado.
Durante
estos
días
solo
cambiar
el
apósito
secundario. Si es necesario se puede levantar el apósito para valorar el lecho de la herida, pero no retirarlo antes de las 48 hs, para permitirle cumplir su función. Cuando la herida esta limpia, es necesario evitar su contaminación y mantener un medio propicio para la cicatrización (húmedo). En esta etapa (herida abierta limpia), se recomienda lavado por arrastre sin irrigación
con suero fisiológico y luego se pueden
utilizar hidroespumas, hidrocoloides o alginatos, dependiendo del exudado. __________________________________________________________________________________ 11 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ No esta recomendado el uso de : - Iodoforos - H2O2 - Azúcar
HERIDAS CRONICAS ULCERAS POR PRESION
Ulcera por presión: se define como un área localizada de lesión de tejidos blandos, que resulta de la compresión de este
entre una
prominencia ósea y una superficie externa. Si bien los términos úlcera por decúbito, escara y úlcera por presión se utilizan como sinónimos, la última denominación es aceptado hoy en día, ya que expresa la realidad etiopatogénica. El tratamiento de las úlceras por presión depende del estadio en el que se encuentren y los pilares del mismo incluyen tanto el tratamiento de la lesión encontrada, como la prevención del pasaje del mismo hacia estadios mas avanzados con medidas generales. CLASIFICACION DE LAS ULCERAS POR PRESION
Estadío 1 Piel intacta, con eritema (piel enrojecida) que no palidece con la digito presión. Puede presentarse con calor , decoloración, edema (inflamación y congestión del tejido) e induración cutánea. Puede presentar prurito y el usuario referir malestar. Estadío 2 Solución de continuidad de la piel, afectándose epidermis y dermis o ambas. La úlcera es superficial, tiene aspecto de abrasión, ampolla u hoyo superficial.
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______________________________________________________________________ Persiste el edema. Puede desarrollar infección al romperse la flictena. Estadío 3 Solución de continuidad que afecta a todas las capas de la piel y se extiende al tejido subcutáneo. Implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, no atraviesa la fascia subyacente. Puede afectar a tejidos vecinos y en este caso los bordes están oscurecidos generalmente con base necrótica de tejidos desvitalizados. Puede existir exudado seroso claro o purulento. Se desarrolla infección con facilidad. Toda úlcera que se manifiesta con necrosis debe incluirse en este estadío. Estadío 4 Pérdida total del espesor de la piel, con destrucción extensa, produce daño, necrosis o destrucción del tejido muscular, hueso o estructura de soporte (como tendones o la cápsula articular). Se desarrollan focos profundos de infección. La infección del hueso osteomielitis, es una complicación frecuente. En este estadío se encuentra la úlcera cerrada. Esta involucra músculo y hueso, con fibrosis crónica, en la cual el drenaje se hace a través de un pequeño orificio. En el estadío 3 y 4 pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En principio es importante identificar cuales son los usuarios potenciales de desarrollar úlcera por presión y realizar una valoración exhaustiva, para determinar su tratamiento.
Para la evaluación de
riesgo se pueden utilizar instrumentos (escalas) apropiadas. Se detalla a continuación una escala (de Norton D) modificada que se basa en una combinación de variables importantes a considerar en __________________________________________________________________________________ 13 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ todo usuario con actividad reducida y permite no solo predecir la probabilidad de ulceración, sino los cuidados.
ESCALA DE NORTON MODIFICADA PARA VAORAR OTROS FACTORES INVOLUCRADOS EN EL DESARROLLO DE ULCERAS POR PRESION ESTADO
ESTADO DE ACTIVIDAD CONCIENCI GENERAL A BUENO ALERTA DEAMBULA 4 REGULAR
4
4
SOMNOLIEN NECESITA AYUDA TO
3 MALO
3 CONFUSO
2
2
MUY MALO
3 LIMITADO SILLA
MOVILIDA D
INCONTINE NCIA
HUMEDAD
TOTAL
NO
BUENA
4
4
4
ESPORADICA
RARAMENTE
3
3
URINARIA
A MENUDO
2
2
LIGERAMEN TE LIMITADA 3 A MUY LIMITADA
ESTUPOR
2 EN CAMA
2 NULO
1
1
1
URINARIA FECAL 1
Y NULA 1
1 Un puntaje menor de 12 indica riesgo de úlceras. Un puntaje de 16 impone el establecimiento de todas las medidas preventivas. Ante la presencia de inactividad y riesgo de ulceración, se procederá a: 1) Seleccionar y/o utilizar superficies de apoyo y realizar un programa de cambios posturales para reducir la presión sobre las prominencias óseas. 2) Aplicar las pautas de cuidados de la piel e iniciar un tratamiento precoz de las lesiones iniciales. Valoración Local de la U.P.P: __________________________________________________________________________________ 14 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________
♦ Localización anatómica a través de un dibujo o una fotografía. ♦ Dimensión: medición de: *profundidad, con un hisopo *longitud *amplitud Para las dos últimas se puede utilizar la regla de medición que traen los diferentes apósitos, o sino se colocará un nylon sobre la úlcera y con un marcador se calcarán las dimensiones de la misma, así como los lugares que presentan diferentes tejidos, usando lineados distintos, luego ese nylon se coloca debajo de un papel y se calca, para llevar un registro evolutivo en la historia clínica.
♦ Extensión de tejido ♦ Color del tejido ♦ Tipo de tejido: Necrótico Pálido Tejido de granulación
♦ Exudado: abundante escaso nulo
♦ Olor: presente ausente
♦ Piel
circundante (eritema, tumefacción, celulitis endurecimiento,
callosidades)
__________________________________________________________________________________ 15 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________
♦ Presencia
de signos de infección: enrojecimiento (eritema), calor
local, edema, dolor, olor, exudado purulento, exudado excesivo, cambios en el color del exudado e induración. Una vez realizada la valoración se selecciona el tratamiento adecuado, que comprende 2 categorías de medidas: A) medidas generales o tendientes a disminuir la presión y los factores constantes de la úlcera por presión. B) tratamiento de la úlcera propiamente dicha.
TRATAMIENTO DE LA ULCERA PROPIAMENTE DICHA SEGUN EL ESTADIO
Estadio 1: -
Higiene
con
agua
y
jabón
neutro,
de
preferencia
humectante. -
Secado meticuloso
con toques suaves evitando la
fricción. -
Aplicar
aerosol
y
apósitos
transparentes
o
semipermeables
Estadio 2: -
Son lesiones poco profundas, usualmente no infectadas, que cicatrizan como máximo en una semana con un mínimo de secuelas en la piel.
-
Realizar asepsia con solución salina al 0.9%, por arrastre, en caso de que la lesión este infectada se irriga la misma solución con una jeringa de 35ml con una aguja calibre 19. De no contar con este material utilizar jeringa de 20ml a presión.
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______________________________________________________________________ - La irrigación es efectiva para desprender las bacterias del tejido y evitar la infección, ya que son heridas habitualmente colonizadas. -
La utilización de una jeringa de 35 ml con una aguja 19, provoca la presión de irrigación ideal para producir el desprendimiento de
bacterias, del tejido no vivo,
residuos del metabolismo, exudado, residuos de agentes tóxicos, sin producir trauma en el tejido sano. -
La presión a ejercer ideal es entre 4 y 15 PSI, si la presión de irrigación es menor a 4 PSI no se realiza una limpieza adecuada.
-
Una presión superior a 15 produce trauma en el tejido y conduce a la bacteria dentro del tejido.
-
Este tipo de tratamiento se encuentra en la bibliografía bajo el término Whirlpool.
-
Debe utilizarse Whirlpool para la limpieza de la herida hasta que esté limpia, luego se debe suspender y realizar lavado por arrastre.
-
Una vez realizada la irrigación con solución salina, se pueden colocar apósitos. La selección de los mismos dependerá de la caracterización de la lesión. Si existe exudado excesivo se utilizarán alginatos y si el exudado es mínimo se puede utilizar hidroespumas.
-
Si existe poco exudado y no hay signos de infección se puede ayudar la cicatrización con la aplicación de aerosoles de catalasa o hidrocoloides.
-
Si existiera infección están contraindicados los apósitos hidrocoloides.
Esta
indicado
un
aposito
de
carbón
activado con plata o similar. De no contar con ningún
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______________________________________________________________________ apósito, se pueden dejar gasas embebidas en solución salina para mantener un medio húmedo. Estadio 3 y 4 con escasas necrosis: -
Los objetivos incluyen conservar la humedad de la herida y seca la piel vecina.
-
El debridamiento aconsejado es el autolítico y el químico, teniendo este último la precaución de utilizarlo solo en las zonas necróticas.
-
La higiene se realiza con suero salino al 0.9%, irrigando con una jeringa de 35ml, con aguja calibre 19.
-
La selección del apósito dependerá de si se trata de una lesión poco profunda o profunda.
-
En las lesiones poco profundas en que existen espacios se pueden utilizar hidrogeles cubiertos con filmes de poliuretano para mantener la humedad y prolongar la acción
o
gasas
humedecidas
constantemente
en
solución salina. -
En lesiones profundas, si hay infección primero es recomendable utilizar apósitos bactericidas debridantes hasta limpiar la herida y luego utilizar hidroespumas, ya que se expande y rellena la herida. También apósitos con colágeno que rellenan y aseguran la hemostasis
Estadio 3 y 4 con necrosis y excesivos exudados: -
Se realiza higiene con solución salina al 0.9% a presión con jeringa de 35ml y aguja 19.
-
Uno de los primeros pasos para acondicionar el área es retirar todo el tejido necrosado y desvitalizado que no permite
una
correcta
cicatrización
y
que
además
promueve la proliferación bacteriana por debajo. Cuando el tejido necrosado constituye una cáscara gruesa que __________________________________________________________________________________ 18 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ ocupa gran parte del lecho de la herida, la única alternativa es el debridamiento quirúrgico. Si la costra está localizada en una sola zona, se debe ablandar con gasa embebida en solución salina al 0.9% para facilitar el debridamiento quirúrgico. -
Si la capa de costra es mas fina se le puede realizar luego de la irrigación, con un bisturí Nº3 cortes longitudinales y transversales con una profundidad tal que abarque toda la costra, pero no la atraviese y corte tejido sano y luego colocar
debridante
enzimático
sobre
el
cuadriculado
realizado. -
Con esta técnica el debridante penetra mas rápidamente y en forma mas efectiva al tejido necrosado.
-
Si la costra ablanda, se utilizarán debridantes enzimáticos y/o autolíticos.
-
En
cuanto
a
la
selección
de
apósitos
luego
del
debridamiento quirúrgico las opciones son: -
apósitos
secos
las
primeras
24
horas,
humedeciéndolos para removerlos. -
el empleo de apósitos bactericidas debridantes, si
existe abundante exudado purulento y oloroso. -
Una vez que se elimina la reacción las medidas activas de debridamiento deben suspenderse y se utilizan apósitos que mantienen la humedad local y no deshidratan la herida.
ULCERAS DE MMII: De origen:
* venoso * arterial * neuropático
__________________________________________________________________________________ 19 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ Se pueden agregar a las mismas, úlceras por traumatismos, pero lo que en general hace difícil el tratamiento de estas, lesiones son las patologías de base. Un individuo sin alteraciones vasculares y nerviosas que presenta una úlcera como consecuencia de un traumatismo probablemente no presente grandes dificultades en el tratamiento y no llegue a la cronicidad. ULCERAS ARTERIALES: Se produce por una perfusión arterial insuficiente en una extremidad o lugar. Características de las úlceras arteriales:
♦ Comienzan
con dolor al caminar que luego aumenta, agregando
impotencia funcional (claudicación intermitente, dolor en reposo, dolor nocturno).
♦ Se
observan signos de disminución de la
perfusión: pulsos
periféricos bajos o ausentes, tiene disminución del relleno capilar cambios en la piel (color púrpura, atrofia de tejido
subcutáneo,
piel brillosa, tirante, fría, seca, pérdida de vello, uñas engrosadas).
♦ En
general son de aparición brusca, de larga evolución y de difícil
tratamiento. • Zonas mas frecuentes de localización: dedos, maléolos, talón, tercio inferior de pierna. Valoración de la úlcera propiamente dicha :
♦ bordes bien definidos ♦ tejido de la base pálido o necrótico ♦ tejido de granulación mínimo o ausente ♦ compromiso de tejido profundo ♦ exudado frecuente ♦ dolor __________________________________________________________________________________ 20 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________
♦ la
piel
periulcera:
puede
presentar
eritema,
endurecimiento, celulitis. Tratamiento: Conjuntamente con el tratamiento local será necesario (si es posible) corregir los factores causantes (by pass, medicación). Tratamiento local: -
Lavar la herida por arrastre con solución salina al 0.9%.
-
Si
existe
tejido
necrosado
o
desvitalizado
proceder
al
debridamiento quirúrgico (si es posible) que a pesar de ser el mas agresivo y doloroso es el mas efectivo y rápido. -
Mientras el origen de la úlcera no sea corregido, probablemente el tejido se necrose nuevamente. En esta etapa es importante ir recortando el tejido necrosado que va apareciendo, para que este no impida la cicatrización.
-
Si el tejido necrosado y/o desvitalizado es escaso se pueden utilizar debridantes autoliticos o enzimáticos.
-
En general estas úlceras se asocian con infección, por lo que la limpieza es fundamental, pero en este tipo de heridas no esta aconsejado el uso de whirpool, porque la irrigación puede dañar la escasa microvasculatura funcionante.
-
En primera instancia se existen evidencias de infección, pueden colocarse apósitos debridantes bactericidas y luego se puede continuar con hidroespumas o apósitos no adherentes
que
mantengan la humedad de la herida. -
No están recomendados los apósitos oclusivos para estas lesiones.
-
Si existen sitios de infección con abundante exudado, extraer muestra para cultivo y utilizar apósitos que absorban (alginatos).
-
Las lesiones arteriales pueden variar en poco tiempo, por lo que los plazos de los apósitos pueden disminuir, sin cambiar todos los días.
__________________________________________________________________________________ 21 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ - Si la úlcera esta limpia y solo se espera su cicatrización se pueden utilizar aerosoles de catalasa o algún apósito no adhesivo, impregnado con alguna sustancia neutra (ej petrolato) . ULCERAS VENOSAS: Existe una alteración en el retorno venoso de la sangre de los MMII, que progresa con aumento de la presión hidrostática, hipertensión venosa y por último úlcera dérmica. Características: En general el miembro se presenta con temperatura cálida, con pulsos periféricos presentes y relleno capilar normal. Existen cambios tróficos de la piel; color marrón oscuro de las extremidades, edemas, dermatitis por éstasis, evidencias de úlceras cicatrizadas. Ulcera propiamente dicha:
♦ Herida con bordes irregulares ♦ Tejido de la base rojo ♦ Tejido de granulación presente ♦ Cráter superficial ♦ Exudado moderado ♦
Dolor en presencia de infección
♦ La
piel periulcera pude tener eritema, endurecimiento,
celulitis Tratamiento Local:
♦ Promover un medio favorable para la cicatrización ♦ Limpiar la lesión. ♦ Remover el tejido necrótico con debridamiento: - mecánico: mojado con suero - químico: enzimas __________________________________________________________________________________ 22 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ - autolítico: apósitos o gel
♦ Tejido
no necrótico con formación de cráter o con
exudado
(apósito
absorbentes,
alginato
de
calcio,
polymero).
♦ Ulcera
brillosa con escaso drenaje: apósitos hidrocoloides,
gasa
húmeda, o algún apósito no adhesivo, impregnado con alguna sustancia neutra (ej petrolato), crema o ungüento.
♦ Ulcera
no necrótica: mantener curación húmeda con
hidrogel,
hidrocoloide,
bota
de
unna,
crema
o
ungüento.
♦ Proteger la piel alrededor de la lesión. ♦ Referir a cirujano vascular si: - aumenta de tamaño - aumento de dolor - hay signos de infección
♦ Tomar muestras para cultivos. ULCERAS POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA: -
HISTORIA: aparición brusca, ulcera de larga evolución.
-
LOCALIZACION:
planta de pie, metatarsos , talón, puntos de presión, sitios donde está disminuida la sensibilidad.
-
-
VALORACION DE LA ULCERA
márgenes definidos y aspecto liso.
profundidad variable y tunelizaciones
extensión del tejido necrótico variable.
exudado.
tejido de granulación presente.
VALORACION DE LA PIEL PERIULCERA
__________________________________________________________________________________ 23 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________ eritema, tumefacción, celulitis, callosidades.
Tratamiento Local:
♦ Promover un medio favorable para
cicatrización.
♦ Limpiar la úlcera ♦ Remover
el tejido necrótico: Debridamiento quirúrgico,
mecánico, químico, autolítico.
♦ En úlceras
no necróticas mantener la curación húmeda.
Proteger la piel próxima a la úlcera. Tejido no necrótico con formación de cráter o con exudado:
apósito
absorbente,
alginato
de
calcio,
polímero.
♦ Ulcera
brillosa con escaso drenaje: apósito hidrocoloide, hidrogel,
gasa húmeda, o algún apósito no adhesivo, impregnado con alguna sustancia neutra (ej petrolato) . crema o ungüento.
♦ Proteger la piel alrededor de la lesión: - tomar precauciones (retirar adhesivos) - evitar fricción sobre tejido macerado. - usar cremas para prevenir la maceración En el tratamiento de las úlceras NO se aconseja el uso de:
♦ Soluciones yodadas ♦ Clorhexidina ♦ Ácido acético ♦ Agua oxigenada __________________________________________________________________________________ 24 Protocolo de tratamiento de heridas Agosto 2007
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______________________________________________________________________
♦ Solución hipoclorito ♦ Azúcar ♦ Cremas Evalúe el proceso de cicatrización: Debe efectuarse periódicamente para monitorizar la eficacia del tratamiento. Para poder evaluarlo es imprescindible conocer la fase de cicatrización y los diferentes tejidos mencionados en el protocolo. Si bien existe en la literatura un tiempo aproximado en donde se da cada una de las fases, deben considerarse las características individuales, recordando que cada
individuo tiene sus propios
tiempos. Razón por lo cual no son convenientes los cambios frecuentes en los planes del tratamiento local. Existen
instrumentos
que
permiten
evaluar
el
proceso
de
cicatrización. Como ejemplo y sugerencia hemos escogido la escala Sessing.
ESCALA DE SESSING PUNTAJE
DESCRIPCION
0
Piel sana o intacta pero en riesgo
1
Piel intacta con perdida de color o enrojecimiento
2
Bordes y centro de la herida rellenos. Tejidos vecinos sanos no enrojecidos. Herida con tejido de granulación rosado en el lecho. Presencia de costra blanda, que descama, sin tejido necrótico, mínimo exudado y olor. Moderado a mínimo tejido de granulación. Costra que descama, tejido necrótico, mínimo exudado y olor. Gran cantidad de exudado y olor, costra que descama, tejidos vecinos enrojecidos o decolorados. Ruptura de piel, alrededor de la úlcera. Exudado purulento, fetidez, costra dura o escara. Puede existir síntomas sépticos.
3
4 5 6
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______________________________________________________________________ Ulceras Venosas: Existe una alteración en el retorno venoso de la sangre de los MMII que progresa con aumento de la presión hidrostática, hipertensión venosa y por último úlcera dérmica. CARACTERISTICAS: En general el miembro se presenta con temperatura cálida.
APOSITO
NOMBRE
CARACTERISTICAS
USOS
✓ Fino,
✓ Heridas limpias sin exudado. ✓ Puede durar hasta 7 días
COMERCIAL TRANSPARENTE
HIDROCOLOIDE
Bioclusive
Tegaderm Duoderm (fino, grueso) Nuderm
permeable, microporoso impide el pasaje de líquidos Permite ver la herida.
✓ ✓ Oclusivo compuesto de polímeros, ✓ Prevención de heridas piel sana ✓
mantiene la humedad de la herida y promueve protección mecánica Alivia el dolor.
✓ Gel
HIDROGEL
Nugel (apósito/pasta)
✓
✓ ✓ ✓ polivinil ✓
impermeable de pirrolidona en agua. Apósito compuesto de lámina flexibles que no absorbe el exudado. Mantiene la humedad de la herida proporciona remoción atraumática
✓ ✓ Poliuretano altamente absorbente ✓
HIDROESPUMAS
Tielle
que se expande y rellena la herida
✓ ✓ ✓ ✓ Constituido de derivado de algas marinas altamente absorbente
ALGINATOS
Fibracol
Algosteril
Kaltostat
✓ ✓ ✓ ✓
APÓSITOS ADHERENTES
NO
Adaptic
Xeroform
✓ Compuesto de una malla de acetato ✓ de celulosa impregnada en emulsión ✓ neutra de petrolato-Proporciona ambiente húmedo a la lesión
✓
✓ Almohadilla de tela no adherente ✓ que contiene carbón activado ✓
para Herida sin exudado. Fijación de catéteres Pueden usarse hasta 7 días Antes de colocarlo limpiar bien la herida y cortar el apósito con cortante estéril según la medida de la herida. Puede verificarse 1 hora antes de colocarlo si se desea efecto Se coloca como apósito primario y luego se agrega un apósito secundario. Puede dejarse hasta 7 días. Heridas limpias o con poco exudado. La herida debe tomar contacto con la parte central. Puede dejarse hasta 7 días. Ulceras y heridas con abundante exudado. Absorben hasta 20 veces su peso mientras que una gasa absorben 3 a 4 veces su peso. Requieren de apósito secundario. Causan desecación de la lesión por lo cual están indicados en ulceras profundas y abundante exudado Absorten hasta 20 veces su peso, mientras que una gasa absorbe 3 a 4 veces su peso Requiere de un apósito secundario se usa en heridas muy secas, manteniendo la humedad Impide lesionar al retirar la curación Herida infectada Requiere de un apósito secundario
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______________________________________________________________________ DEBRIDANTES impregnado con óxido de plata. ✓ Puede durar hasta 3 dias. Actisorb-Plus BACTERICIDAS
Con efecto bactericida
✓ No recortar el apósito. ✓ Aconsejados en el uso de heridas infectadas por pseudomonas.
MÉTODOS DE DEBRIDAMIENTO DE LAS SOLUCIONES DE CONTINUIDAD DEBRIDAMIENTO
VENTAJAS
DESVENTAJA
CONSIDERACIONES
S
ESPECIALES
DE CORTE: ✓ Forma mas ✓ Se utiliza un bisturí u rápida de ✓ otro instrumento de eliminar el ✓ corte estéril para tejido muerto eliminar de la herida. quirúrgicamente el ✓ Tratamiento tejido necrótico. de elección ✓ en caso que el paciente presente sepsis. MECANICO: Apósito de húmedo a ✓ Menor costo ✓ seco (muy frecuente) ✓ Fácil de ✓ administrar ✓ Humedezca gasas con solución de cloruro de sodio al 0.9% y colóquelas sobre el lecho de la herida. Despues de que el apósito se haya adherido al tejido y se haya secado completamente retírelo. Cuando retire el apósito se separara el tejido necrótico QUIMICO: ✓ Debrida ✓ Las enzimas biológicas selectivament tópicas destruyen el e el tejido tejido necrótico (por necrótico y ejemplo, la enzima puede
No selectivo ✓ Consulte las leyes relativas Doloroso a la práctica de enfermería Se necesita para determinar quien está una autorizado a realizar el habilidad procedimiento. especial. ✓ Algunos pacientes (por Posiblement ejemplo los que están con e se deba warfarina sódica pueden no requerir un ser candidatos para el quirófano debridamiento de corte)
No selectivo ✓ Los apósitos de humeados Doloroso a secos son ineficaces como Dura mas método de debridamiento si que el el apósito no se seca o si método de está siempre empapado. debridamien ✓ Otros métodos mecánicos son el lavado enérgico con to de corte materiales ásperos y la hidroterapia con remolinos.
Dura mas ✓ Revise cada producto y siga que el cuidadosamente las método de instrucciones del envoltorio. debridamien ✓ Utilícelo sobre el tejido to de corte. necrótico, interrumpa su
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______________________________________________________________________ colagenasa) fomenta el combinarse uso cuando la herida este debridamiento y el con otras libre de tejido muerto. crecimiento del tejido formas de de granulación en un debridamient período de entre 3 y 30 o días Ejemplos: CLORELASE DE WARNER LAMBERT IRUXOL Ungüento DE NOAS FARMAKNOL AUTOLITICOS: ✓ Debride ✓ Dura más ✓ No utilice nunca apósitos Cubra la úlcera con que otros oclusivos para el selectivament apósitos que retengan e el tejido métodos de debridamiento autolítico de la humedad de la herida necrótico. debridamien las heridas infectadas. to para permitir que las ✓ Puede ser ✓ Debería observarse un enzimas propias del adecuado progreso en un período de organismo contenidas para aquellos 2 a 3 días. en los fluidos de la usuarios que ✓ Explique al paciente y a los herida eliminen el tejido no pueden cuidadores que una mayor muerto. Este método tolerar otras cantidad de drenaje turbio puede utilizarse en formas de es un hallazgo normal. combinación con el debridamient o. método de corte Ejemplos: Nugel
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