I UNIDAD DIDÁCTICA:

GENERALIDADES SOBRE LOS CUIDADOS DE LAS HERIDAS.

ANA Mª CAZALLA FONCUEVA

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

GENERALIDADES SOBRE LOS CUIDADOS DE LAS HERIDAS. INDICE GENERAL. INTRODUCCION. TEMA 1: LA PIEL Y EL PROCESO DE CICATRIZACION. 1. LA PIEL. 2. EL PROCESO DE CICATRIZACION.

TEMA 2: EL PROCESO DE ENFERMERIA EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS. 1. VALORACIÓN. 2. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA. 3. PLANEACIÓN. 4. EJECUCIÓN. 5. EVALUACIÓN.

TEMA 3. EL MANEJO DE LAS HERIDAS 1. LA CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH). 2. LOS APÓSITOS. 3. NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO.

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INTRODUCCIÓN La historia de la humanidad es una lucha del hombre contra los elementos para lograr su supervivencia y de esta lucha ha salido con multitud de heridas en su propia persona. Es por ello que desde la aparición del hombre hasta nuestros días los cuidados de los enfermos y la curación de las heridas, ha sido un tema muy debatido tanto desde el punto de vista práctico como científico.

Desde el primer momento la mujer asume el Rol de los cuidados, de niños, enfermos y heridos, además de mantener el fuego encendido mientras el hombre se dedicaba a la caza y la protección del grupo o tribu.

Todas las sociedades humanas tienen creencias médicas que aportan explicaciones y respuestas al nacimiento, la muerte y la enfermedad. Por todo el mundo, a menudo se han achacado las enfermedades a brujería, demonios, influencias astrales adversas o a la voluntad de los dioses. Ideas que aún poseen alguna fuerza, como la fe en la curación y lugares santos.

Imhotep es el primer médico conocido de la historia a través de los registros escritos. Pertenecía a la Tercera Dinastía del Antiguo Egipto y fue el fundador de la antigua medicina egipcia y el autor original del papiro de Edwin Smith. Se considera al papiro de Edwin Smith como la copia de varios trabajos anteriores y se cree que fue escrito en torno a 1600 a.C. y en el se detalla que las heridas se trataban con grasa, miel y carne fresca. También describe con detalles exquisitos el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas enfermedades, así como observaciones anatómicas y cirugías.

En el Antiguo Testamento, en los libros de los profetas Jeremías, Isaías y Ezequiel, existen referencias de prácticas, de tipo ritual, para la curación de las heridas, como la imposición de manos.

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En Grecia (460-370 a.C) destaca la figura de Hipócrates, considerado como el padre de la terapéutica, que desarrolló multitud de conocimientos,

destacando

los

cuatro

puntos

que

conforman el método hipocrático: o Observarlo todo. o Estudiar al paciente más que a la enfermedad. o Hacer una evaluación imparcial. o Ayudar a la naturaleza.

Hipócrates fue en contra del pensamiento de su época, de que las enfermedades eran un castigo divino, y consideró el cuerpo como un equilibrio de los famosos cuatro humores: Sangre, flema, bilis negra y bilis amarilla.

Si una persona estaba enferma, significaba que había un desequilibrio en los humores y, por tanto, tenía que recibir un tratamiento para reestablecer el equilibrio. Esto a menudo consistía en hacer sangrar (las famosas sangrías), vomitar y/o purgar al paciente. Este radical acercamiento llevó a la medicina fuera del mundo espiritual y los cuatro humores construyeron la base de los tratamientos médicos en tiempos medievales.

Aristóteles (384 a.C–322 a.C) fue un filósofo griego (hijo de médico) y su trabajo influenció el desarrollo de la ciencia y la medicina durante siglos y es el fundador de la anatomía comparada.

Galeno (129 d.C–200 d.C) fue un médico griego que diseccionó animales para averiguar el funcionamiento de éstos. Este conocimiento ayudó a los doctores romanos para mejorar sus técnicas en cirugía. Desarrollaron

nuevos

instrumentos

y

muchos

de

los

conocimientos que adquirieron fueron gracias al tratamiento de los heridos en las numerosas guerras de conquistas que libraron los romanos. Los asentamientos militares tenían hospitales para tratar a los soldados y los cirujanos de la

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armada se volvieron hábiles en quitar flechas y suturar heridas.

Avicena, escribió el libro de medicina más importante durante siglos. Su extensísima y célebre obra, llamada El Canon de la Medicina, alrededor de 1030 d.C., se tradujo al latín en el siglo XII. Esta enciclopedia médica contenía cinco volúmenes que detallaban la composición de las medicinas, diagnóstico de las enfermedades, medicina general y terapias.

Posteriormente, en los tratados de curación de heridas de los árabes, ya hay amplitud de datos sobre curaciones mediante creencias religiosas, pócimas, emplastes o dietas, destacando la creación de verdaderas farmacias. Se comienza a utilizar diferentes materiales para el cierre de heridas, se utilizaba el intestino de vaca para .el cierre de heridas localizadas en la cavidad abdominal.

En la Edad Media, en Bizancio se utilizaron técnicas quirúrgicas avanzadas y suturas de seda, en los países Islámicos discutían la alternativa de utilizar suturas o cauterio, y en la población judía ya tenían el diseño de su propia sala de Cirugía y practicaban el avivamiento de los bordes de la herida para lograr una mejor cicatrización. Sin embargo, la tradición quirúrgica más importante de la Edad Media fue la famosa ESCUELA DE SALERNO (S XII-S XIII), donde destacan:

Rogelio de Salerno, en su libro Practica Chirurgica (1180) nos detalla como realizar una sutura utilizando aguja e hilo de seda, acercando los bordes de la lesión, dando puntos de sutura individuales y dejando los extremos abiertos para drenaje del exudado. Rolando de Parma, describe como extirpó un fragmento de pulmón herniado entre dos costillas, y como consiguió con los remedios de la época, y por supuesto la ayuda de Dios, su cicatrización.

Con el advenimiento del uso de la pólvora en las guerras, los médicos se vieron enfrentados a un nuevo tipo de heridas. Ambroise Paré (1510-1590), padre de la cirugía, fue el primero en tratar las heridas por armas de fuego con vendajes limpios

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y cambios frecuentes de ellos, desvirtuando el uso de aceite caliente o hierros encendidos para cauterizar dichas lesiones.

En el año 1616, en Italia, Universidad de Ferrara, Cesare Magati, cirujano de la época, siente gran interés y preocupación por la cicatrización de las heridas, creando escuela sobre el cuidado de las mismas diciendo que: “Es la naturaleza y no los medicamentos, lo que cura las heridas”.

Para afirmar esto, Magati se basó en estos dos principios: 1. La menor manipulación o cambio de apósitos, disminuye la posibilidad de lesionar los tejidos de granulación. 2. Los tratamientos deben ser sencillos. Cesare Magati fue totalmente un innovador, creando su propia escuela y el llamado “Método Magati” que fue muy importante y seguido durante los siglos XVII y XVIII. Se basaba fundamentalmente en la cura oclusiva, puesto que pensaba que de este modo protegía la herida de la contaminación ambiental.

Richard Wiseman (1600-1740) escribe un Tratado sobre Manejo de las Heridas.

En las guerras napoleónicas, siglo XIX, es muy importante mencionar al barón Dominique-Jean Larrey, gran figura de la historia napoleónica y de la medicina universal, el cual participó en varias de las campañas de Napoleón y creó los primeros sistemas de ambulancia y curaciones con tela “limpia”.

En la época moderna, con más conflictos bélicos, se hizo necesaria la producción en masa de vendajes para los heridos. La Guerra de Crimea fue la primera en la cual el gobierno inglés comenzó a producir vendajes de lino o cáñamo para dicho fin. Florence Nightingale (1820 – 1910), enfermera, trabajó en un hospital militar durante la guerra de Crimea donde las condiciones eran pésimas y el 80% de los soldados morían

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por infecciones que cogían en el hospital y no de las heridas originales. Florence Nightingale mejoró la calidad de la higiene y los servicios sanitarios con lo que se redujo de forma asombrosa las infecciones en su hospital (la mortalidad descendió de un 40% al 2%).

Cuando volvió de la guerra, Florence Nightingale se embarcó en una campaña para modernizar y mejorar los hospitales. Promovió la profesión de la enfermería como la conocemos hoy y fundó una escuela. El diseño hospitalario y la práctica de la enfermería que defendía aún pueden verse en la actualidad.

Durante la Guerra de Secesión de América se continúo con el desarrollo de los vendajes, y Lewis Sayre, cirujano de la Unión, utilizó vendajes de algodón o cáñamo, impregnados en alquitrán, como agente antiséptico y no adherente.

En Europa, con el descubrimiento de Louis Pasteur de los gérmenes como causantes de infecciones y con base en los estudios de Joseph Lister, se introdujo el uso de vendajes impregnados en ácido carbólico.

La Primera Guerra Mundial trajo el uso de vendajes personales para los soldados. Dentro de su equipamiento se incluían vendajes de algodón impregnados con parafina, ideados por el cirujano francés G. Lumière.

El gran paso en la cicatrización de las heridas y úlceras se da en el siglo XX, con el gran desarrollo de la investigación que permite un mejor conocimiento del proceso de cicatrización, de los factores que la favorecen y los que la alteran. Durante las décadas de los años 50 y 60, impera el criterio de que es bueno que las heridas se sequen y formen costra, pero la costra es porosa y no mantiene la humedad y temperatura adecuada, perjudicando de esta manera la cicatrización, debido a la muerte de las células que emigran hacia el exterior.

En 1962, George Winters, en Inglaterra, desarrolló un concepto que revolucionaría el manejo de las heridas: el ambiente húmedo. Con base en los estudios con cerdos, demostró que la cicatrización en ambiente húmedo era mucho mejor y más

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rápida que en ambiente seco. A partir de este concepto se desarrollaron vendajes o apósitos que mantenían la humedad en la herida y evitaban su desecación. Los avances tecnológicos nos llevan hacia los tratamientos en medios húmedos que veremos con más detalle en el tema 3 de esta Unidad.

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TEMA 1. LA PIEL Y EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN INTRODUCCION. La Cicatrización es un proceso de reparación ó regeneración de un tejido alterado, dando cómo resultado final la formación de un tejido cicatrizal ó un tejido igual al existente previo a la injuria (regeneración).

La piel es el ejemplo de un tejido que sufre reparación.

La reparación cutánea se puede categorizar en tres formas: 1. Primaria: cierre primario 2. Secundaria: por segunda intención 3. Terciaria: cierre primario tardío | Las heridas exigen energía y síntesis proteica por las necesidades locales del daño y, per se, la herida produce un estado de hipermetabolismo sistémico y catabolismo. Cualquiera que sea la vía de cicatrización, existen las mismas fases, y cada una requiere de la anterior, además de energía, proteínas y estímulo anabólico.

La hidratación mejora los procesos de: 1. Epitelización: Ayuda a la proliferación y migración con diferenciación de los queratinocitos. 2. Fibroplasia: Ayuda a la proliferación de fibroblastos y síntesis de matriz y colágeno. 3. Angiogenesis: Ayuda a la proliferación de células endoteliales y la formación de nuevos vasos.

Hay una serie de factores que alteran la cicatrización:

Factores Locales 1. Inadecuado aporte nutricional 2. Hipoxia tisular CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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3. Desecación tisular (necrosis) 4. Exudados 5. Infección 6. Trauma

Factores Sistémicos 1. Inadecuado volumen sanguíneo 2. Pérdida de proteínas corporales 3. Inadecuado aporte nutricional 4. Infección sistémica (aumenta catabolismo 5. Respuesta al estrés no controlada

1. LA PIEL La Piel es el mayor órgano del cuerpo humano, ocupa entre 1.5 y 2m², su espesor varía entre los 0,5mm en los párpados a los 4mm en el talón, y su peso es de aproximadamente 5kg.

1.1. Funciones de la Piel La Piel destaca por una serie de funciones vitales que la convierten en un auténtico superdotado, como son la de proteger al organismo del medio ambiente y a la vez de relacionarlo con él. Sus funciones principales de protección y comunicación se realizan tanto respecto del exterior como del interior.

A) PROTECCIÓN Y BARRERA DEL MEDIO EXTERNO.

La piel, como órgano externo, se enfrenta a gran número de estímulos ambientales deseables o no (microorganismos, mecánicos, térmicos, radiaciones o químicos). Los estímulos de intensidad fisiológica son estimulantes y estabilizan la función. Los estímulos de intensidad distinta a la fisiológica se encuentran en primer lugar con los

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mecanismos de defensa y protección locales de la piel. Además se pueden activar mecanismos de defensa generales. Cuando los mecanismos de defensa y protección de la piel son superados se producen lesiones.

Las funciones protectoras de la piel son: 

Defensa ante las infecciones por virus, bacterias u hongos: La película superficial cutánea tiene un efecto antimicrobiano, la capa córnea representa una barrera frente a los patógenos. Cuando se produce una herida (puerta de entrada), se desencadena una reacción defensiva de la piel en forma de inflamación local.



Defensa frente a los estímulos nocivos mecánicos: Las propiedades biomecánicas de la piel constituyen una barrera frente a las lesiones y las heridas. La capa córnea compacta y flexible y el tejido conjuntivo rico en fibras de la dermis protegen a la piel de los estímulos nocivos cortantes, el tejido graso subcutáneo amortigua como un colchón los golpes romos violentos y distribuye y amortigua su efecto. Los pelos y las uñas también desempeñan una misión defensiva.



Defensa frente a estímulos nocivos térmicos: La piel actúa como barrera aislante (sobre todo el tejido subcutáneo). La circulación sanguínea (un 90% de la circulación cutánea sirve para la termorregulación y un 10% para la nutrición) y la secreción de las glándulas sudoríparas (sudor termorregulador) permiten una termorregulación reactiva. La circulación y la sudoración termorreguladoras estén especialmente desarrolladas en las personas "desnudas" para compensar la pérdida evolutiva del pelo protector.



Defensa frente a las radiaciones nocivas: La piel refleja y absorbe la luz. Después de la reflexión absorción de la luz en la película superficial y en la capa córnea, se produce la absorción de los rayos que hayan penetrado por la melanina. No obstante, los daños celulares (de los ácidos nucleicos) por la radiación se evitan por los mecanismos de reparación enzimáticos.



Defensa frente a estímulos nocivos químicos: La piel posee capacidad tampón en la película superficial cutánea y es una "barrera a la penetración" por el estrato córneo.

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Las macromoléculas no pueden atravesar esta "barrera a la penetración". Las moléculas de menor tamaño pueden atravesarla (a través de la capa lipídica intercelular), pero se encuentran con una "barrera metabólica" representada por la enzima que metaboliza las sustancias extrañas (el sistema del citocromo P450). Si los estímulos nocivos químicos consiguen alcanzar las células epidérmicas vivas, éstas desencadenan mecanismos de defensa, bioquímicos e inmunológicos (activación de enzimas, liberación de citocinas y mediadores de la inflamación e inmune).

Esta

penetración

percutánea

sirve

también

para

el

tratamiento

dermatológico local.

B) BARRERA RESPECTO AL MUNDO INTERIOR

La piel impide el intercambio incontrolado de sustancias entre el cuerpo y el entorno, por lo que resulta fundamental para la homeostasis interna. Cuando se producen lesiones o defectos existe el riesgo de pérdida de líquidos, electrólitos y proteínas con las consiguientes alteraciones del metabolismo o pérdidas de sangre.

C) FUNCIÓN SENSITIVA

La piel tiene receptores sensitivos repartidos en toda su superficie que le permiten el reconocimiento del medio ambiente y la defensa ante los peligros. Cabe señalar que cada centímetro cuadrado de superficie cutánea contiene unos 500 receptores sensoriales, y que distintos receptores intervienen para las sensaciones táctiles, térmicas o dolorosas.

Los estímulos adecuados provocan las sensaciones de tacto, presión, temperatura y dolor y permite el reconocimiento de la intensidad y la procedencia del estimulo (palpación de un tumor cutáneo, picadura de insecto en la espalda, uña dentro del zapato, agua demasiado caliente). Los estímulos pueden desencadenar reacciones motoras voluntarias o involuntarias reflejas (p. eje., control de la motricidad uña de la mano, reflejo de huida ante un estímulo doloroso).

Los receptores que determinan la sensación del tacto son los corpúsculos de Meissner. Están especializadas en el tacto fino, permitiéndonos captar la forma y el

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tamaño de los objetos, y distinguir entre lo suave y lo áspero. Se ubican en la zona superficial de la piel, especialmente en la lengua, los labios, las palmas de las manos, las yemas de los dedos y en las plantas de los pies. Estas sensaciones táctiles se agudizan cuando una persona se encuentra a oscuras y, con mayor razón, en las personas no videntes llamado sentido estereognóstico (capacidad de apreciar los menores relieves: alfabeto Braille, monedas, etc.). Los corpúsculos de Pacini son los receptores encargados de percibir el grado de presión que sentimos; nos permiten darnos cuenta del peso y de la consistencia de los objetos, y apreciar si estos son duros o blandos. Están ubicados en la zona profunda de la piel, sobre todo en los dedos de las manos y de los pies, pero son poco abundantes. Los corpúsculos de Ruffini perciben los cambios relacionados con el aumento de la temperatura. Es decir, si la temperatura de un cuerpo es mayor que la nuestra -la normal oscila entre los 36° y los 37° C- se origina una sensación de calor. Los corpúsculos de Ruffini se encuentran en la zona más profunda de la dermis y en la hipodermis, principalmente en las manos y en los pies. En tanto, los corpúsculos de Krause, ubicados en la parte profunda de la hipodermis, son los encargados de registrar la sensación de frío, que se produce cuando tocamos un cuerpo o entramos a un espacio que está a menor temperatura que nuestro cuerpo.

Las distintas sensaciones del tacto son transmitidas por estos receptores (corpúsculos) a la corteza cerebral, específicamente, a la zona ubicada detrás de la Cisura de Rolando

El dolor es percibido a través de sus propios receptores, llamados álgidos, que son terminaciones libres intradérmicas, distribuidas por todo el cuerpo en el tejido celular subcutáneo y en la parte más profunda de la epidermis. El dolor se produce cuando la temperatura está bajo los 0º C o sobre los 70º C, cuando hay una presión

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excesiva o una herida en la piel. Así, cuando las células de la piel son dañadas y, por lo tanto estimuladas, envían un mensaje al cerebro, el cual comienza a segregar endorfinas que actúan como verdaderos analgésicos, bloqueando el dolor.

D) FUNCIÓN DE COMUNICACIÓN Y EXPRESIÓN

La piel, como órgano superficial, desempeña un papel esencial en la comunicación psicosocial, sobre todo a nivel facial. Su aspecto sería valorado para obtener conclusiones acerca de su edad, estado anímico, carácter ("la piel como espejo del alma"), pero también para descartar posibles enfermedades internas ("la piel como espejo de las enfermedades internas"). El estado y el aspecto de la piel determinan también en gran medida la propia imagen de uno mismo y por eso se manipulan de modo voluntario (cosméticos, solarium). Por tanto la piel normal y patológica tiene una importante dimensión psicosocial.

E) FUNCIÓN METABÓLICA Y DE RESERVA

La piel puede acumular agua en forma de edema y desecarse ante una gran pérdida de agua (exicosis).

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Cuando se produce una sobrealimentación se puede acumular un exceso de grasa en la piel (adiposidad), mientras que en la desnutrición se pierde dicho depósito (caquexia).

A nivel metabólico destaca la síntesis fotoquímica de la vitamina D (si falta la luz solar se puede producir raquitismo).

En los seres humanos el 90% de la vitamina D proviene de la piel y solo el 10% de los alimentos. La capa basal y espinosa contienen la mayor cantidad de provitamina D, ésta se isomeriza térmicamente para formar la vitamina D (colecalciferol) en el hígado. En el riñón una segunda hidroxilación la transforma en el compuesto biológicamente activo, el calcitriol.

F) ÓRGANO DE ALTA COMPLEJIDAD INMUNOLÓGICA

Participa en la vigilancia inmunológica. Dado que sus células: queratinocitos, linfocitos, fibroblastos, melanocitos y células de Langerhans, entre otras, sintetizan numerosas sustancias inmunológicamente activas, intervienen a modo de portero inmunológico en el reconocimiento y la internalización de antígenos, autorregulan el crecimiento y la diferenciación de sus componentes celulares, participan activamente en el tráfico linfocitario, y es uno de los órganos diana, en los intrincados mecanismos de la inflamación.

Las sustancias inmunológicamente activas son:  Interleuquinas  Factores transformadores de crecimiento  Factores estimuladores de colonias

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 Interferones  Citolisinas.

Por todas estas funciones hay que cuidarla, especialmente cuando algunas de sus capacidades se encuentran amenazadas.

1.2. Estructura de la Piel Estructuralmente, la piel consta de tres capas bien diferenciadas, la epidermis, la dermis y la hipodermis:

LAS CAPAS Y ESTRUCTURAS DE LA PIEL 1 Epidermis 2 Dermis 3 Glándula sudorípara 4 Folículo piloso Vasos sanguíneos: 5 Venas y arterias. Nervios y terminaciones 6 nerviosas 7 Glándula sebacea Tejido celular 8 subcutáneo Capa muscular (no 9 pertenece a la piel) Músculo piloerector 10 (piel de gallina)

1.2.1. La epidermis es la capa más externa. Tiene por término medio un milímetro de espesor, aunque es mucho más gruesa en las palmas y en las plantas de los pies y menos en los párpados.

Está constituida por varias capas de células llamadas queratinocitos, dispuestas unas encima de otras como ladrillos en una pared constituyendo una barrera impermeable para casi todas las sustancias. Se regenera cada 2 meses y su función es mantener la piel hidratada, así como de protegernos de la radiación solar. La

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epidermis se halla constituida a su vez por diferentes capas, que reciben distintos nombres; de un nivel más profundo al más superficial, son las siguientes:

1.

Capa basal o germinativa: Está formada por una hilera de células vivas que

desarrollan una gran actividad y

que

constantemente

regeneran la epidermis. En esta capa se encuentran los melanocitos,

células

de

forma estrellada cuyos brazos o

prolongaciones

se

denominan dendritas, y que son las células responsables de

la

fabricación

de

la

melanina.

La melanina es un pigmento que contribuye al color de la piel y nos protege de los posibles efectos negativos de los rayos solares. Además en esta capa también se encuentran

células

del

sistema

inmunológico

(células

de

Langerhans)

encargadas de presentar los antígenos (sustancias extrañas del exterior) a los linfocitos, e iniciar así la respuesta inmune de defensa. En la piel clara de los pueblos nórdicos, la melanina se localiza en los dos primeros estratos, mientras que en los originarios de climas tropicales se encuentra en todos los estratos. Algunos pueblos orientales, como los chinos, tienen en el estrato córneo y en la dermis otro pigmento, llamado caroteno, que confiere a la piel su característico color amarillo.

2.

Capa espinosa: Se sitúa por encima de la capa basal y está constituida por

varias hileras de células que representan otro estadio de evolución de las células basales. Las células de la capa espinosa se unen entre sí y con las de la capa basal constituyendo un sólido “armazón”.

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3.

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Capa granulosa: Está formada por elementos celulares aplanados que

contienen gránulos de queratohialina, sustancia córnea característica de esta capa. Estas células no poseen capacidad de dividirse, ya que están dedicadas exclusivamente a la síntesis o formación de queratina.

4.

Capa córnea: Está constituida por capas de células muertas denominadas

corneocitos que constituyen el último paso en la evolución de los queratinocitos desde su origen en la capa basal. Se encuentra en constante descamación, aunque en condiciones normales este fenómeno es imperceptible. Así nuestra piel se renueva constantemente. Esta capa aparece en toda la piel, excepto en las mucosas (o sea, labios, vulva, boca, etc.).

1.2.2. La dermis forma la mayor proporción de la piel y constituye el verdadero soporte de este órgano. Tiene un espesor de unos cuatro milímetros.

Esta dividida en tres zonas que, de un nivel más superficial al profundo, reciben los siguientes nombres: Dermis papilar, dermis reticular y dermis profunda.

Ya no se trata de capas de células superpuestas, como sucedía en la epidermis, sino de un complicado sistema de fibras entrelazadas, embebidas de una sustancia denominada "sustancia fundamental", en la cual se sitúan una extensa variedad de tipos de células.

En la dermis se encuentran también los anejos cutáneos, que son de dos tipos: córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebáceas y glándulas sudoríparas). También se encuentran los vasos sanguíneos que irrigan la piel (la epidermis no posee vasos) y las terminaciones nerviosas.

Los tipos de fibras que constituyen el armazón de la dermis y que dan lugar a la tersura, la flexibilidad y la elasticidad de la piel son: - Fibras de colágeno: Son el principal componente de la dermis; al microscopio se muestran con un aspecto blando y ondulado. - Fibras elásticas: Aunque más escasas que las anteriores, tienen su importancia, pues son las responsables de la elasticidad de la piel. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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- Fibras de reticulina: Son muy escasas y se disponen alrededor de los anejos (pelos, uñas, glándulas) y de los vasos sanguíneos.

Las células que forman principalmente la dermis se denominan fibroblastos. Son las que se encargan de producir las fibras de colágeno y elásticas y la sustancia fundamental.

La sustancia fundamental se encuentra entre las fibras y está constituida por proteínas (sustancias características de los tejidos orgánicos), electrólitos (como el sodio o el potasio), glucosa y agua.

Existen además distintas células del sistema inmunológico (linfocitos, macrófagos, eosinófilos y mastocitos) presentes en número variable dependiendo de las circunstancias de la piel, aumentando cuando existe inflamación. En este supuesto además se encuentran células extravasadas desde los vasos sanguíneos, hematíes y leucocitos.

1.2.3. La hipodermis es la capa más profunda de la piel. También se llama tejido celular subcutáneo o panículo adiposo. Se halla constituida por gran multitud de adipocitos (células grasas), dispuestos en lóbulos, separados entre sí por haces de fibras colágenas y elásticas que reciben el nombre de trabéculas. La grasa forma un tejido metabólico muy activo que además protege al organismo proporcionándole amortiguación y aislamiento térmico.

2. EL PROCESO DE CICATRIZACIÓN El organismo humano se encuentre básicamente en disposición de poder curar las heridas mediante sus propios medios, presentar

aunque

grandes

esta

capacidad

variaciones

puede

individuales,

dependiendo del estado general del organismo, así como también del origen de la herida y de las características que de ella se deriven.

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Las condiciones genéricas surgen como consecuencia del estado físico en el que se encuentra previamente el individuo, algunas de estas condiciones pueden ser incluso el propio factor desencadenante para que se origine la herida.

Como factores determinantes tenemos:

La edad del paciente La edad fisiológica alarga los procesos de curación de la herida como consecuencia de la reducción general de las actividades celulares, lo cual puede traducirse asimismo en un empeoramiento de los resultados de curación. Sin embargo, las alteraciones en la curación de la herida propiamente dichas se derivan en la mayoría de los casos de la plurimorbilidad, del deterioro inmunológico y frecuentemente de una alimentación deficiente, causadas por la edad avanzada. En la senectud inevitablemente se producen también muy a menudo heridas ulcerosas como consecuencia de enfermedades metabólicas, afecciones vasculares y tumores. En tales casos se debe contar con el correspondiente deterioro de la tendencia curativa.

Estado nutricional La curación de la herida se ve perjudicada cuando no se hallan disponibles las cantidades necesarias de nutrientes y sustancias nutritivas (proteínas, calorías, vitaminas y minerales), indispensables para poder llevar a cabo el intenso metabolismo de la herida. Si, por ejemplo, la cantidad ingerida de proteínas es insuficiente, entonces la síntesis de proteínas disminuye y con ella se ve reducida también la proliferación de las células del tejido de granulación y, sobre todo, del sistema

inmunológico.

Por

este

motivo,

un

déficit

proteico

perjudica

enormemente todo el proceso de la curación de heridas.

Las enfermedades, especialmente las infecciones y las úlceras crónicas, revierten el metabolismo a su estado catabólico a través de la producción de citocinas, lo que desemboca en una malnutrición. El cuerpo dispone entonces de muy pocos nutrientes con los que producir la energía necesaria para la curación de la herida.

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Estado inmunológico Los procesos de defensa inmunológica tienen una gran importancia en el marco de la curación de heridas. Los síndromes de inmunodeficiencia adquirida o bien los defectos inmunológicos pueden surgir a través de traumas quirúrgicos, infecciones parasitarias, bacterianas o víricas, pero también después de fases de desnutrición o de carencias nutricionales, tras grandes quemaduras, lesiones causadas por radiaciones ionizantes, tras entero o nefropatías con un considerable déficit proteico y tratamientos citostáticos inmunodepresivos.

Todas estas afecciones o defectos en el sistema inmunológico repercuten en alteraciones en la curación de la herida y complicaciones infecciosas.

Independientemente del tipo de la herida de que se trate y de la extensión que abarque la pérdida de tejido, cualquier curación de herida discurre en fases que se solapan en el tiempo y no pueden ser disociadas unas de otras.

La subdivisión en fases está orientada a las modificaciones morfológicas básicas que se producen durante el proceso de reparación. Sabiendo que la fisiología de la cicatrización no es una ciencia exacta y que los plazos que se sugieren dependen de múltiples factores.

Por regla general la curación se divide en tres fases básicas:

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2.1. Fase Inflamatoria La fase inflamatoria se inicia en el momento que se produce la herida y su duración es aprox. de tres días dependiendo de las condiciones fisiológicas. Van a ocurrir una serie de reacciones vasculares y celulares, comenzando por:

a.- La coagulación y la hemostasia Ocurre en los primeros 10 minutos, al aumentar la permeabilidad vascular se fomenta la migración de leucocitos, sobretodo

granulocitos

y

macrófagos cuya principal función consiste en limpiar y proteger la herida de posibles infecciones a través

de

trombocitos.

la

fagocitosis,

Al

mismo

y

tiempo

liberan mediadores bioquímicos que activan y estimulan células de gran importancia para la siguiente fase del proceso curativo de la herida.

b.- La inflamación Representa la compleja reacción de defensa del organismo ante la acción de diferentes agentes nocivos de procedencia mecánica, física, química o bacteriana.

El objetivo es la eliminación de los agentes nocivos, o en su defecto inactivarlos, limpiar el tejido y establecer las condiciones óptimas para los sucesivos procedimientos proliferativos.

Las reacciones inflamatorias se presentan en todas las heridas, incluso en las heridas internas con una superficie cutánea intacta. Se ven reforzadas en heridas abiertas, y siempre presentan contaminación bacteriana, se deben eliminar los microorganismos infiltrados y proceder a la limpieza de detritos así como también otros cuerpos extraños.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

22

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

La inflamación se caracteriza por presentar cuatro síntomas: la rubescencia (rubor), el calor, la hinchazón (tumor) y dolor. Las arteriolas, que se constriñeron brevemente al momento de producirse la lesión, se dilatan por medio de la acción de substancias vasoactivas como la histamina, la serotonina y la quinina.

c.- Fagocitosis y defensa contra la infección

Transcurridas aproximadamente entre dos y cuatro horas después que se produce la herida y dentro del marco de las reacciones inflamatorias se inicia la migración de leucocitos al lugar de la herida para fagocitar detritus,

además

de

material

y

gérmenes exógenos.

Esto representa una primera limpieza de la herida. Transcurridas 24 horas y a continuación de los granulocitos, se produce la migración de los monocitos hacia el sector de la herida, transformándose en macrófagos en la zona de lesión, continuando la fagocitosis, e interviniendo de manera decisiva en los sucesos a través de la liberación de citocinas y de factores de crecimiento.

La migración de leucocitos se detiene dentro de un plazo de aproximadamente 3 días, cuando la herida se encuentra “limpia”, y la fase de inflamación se acerca a su final.

Sin embargo, si se produjese una infección, la migración de leucocitos se mantendría, y se intensificaría la fagocitosis,

prolongándose

la

fase

inflamatoria

y

retrasando la curación de la herida.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

23

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Los fagocitos cargados de detritus y el tejido descompuesto conforman el pus. La destrucción del material bacteriano en el interior de las células solo puede llevarse a cabo con la ayuda del oxígeno, por ello es de gran importancia para la defensa contra las infecciones que la zona de la herida se encuentre constantemente provista de suficiente cantidad de oxígeno.

El papel central de los macrófagos Los macrófagos (monocitos) migran desde la sangre hasta la herida liberando

citocinas,

que

fomentan

la

inflamación,

factores

de

crecimiento fibroblástico, epidérmico y trombocítico. Estos factores de crecimiento son polipéptidos que influyen de diversas maneras en la curación de las heridas: atraen células y fomentan la circulación, estimula la proliferación y diferenciación celular.

2.2. Fase Proliferativa En la segunda fase de la curación de la herida predomina la proliferación celular con el fin de alcanzar la reconstitución vascular y de volver a rellenar la zona defectuosa mediante el tejido granular.

Esta fase comienza aproximadamente a partir del cuarto día desde que se produjo la herida, las condiciones necesarias ya han sido previamente establecidas en la fase inflamatoria-exudativa: los fibroblastos ilesos de los tejidos colindantes pueden migrar al coágulo y a la retícula de fibrina que ha sido formados mediante la coagulación sanguínea y utilizarla como matriz provisoria, las citocinas, y los factores de crecimiento estimulan y regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos.

a.- Reconstitución vascular y vascularización. La curación de la herida no puede progresar sin nuevos vasos, ya que

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

éstos deben garantizar un aporte adecuado de sangre, oxígeno y substancias nutritivas. La reconstitución vascular se inicia desde los vasos intactos que se encuentran en el borde de la herida, regulan la migración y proliferación de las células encargadas de la reconstitución de tejidos y vasos.

b.- El tejido granular

En interdependencia temporal con la reconstitución vascular, a partir del cuarto día de producirse la herida comienza ha rellenarse la zona defectuosa mediante nuevo tejido. Se desarrolla el denominado tejido granular, cuya formación es iniciada preponderantemente por los fibroblastos. Éstos producen por una parte colágeno, que madura fuera de las células hasta transformarse en una fibra y le otorga su resistencia al tejido, y por otra parte también proteoglicanos que constituyen la sustancia básica de tipo gelatinoso del espacio extracelular.

Fibroblastos: Los fibroblastos utilizan la retícula de fibrina que se formó durante la coagulación sanguínea como matriz para la formación de colágenos. Migran al sector de la herida cuando se hallan disponibles los aminoácidos de los coágulos disueltos y se halla despejado el tejido necrótico de la herida. Si por el contrario existiesen todavía hematomas, tejido necrótico, cuerpos extraños y bacterias, se retrasarán tanto la reconstitución vascular como también la migración de fibroblastos.

El

alcance

de

granulación

la se

corresponde de forma directa

con

envergadura

de

la la

coagulación sanguínea y la

dimensión

incidente incluido

del

inflamatorio, el

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

25

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

desbridamiento endógeno llevado a cabo con la ayuda de la fagocitosis.

Peculiaridades del tejido granular o de granulación: El tejido granular puede ser descrito como una primitiva y transitoria unidad hística que cierra “definitivamente” la herida y hace las veces de “lecho” para la sucesiva epitelización. Tras haber cumplido con su cometido se va transformando paso a paso en tejido cicatricial.

2.3. Fase de Remodelación o Maduración Aproximadamente entre el 6º y el 10º día comienza la maduración de las fibras de colágeno. La herida se contrae, se reduce cada vez más la presencia vascular y de agua en el tejido granular, que gana en consistencia y se transforma finalmente en el tejido cicatricial.

La epitelización cierra el proceso de curación de la herida. Este proceso incluye la reconstitución de las células epidermales a través de la mitosis y la migración celular, principalmente desde los bordes de la herida.

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26

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

a.- La contracción de la herida

La contracción de la herida conduce, por medio de las substancias tisulares no destruidas, a que la zona de “reparación incompleta” se mantenga lo más reducida posible y las heridas cierren de forma espontánea. La contracción de la herida repercute tanto más cuanta mayor movilidad demuestre tener la piel frente a su lecho.

b.- Epitelización

La epitelización de la herida cierra el ciclo de curación de la herida, por lo que los procesos de epitelización se hallan íntimamente relacionados con la formación de la granulación de la herida.

Por una parte es del tejido granular que parten las señales quimiotácticas para que se inicie la migración de los epitelios desde los bordes de la herida, y por otra parte, las células epiteliales necesitan una superficie húmeda deslizante para poder llevar a cabo su migración.

c.- Mitosis y migración

Las células de la capa basal tienen un metabolismo activo y son capaces de llevar a cabo la reacción curativa de la herida, además poseen un ostensible e ilimitado potencial mitótico, el cual se encuentra normalmente restringido por el represor específico del tejido, las calonas.

La Mitosis, proceso de división celular mediante el cual una célula nueva adquiere un número de cromosomas idéntico al de sus progenitores. Esta división

celular

implica

el

reparto

equitativo del material celular entre las dos células hijas.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

La migración celular es el traslado de una célula de un sitio del cuerpo humano a otro debido a la presencia de determinadas sustancias. Para que este movimiento se efectúe la célula debe poseer determinados receptores que reconozcan las sustancias mencionadas. Las células pueden desplazarse gracias a los seudópodos. Estos son una serie de proteínas que fluyen en sentido a las fibras de miosina.

Peculiaridades de la epitelización: Solamente las escoriaciones superficiales de la piel cicatrizan según el patrón de regeneración fisiológica, en virtud de lo cual el resultante queda completo y uniforme. Todas las demás heridas reemplazan la pérdida de tejido resultante, como ya se especificó, mediante la migración celular desde el borde de la herida y mantenimiento de las restantes formaciones anexas de la piel. El resultado de esta reepitelización no representa un reemplazo de la piel en toda regla, sino que es un tejido sustitutivo delgado y avascular, al que le faltan componentes esenciales de la epidermis como son las glándulas y los pigmentos, e importantes atributos de la piel, como por ejemplo una aceptable inervación.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

28

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

TEMA 2. EL PROCESO DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DE LAS HERIDAS El cuidado de las heridas no es una ciencia exacta y depende principalmente de la observación clínica y la experiencia del profesional. Por este motivo, la buena formación y el conocimiento de los profesionales de la salud siempre serán factores imprescindibles en el cuidado de las heridas.

Dado que la curación de una herida depende del estado general de salud del paciente, la valoración integral del mismo es esencial para la planificación y evaluación del tratamiento de la lesión.

Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para conseguir la cicatrización y obtener los mejores resultados con la utilización de apósitos modernos de cura en ambiente húmedo.

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un método ordenado y sistemático para obtener información e identificar los problemas del individuo, la familia y la comunidad, con el fin de planear, ejecutar y evaluar el cuidado de enfermería. Por tanto, es la aplicación del método científico en el quehacer de enfermería.

La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (PAE).

Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El PAE, como instrumento en la práctica del profesional, puede asegurar la calidad de los cuidados al sujeto de atención: individuo, familia o comunidad. Asegura la atención individualizada, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe y permite evaluar el impacto de la intervención de

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

enfermería. Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería.

El PAE está compuesto de cinco pasos: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, sólo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen:

1. VALORACIÓN La Valoración es la primera etapa del proceso de Enfermería.

La Valoración es un proceso planificado, sistemático, contínuo y deliberado de recogida, organización e interpretación de datos sobre el estado de salud del paciente que conciernen a la persona, familia y entorno a través de diversas fuentes.

Esto quiere decir que la valoración enfermera es:

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

• “Planificada”. Está pensada, no es improvisada. • “Sistemática”. Requiere un método para su realización. • “Continua”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y continúa durante todo el tiempo que necesita de ellos.

Esta etapa cuenta con:

La Valoración Integral, donde buscaremos:  Datos sobre los problemas de salud detectados en el paciente (inmovilidad, incontinencia, nutrición, nivel de conciencia...)   Factores Contribuyentes en los problemas de salud. (alteraciones vasculares y

del

colágeno,

respiratorias,

metabólicas,

inmunológicas,

procesos

neoplásicos, psicosis, depresión, hábitos tóxicos como el alcohol y tabaco, malnutrición...)  Valoración psicosocial: examinar la capacidad, habilidad y motivación del paciente para participar en su programa terapéutico y explorar su entorno de cuidados con especial énfasis en la persona cuidadora.

La Valoración continua, en las que tenemos que tener en cuenta: 

Confirmar los problemas de salud que hemos detectado.



Analizar y comparar el progreso o retroceso del paciente.



Determinar si continuamos con el plan de cuidados establecido



Obtener nuevos datos que nos informen del estado de salud del paciente.

La Valoración Focalizada, en la que la enfermera se centrará en conocer aspectos específicos del problema o situación detectado o sugerido por la persona.

La Valoración es la base para las decisiones y actuaciones posteriores.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Requisitos para realizar la Valoración Las enfermeras y enfermeros deben poseer unos requisitos previos para realizar una adecuada valoración del cliente, estos requisitos previos son:



Las convicciones del profesional: conforman la actitud y las motivaciones del profesional, lo que piensa, siente y cree sobre la enfermería, el hombre, la salud, la enfermedad, etc. Estas convicciones se consideran constantes durante el proceso.



Los conocimientos profesionales: deben tener una base de conocimientos sólida, que permita hacer una valoración del estado de salud integral del individuo, la familia y la comunidad. Los conocimientos deben abarcar también la resolución de problemas, análisis y toma de decisiones.



Habilidades: en la valoración se adquieren con la utilización de métodos y procedimientos que hacen posible la toma de datos.



Comunicarse de forma eficaz. Implica el conocer la teoría de la comunicación y del aprendizaje.



Observar sistemáticamente: Implica la utilización de formularios o guías que identifican los tipos específicos de datos que necesitan recogerse.



Diferenciar entre signos e inferencias y confirmar las impresiones. Un signo es un hecho que uno percibe a través de uso de los sentidos y una inferencia es el juicio o interpretación de esos signos. Las enfermeras a menudo hacen inferencias extraídas con pocos o ningún signo que las apoyen, pudiendo dar como resultado cuidados de Enfermería inadecuados.

Sistemática de la Valoración Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible para la valoración.

La sistemática a seguir puede basarse en distintos criterios:  Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies": sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.  Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.  Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": la recogida de datos pone de manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de riesgo con respecto al estado de Salud.

Esta fase del PAE se logra a través de las siguientes etapas:

1.1. Recolección de información La recolección de la información se puede obtener de fuentes variadas: sujeto de atención, familia, personal del equipo de salud, registros clínicos, anamnesis, examen físico, valoración funcional, mental y social del anciano. Para recolectar la información se utilizan métodos como la interacción personal, la observación y la medición.

El objetivo de la recogida de datos es reunir información útil, necesaria y completa sobre la persona a que se está valorando, de nada nos va a servir la recogida extensa y anárquica de datos si no van enfocados y orientados al conocimiento de las situaciones que son necesarias para la enfermera.

Además esta información debe estar orientada a las posibilidades de actuación de la enfermera en el medio que trabaje. No será lo mismo el enfoque, las posibilidades y las necesidades de actuación de una enfermera en el medio hospitalario, que en el medio de atención primaria. No será lo mismo en un determinado servicio hospitalario (geriatría) que en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

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33

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Tipos de Datos a recoger Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Nos interesa saber las características personales, capacidades ordinarias en las actividades, naturaleza de los problemas, estado actual de las capacidades.

Los tipos de datos que debemos recoger:

Datos Subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente, son lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica (sentimientos).

Datos Objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (Tª corporal, cifras de la tensión arterial).

Datos

históricos-antecedentes:

Son

aquellos

hechos que han ocurrido con anterioridad y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo.

Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Métodos para obtener datos A) Entrevista Clínica Es la técnica indispensable en la valoración, ya que gracias a ella obtenemos el mayor número de datos. Existen dos tipos de entrevista, la formal que consiste en una comunicación con un propósito específico, en la cual la enfermera realiza la historia del paciente, y la

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

informal que es la conversación entre enfermera y paciente durante el curso de los cuidados.

Finalidad de la entrevista: 

Obtener información específica y necesaria para el diagnóstico enfermero y la planificación de los cuidados.



Facilitar la relación enfermera/paciente.



Permitir al paciente informarse y participar en la identificación de sus problemas y en el planteamiento de sus objetivos.



Ayudar a la enfermera a determinar que otras áreas requieren un análisis específico a lo largo de la valoración.

Partes de la entrevista:

Iniciación: Se comienza por una fase de aproximación y se centra en la creación de un ambiente favorable, en donde se desarrolla una relación interpersonal positiva. Cuerpo: La finalidad de la conversación en esta parte se centra en la obtención de la información necesaria. Comienza a partir del motivo de la consulta o queja principal del paciente y se amplia a otras áreas como historial médico, información sobre la familia y datos sobre cuestiones culturales o religiosas. Existen formatos estructurados o semiestructurados para la recogida sistematizada y lógica de la información pertinente sobre el paciente. Cierre: Es la fase final de la entrevista No se deben introducir temas nuevos. Es importante resumir los datos más significativos. También constituye la base para establecer las primeras pautas de planificación.

Cualidades que debe tener un entrevistador:

Empatía: Entendemos por empatía la capacidad de comprender (percibir) correctamente lo que experimenta nuestro interlocutor y a la vez ser capaz de transmitirle esa comprensión. La empatía pues consta de dos momentos, uno

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

en el que el entrevistador es capaz de interiorizar la situación emocional del cliente, y otro en el que le da a entender que la comprende. Calidez: Es la proximidad afectiva entre el paciente y el entrevistador. Se expresa solo a nivel no verbal. Respeto: Es la capacidad del entrevistador para transmitir al paciente que su problema le atañe, y que se preocupa por él preservando su forma de pensar, sus valores ideológicos y éticos. Concreción: Es la capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos Y compartidos de la entrevista. Autenticidad: ésta supone que «uno es él mismo cuando lo que dice está acorde con sus sentimientos».

B) La observación La enfermera comienza la fase de recolección de datos por la observación desde el primer encuentro con el paciente y continúa a través de la relación enfermera-paciente.

La observación sistemática implica la utilización de los sentidos para la obtención de información tanto del paciente, como de cualquier otra fuente significativa y del entorno, así como de la interacción de estas tres variables.

La observación es una habilidad que precisa práctica y disciplina. Los hallazgos encontrados mediante la observación han de ser posteriormente confirmados o descartados.

C) La exploración física La actividad final de la recolección de datos es el examen físico. Debe explicarse al paciente en qué consiste el examen y pedir permiso para efectuarlo. Se centra en: determinar en profundidad la respuesta de la persona al proceso de la

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

enfermedad, obtener una base de datos para establecer comparaciones y valorar la eficacia de las actuaciones, confirmar los datos subjetivos obtenidos durante la entrevista.

La enfermera utiliza cuatro técnicas específicas: inspección, palpación, percusión y auscultación.  Inspección: es el examen visual cuidadoso y global del paciente, para determinar estados o respuestas normales o anormales. Se centra en las características físicas o los comportamientos específicos (tamaño, forma, posición, situación anatómica, color, textura, aspecto, movimiento y simetría). En relación a las heridas nos ayudará a determinar el estado de la piel, si está pálida, enrojecida, seca, deshidratada, eccematosa, si se observan edemas, si la presencia de enrojecimientos es sobre las prominencias óseas, o si existe pérdida de continuidad de la piel.  Palpación: Consiste en la utilización del tacto para determinar ciertas características de la estructura corporal por debajo de la piel (tamaño, forma, textura, temperatura, humedad, pulsos, vibraciones, consistencia y movilidad). Esta técnica la utilizaremos por ejemplo, para comprobar la temperatura de la piel, si están presentes los pulsos, o confirmar el grado de los edemas. Los movimientos corporales y la expresión facial son datos que nos ayudarán en la valoración, nos reflejará si el dolor está presente.  Percusión: implica el dar golpes con uno o varios dedos sobre la superficie corporal, con el fin de obtener sonidos. Los tipos de sonidos que

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

podemos diferenciar son: Sordos, aparecen cuando se percuten músculos o huesos. Mates: aparecen sobre el hígado y el bazo. Hipersonoros: aparecen cuando percutimos sobre el pulmón normal lleno de aire y Timpánicos: se encuentra al percutir el estómago lleno de aire o un carrillo de la cara.  Auscultación:

consiste

en

escuchar

los

sonidos producidos por los órganos del cuerpo.

Se

determinamos

utiliza

el

estetoscopio

características

sonoras

y de

pulmón, corazón e intestino. También se pueden escuchar ciertos ruidos aplicando sólo la oreja sobre la zona a explorar.

1.2. Validación y organización de los datos Validar es asegurarnos de que la información que se ha reunido es verdadera (basada en hechos), de que el paciente quiere indicar lo que de hecho dice. En comunicación existen técnicas de reformulación que nos ayudan a comprender más fielmente los mensajes del paciente, evitando las interpretaciones.

Se consideran datos verdaderos, aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, por ejemplo, el peso, la talla, etc.

Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros.

Con la organización de los datos se trata de agrupar la información, de forma tal que nos ayude en la identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987), etc.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Los componentes de la valoración del paciente que hemos seleccionado como necesarios hoy en día son: Datos de identificación. Datos culturales y socioeconómicos. Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos. Valoración física Patrones funcionales de salud.

Valoración mediante Patrones Funcionales de Salud de Marjory Gordon. Los patrones funcionales son una configuración de comportamientos, más o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

Es una herramienta que puede ser usada independientemente del modelo enfermero seguido.

La utilización de los Patrones funcionales de Salud de Marjory Gordon permite una valoración enfermera sistemática y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos relevantes del paciente (físicos, psíquicos, sociales, y del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el análisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles de una valoración correcta.

Estos patrones surgen de la evolución entre el paciente y su entorno y están influenciados por factores biológicos, del desarrollo, culturales, sociales y espirituales.

Esta valoración enfoca su atención sobre 11 patrones con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes y tiene como objetivo determinar el perfil funcional del individuo, buscando si existe alteración o riesgo de alteración de alguno de ellos para posteriormente determinar un diagnóstico enfermero que describa esa situación y que ayude a eliminar o disminuir la disfuncionalidad. CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

El juicio sobre si un patrón es funcional o disfuncional se hace comparando los datos obtenidos en la valoración con datos de referencia del individuo, normas establecidas según la edad del individuo, normas sociales o culturales, etc.

Los 11 Patrones Funcionales son: - Patrón 1: Percepción/Mantenimiento de la salud - Patrón 2: Nutricional/metabólico. - Patrón 3: Eliminación. - Patrón 4: Actividad/ejercicio. - Patrón 5: Sueño/descanso. - Patrón 6: Cognitivo/perceptivo. - Patrón 7: Autopercepción/autoconcepto. - Patrón 8: Rol/relaciones. - Patrón 9: Sexualidad/reproducción. - Patrón 10: Adaptación/tolerancia al estrés. - Patrón 11: Valores/creencias.

1.3. Valoración relacionada con las Heridas Utilizaremos los once patrones funcionales de Gordon para la valoración del paciente, aunque en este apartado sólo mencionamos aquellos que guardan una relación más directa con las lesiones de la piel.

PATRÓN 1: PERCEPCIÓN-MANTENIMIENTO DE LA SALUD:  Enfermedades sistémicas asociadas que pueden interferir en el proceso de curación: alteraciones vasculares, respiratorias, metabólicas,...  Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol, drogas.  Tratamientos farmacológicos: corticoides, inmunosupresores, antiinflamatorios no esteroides.

PATRÓN 2: VALORACIÓN DEL PATRÓN NUTRICIONAL- METABÓLICO.

La valoración nutricional debe formar parte de la Valoración integral del paciente con el fin de identificar a los pacientes que requieren un soporte nutricional agresivo y

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

temprano con el fin de disminuir los riesgos de morbimortalidad secundarios a la desnutrición preexistente en los pacientes hospitalizados.

Es posible obtener datos para esta valoración de los perfiles bioquímicos solicitados por el médico (no acarrea incremento del gasto) y registrar al menos el valor de:  Albúmina (3’4 – 4’8 g/dl).  Proteínas (6’6 – 8’7 g/dl).  Hemoglobina (12’3 – 15’3 g/dl mujeres); (14 – 17’5 g/dl varones).  Linfocitos 20 - 40% del valor de Leucocitos (4400 – 11300 mm3). Para la valoración del estado nutricional también podemos emplear el test MNA (Mini Nutritional Assessement). El cuestionario evalúa 18 items, inicialmente se responden las primeras 6 cuestiones, si la puntuación es inferior a 11 existe riesgo de desnutrición y tendremos que realizar el test completo, cuya interpretación es la siguiente: 

Malnutrido: 24

Dentro de este patrón se valorará los hábitos higiénicos y de cuidado personal.

También en este Patrón Funcional encontramos la valoración de LA PIEL, debemos ver: 

Riesgo de padecer úlceras, a través de la aplicación de la Escala Norton, Braden o EMINA, clasificación de Widmer, Fontaine y Wagner



Alteraciones de la coloración: o Cianosis en mucosas, labios y lecho ungueal, o Ictericia es el aumento de la bilirrubina, se localiza en la esclerótica del ojo, piel y mucosas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

41

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Palidez, por ejemplo en anemias, por insuficiencia del flujo sanguíneo. o Alteración de la pigmentación generalizada o local, puede ser por depósito de urea o bilirrubina o por una hipopigmentación (albinismo, vitiligo). o Test de recapilarización en zonas de presión: eritema cutáneo que no palidece al presionar. 

Presencia de lesiones: donde se encuentran, tipo de lesión, estructura a la que afectan, distribución y configuración de las lesiones.



Presencia de edemas: por exceso de liquido intersticial (Piel hinchada, pálida y brillante). Determinar donde están, nivel de edema, si hay fóbea, temp., etc. buscando la existencia de signos y síntomas de insuficiencia vascular, claudicación intermitente.



Alteración de la turgencia y la humedad: si es seca (menos elástica) en procesos de deshidratación, si es grasa en determinadas zonas (acné), piel áspera en hipotiroidismo.



Alteración de la temperatura en áreas localizadas: quemaduras, inflamaciones, infecciones, etc.



Telangiectasia o arañas vasculares: son capilares dilatados por congestión venosa.



Estrías: es piel estirada.



Exploración neurosensitiva: patología neuropática (dolor, hinchazón, hormigueo, sensación de quemazón).



Palpación de pulsos.

PATRÓN 3: ELIMINACIÓN

En este Patrón hay que valorar: 

Continencia de esfínteres.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

42

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS



Presencia de drenajes, fístulas, ostomias.



Sudor/ humedad.

1ª UNIDAD DIDACTICA

PATRÓN 4: ACTIVIDAD-EJERCICIO:

En este Patrón hay que valorar: 

Grado de movilidad (Deambulación, Cama-sillón, Encamado).



Capacidad de movilización independiente o con ayuda, utilizando la Escala de Barthel para valorar la Dependencia de las Actividades Básicas de la vida diaria (ABVD)



Exposición a condiciones ambientales.

Dejar reflejado: o Tensión arterial. o Frecuencia respiratoria. o Signos de cianosis. o Estabilidad en la marcha. o Escala de Barthel

PATRÓN 6: COGNITIVO-PERCEPTIVO:

En este Patrón hay que valorar: 

Conocimientos sobre la piel, los factores que amenazan su integridad y la forma de evitarlos o paliarlos. (Excepción: demencia o incapacidad para la comunicación, en cuyo caso se valorará al cuidador).



Alteraciones Sensoriales (visuales, auditivas, táctil…)



Sensibilidad.



Dolor: Tipo, localización, intensidad (escala visual analógica o numérica), control.



Estado de conciencia.

PATRÓN 8: ROL-RELACIONES:

En este Patrón hay que valorar:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

43

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA



Cuidador principal.



Recursos personales, familiares o sociales con los que cuenta.

Para enfermería el marco conceptual para recolectar y organizar los datos son las respuestas humanas a problemas de salud, reales, potenciales o posibles.

Los datos recolectados y organizados indican el estado actual de satisfacción de necesidades; es decir alteraciones en la satisfacción o las interferencias para satisfacerlas.

Estos datos deben ser registrados en un documento apropiado para el individuo, la familia o la comunidad con la finalidad de: 

Establecer una forma mecánica de comunicación entre los miembros del equipo de salud.



Eliminar la repetición de interrogatorios y exploraciones realizados por el personal de salud.



Permitir

al

profesional

de

Enfermería

desarrollar

diagnósticos,

resultados e intervenciones de enfermería.

1.3.1. Valoración focalizada de la Herida La Valoración focalizada es la realizada específicamente sobre el estado de un problema real o potencial.

Si hemos detectado una herida, debemos:  Relacionarla con el historial médico del paciente. Por ejemplo, herida aguda, quirúrgica, úlcera de pie diabético, úlcera por presión, úlcera vascular, quemadura.  Confirmar las causas de la lesión.  Describir los datos de la herida: o Localización

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

44

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Tamaño de la herida o Características del lecho de la herida (necrosis, granulación, infección) o Nivel de exudado (bajo, moderado, alto) o Olor (inexistente/presente) o Comprobar si existe dolor relacionado con la herida (dolor persistente, dolor puntual) o Comprobar si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento en la cantidad de exudado, exudado purulento, eritema, tejido de granulación anormal o ausente) o Observar el estado de la piel periulceral (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamoso, fino, etc.)

Durante la valoración inicial de la herida deben considerarse los siguientes parámetros para poder elegir el tratamiento adecuado ya que confundir el tratamiento de las úlceras puede perjudicar seriamente la salud del paciente:  Úlceras vasculares - Confirmar la etiología de la lesión, si es venosa o arterial. Cuando se trata de úlceras con componente arterial se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección. Una úlcera de origen venosa se debe tratar con terapia compresiva, mientras que a las úlceras arteriales nunca se debe aplicar una terapia de compresión.  Úlceras de pie diabético - Se deben extremar las precauciones y revisar frecuentemente la herida por el elevado riesgo de infección.  Úlceras cavitadas - Elegir un apósito apropiado para las cavidades.  Sinus y fístulas - Aclarar causa, tamaño y profundidad.  Úlceras por presión - Aliviar o eliminar la presión para evitar la agravación del daño tisular y posteriormente se realiza el cuidado local de la herida.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

45

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Hable con el paciente sobre lo que más le preocupa con respecto a la herida. En caso de duda con respecto al tratamiento, siempre se debe pedir la opinión de un especialista o consultar las Guías de Práctica Clínica y en su defecto los protocolos de actuación locales.

Consideraciones a tener en cuenta sobre el tratamiento

El tratamiento se debe basar en la valoración continua de la herida durante los cambios de apósito.

La valoración de la herida proporciona la información necesaria para tomar las decisiones adecuadas con respecto al manejo de la herida. Las decisiones se deben basar en la causa subyacente de la herida.

Los objetivos de los cuidados deben centrarse en resolver los problemas que pueden presentar la herida y en crear unas condiciones que permitan la progresión de la herida hacia la cicatrización. Se deben establecer plazos de tiempo límites para cada uno de los objetivos definidos.

Una metodología sencilla consiste en clasificar la herida según la estructura o composición del tejido del lecho de la úlcera.

La estructura o composición tisular es un concepto que hace referencia a la histología de la base de la úlcera y, como su profundidad, debería ser un signo clínico a consignar en la historia clínica.

Siempre que sea posible determinarlo de forma fiable, es recomendable establecer la estructura tisular de la base de la úlcera con arreglo a la siguiente clasificación: • Grado I: La base de la úlcera se halla ocupada en su totalidad por tejido de granulación y son inexistentes el tejido necrótico y la fibrina.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

46

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

• Grado II: La base de la úlcera se halla ocupada en más del 50% por tejido de granulación y en proporción inferior por fibrina, y es inexistente el tejido necrótico. • Grado III: La base de la úlcera presenta un tejido de granulación inferior al 50%; la fibrina, superior al 50% y es inexistente el tejido necrótico. • Grado IV: El tejido necrótico ocupa más del 50% de la úlcera; la fibrina, menos del 50% y es inexistente el tejido de granulación.

2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RELACIONADOS CON LAS HERIDAS Lo más importante en el cuidado de las heridas es diagnosticar y tratar la causa subyacente de la lesión. Este paso es fundamental para poder crear las condiciones óptimas para la cicatrización.

Los Diagnósticos de Enfermería relacionados con pacientes con Heridas son:

1. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 00046

DEFINICIÓN: Estado en que el individuo tiene una alteración de la epidermis o de la dermis.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: • Invasión de las estructuras corporales • Destrucción de las capas de la piel (dermis) • Alteración de la superficie de la piel (epidermis).

UPP

Estadio

posterior

del

II

en

parte

cuello

inmovilizador de clavícula

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

47

por

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

VALORACIÓN FOCALIZADA: • Características de la lesión: grado, extensión, infección, localización. • Factores de riesgo externo e interno que puedan influir en el pronóstico. • Enfermedades o problemas de salud concomitantes. • Bienestar general. • Capacidad de autocuidado.

FACTORES RELACIONADOS:

EXTERNOS

INTERNOS

o hipertermia o hipotermia,

o alteración del estado metabólico,

o sustancias químicas,

o prominencias óseas,

o humedad,

o déficit inmunológico,

o factores mecánicos (fuerzas de

o factores de desarrollo,

cizallamiento, presión,

o alteración de la sensibilidad,

sujeciones),

o alteración del estado nutricional

o inmovilización física,

(p.ej., obesidad, emaciación),

o radiación,

o alteración de la pigmentación,

o extremos de edad,

o alteración de la circulación,

o alteración del estado de líquidos,

o alteraciones del turgor (cambios

o medicamentos.

de elasticidad).

Este diagnóstico debe utilizarse para lesiones en el tejido epidérmico y dérmico. Incluye lesiones cutáneas como: mácula, pápula, habón, excoriación, úlcera, fisura, esfacelo, descamación, costra, etc.

2. DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR-00044

DEFINICIÓN: Lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

48

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Lesión por destrucción tisular.

UPP Estadio IV en sacro r/c factores mecánicos y deterioro de la movilidad

FACTORES RELACIONADOS: o Mecánicos. o Radiación. o Agentes térmicos. o Deterioro de la movilidad. o Alteración de la circulación.

3. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA 00047 DEFINICIÓN: Estado en que la piel del individuo se halla en riesgo de ser afectada adversamente. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo como:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

49

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

EXTERNOS

1ª UNIDAD DIDACTICA

INTERNOS

o Hipotermia o hipertermia,

o Medicación.

o Sustancias químicas.

o Alteración

o Factores mecánicos (fuerza de

del

estado

nutricional (obesidad, delgadez

deslizamiento, presión, etc.).

extrema),

o Radiación,

o Alteración de la sensibilidad.

o Inmovilidad física.

o Alteración de la pigmentación.

o Excreciones/secreciones.

o Prominencia esquelética.

o Humedad.

o Factores de desarrollo. o Déficit inmunológico. o Alteraciones de la turgencia (cambios de elasticidad). o Psicogénicos. o Inmunológicos.

Es un diagnóstico potencial que tiene en cuenta el aspecto preventivo, para evitar las posibilidades de aparición del problema.

VALORACIÓN FOCALIZADA: • Sensibilidad superficial en miembros inferiores. • Estado de piel y uñas en miembros inferiores. • Perfusión tisular periférica. • Hábitos higiénicos: aseo, vestimenta y acicalamiento personal. • Capacidad y disposición del paciente, familia y/o cuidador para el cuidado. 4. RIESGO DE INFECCIÓN

DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo presenta un aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Presencia de factores de riesgo como:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

50

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Defensas primarias insuficientes o inadecuadas (solución de continuidad de la piel, traumatismos de los tejidos, disminución de la acción ciliar, éstasis de los líquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteración del peristaltismo). o Defensas secundarias inadecuadas (p. Ej. Disminución de la hemoglobina, leucopenia, supresión de la respuesta inflamatoria e inmunodepresión). o Inmunidad adquirida inadecuada, o Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental, o Enfermedades crónicas, procedimientos invasivos. o Malnutrición. o Agentes farmacológicos. o Traumatismos. o Rotura de las membranas amnióticas. o Falta de conocimientos para evitar la exposición a microorganismos patógenos.

Este diagnóstico posibilita actividades de enfermería preventivas tendentes a minimizar la entrada de microorganismos y mantener el aislamiento cutáneo.

5. DETERIORO DE LA MOVILIDAD

DEFINICIÓN: Estado en el que el individuo experimenta una limitación de la capacidad para el movimiento físico independiente. CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: o Dificultad o incapacidad para moverse voluntariamente dentro del entorno físico, incluyendo movilidad en la cama, traslados y deambulación. o Negativa a moverse, o Limitación

de

amplitud

de

movimientos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

51

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Disminución de la fuerza, control y/o masa muscular. o Restricciones de movilidad impuesta, incluyendo protocolos médicos o dispositivos mecánicos. o Deterioro de la coordinación.

FACTORES RELACIONADOS: o Intolerancia a la actividad/disminución de la fuerza y la resistencia. o Dolor/malestar, o Deterioro cognitivo/perceptual. o Deterioro neuromuscular. o Deterioro musculoesquelético o Depresión/Ansiedad severa.

Nota: Este es un diagnóstico que se puede dar en personas encamadas con limitaciones de movimiento o fuerza muscular limitada que centra las actuaciones de enfermería en el refuerzo y restauración de la función de movilidad y en la prevención del deterioro de la misma, La inmovilidad o la limitación de la movilidad puede ser etiología de otros diagnósticos de enfermería.

6. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR DEFECTO

DEFINICIÓN: Estado en el que un individuo experimenta una ingesta de nutrientes insuficiente para cubrir las necesidades metabólicas.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: -

Pérdida de peso por ingesta inadecuada.

-

Ingesta inferior a las Raciones Diarias Recomendadas.

-

Comunicación o evidencia de falta de alimentos.

-

Dolor abdominal, con o sin condiciones patológicas.

-

Cavidad bucal ulcerada o inflamada.

-

Debilidad de los músculos necesarios para la deglución.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

52

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

FACTORES RELACIONADOS: Fisiopatológicos. 

procesos cardíacos, respiratorios o hematológicos, procesos digestivos (disfagia, trastornos en la absorción intestinal), neurológicos, endocrinos (hipertiroidismo), tumorales, procesos hiperanabólicos y catabólicos.

De tratamiento. 

Farmacológico o quirúrgico (resección gástrica, cirugías maxilofaciales).

De situación. 

nerviosismo, deterioro de la cavidad bucal.



Anorexia, depresión, estrés, alergias, parásitos.



Hiperactividad, situación socio económica, incapacidad para procurarse alimentos.

De maduración. 

Bebé.



Adolescente.



Anciano.

VALORACIÓN FOCALIZADA: o Alteración de los parámetros antropométricos por una disminución de la grasa subcutánea corporal. Se verán afectados los niveles antes explicados. o Bajo tono muscular, debilidad, pérdida d masa muscular e incapacidad para la actividad. o Alteraciones de la piel y mucosas. La fragilidad de las uñas, capilar, etc. o Disminución de la albúmina, Transferrina, Hematocrito y leucocitos (si infección). o Necesidades metabólicas reales o potenciales que exceden a la ingesta con pérdida de peso.

7. ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO

DEFINICIÓN: Es un estado en el que el aporte de nutrientes de un individuo excede a sus necesidades metabólicas. El individuo experimenta o tiene riesgo de experimentar

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

53

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

un aumento de peso en relación con una ingesta que excede a sus necesidades energéticas.

CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS: Entrevista: 

La persona nos cuenta los patrones disfuncionales de la alimentación, por ejemplo, el horario de comidas, qué comidas toma, etc.

Exploración física: 

Incapacidad para la actividad (sedentarismo).



Conductas no adecuadas en relación con su nutrición.



Alteración de los parámetros antropométricos, peso superior al 10% del ideal o más de un 20% (situación crítica). El porcentaje de grasa corporal suele ser superior al 18-20% en la mujer y 10-12% en el hombre.

FACTORES RELACIONADOS: Fisiopatológicos. 

alteración de los sentidos (gusto, olor).



Que los patrones de saciedad estén alterados.

De tratamiento. 

farmacológicos: corticoesteroides.



Radioterapia: disminuye el sentido del gusto y del olfato.

De situación. 

Ansiedad.



Desequilibrio en el reparto de comidas.



Estilo de vida: sedentarismo y comida habitual fuera de casa o disminución de las necesidades metabólicas con la edad.



Patrones de la saciedad alterados.

Los Problemas interdependientes de Enfermería r

Son aquellos que precisan de la colaboración de otro profesional y para nombrarlos se utiliza la terminología médica (ej. hemorragia).

Se considerarán Problemas de Colaboración cuando:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

54

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

La evolución de la lesión sea tórpida (precisa de derivación a atención especializada). La lesión precisa desbridamiento quirúrgico. Existe un empeoramiento del estado general del paciente. Existe sospecha de: osteomielitis, celulitis o septicemia.

3. PLANEACIÓN Es la tercera fase del proceso de atención de enfermería. La Planeación son las estrategias determinadas para prevenir, minimizar o corregir los problemas identificados en el diagnóstico

Algunos problemas no se pueden corregir, entonces enfermería puede intervenir para minimizar sus consecuencias.

La planeación de la atención de enfermería incluye las siguientes etapas:  Establecimiento de prioridades Siempre que es posible, la enfermera y el paciente determinan, en conjunto, cuáles de los problemas que se identificaron durante la fase de valoración necesitan atención inmediata y cuáles pueden ser tratados en un momento posterior.

Los problemas más importantes o amenazadores para la vida serán tratados antes que los menos críticos.

Establecer prioridades no significa que un problema tenga que ser totalmente resuelto antes de considerar los otros. A menudo es posible abordarlos de forma

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

55

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

simultánea. A veces, reducir la gravedad de un problema ayuda a eliminar los otros; por ejemplo, cuando se elimina el dolor intenso se corrige la respiración ineficaz.

Puede ser útil para establecer prioridades la jerarquización de las necesidades siguiendo la teoría de Maslow para guiar el suministro de atención de enfermería Según Abraham Maslow, todas las necesidades del ser humano están jerarquizadas de forma tal, que se van cubriendo desde aquellas orientadas hacia la supervivencia, hacia las que se orientan hacia el desarrollo.

A medida que uno va satisfaciendo las necesidades de un nivel inferior, como muestra la pirámide, uno como persona aspira a satisfacer las necesidades del nivel superior, de esta manera va creciendo como persona. Las necesidades que uno ha de satisfacer son según su importancia, las fisiológicas, las de seguridad, las sociales o de pertenencia, las de estima y finalmente las de autorrealización. El profesional debe: 1) aliviar el dolor del sujeto de atención (una necesidad fisiológica) antes de fomentar la higiene matutina (autoestima) 2) satisfacer las necesidades que el sujeto de atención siente más importantes, siempre y cuando no interfieran con el tratamiento médico o con la supervivencia.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

56

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

3) considerar el efecto de problemas potenciales futuros al establecer prioridades.  Determinación de objetivos (metas esperadas) Es el resultado que se espera de la atención de enfermería; lo que se desea lograr con el sujeto de atención y lo que se proyecta para remediar o disminuir el problema que se identificó en el diagnóstico de enfermería. Las metas se derivan de la primera parte del diagnóstico de enfermería o problema; deben quedar siempre por escrito con el fin de que todo el personal que atiende al sujeto conozca claramente lo que se desea lograr con él y, por tanto, determinar si se alcanzó o no el objetivo.

Los resultados esperados, o metas, deben estar centrados en el comportamiento del sujeto de atención, ser claras y concisas, ser observables y medibles, e incluir indicadores de desempeño; además, deben estar limitadas en el tiempo a corto y largo plazo, y ser ajustadas a la realidad definidas en forma conjunta con el sujeto de atención. Las metas pueden abarcar múltiples aspectos de la respuesta humana (como el aspecto físico y funciones del cuerpo), los síntomas, los conocimientos, las habilidades psicomotrices y los sentimientos o estados emocionales.

La taxonomía de la Nursing Outcomes Classification (NOC) proporciona un lenguaje profesional que las enfermeras pueden utilizar para identificar y evaluar los efectos de las intervenciones enfermeras. La actual clasificación es una lista de 260 resultados con definiciones, indicadores y escalas de medida.  Planeación de las intervenciones de enfermería La taxonomía de la Nursing Interventions Classification (NIC) proporciona un lenguaje profesional a las enfermeras para clasificar los tratamientos que las enfermeras realizan en todos las especialidades. Una intervención de enfermería es "cualquier tratamiento, basado sobre el juicio y el conocimiento clínico, que una enfermera realiza para realzar resultados sobre el

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

57

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

cliente." (McCloskey y Bulechek, 2000), las intervenciones de la NIC incluyen aspectos fisiológicos, psicológicos y sociales.

Las intervenciones de enfermería están destinadas a ayudar al sujeto de atención a

lograr las metas de

cuidado.

Se enfocan a la parte etiológica del problema o segunda parte del Diagnóstico de

Enfermería. Por tanto, van

dirigidas a eliminar los factores que contribuyen al problema.

Las Actividades de enfermería son acciones específicas que realiza la enfermería para llevar a cabo una intervención y que ayudan al paciente a avanzar hacia el resultado deseado. Las actividades de enfermería se traducen en una acción concreta. Para poner en práctica una intervención se requiere una serie de actividades.

La meta la logra el sujeto de atención y la intervención la realiza el profesional de enfermería con el sujeto de atención y el equipo de salud.

3.1. NOC Y NIC relacionados con las Heridas La taxonomía de la Nursing Outcomes Classification (NOC) nos proporcionan los siguientes criterios de resultados:

NOC: Integridad Tisular: Piel y membranas mucosas. Los indicadores que se podrían utilizar serían: o 110101 Temperatura de la piel o 110111 Perfusión tisular o 110113 Piel Intacta

La escala Licker a utilizar será:

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

58

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS



(1): Gravemente comprometido



(2): Sustancialmente comprometido



(3): Moderadamente comprometido



(4): Escasamente comprometido



(5): No comprometido

1ª UNIDAD DIDACTICA

Para lograr este objetivo se utilizarán las intervenciones, según taxonomía del Nursing Intervention Classification (NIC), siguientes:

NIC: o Prevención de las úlceras por presión o Vigilancia de la piel. o Cambio de posición. o Manejo de la nutrición.

NOC: Curación de la herida por primera intención. Para lograr este objetivo se utilizarán las intervenciones, según taxonomía del Nursing Intervention Classification (NIC), siguientes:

NIC: o Cuidados de la herida. o Cuidados del sitio de incisión. o Administración de medicación. o Administración de medicación: tópica. o Control intraoperatorio de infecciones. o Cuidados de las heridas: drenajes cerrados. o Cuidados de la piel: tratamiento tópico. o Inmovilización. o Manejo de la nutrición. o Manejo de líquidos y electrolitos. o Precauciones circulatorias. o Protección contra las infecciones. o Sutura.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

59

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Vigilancia de la piel.

NOC: Curación de la herida por segunda intención. Los indicadores que se podrían utilizar serían:

110301 Granulación. 110321 Disminución del tamaño de la herida

La escala Licker a utilizar será: o

(1): Ninguno

o

(2): Escaso

o

(3): Moderado

o

(4): Sustancial

o

(5): Extenso

O estos otros: 110303 Secreción purulenta. 110307 Eritema cutáneo circundante. 110308 Edema perilesional. 110312 Necrosis. 110314 Fistulización

La escala Licker a utilizar será: o

(1): Extenso

o

(2): Sustancial

o

(3): Moderado

o

(4): Escaso

o

(5): Ninguno

Para lograr este objetivo se utilizarán las intervenciones, según taxonomía del Nursing Intervention Classification (NIC) siguientes:

NIC: o Control de las infecciones. o Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

60

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Cuidados de las heridas. o Administración de medicación. o Administración de medicación tópica. o Cuidados de la piel: tratamiento tópico. o Cuidados de las heridas: drenajes cerrados. o Estimulación eléctrica transcutanea (ENET) o Inmovilización. o Irrigación de heridas. o Manejo de líquidos y electrolitos. o Precauciones circulatorias. o Protección contra las infecciones. o Terapia nutricional. o Vigilancia de la piel. o Administración de nutrición parenteral total (NPT). o Cambio de posición. o Estimulación cutánea. o Manejo de la hiperglucemia o Manejo de la nutrición. o Terapia de sanguijuelas

También podríamos incluir la Intervención:

NIC: 7040 Apoyo al Cuidador Principal. Definición: Suministro de la necesaria información, recomendación y apoyo para facilitar los cuidados primarios al paciente por parte de una persona distinta del profesional de cuidados sanitarios.

Actividades: 

Determinar el nivel de conocimientos del cuidador



Determinar la aceptación del cuidador de su papel.



Proporcionar conocimientos básicos: a. Enseñar a mantener la piel limpia, seca e hidratada b. Enseñar cómo y cuando cambiar los pañales húmedos

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

61

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

c. Explicar la necesidad de una nutrición adecuada: proteinas, vitamina B y C, hierro, cálcio, zinc, manganeso, calorías y agua. d. Explicar cómo se mantiene la posición anatómica correcta e. Instruir cómo hacer los cambios posturales y la necesidad de pautarlos. El cambio postural favorece la circulación, proporciona bienestar al evitar la presión prolongada y previene contracturas. Enseñar posiciones terapéuticas.

4. EJECUCIÓN La ejecución es la cuarta fase de las cinco que componen el proceso de enfermería.

La ejecución es llevar a cabo el plan de atención de enfermería.

Consta de varias actividades:  Validación del plan de atención. Es necesario buscar fuentes apropiadas para validar el plan con colegas más expertos, otros miembros del equipo de salud y el sujeto de atención. En la validación del plan se debe dar respuesta a tres interrogantes esenciales:

¿El plan está orientado a la solución de las respuestas humanas del sujeto de atención?

¿Se apoya en conocimientos científicos sólidos?

¿Cumple con las reglas para la recolección de los datos, priorización de necesidades, elaboración de diagnósticos de enfermería y de los resultados esperados?

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

62

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Cuando se valida el plan con el sujeto de atención se le da la oportunidad de participar en la planeación de su propia atención.  Documentación del plan de atención. Para comunicar el plan de atención al personal de varios turnos, debe estar escrito y al alcance de los miembros del equipo de salud.

El plan de cuidados es la expresión escrita del proceso Enfermero, en el que “se definen los cuidados enfermeros que hay que proporcionar,

las

actividades

que

la

enfermera tiene que llevar a cabo y los resultados que hay que obtener”, de forma individualizada. Actualmente se utilizan distintos tipos de plan de cuidados. Los de uso más habitual son los individualizados, estandarizados con modificaciones y computarizados. En los planes estandarizados con modificaciones, que permiten la individualización, los diagnósticos de enfermería, los resultados esperados y las acciones se especifican utilizando espacios en blanco para completar. Los planes de cuidado computarizados se pueden elaborar en la terminal del cuarto del sujeto de atención o en un control central, una vez validada e introducida la información, se imprime diariamente en cada turno o cuando se necesite. Los planes computarizados permiten elaborar planes individualizados y estandarizados con modificaciones.

En el plan de cuidados utilizamos un lenguaje común, los diagnósticos enfermeros de la NANDA, las intervenciones de enfermería según la Taxonomía NIC y los resultados esperados según la Taxonomía NOC.

Una vez estructurado y escrito el plan, el profesional de enfermería puede proceder a dar la atención como se planeó.

El

profesional

de

Enfermería

tiene

toda

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

la

63

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

responsabilidad en la ejecución del plan, pero incluye al paciente y a la familia, así como a otros miembros del equipo. En esta fase se realizarán todas las intervenciones enfermeras dirigidas a la resolución de problemas (diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes) y las necesidades asistenciales de cada persona tratada

La ejecución de las intervenciones de enfermería debe ir seguida de una completa y exacta anotación de los hechos en la hoja de Evolución de Cuidados de Enfermería.  Continuación con la recolección de datos. A lo largo de la ejecución el profesional de enfermería continúa la recolección de datos, esta información puede usarse como prueba para la evaluación del objetivo alcanzado y para establecer cambios en la atención de acuerdo con la evolución del sujeto de atención.

4.1. Plan de Cuidados de las Heridas DIAGNÓSTICOS DE

CRITERIOS DE

INTERVENCIONES

ENFERMERÍA.

RESULTADOS.

DE ENFERMERÍA.

(NANDA)

(NOC/CRE)

(NIC/CIE)

00047. Riesgo de

1101. Integridad tisular: 3540. Prevención de

deterioro de la

piel y membranas

las úlceras por

integridad cutánea.

mucosas.

presión (UPP).

1103. Curación de la

3520. Cuidados de

herida: por segunda

las heridas

00046. Deterioro de la integridad cutánea.

00044. Deterioro de la intención. integridad tisular

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

64

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

5. EVALUACIÓN La quinta, y última, fase del PAE es la evaluación.

La evaluación es un proceso continuo que se utiliza para juzgar cada parte del proceso de enfermería.

La Evaluación consiste en la comparación sistemática y planeada entre el estado de salud del sujeto de atención y los resultados esperados.

Esta fase consta de tres partes:

1. La evaluación del logro de objetivos. Es un juicio sobre la capacidad del sujeto de atención para desempeñar el comportamiento señalado dentro del objetivo del plan de atención. El logro puede ser total, parcial o no hubo logro. El resultado debe quedar escrito en la historia dentro del plan. Cuando el problema no se resuelve, o el objetivo se alcanza parcialmente o no se logra, se inicia la segunda parte de la evaluación.

2. La revaloración del plan. Es el proceso de cambiar o eliminar diagnósticos de enfermería, objetivos y acciones con base en los datos que proporciona el sujeto de atención. Los datos de la revaloración pueden provenir de varias fuentes: la observación, la historia y la entrevista; pero la mayor parte de los datos los reúne el profesional de enfermería mientras brinda, coordina y supervisa la atención. Esta nueva información será la prueba para evaluar el logro del objetivo e, incluso, puede indicar la necesidad de revisión del plan de atención existente.

Al realizar la revaloración se pueden presentar las siguientes situaciones:

1) que las prioridades hayan cambiado su orden 2) que haya surgido un nuevo problema

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

65

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

3) que el problema haya sido resuelto 4) que a pesar de haber logrado el objetivo el problema existe 5) que el objetivo no se logró o sólo se logró en forma parcial.

Ante cualquiera de los anteriores resultados el profesional de enfermería tendrá que tomar decisiones como cambiar el orden de prioridad de los problemas; elaborar nuevos diagnósticos de enfermería con base en los nuevos problemas; eliminar los diagnósticos de los problemas resueltos; replantear nuevas metas y acciones para solucionar el problema persistente e identificar las razones por las cuales el objetivo no se logró o sólo se logró parcialmente.

3. La satisfacción del sujeto de atención. Al evaluar este aspecto hay que tener en cuenta que el sujeto de atención no siempre tiene el conocimiento de lo que implican unos buenos cuidados y a veces, por ignorancia puede sentirse satisfecho con unos servicios mediocres, o al contrario sentirse insatisfecho de algunas intervenciones a pesar de que se trate de unos excelentes cuidados de enfermería. A pesar de todo es de suma importancia conocer su apreciación, y discutirla con él.

5.1. Evaluación de los Cuidados de las Heridas La evaluación se debe realizar en cada cambio de apósito. Si la progresión de la herida es satisfactoria, la evaluación de la herida en cada cambio de apósito puede ser menos exhaustiva.

En cada cambio de apósito se deben valorar y anotar si hay cambios en los siguientes parámetros:

 El tamaño de la herida ¿La herida progresa hacia la cicatrización?

¿Se ha logrado por lo menos evitar el deterioro de la

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

66

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

lesión? Para la valoración de la herida, elija un método sencillo que pueda ser utilizado repetidamente por sus compañeros. Por ejemplo, medir el ancho y el largo máximos de la herida.

 Cambios en la composición del tejido de la lesión ¿Resulta necesario cambiar el tipo de apósito utilizado?

Si es posible, se debe intentar espaciar los cambios de apósito. Reducir la frecuencia de cambios es una manera de evitar molestias innecesarias a la herida y además mejora la relación coste-eficacia del tratamiento. Modifique el tratamiento según guías de práctica clínica o protocolos.

 El Exudado ¿El nivel de exudado aumenta o disminuye?

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

¿Hay signos de infección?

Utilice un apósito capaz de controlar el exudado y evitar que la lesión se seque.

 El olor de la herida ¿Inexistente o presente?

Un cambio en el olor de la herida podría indicar una necrosis o una infección.

 Dolor ¿Tiene dolor el paciente?

Compruebe si existe dolor relacionado con la herida (persistente o puntual) y en caso afirmativo tome medidas para aliviar el dolor, ya sea utilizando medicamentos o apósitos que minimicen el dolor experimentado por el paciente.

 Infección ¿Se necesita un apósito antibacteriano?

Compruebe si hay signos clínicos de infección (calor, edema, dolor, olor, incremento de exudado, exudado purulento,

eritema,

tejido

de

granulación anormal o ausente).

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Referir al especialista para decidir si se precisa un apósito antibacteriano y/o terapia antibiótico sistémico.

 Piel Perilesional ¿Está intacta?

Observe el estado de la piel perilesional (normal, edematoso, blanco, con brillo, caliente, enrojecido, seco, escamado, fino, etc.). Utilice protectores cutáneos, como las cremas

"barrera",

para

aportar

una

protección adicional a la piel frente al exudado y al adhesivo de los apósitos.

Al medir la evolución de cada uno de los parámetros de evaluación, podremos modificar el tratamiento en función del estado de la herida. A la hora de utilizar un producto, siempre se deben consultar las instrucciones de uso del fabricante.

Evaluar los resultados del tratamiento Una buena valoración del paciente, y de la herida, permiten tomar mejores decisiones sobre el tratamiento y conseguir, además, resultados que puedan ser medidos.

La evaluación consiste en valorar si el tratamiento aplicado ha conseguido los resultados esperados en el plazo establecido para ello. Recordar que los cambios no los vamos a ver de un día para otro por lo que hay que darle un plazo al tratamiento para ver los resultados, de tal manera que los plazos serán diferentes si utilizamos un desbridamiento cortante, enzimático o autolítico.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

A la hora de evaluar los resultados del tratamiento, siempre se debe tener en cuenta si la herida está cicatrizando y sigue el progreso esperado, o por el contrario hay signos de, por ejemplo, una infección. ¿Qué hacer? Son muchos los factores que pueden influir en el proceso de cicatrización, causando un retraso o incluso una detención del mismo, y en algunos casos el estado de la lesión puede empeorar. A continuación, puede encontrar algunos consejos útiles si el tratamiento aplicado no consigue los resultados esperados:

PARÁMETRO DE EVALUACIÓN La herida evoluciona favorablemente (herida estándar).

ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS Continúe el tratamiento aplicado y reevalúe en el siguiente cambio de apósito.

Infección: compruebe si hay signos de infección, por ejemplo cicatrización retrasada, incremento en el dolor, olor o exudado de la

Iniciar tratamiento antibacteriano local y/o sistémico.

lesión. Dolor: analizar la causa del dolor.

Tome medidas para aliviar el dolor. Se

¿El dolor es permanente o está

puede cambiar el tratamiento o utilizar

relacionado con la realización de las medicación siguiendo los protocolos de curas? Olor: un incremento en el olor de una herida puede ser debido a un aumento en el tejido necrótico o crecimiento bacteriano.

actuación de cada centro. En caso de infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.

Exudado: un incremento en el nivel

Se debe reevaluar la eficacia del

de exudado de una lesión se debe

tratamiento compresivo (si se ha

principalmente a factores externos y aplicado), y se debe evaluar si las siempre debe conllevar una re-

actividades del paciente influyen en el

evaluación del tratamiento.

nivel de exudado. Realizar ejercicio de

Compruebe si hay signos de

tobillo puede ayudar. En caso de

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

70

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

infección.

1ª UNIDAD DIDACTICA

infección, ver las alternativas terapéuticas correspondientes.

Heridas que no cicatrizan: Algunas heridas no cicatrizan porque la causa subyacente de la lesión requiere tratamiento médico adicional (por ejemplo úlceras malignas, vasculitis, etc.)

Este tipo de lesiones siempre debe ser referido a un especialista. En algunas heridas, un tratamiento paliativo de los síntomas de la herida puede ser una opción a tener en cuenta.

El cuidado de las heridas es un proceso dinámico de tres pasos:

1. Valore inicialmente al paciente y a la herida 2. Aplique el tratamiento elegido 3. Evaluación del tratamiento y de la progresión de la herida

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

PASO 3

PASO 1

Evaluación del

Valoración del

tratamiento y la

paciente y la

progresión de la

herida

herida

PASO 2 Aplicación del tratamiento

Si la herida progresa tal como espera, continúe con el tratamiento. Si no, vuelva al paso 1 para valorar de nuevo al paciente y su herida, y a continuación repita los pasos 2 y 3.

TEMA 3. EL MANEJO DE LAS HERIDAS. 1. LA CURA EN AMBIENTE HÚMEDO (CAH) El descubrimiento de las ventajas de la cura en ambiente húmedo sobre el proceso de cicatrización y curación de las heridas abrió nuevas expectativas a la investigación sobre el cuidado y tratamiento de las heridas crónicas, lo que ha conducido a la disponibilidad de una enorme cantidad y diversidad de apósitos sintéticos basados en la técnica de cura en ambiente húmedo.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Odland en 1958 afirma que”La cicatrización es más rápida si la herida se mantiene intacta”, Winter en 1962 observó que: “En un medio húmedo se favorece la epitelización”, y Rovee en 1972 informó que “En este medio húmedo y sin costra se estimula la migración y se facilita la reepitelización”.

Los

beneficios

potenciales

de

dichos

apósitos

especiales

radican

fundamentalmente en su capacidad para inducir una mejor y más rápida epitelización y, por tanto, acelerar el proceso de reparación tisular y curación de la herida, mejorando así la calidad de la asistencia prestada a los pacientes con heridas crónicas.

La industria farmacéutica empieza a investigar y trabajar para poder sacar al mercado algún producto que favorezca estos medios para la cicatrización de las heridas, apareciendo lo que se llamó película de poliuretano, realizándose las primeras experiencias de curas húmedas, destacando la sensible disminución del tiempo de cicatrización de las heridas.

Con la aparición de los films de poliuretano o películas plásticas, se consiguieron grandes ventajas como permitir la observación de la evolución y el mantenimiento de la humedad en la lesión. Se avanzó de gran manera en este momento frente a las curas tradicionales.

Sin embargo, estas películas plásticas presentaban problemas de índole práctico, ya que carecían de capacidad absorbente, no reteniendo el exudado y provocando maceración en los bordes de la herida evitando de nuevo una buena cicatrización. Debido a esto, los cambios debían ser frecuentes por las fugas del abundante exudado y el consiguiente desprendimiento de los apósitos, no manteniendo unas condiciones adecuadas para la cicatrización como se había pretendido.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

De nuevo la industria farmacéutica se pone en marcha y desarrolla sustancias hidroactivas y/o absorbentes que mantienen la humedad, controlan el volumen de exudado y mejoran la evolución de la cicatrización.

La proliferación de estos productos en el mercado se ha ido incrementando con el transcurso de los años y, en la actualidad, se cuenta con más de 2.000 artículos disponibles para la cura de heridas, cada uno con sus propias características e indicaciones.

La industria farmacéutica es quien desarrolla el concepto de cura en ambiente húmeda (CAH) con la creación del apósito hidrocoloide, respondiendo a las necesidades, tanto terapéuticas como profesionales, mejorando la calidad asistencial y mayor comodidad para el paciente.

Este apósito hidrocoloide, facilita el desbridamiento y la absorción de exudado, estimula la formación de tejido de granulación y favorece la epitelización.

Apósitos hidrocoloides y la composición de sus capas. En 1983, Ryan, en un estudio que realiza con apósitos hidrocoloides para la cicatrización de heridas, afirma que: “Durante las dos o tres semanas iniciales de

tratamiento,

el

apósito

parece

particularmente

cualificado

en

el

desbridamiento de la úlcera, especialmente del tejido necrosado periulceral, con el resultado de la aparición de tejido sano en los márgenes de la lesión”.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Hasta tal punto es importante y necesaria la cura y cicatrización de heridas y úlceras, que en 1988 se crea en Decide, Inglaterra, el “Instituto de Investigación para la Cicatrización de las Heridas”, con el fin de profundizar en los mecanismos biológicos de la cicatrización.

Las úlceras requieren un gran cuidado por parte de enfermería, siendo en la mayoría de las situaciones, responsabilidad suya, ya que con unos adecuados conocimientos y haciendo una valoración de la posibilidad de factores de riesgos de cada paciente, se podría, en la mayoría de situaciones evitarlas.

Según la OMS la forma de valorar la calidad asistencial de un Centro Hospitalario viene dada por el número de úlceras que se producen en pacientes hospitalizados con riesgo de ulcerarse, ya sea por edad, sedentarismo o malnutrición.

Si la atención que se presta es de buena calidad, no se llegará a tener gran número de pacientes ulcerados ni pacientes con grandes ulceraciones y por lo tanto el tiempo invertido para la cura o los cuidados serán menores.

Dada la multicausalidad de la aparición de las úlceras, no solo debe asumir los cuidados el profesional de Enfermería, sino que también deben implicarse otros profesionales como, Médicos, Trabajadores Sociales, Auxiliares de Enfermería, ayuda domiciliaria, Voluntarios, etc. Con la adecuada coordinación de los mismos, se puede llegar al cuidado integral del paciente.

Tomando el modelo propuesto por Twuiff sobre la relación de Enfermería con el cuidador informal, llegamos a la conclusión de que los pacientes con heridas se recuperan antes y tienen menor número de incidencias, siempre que los profesionales aportemos a los cuidadores los siguientes parámetros: • Educación sanitaria. • Planificación de los cuidados. • Apoyo y asesoramiento.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Es evidente que la falta de comunicación, el desconocimiento de las actividades en los distintos niveles de atención, la descoordinación en el mismo centro, la falta de protocolos para afrontar las diferentes situaciones tanto preventivas como curativas, nos lleva al distanciamiento de los profesionales y a veces hasta al mismo enfrentamiento. Es fundamental por tanto activar la interrelación de los profesionales mediante seminarios, actividades docentes, desarrollo

de

protocolos,

que

deberán

ser

validados

por

diferentes

profesionales con experiencia, a fin de alcanzar niveles de satisfacción profesional y de este modo beneficiar los cuidados de los pacientes.

2. LOS APÓSITOS Un apósito es cualquiera de los diferentes productos sanitarios empleados para cubrir y proteger una herida.

La finalidad del apósito es la reepitelización del tejido dañado y en consecuencia la cicatrización de la herida.

Para conseguir esto hemos de tener en cuenta los factores que promueven la cicatricación de las heridas:  Un medio húmedo que favorezca la migración celular.  Un pH ácido que dificulte la colonización bacteriana.  Tensión superficial en oxígeno baja, que favorezca la revascularización.  Un medio semioclusivo que favorezca la síntesis de colágeno y disminuya la inflamación.

2.1. Características de los apósitos Para favorecer la cicatrización, los apósitos deben de reunir una serie de características: 

Impermeabilidad a los gérmenes, partículas y agua.



Capacidad de absorción.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS



Favorecimiento del pH ácido.



Esterilidad.



Permeabilidad a los gases.

1ª UNIDAD DIDACTICA

A estas propiedades habría que añadirles otras derivadas de la interacción con el organismo: 

Elasticidad y flexibilidad.



Baja adherencia a la herida.



Alto grado de cohesión.



No tóxico.



No alergizante.



Proporcionar aislamiento térmico.

2.2. Clasificación de los apósitos e indicaciones En la actualidad, se clasifican en: Apósitos Pasivos Apósitos Interactivos Apósitos Bioactivos Apósitos Mixtos

APÓSITOS PASIVOS Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber.

Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:  GASA o Tejidas:

100%

algodón.

Útil

para

relleno de cavidades y desbridamiento mecánico, porque son más abrasivas que las no tejidas. Mala absorción.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o No tejidas: son sintéticas compuestas de polyester y rayón. El rayón brinda suavidad, volumen y absorbencia, el polyester aporta resistencia. Mejor absorción y no se adhiere a la herida por lo que no están indicadas para desbridamiento. Se indica su uso en heridas con exudado escaso a moderado y para proteger heridas con tejido de granulación.  APÓSITO TRADICIONAL: o Tradicional: son de gasa y algodón 100%. Indicado para proteger, taponar o solo como apósito secundario. o Tradicional especial: algodón, algodón con celulosa y cubierta de gasa no tejida. Es útil su uso en heridas exudativas.  ESPUMA: Fabricada de poliuretano, de malla estrecha, corresponde al moltoprén que permite absorber exudado, pero por la densidad de su malla no permite la oxigenación de la herida; se recomienda utilizar espumas de 0,5 cm de espesor. No se debe usar por más de 48 horas, ya que se adhiere fuertemente y produce dolor y trauma al retirarla.

APÓSITOS INTERACTIVOS Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera y su uso estimula enzimas catalíticas favoreciendo la autolisis y que el desbridamiento sea sin dolor. Además no se adhieren a la herida.

Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos:  TULL Es una gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa que ha sido impregnada con una

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

emulsión de petrolato que permite el libre flujo del exudado de las heridas, lubrica y mantiene la humedad y los tejidos indemnes.

Algunos tull aparte del petrolato traen incorporado un antimicrobiano como clorhexidina al 0.5% o ácido fucídico al 2% o centella asiática, que estimula la formación de tejido conectivo.

Indicaciones: o Heridas o úlceras estadio II y III cubiertas de tejido granular. o Quemaduras tipo A de pequeña extensión. o Injertos cutáneos. o Procedimientos reconstructivos. o Circuncisión.

Los tull con antimicrobianos, se pueden utilizar en: o Pequeñas áreas con riesgo de infección, con escaso exudado. o Pié diabético grado I, II y III, sin infección. o Herida dehiscente pequeña.

 ESPUMA HIDROFÍLICA Es un apósito no adherente al tejido, a base de poliuretano (atraen el agua). Se utilizan para absorber fluidos de moderado a abundante cuantía. Se encuentran disponibles en: láminas y cojincillos. o LÁMINAS: Son de diferente espesor y superficie. Según su estructura pueden ser: o Unilaminar: formada por una espuma de poliuretano hidrofílica.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

o Bilaminar: formada por película de poliuretano externa y una espuma de gel de poliuretano hidrofílica que queda en contacto con la herida y actúa absorbiendo el fluido. o Trilaminar: La capa interna va en contacto con la herida, constituida por una red de poliuretano en forma de celdilla macro o microscópicas, una central de poliuretano hidrofílico

y

una

película

exterior

de

poliuretano. o Tetralaminar: va en contacto con la herida una almohadilla central de poliuretano que tiene en su interior una capa de gasa no tejida, alrededor presenta una capa adhesiva de gel de poliuretano y una capa exterior de poliuretano permeable al vapor de agua e impermeable al agua. o COJINCILLOS: Se utilizan en cavidades. Se presentan en diferentes formas y tamaños. Están compuestos de partículas de espuma de poliuretano encerradas dentro de una capa de igual material, pero perforada.

Indicaciones de uso: o Heridas, quemaduras, pié diabético con exudado de moderado a abundante. o Absorción de exudado alrededor de drenajes. o Heridas exudativas infectadas. o Heridas cavitadas.

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

 APÓSITOS TRANSPARENTES ADHESIVOS Y NO ADHESIVOS 

ADHESIVOS:

El

mecanismo

de

acción

consiste

en

mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida al dejar pasar el vapor de agua, permitiendo la oxigenación e impidiendo el paso de agua, bacterias y virus. La transparencia del apósito permite la inspección visual de la herida. Por su mecanismo

de

acción

favorece

la

cicatrización y el normal funcionamiento de la piel, ayuda a controlar infecciones. Es dúctil, se amolda fácilmente a la superficie y pliegues, no requiere apósito secundario y permite que el paciente se moje (baño o ducha) sin comprometer el sitio protegido.

Indicaciones de uso:  Quemaduras tipo A.  Zonas donantes y receptoras de injerto.  Desbridamiento autolítico.  Incisiones quirúrgicas.  Heridas con escaso exudado.  Apósito secundario.  Protección contra roce y fricción.  Protección de catéter central o periférico. 

NO ADHESIVOS:  De nylon: Es un apósito primario de contacto directo con la herida, formado por una membrana de

nylon,

no

adherente,

porosa,

hipoalergénica y no irritante. Su función

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

primordial es proteger los tejidos de granulación y epitelización. Es hipoalergénico. Permite la toma de cultivos aeróbicos frotando el hisopo estéril y la aplicación pomadas o soluciones sobre la superficie del apósito sin alterar su resultado. Puede permanecer hasta 7 días sin infección. Necesita un apósito secundario para su fijación y si se pierde la humedad se puede adherir al tejido

Indicaciones de uso: o Quemaduras tipo A y AB o Zonas donantes y receptoras de injerto o Lesiones dermatológicas especiales o Heridas de cualquier tipo y pié diabético en cualquier grado, sin infección  De celulosa: Es un apósito muy delgado formado por una película microfibrilar de celulosa de 0.05mm de espesor. Los espacios interfibrilares de la película ofrecen puntos de apoyo para la estructura de fibrina y otros elementos de la sangre, esto hace que el apósito se adhiera a la parte lesionada, integrándose naturalmente al organismo como un componente temporal que será eliminado cuando ocurra la reepitelización. Es estético, de fácil seguimiento en la evolución clínica y no necesita apósito secundario después de las primeras 24 horas de colocado. Es difícil de aplicar, no se puede utilizar en heridas exudativas ni infectadas o con riesgo de infección

Indicaciones de uso: o Quemaduras tipo A. o Zonas donantes y receptoras de injerto. o Heridas o úlceras estadio I y II sin infección.

APÓSITOS BIOACTIVOS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Poseen la característica de interactuar con la herida. Están diseñados para mantener una humedad fisiológica en la herida o úlcera y permitir la oxigenación. Existen 3 tipos:  HIDROCOLOIDES

Es un apósito autoadhesivo, semioclusivo u oclusivo que contiene partículas hidroactivas y absorbentes que proporcionan una absorción escasa a moderada, manteniendo una Tª y humedad fisiológica en la superficie de la herida.

Su composición básica incluye: Carboximetilcelulosa: es un polisacárido de alto peso molecular que en contacto con agua o exudado confiere un PH ácido a la solución. Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso. Gelatina: es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación de matriz en los apósitos hidrocoloides. Pectina: es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee propiedades absorbentes.

Los hidrocoloides proporcionan una barrera bacteriana y retienen la humedad fisiológica en la herida, son moldeables, adherentes y moderadamente absorbentes.

Son impermeables a bacterias, agua y otros contaminantes, favorecen el desbridamiento autolítico, son autoadhesivos, flexibles, de fácil aplicación y se pueden usar bajo vendaje compresivo.

Están contraindicados cuando la herida está infectada o con riesgo de infección y cuando hay exposición de músculos, tendones o huesos

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

por estimular la formación de flora microbiana. Tampoco se puede usar en heridas con abundante exudado. Puede producir hipergranulación por la acumulación de exudado en la herida en la última etapa de granulación. El gel que produce al interactuar con la herida es de mal olor y da el aspecto de pus, lo que puede confundir con una herida infectada.

Indicaciones de uso: o Quemaduras tipo A sin infección. o Pié diabético grados 0, I y II sin infección. o Proteger y favorecer la granulación y epitelización en heridas y úlceras estadio I, II y III sin infección. o Protección de prominencias óseas del roce y la fricción. o Zonas donantes de injerto. o Dermatitis por radiación sin infección. o Desbridamiento autolítico en heridas estadio II y III.  HIDROGELES

Este apósito está constituido por un gel amorfo no

adherente

o

por

una

macroestructura

tridimensional fija en forma de lámina. Ambos contienen polímeros espesantes y humectantes con un alto contenido de agua que determinan un ambiente húmedo fisiológico sobre el lecho de la herida. La formulación hidratante y viscosa es una excelente alternativa para apoyar el desbridamiento autolítico, como cuidado paliativo en el control del dolor y para favorecer la granulación, la epitelización y la hidratación dérmica. La combinación básica de los hidrogeles es agua, polímeros humectantes y agentes absorbentes. En nuestro país existen en dos formas: Gel amorfo y Láminas  ALGINATOS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Los apósitos de alginato están formados por un polisacárido natural derivado de la sal de calcio del ácido algínico (proveniente de las algas marinas), además posee iones de sodio y calcio en distintas proporciones. Al entrar en contacto con el exudado de la herida rico en iones de sodio se produce un intercambio: el alginato absorbe iones de sodio y libera iones de calcio al medio. Esto forma un gel que mantiene un ambiente húmedo fisiológico en la herida. La presencia de iones calcio en el medio favorece la acción hemostática en la herida.

Estos apósitos son ideales para el manejo de las heridas o úlceras con moderado a abundante exudado por su gran capacidad de absorción.

No se puede utilizar en heridas con nulo o escaso exudado

ni

en

cavidades

pequeñas por

su

capacidad de expansión. Necesita un apósito secundario. Existen distintas presentaciones: Mechas y Láminas

Indicaciones de uso: o Heridas o úlceras estadio II - IV. o Pié diabético grados I a V y quemaduras tipo A, con exudado de moderado a abundante flujo. o Heridas o úlceras infectadas, dehiscentes y fístulas. o Pié diabético infectado. o Quemaduras infectadas. o Heridas traumáticas. o Heridas oncológicas. o Zonas donantes de injerto. o Heridas con sangramiento en napa.  SILICONAS La cubierta de silicona se adhiere suavemente a la piel que rodea la herida. La cubierta se extiende por la superficie de la piel creando un área de contacto

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

muy efectiva. Esta característica recibe el nombre de microadherencia. La naturaleza hidrofóbica de la cubierta de silicona y su suavidad le proporciona microadherencia selectiva, es decir, se adhiere suavemente a la piel de alrededor de la herida (que está seca) pero no al lecho húmedo de la misma, dada su naturaleza hidrofóbica. El apósito de Silicona reduce el dolor, el riesgo de maceración, no deja residuos y evita el desprendimiento de las células epidérmicas. La cubierta de silicona no pierde sus propiedades adhesivas al despegar el apósito ya que no arrancan las células epidérmicas, impidiendo así que éstas se peguen al adhesivo, por lo que permite visualizar el estado de la herida. La misma lámina puede permanecer en la herida durante 5 días. Indicaciones de uso: o Cualquier herida en fase de granulación. o Ulceras dolorosas. o Piel frágil, o Fijación de injertos.

APÓSITOS MIXTOS Son apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combina las características de distintos tipos de apósitos: pasivos, interactivos y otros componentes. Se clasifican en:  ANTIMICROBIANOS Tenemos una gran variedad de apósitos con plata:  Plata sobre malla de carbón  Hidrofibra más plata  Mallas de polietileno cubiertas de plata nanocristalina  Plata sobre base hidrocoloide o hidropolimérica  Apósito hidrocelular con alginato e iones plata

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

 Apósito lipido-coloidal más sulfadiazina argéntica  Trama de poliamida impregnada con ácidos grasos y plata metálica

El carácter de cura en ambiente húmedo de alguno de ellos se lo proporciona el apósito secundario utilizado. Aunque con formas de actuar diferentes todos tienen en común su efecto antimicrobiano o bactericida sobre las heridas.

Pueden ser utilizados ante heridas de evolución tórpida, con sospecha de infección o con evidencia de ella. Igualmente está demostrada su eficacia para preparar el lecho úlceral, controlar el exudado y el mal olor de la lesión. Según su presentación unos van a requerir de un apósito secundario y otros no.

Indicaciones de uso Profilaxis y tratamiento de la infección en las heridas.  ANTIMICROBIANOS DESODORANTES

Están compuestos por Carbón activado cubierto por una funda de nylon porosa y por plata en su interior. El carbón activo permite absorber los microorganismos y otras partículas indeseables a la vez que neutraliza el mal olor. La plata le da la característica de bactericida, ya que destruye las bacterias adheridas al carbón activado. Necesita un apósito secundario para su fijación. No se puede recortar por sus componentes internos, ya que mancha o decolora la piel.

Indicaciones de uso: o UPP estadio II, III y IV, pié diabético grado I al V, quemaduras tipo A, AB y B infectadas o con alto riesgo de infección. o Controlar el olor de la herida.

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

 DESODORANTES

Apósito absorbente del olor, no es adherente e incorpora una lámina de carbón vegetal activado. Está formado por cuatro capas, de afuera hacia adentro: Fibras acolchadas de algodón, rayón impregnado en carbón activado, lámina de gasa de tejido notejido y capa de tejido de rayón-viscosa.

Indicaciones de uso: Heridas malolientes, como lesiones infectadas, lesiones fungosas, fístulas fecales…  ABSORBENTES Su composición es mixta No se recomienda su uso en heridas infectadas, cavitadas y en heridas con exudado abundante.

Indicaciones de uso: o Heridas y úlceras Estadio I, II y III, pié diabético grado I y II sin infección, con exudado escaso a moderado. o Incisiones quirúrgicas. o Quemaduras tipo A, sin infección. o Zonas donantes de injerto, con exudado de escaso a moderado. o Apósito secundario en heridas con exudado de escaso a moderado.

3. NUEVAS OPCIONES DE TRATAMIENTO 3.1. La Terapia de Presión Negativa La Terapia de Presión Negativa es la aplicación de presión subatmosférica controlada a una herida, usando una bomba eléctrica, esta presión puede ser de

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

manera intermitente o continua, el objetivo es ayudar a promover la cicatrización que no se logra de primera intención.

La presión negativa puede conseguirse sacando moléculas de gas fuera de la zona de interés (como la zona de una herida) con una bomba de succión. La utilización de una espuma de poliuretano de poros abiertos de gran tamaño (400-600 μm) hace que la presión sea la misma en toda la superficie de la herida. Debido a la presión, el volumen de la espuma se reduce, lo que da lugar a la extensión de las células, la contracción de la herida y la eliminación del líquido.

INDICACIONES  Heridas abiertas crónicas tales como UPP, por insuficiencia venosa y úlceras por diabetes.  Heridas agudas y traumáticas.  Heridas subagudas como incisiones dehiscentes o infección de sitio quirúrgico.  Quemaduras de espesor parcial.  Colgajos e injertos.

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89

GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

CONTRAINDICACIONES  Fístulas no entéricas, en órganos o cavidades del cuerpo.  Tejido necrótico.  Osteomielitis no tratada.  Malignidad de la herida.  Sobre órganos o vasos expuestos.

VENTAJAS 

Favorecer la cicatrización y disminuir el volumen de la herida o preparar el lecho de la lesión para la reparación quirúrgica.



Disminuir el riesgo de infección relacionado con la manipulación de heridas.



Promover efectos fisiopatológicos como: aumento del flujo sanguíneo local, reducción del edema, estimulación de la formación de tejido de granulación, estimulación de la proliferación celular, reducción de la carga bacteriana, acercamiento de los bordes de la herida.

PRECAUCIONES

CUIDADOS DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON HERIDAS

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GENERALIDADES SOBRE EL CUIDADO DE LAS HERIDAS

1ª UNIDAD DIDACTICA

Pacientes con tratamiento con anticoagulante o alteraciones de la hemostasia. Al colocar la espuma de poliuretano cerca de vasos sanguíneos u órganos, deberá cuidarse que todos los vasos estén adecuadamente protegidos con una capa de fascia, tejido u otras barreras de protección (por ejemplo gasa vaselinada).

COMPLICACIONES 

Intolerancia de la piel del paciente a cambios frecuentes de apósito. Se pueden espaciar los cambios de esponja hasta por 72 horas pero utilizando apósitos de barrera como gasas vaselinadas.



Intolerancia de la piel al adhesivo transparente. Utilizar apósito adhesivo no más de 5 centímetros alrededor de la herida para no lesionar la piel, si ésta ya se encuentra con pérdida de la integridad, se puede proteger con parche hidrocoloide delgado antes de sellar la esponja.



Riesgo de aparición de úlceras por decúbito en el entorno de la lesión, puede ser debida a la presión que ejerce el tubo de drenaje en la piel perilesional. Variar la dirección del tubo de drenaje en cada cambio de apósito.



En caso de dolor. Se puede bajar la presión de vacío de 25 en 25 mmHg, hasta que cese el dolor, la presión mínima requerida es de 50 mmHg.

3.2. Factores de Crecimiento. El factor de crecimiento epidérmico (FCE) induce la actividad mitótica de las células de la epidermis, glándulas sebáceas y fibroblastos de la dermis. Puede sintetizarse en células involucradas en la curación de heridas, incluidas plaquetas, queratinocitos y macrófagos activados. En los fibroblastos y células endoteliales se incrementa la producción de las proteínas de la superficie celular o fibronectina, que proporciona la sustancia de sustrato requerida para el crecimiento y diferenciación de la epidermis.

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Las acciones de las células de la zona herida pueden estar reguladas por producción local de factores de crecimiento peptídicos, los cuales influyen sobre ellas mediante un mecanismo autocrino y paracrino.

Se utilizan en quemaduras dérmicas superficiales y profundas, pero en las hipodérmicas acortan el tiempo de evolución y garantizan un área de granulación de mayor calidad para recibir el injerto. También se aplican como profilaxis en úlceras corneales, por extravasación de citostáticos y por insuficiencia circulatoria, así como en lesiones provocadas por radiaciones y radioterapia superficial.

El factor de crecimiento derivado de plaquetas (FCDP) estimula la proliferación de fibroblastos y la reproducción de células epiteliales, de modo tal que su uso en heridas y úlceras de decúbito en pacientes con diabetes mellitus ha tenido resultados favorables.

Se ha determinado la presencia de este factor en las heridas que cierran espontáneamente; y su ausencia, en las úlceras que no sanan.

En heridas por incisión, realizadas en animales de laboratorio, aumenta la capacidad de cicatrización, tanto en tejido sano como irradiado, así como incrementa el tejido de granulación; incentiva la angiogénesis y la epitelización y revierte el defecto existente en los tejidos isquémicos.

El factor de crecimiento de fibroblastos (FCF) promueve la proliferación de líneas endodérmicas y mesodérmicas; es mitogénico y angiogénico.

Estudios en animales han demostrado la eficacia del FCF exógeno, al favorecer la curación de heridas, lo que ha llevado a su utilización clínica en heridas quirúrgicas, regeneración ósea, tratamiento de úlceras de la piel y digestivas, así como en quemaduras en pacientes diabéticos. A pesar de su gran potencia angiogénica y mitogénica, se degrada rápidamente cuando se

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inyecta o es ingerido, pues se llega a perder hasta 99 % de su actividad mitogénica en poco tiempo.

3.3. Interleuquinas Las interleuquinas son mitogénicas para los linfocitos y queratinocitos y quimiotácticas para los queratinocitos y células inflamatorias. En la cicatrización de heridas y úlceras se han estudiado varios tipos de ellas.

La Interleuquina 1 promueve la adhesión de los leucocitos al endotelio mediante la exposición de receptores específicos en él, además de estimular los monocitos; constituye un factor de crecimiento por sí mismo en la reparación de la epidermis e indirectamente genera que los fibroblastos produzcan FCDP o estimulan la elaboración de otros por los macrófagos. También regula la producción de fibronectina y ácido hialurónico.

Existen dos formas importantes: la denominada alfa, que es quimiotáctica para los neutrófilos; y la identificada como beta, que resulta quimiotáctica para los macrófagos y neutrófilos. Se ha utilizado para tratar heridas y úlceras de decúbito con resultados positivos.

La Interleuquina 2 incentiva a los linfocitos T, y aunque se desconoce la función de estos últimos en las heridas, se cree que son biológicamente activos.

Se ha tratado de añadir Interleuquina 1 (alfa y beta) e Interleuquina 2 a productos farmacéuticos de uso tópico en úlceras de decúbito y heridas, con resultados alentadores; pero su síntesis bioquímica es costosa. Ambas activan tempranamente la respuesta inmune y tienden a atraer gran variedad de leucocitos.

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3.4. Colágeno Es un elemento muy importante en el proceso de cicatrización; ya en los años 50 del siglo pasado se experimentó con la utilización de colágeno heterólogo, Prudden utilizó de forma tópica el extracto de cartílago traqueal bovino en pacientes voluntarios y observó que la fuerza tensil de las cicatrices se incrementaba en 40 %; sin embargo, en estudios realizados posteriormente se comprobó además que aceleraba la reparación tisular, disminuía la respuesta inflamatoria local, estimulaba el proceso de granulación y ejercía un buen efecto desbridante.

Actualmente se comercializa un apósito con colágeno heterólogo en polvo, denominado Actriz ®; que es un compuesto de polvo micronizado estéril de cartílago traqueal bovino, formado además por otros componentes como el factor de crecimiento derivado del cartílago (FCDC), que incide en la cicatrización.

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