Załącznik nr 1 do Regulaminu Uczestnictwa

Projekt „Wsparcie na starcie” Biuro projektu: Agencja Rozwoju Wsi, 58-500 Jelenia Góra, ul. Groszowa 7 III p. Tel. 75 615 13 73, e-mail: [email protected]

FORMULARZ REKRUTACYJNY w ramach Działania 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013 w województwie dolnośląskim Nr ewidencyjny: …………………. (nr nadaje Beneficjent)

Szanowni Państwo, Dziękujemy za zainteresowanie naszym Projektem. Program szkoleniowo-doradczy ma na celu przygotowanie Państwa do założenia własnej działalności gospodarczej. Niniejszy formularz jest oceniany systemem zgodnie z Regulaminem uczestnictwa w projekcie i stanowi pierwszy etap rekrutacji. Dziękujemy. Instrukcja wypełniania Formularza: 1. Swoją odpowiedź prosimy zakreślić krzyżykiem. 2. W miejscach do tego przeznaczonych prosimy o wpisanie DRUKOWANYMI LITERAMI wymaganych informacji. 3. Wymagane jest wypełnienie wszystkich pól. Brak wymaganych informacji może skutkować przyznaniem mniejszej liczby punktów. W przypadku, gdy dane pole nie dotyczy kandydata, należy wpisać słowa „nie dotyczy”. 4. Brak wymaganych własnoręcznych, czytelnych podpisów pod wszystkimi oświadczeniami znajdującymi się na końcu formularza traktowany jest jako błąd formalny i skutkuje odrzuceniem formularza i odstąpieniem od jego oceny. 5. Jeżeli na etapie oceny części A formularza zostanie stwierdzone, iż uczestnik nie spełnia kryteriów grupy docelowej wskazanej w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w projekcie część B formularza nie będzie podlegać ocenie. Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-1-

UWAGA!!! Przed przystąpieniem do rekrutacji należy zapoznać się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Wsparcie na starcie” zamieszczonym na stronie internetowej www.arw.bariz.pl

DANE OSOBOWE 1.

Imię

2.

Nazwisko

3.

Płeć

4.

Data urodzenia (dd-

Kobieta

Mężczyzna Wiek

mm-rrrr)

ulica 5.

Adres zamieszkania:

6.

Telefony kontaktowe

7.

Adres poczty e-mail

nr domu

nr lokalu

kod pocztowy

miejscowość

powiat

gmina

stacjonarny

komórkowy

ulica

8.

9.

Adres do korespondencji

nr domu

nr lokalu

(jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

kod pocztowy

miejscowość

powiat

gmina

Wykształcenie

Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-2-

CZĘŚĆ A

KRYTERIA KWALIFIKALNOŚCI GRUPY DOCELOWEJ

1.

Jestem osobą w wieku między 45 a 64 rokiem życia

2.

Mieszkam na terenie powiatu:

4.

Jestem osobą, która posiadała zarejestrowaną działalność gospodarczą w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do projektu

5.

Jestem osobą zarejestrowaną w powiatowym urzędzie pracy:

6.

Jestem osobą:

¨ tak

¨ nie

¨ bolesławieckiego ¨ jaworskiego ¨ kamiennogórskiego ¨ lubańskiego ¨ lwóweckiego ¨ złotoryjskiego ¨ inny ¨ tak

¨ nie

¨ tak

¨ nie

¨ nieaktywną zawodowo1 ¨ o statusie rolnika2 ¨ zatrudnioną w mikroprzedsiębiorstwie (od 2 do 9 pracowników ) ¨ zatrudnioną w małym przedsiębiorstwie (od 10 do 49 pracowników) ¨ osobą zatrudniona w średnim przedsiębiorstwie (od 49 do 249 pracowników) ¨ osobą zatrudniona w dużym przedsiębiorstwie (powyżej 249 pracowników) ¨ osobą zatrudniona w administracji publicznej. ¨ osobą zatrudnioną organizacji pozarządowej. ¨ inne

1

Osoba nieaktywna zawodowo – oznacza osobę pozostającą bez zatrudnienia tj. osoba w wieku 15-64 lata, niezatrudniona, niewykonująca innej pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy, która jednocześnie nie zalicza się do kategorii bezrobotni. 2 Rolnik - osoby będącą rolnikami oraz domownicy rolnika w rozumieniu Ustawy z dnia 20 grudnia 1990 r. o ubezpieczeniu społecznym rolników (Dz. U. z 1991 r. Nr 7, poz. 24, z późn. zm.), w szczególności, osoby które jednocześnie : - są pełnoletnie oraz zamieszkują i prowadzą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, osobiście i na własny rachunek, działalność rolniczą w pozostającym w ich posiadaniu gospodarstwie rolnym, - są ubezpieczone w Kasie Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, a także domownicy rolnika, czyli w szczególności osoby, które jednocześnie: -ukończyły 16 lat, -pozostają z rolnikiem we wspólnym gospodarstwie domowym lub zamieszkują na terenie jego gospodarstwa rolnego albo w bliskim sąsiedztwie, -stale pracują w tym gospodarstwie rolnym i nie są związane z rolnikiem stosunkiem pracy. Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-3-

KRYTERIA STRATEGICZNE GRUPY DOCELOWEJ

1.

Jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia,

2.

Mieszkam na terenie gminy wiejskiej lub w

której stosunek pracy wygasł lub został rozwiązany z przyczyn niedotyczących pracownika w okresie nie dłuższym niż 12 miesięcy3

części wiejskiej gminy miejsko wiejskiej

¨ tak ¨ nie

¨ tak ¨ nie

3

„Przyczyna niedotycząca pracowników” zgodnie z treścią par. 2 ust 1 pkt. 29 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy obejmuje nast ępujące przypadki: - rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z przyczyn niedotyczących pracowników, zgodnie z przepisami o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn niedotyczących pracowników lub zgodnie z przepisami Kodeksu pracy w przypadku rozwiązania stosunku pracy lub stosunku służbowego z tych przyczyn u pracodawcy zatrudniającego mniej niż 20 pracowników, - rozwiązanie stosunku pracy lub stosunku służbowego z powodu ogłoszenia upadłości pracodawcy, jego likwidacji lub likwidacji stanowiska pracy z przyczyn ekonomicznych, organizacyjnych, produkcyjnych albo technologicznych, -wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w przypadku śmierci pracodawcy lub gdy odrębne przepisy przewidują wygaśnięcie stosunku pracy lub stosunku służbowego w wyniku przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę i niezaproponowania przez tego pracodawcę nowych warunków pracy i płacy, - rozwiązanie stosunku pracy przez pracownika na podstawie art. 55 par. 1 Kodeksu pracy z uwagi na ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracodawcy. Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-4-

CZĘŚĆ B INFORMACJE O PLANOWANEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ

1. Opis planowanej działalności Proszę opisać przedmiot wykonywanej działalności, główne kategorie oferowanych usług / produktów oraz podać obszar, na jakim firma będzie działać.

2. Charakterystyka klientów Proszę scharakteryzować osoby (instytucje, przedsiębiorstwa), do których kierowana będzie oferta firmy. Dlaczego wybrano taką grupę docelową?

3. Charakterystyka konkurencji Proszę podać, z jakich innych ofert mogą skorzystać klienci. Czym będzie się różnić oferta wnioskodawcy na tle konkurencji? Czy w miejscu planowanej działalności gospodarczej istnieje firma o identycznym/podobnym profilu działalności?

Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-5-

4. Stopień przygotowania inwestycji do realizacji Co jest niezbędne by planowane przedsiębiorstwo mogło sprawnie funkcjonować (odpowiedni lokal, sprzęt, pracownicy, uprawnienia, itp.)? Czy wnioskodawca podjął jakieś kroki by warunki te spełnić?

5. Zakres planowanej inwestycji Jakie zakupy wnioskodawca planuje sfinansować w ramach otrzymanej dotacji?

6. Posiadane doświadczenie / wykształcenie przydatne do prowadzenia działalności

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Uwagi Prosimy o wpisanie ewentualnych uwag, które nie znalazły miejsca w całej ankiecie, a są Państwa zdaniem niezbędne i uzupełniające informację dotyczącą części A lub B niniejszego Formularza. Mają one jedynie charakter informacyjny/uzupełniający i nie stanowią kryterium oceny. ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-6-

………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… ………………………………………………………………………………………………………….…………… Oświadczam, że nie posiadałam (-em) zarejestrowanej działalności gospodarczej w okresie 12 miesięcy przed przystąpieniem do Projektu. ………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata Oświadczam, że nie korzystam równolegle ze wsparcia na założenie tej samej działalności gospodarczej z innych środków publicznych w tym zwłaszcza ze środków Funduszu Pracy oraz Poddziałania 8.1.2 i Działania 6.2 PO KL, a także innych źródeł środków publicznych udzielanych na podstawie przepisów odrębnych. ………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata Oświadczam, że w przypadku rozpoczęcia przeze mnie działalności gospodarczej będzie ona zarejestrowana na terenie województwa dolnośląskiego. ………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Uprzedzona(-y) o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że dane zawarte w ankiecie rekrutacyjnej są zgodne z prawdą. ………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Agencję Rozwoju Wsi danych osobowych zawartych w powyższym kwestionariuszu, do celów realizacji oraz ewaluacji projektu „Wsparcie na starcie” zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. ………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-7-

Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem (Projektodawcą) oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem i/lub ich pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji i oceny biznesplanów: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że nie byłem karany za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że zostałem(-łam) poinformowany(a) że projekt pt. „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Działanie 6.2 Wsparcie oraz promocja przedsiębiorczości i samozatrudnienia.

………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Oświadczam, że zapoznałam(-łem) się i z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w „Wsparcie na starcie” i akceptuję jego warunki.

projekcie

………...……………….…………………… data i czytelny podpis kandydata

Projekt „Wsparcie na starcie” jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego (85%) oraz ze środków budżetu państwa (15%).

-8-