Programa: Beca de Perfeccionamiento en ENFERMEDADES INFLAMATORIAS, INFECCIOSAS Y DE LA SUPERFICIE OCULAR

Departamento: Cirugía Servicio: Oftalmología

1. Datos Generales

1.1. Nombre del programa: Beca de Perfeccionamiento en Enfermedades Inflamatorias, Infecciosas y de la Superficie Ocular.

1.2. Tipo de programa: Beca de Perfeccionamiento. 1.3. Responsables del programa: Jefe del Servicio de Oftalmología: Prof. Dr. Eduardo P. Mayorga Argañaraz – Sub Jefe del Servicio: Dr. Jorge E. Premoli – Encargada de la Sección de Enfermedades Inflamatorias: Dra. María Inés Menéndez - Encargado de la Sección de Enfermedades Infecciosas y superficie Ocular: Dra. Eliana Segretin. Encargado de la sección córnea: Dr. Fernández Meijide Nicolás. 1.4. Requisitos de ingreso específicos: haber cumplido los tres años de la residencia en Oftalmología. 1.5. Duración en años: 1 (uno). 1.6. Carga horaria total: 1.040 horas.

2. Fundamentación

La Beca de Perfeccionamiento en Enfermedades Inflamatorias, Infecciosas y de la Superficie Ocular está dirigida a la capacitación teórica y práctica de los médicos que hayan cumplido con su formación inicial en Oftalmología. Si bien la formación obtenida en la residencia capacita al médico para manejar la patología más frecuente (más del 90%), existe un grupo de enfermedades dentro de la patología inflamatoria, infecciosa y de la superficie ocular de muy difícil diagnóstico, tratamiento y seguimiento que requieren de una profundización de conocimientos y de la adquisición de habilidades específicas.. La anamnesis y el examen de estos pacientes requieren disponer de un tiempo sumamente mayor que el que está asignado para consultas de rutina en oftalmología. Estos dos factores (profundización de conocimientos y necesidad de mayor tiempo por paciente) son los que justifican que un médico que habiendo completado la residencia dedique un año más en una beca que no solamente le proveerá de los conocimientos teóricos, sino que permitirá que se le asignen los tiempos necesarios para evaluar a los pacientes afectados por este tipo de patologías. El programa intenta: Capacitar al Becario muy especialmente para una medicina concebida con criterio moderno en cuanto al diagnóstico y tratamiento, inculcándole la responsabilidad que le cabe, con una participación activa y supervisada por un cuerpo docente idóneo. Participar y colaborar en la formación de Residentes y Becarios que se encuentran en el inicio de la oftalmología, instruyéndolos en la metodología destinada a la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los pacientes con patología ocular inflamatoria, infecciosa o de la superficie ocular. Permitir la rotación por Servicios de otras instituciones especializados en la materia para que el conocimiento adquirido sea incorporado y aplicado a la Sección de Enfermedades Inflamatorias y de enfermedades infecciosas y superficie ocular. Generar una interacción interdisciplinaria entre la Sección de Enfermedades Inflamatorias del Servicio de Oftalmología con otros Servicios del Hospital relacionados con la patología inflamatoria sistémica y/o infecciosa.

Despertar y estimular una actitud de continua superación y mejoramiento respondiendo permanentemente a los interrogantes de “¿por qué?” y “¿por qué no?”. 3. Objetivos Generales Al finalizar la beca, el médico: Deberá ser capaz de sospechar y tomar las conductas necesarias para diagnosticar las patologías inflamatorias e infecciosas que pongan en peligro la visión del paciente. Habrá adquirido experiencia en el tratamiento y manejo de los pacientes con enfermedades inflamatorias e infecciosas del ojo. Habrá adquirido conocimientos en los distintos métodos de laboratorio que se utilizan para el diagnóstico de estas afecciones. Habrá colaborado en la formación de los residentes.

4. Desarrollo del Programa

4.1. Descripción de cada ámbito de formación CONSULTORIO

4.1.1. Objetivos de aprendizaje específicos. Al terminar el año el becario deberá ser capaz de: Realizar una historia clínica para inflamación ocular y uveítis de manera completa. Realizar la toma de muestras y otros exámenes complementarios básicos necesarios para el diagnóstico de la patología ocular inflamatoria. Diagnosticar, evaluar y tratar las patologías oculares inflamatorias más frecuentes. Recibir y manejar aquellas patologías oculares de mayor gravedad que le sean derivadas. Realizar una historia clínica para infección ocular y de la superficie ocular de manera completa. Realizar la toma de muestras y otros exámenes complementarios básicos necesarios para el diagnóstico de la patología ocular infecciosa y de la superficie ocular. Diagnosticar, evaluar y tratar las patologías oculares infecciosas y de las superficies más frecuentes.

4.1.2. Contenidos Pruebas de producción lagrimal para el ojo seco. Tiempo de ruptura de la película lagrimal. Pruebas de tinción con colorantes vitales. Toma y procesamiento de muestras para enviarlas al laboratorio. Citología de impresión. Preparación de colirios fortificados. Iconografía digital. Interconsultas en sala. Inyección subconjuntival y subtenoniana. Tratamiento con laser de Argón para triquiasis

4.1.3. Estrategias de enseñanza específica Demostración y práctica de las técnicas. Casos problema vistos, comentados en clase y ateneos. Atención de pacientes, supervisado por el encargado de la sección correspondiente.

4.1.4. Modalidad de implementación. Trabajo en el consultorio asignado a la sección de inflamaciones oculares los días lunes (3 horas semanales); tiempo completo. Trabajo en el consultorio asignado a la sección de infecciones oculares y superficie ocular los días martes, miércoles y viernes (10 horas semanales); tiempo completo. Atención en el Servicio de Oftalmología participando en la atención de aquellos pacientes derivados a la sección de Enfermedades Inflamatorias e infecciosas por médicos residentes o de planta del Servicio de Oftalmología. Actuar como consultor de demanda espontánea para dar apoyo a los residentes que lo requieran.

QUIRÓFANO

4.1.5. Objetivos de aprendizaje específicos: al terminar el año el becario deberá ser capaz de realizar los pasos quirúrgicos que se describen en los Contenidos. 4.1.6. Contenido Biopsia de conjuntiva. Recubrimiento conjuntival. Biopsia de córnea. Paracentesis de cámara anterior. Punción vítrea e inyección intravítrea de antibióticos. Colocación de membrana amniótica. Oclusión Canalicular (ej.: Colocación de Tapones punctales). Cauterización de puntos lagrimales. Biopsia de mucosa yugal.

4.1.7. Estrategias de enseñanza específicas Lectura de la técnica quirúrgica en libros de la especialidad. Realización progresiva (por pasos) de las cirugías, según habilidad adquirida. Filmación de cirugías en vivo y posterior discusión de las mismas en clase. Participar en los actos quirúrgicos relacionados con la subespecialidad como cirujano o como tutor de los residentes.

4.1.8. Modalidad de implementación. Anual, según la demanda quirúrgica del Servicio. 5. Actividades Formativas no asistenciales (ver cuadro en la siguiente hoja).

5.1. Colaboración en la realización de un análisis de prevalencia e incidencias de las principales patologías inflamatorias, infecciosas y de la superficie ocular observadas en el Servicio de Oftalmología. 5.2. Publicación de casos poco frecuentes que se presenten o se hayan presentado en el Servicio o en el Hospital (vistos en interconsulta). 5.3. Presentación de clases de nivel básico a los médicos residentes y becarios, y de actualización a los médicos de planta del Servicio de Oftalmología. 6.

Modalidad de Evaluación Evaluación oral teórica al final de cada unidad académica. A través de las historias clínicas y el manejo de los pacientes. Evaluación del desempeño en quirófano

Conocimiento teórico de las diversas técnicas. Llegar a la realización de una o varias cirugías de manera completa bajo la supervisión de alguno de los médicos responsables del programa.

Anexo 1. Programa Teórico Unidad 1: Inmunología Objetivos específicos: Describir los elementos que participan en la inflamación y su fisiopatogenia, enumerando los distintos tipos de procesos que componen esta entidad. Enumerar y explicar los distintos mecanismos de lesión tisular por medio de la inmunidad y reconocer aquellas patologías oculares cuya patogenia se basa en alguno de estos mecanismos. Diferenciar las diferencias entre los mecanismos de defensa de la superficie ocular con aquellos involucrados en la inmunidad a nivel intraocular y de la córnea. Poder explicar el concepto de privilegio inmunológico.

Contenidos: Inmunología General Barreras naturales Inmunidad innata o natural Inmunidad específica Células presentadoras de antígeno Linfocitos Inmunoglobulinas Mecanismos de lesión Mecanismo de lesión Tipo I Mecanismo de lesión Tipo II Mecanismo de lesión Tipo III Mecanismo de lesión Tipo IV Inmunología Ocular Inmunología de la conjuntiva y esclera Barreras de defensa de la superficie ocular Patología alérgica Patología infecciosa Patología inmunológica sistémica Inmunología de córnea e interior del ojo Procesos inflamatorios en córnea Procesos inflamatorios intraoculares: uveitis Uveitis infecciosas Uveitis por enfermedad inmunológica sistémica Uveitis por autoinmunidad ocular Unidad 2: Microbiología Objetivos específicos: Identificar los mecanismos de patogenia de los distintos microorganismos que puedan afectar al ojo y/o sus anexos. Describir los diferentes métodos para la toma de muestra y su procesamiento. Enumerar los otros exámenes de laboratorio necesarios para la identificación de un germen y poder elegir el más adecuado ante una situación dada.

Contenidos:

Virus Pruebas de laboratorio Serología viral Inmunofluorescencia Inmunoensayos Biología molecular Adenovirus Enterovirus y Coxsackie Herpes simplex Varicela zóster HIV CMV EBV Sarampión Bacteriología Pruebas de laboratorio Procesamiento de la muestra Extendidos Medios de cultivo Biología molecular Bacterias de importancia médica Cocos piogénicos Gram positivos Gram negativos Bacilos gram negativos aerobios y anaerobios facultativos Bacterias anaerobias Infecciones por espiroquetas Treponema pallidum Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium leprae Micobacterias atípicas Chlamydia sp. Micosis Nomenclatura, taxonomía y técnicas de identificación Pruebas diagnósticas Infecciones por levaduras Candida sp. Criptococcus sp. Hongos filamentosos Aspergillus sp. Mucorales Parásitos Métodos de laboratorio Protozoarios Toxoplasma gondii Acanthamoeba sp. Helmintos Toxocara sp. Céstodes

Unidad 3: Farmacología

Objetivos específicos: Describir las diferencias entre la farmacocinética de las drogas a nivel sistémico y ocular. Enumerar los distintos tipos de antibióticos, antivirales, antimicóticos y antiparasitarios con sus respectivos mecanismos de acción y reacciones adversas. Describir el rol de los corticoides en la terapia antiinflamatoria a nivel del globo ocular y sus anexos, reconociendo su mecanismo de acción y efectos adversos locales y sistémicos. Identificar los fármacos antiinflamatorios no esteroides y aquellas drogas utilizadas en la quimioterapia inmunosupresora, explicando sus mecanismos de acción y reacciones adversas.

Contenidos: Córnea y enfermedades de la superficie ocular Penicilinas y cefalosporinas Tetracicilinas Macrólidos Cloranfenicol Aminoglucósidos Fluoroquinolonas Antibióticos peptídicos Enfermedad ocular por amebas Antivirales Agentes antiparasitarios Farmacoterapia de las infecciones micóticas del ojo Terapias antialérgicas Antisépticos y desinfectantes Esteroides en la terapia ocular Uveítis Farmacología de la terapia médica para las uveítis Agentes midriáticos y cicloplégicos Antiinflamatorios no esteroides Quimioterapia inmunosupresora Unidad 4: Trastornos de la Superficie Ocular Objetivos específicos: Describir la anatomía y biología molecular de la córnea. Describir cómo el medio ambiente puede afectar la estructura y función de la superficie ocular. Reconocer los signos y síntomas distintivos de enfermedades específicas de la superficie ocular y la córnea.

Contenidos: Fisiología normal de la superficie ocular Párpados Película lagrimal precorneal Secreción lipídica Secreción acuosa Secreción de mucina Ruptura de la lágrima La superficie ocular Epitelio Aporte sanguíneo Funciones mecánicas

Enfoque diagnóstico a la enfermedad de la superficie ocular

Evaluación de la película lagrimal Inspección Pruebas de producción lagrimal Citología ocular Recolección de la muestra Interpretación de la citología ocular Aspectos clínicos de los trastornos de la superficie ocular Dermatosis que afectan la superficie ocular Disfunción de las glándulas de Meibomio Blefaritis seborreica Chalazion Orzuelo Rosácea Sarcoidosis Estados de deficiencia lagrimal Queratoconjuntivitis sicca Deficiencia acuosa Deficiencia de mucina Deficiencia lipídica Trastornos estructurales y exógenos Queratopatía por exposición Queratoconjuntivitis límbica superior Erosión corneal recurrente Defecto epitelial corneal persistente Triquiasis y distiquiasis Dellen Problemas de la superficie ocular secundarios al uso de lentes de contacto Disfunción de las stem-cells limbares Unidad 5: Enfermedades Infecciosas de los Párpados, Conjuntiva, Córnea y Esclera Objetivos específicos: Describir los factores de riesgo que llevan a una infección de la superficie ocular o la córnea. Enumerar los diferentes enfoques terapéuticos para cada patología, incluyendo el manejo de sus complicaciones.

Contenidos: Infecciones virales Molusco contagioso Queratoconjuntivitis por adenovirus Conjuntivitis por enterovirus y virus coxsackie Herpes simplex y varicela zóster Blefaritis Conjuntivitis Queratopatía herpética Otras infecciones virales de la superficie ocular Infecciones microbianas y parasitarias del borde palpebral y la conjuntiva Blefaritis estafilocóccica Infecciones parasitarias y micóticas del borde palpebral Conjuntivitis bacteriana en niños y adultos Conjuntivitis bacteriana en neonatos Conjuntivitis por Chlamydia Infecciones microbianas y parasitarias de la córnea y esclera

Queratitis bacteriana Queratitis micótica Queratitis por Acanthamoeba Infecciones del estroma corneal asociadas con infecciones sistémicas Escleritis microbiana Unidad 6: Trastornos Mediados por la Inmunidad de los Párpados, Conjuntiva, Córnea y Esclera Objetivos específicos: Recordar los diferentes mecanismos inmunológicos de lesión y su rol en las distintas entidades de la superficie ocular y la córnea. Describir los enfoques terapéuticos para cada enfermedad, incluyendo el manejo de sus complicaciones. Describir el trabajo interdisciplinario en estas enfermedades, ya que la mayoría también presentan algún grado de afección sistémica. Contenidos: Enfermedades inmunológicas de los párpados Dermatoblefaritis por contacto Dermatitis atópica Trastornos inmunes de la conjuntiva Conjuntivitis alérgica Queratoconjuntivitis vernal Queratoconjuntivitis atópica Conjuntivitis leñosa Conjuntivitis inducida por lentes de contacto Síndrome de Stevens-Johnson Penfigoide ocular cicatrizal Trastornos inmunológicos de la córnea Queratitis punctata superficial de Thygeson Queratitis intersticial asociada con enfermedades infecciosas Síndrome de Cogan Reacción tóxica a medicamentos Infiltrados corneales marginales asociados con blefaroconjuntivitis Queratitis ulcerativa periférica asociada con enfermedades inmunológicas sistémicas Ulcera de Mooren Trastornos inmunológicos de la esclera Epiescleritis Escleritis Unidad 7: Procedimientos Quirúrgicos de la Superficie Ocular Objetivos específicos: Revisar las indicaciones y técnicas de los diferentes procedimientos quirúrgicos para el manejo de la patología corneal y de superficie ocular. Aplicar los resultados de la investigación clínica reciente para el manejo de trastornos de la conjuntiva y córnea específicos.

Contenidos: Biopsia de conjuntiva Indicaciones Técnica quirúrgica Procesamiento de los tejidos Tarsorrafia

Tarsorrafia lateral Tarsorrafia medial y cantoplatia Cuidado post-operatorio Alternativas a la tarsorrafia Transplante conjuntival y limbar Complicaciones Otras indicaciones Recubrimiento conjuntival Indicaciones Técnica quirúrgica Cuidado post-operatorio y complicaciones Consideraciones al remover el recubrimiento Injerto de membrana mucosa y membrana amniótica Indicaciones Técnica quirúrgica Queratectomía superficial y biopsia corneal Indicaciones Técnicas quirúrgicas Manejo del descemetocele, perforación corneal y edema corneal Lente de contacto terapéutico Adhesivo cianoacrilato Injertos lamelares reconstructivos y en parche Cirugías de oclusión del punto lagrimal Distintos tipos de Tapones punctales Biopsia de Mucosa Yugal Indicaciones Técnicas quirúrgicas Unidad 8: Inflamación Intraocular y Uveítis Objetivos específicos: Enumerar los mecanismos inmunológicos e infecciosos involucrados en el origen y las complicaciones de las uveítis y condiciones inflamatorias relacionadas, incluyendo el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Identificar procesos patogénicos generales y específicos que afectan la estructura y función de la úvea, cristalino, cavidades intraoculares, retina, y otros tejidos en inflamaciones intraoculares agudas y crónicas. Elegir las técnicas de examen apropiadas. Desarrollar los diagnósticos diferenciales apropiados para trastornos oculares inflamatorios. Describir los principios del manejo médico y quirúrgico de las uveitis e inflamaciones intraoculares relacionadas, incluyendo indicaciones para agentes inmunosupresores y sus complicaciones.

Contenidos: Enfoque clínico de las uveítis Síntomas de uveítis Signos de uveítis Segmento anterior Segmento intermedio Segmento posterior Clasificación de las uveítis Uveítis anterior

Uveítis intermedia Uveítis posterior Panuveítis Revisión de la salud del paciente y otros factores asociados Diagnósticos diferenciales y prevalencia de las entidades Evaluación médica y de laboratorio Manejo médico de las uveítis Cirugía Uveítis anterior Iritis e iridociclitis anterior aguda no granulomatosa Enfermedades relacionadas con HLA-B27 Síndrome de Behçet Crisis glaucomatociclítica Uveítis facogénica Pseudofaquia Síndrome de Kawasaki Enfermedad herpética Otras enfermedades virales Uveítis inducidas por medicamentos Iridociclitis crónica Artritis reumatoide juvenil Iridociclitis crónica en niñas jóvenes Iridociclitis heterocrómica de Fuchs Etiología desconocida Uveítis intermedia y pars planitis Uveítis posterior Enfermedades infecciosas Enfermedad viral Enfermedades micóticas Enfermedades protozoarias Enfermedades por helmintos Enfermedades inmunológicas Enfermedades vasculares del colágeno Retinocoroidopatías Condiciones enmascaradas Endoftalmitis Panuveítis Enfermedades infecciosas Enfermedades bacterianas Enfermedades por helmintos Enfermedades inmunológicas y granulomatosas Sarcoidosis Oftalmía simpática Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Síndromes enmascarados Neoplasias Endoftalmitis Signos y síntomas Endoftalmitis infecciosas Endoftalmitis post-operatoria Endoftalmitis post-traumática Endoftalmitis asociada con ampollas filtrantes Endoftalmitis endógena Profilaxis

Diagnóstico Diagnósticos diferenciales Obtención de muestras intraoculares Cultivos y laboratorio de las muestras intraoculares Tratamiento Manejo quirúrgico Manejo médico Consideraciones generales para el tratamiento Resultados del tratamiento Complicaciones de las uveítis Cataratas Glaucoma Hipotonía Edema macular cistoide Opacificación vítrea y vitritis Desprendimiento de retina Compromiso ocular en el SIDA Virología del HIV Patogenia Historia natural Transmisión Diagnóstico Manejo de la infección por HIV Condiciones sistémicas Complicaciones oftalmológicas Manifestaciones del ojo externo El rol del oftalmólogo Precauciones en la práctica oftalmológica Unidad 9: Anormalidades Congénitas, Hereditarias y Adquiridas de la Superficie de la Córnea Objetivos Específicos: Describir anormalidades congénitas de la córnea, esclera y globo. Describir las características clínicas y tratamiento de las distrofias superficiales de la córnea (por ejemplo: distrofias epiteliales, Síndrome de Francois). Describir las carácterísticas y tratamiento de las degeneraciones de córnea o conjuntiva y esclera (por ejemplo: pinguécula, pterigion, placas seniles de la esclera, queratopatía en banda, degeneración de Salzmann, etc.) Explicar el diagnóstico y tratamiento de las lesiones tóxicas más complejas de la córnea (por ejemplo, secuelas a largo plazo de quemaduras con ácidos y álcalis). Explicar en qué consiste el transplante de superficie ocular (por ejemplo: autoinjerto/recubrimiento conjuntival, transplante de membrana amniótica).

Contenidos: Anormalidades de la córnea, globo y esclera Criptoftalmos, microftalmos, nanoftalmos, esclera azul. Microcórnea, megalocórnea, córnea plana, queratocono posteriorDisgenesias del segmento anterior. Trauma del nacimiento. Sindrome iridocorneoendotelial.

Distrofias corneales Distrofias corneales anteriores. Desórdenes Ectásicos. Desórdenes metabólicos. Degeneraciones de córnea, conjuntiva y esclera Procesos degenerativos de la córnea, conjuntiva y esclera. Pinguécula, pterigion, concreciones conjuntivales. Pigmentación y depósitos inducidos por droga. Injurias tóxicas y traumáticas del segmento anterior Injurias por temperatura y radiación. Injuria química. Trauma contuso. Cirugía de la superficie ocular Excisión de pterigion. Flap conjuntival. Injerto de Membrana amniótica. Biopsia corneal. Manejo del descemetocele, perforación corneal y edema corneal. Parche escleral.