BlOMEOlCA Vol. 2. No. 3

- 1982

ACTUALIZACIONES

PREVENCION DEL SARAMPION RECOMENDACIONES DEL COMITE ASESOR SOBRE PRACTICAS DE INMUNlZAClON (ACIP). CDC. ATLANTA. EE.UU.

Esta revisión de las recomendaciones del ACIP sobre la prevención del Sarampión hace continuidad con las anteriores [MMWE 1978; 27: 427 y 4351, p a r a actualizar la información sobre l a efectividad d e l a vacuna y los esfuerzos que se hacen para eliminar el Sarampión. No hay cambios b4sicos en los fundamentos trazados. Se incluyen nuevas discusiones respecto a l sindrome de sarampión atípico y a la revacunación de los primovacunados con vacuna de virus muertos. Se revisan l a s recomendaciones p a r a la vacunación d e personas alérgicas. La confirmación serológica ha alcanzado mayor importancia ante el declinar de las t a s a s de incidencia. Se incluyen nuevas recomendaciones para los viajeros internacionales. INTRODUCCION El Sarampión e s a ú n una enfermedad severa que se complica frecuentemente con infecciones del oido medio o con bronconeumonias. La encefalitis se presenta en 1 de cada 2.000 casos comunicados, produciendose con frecuencia en los sobrevivientes daño cerebral permanente y retardo mental. La muerte, principalmente por causas respiratorias y neurológicas, ocurre en 1 de cada 3.000 casos comunicados. Se s a b e que el riesgo de muerte es mayor para los recién nacidos y los adultos que para los niños y los adolescentes. La enfermedad d u r a n t e el embarazo aumenta el riesgo fetal. De ordinario lleva a

los partos prematuros y al moderado incremento en las tasas de aborto espontáneo y de niños nacidos con bajo peso corporal. Los resultados de un estudio adelantado en una comunidad aislada sugieren que la infección por Sarampión en el primer trimestre del embarazo se asocia con aumento de la tasa de malformaciones congénitas. Antes del advenimiento d e la vacuna contra el Sarampión se comunicaban en los Estados Unidos más d e 400.000 casos d e Sarampión por año. A p a r t i r de 1.963, cuando se licenció la vacuna, y gracias al esfuerzo colectivo que h a n cumplido los profesionales y los médicos voluntarios de las organizaciones de Salud Pública en los programas de vacunación, la incidencia de casos de Sarampión comunicados s e ha reducido en un 99%. En 1981 se dió, en un informe provisional. la suma de 3.031 casos. En la era prevacunal la mayoría de los casos de Sarampión ocurrían en la población preescolar y en niños en sus primeros años de escolaridad. En 1980. más del 60% dé los casos, en los cuales fue conocida la edad de los pacientes, se presentaron en personas de 10 o más años de edad; poco más del 25OIa de casos en el grupo deedad de 10 a 14 años y un poco más del 20% en el grupo de 15 a 19. Con la vacuna antisarampión disponible en la actualidad, de a l t a efectividad e inocuidad, el grado de control del Sarampión alcanzado en los Estados Unidos ha dependido en gran parte de la efectividad de los esfuerzos continuados para vacunar a todas

Traducción autorizada por el CDC, del artículo publicado en MMWR. 1 9 8 2 ; 3 1 (17); 217.

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RECOMENDACIONES D E L

ACIP.

las personas susceptibles que pueden vacunarse sin riesgo. La meta de eliminar de los Estados Unidos el Sarampión local para los finales de 1982 avanza satisfactoriamente. VACUNA DE VIRUS DE SARAMPION La vacuna de virus vivos de Sarampión (nombre oficial: Measles Virus Vaccine, Live, A t t e n u a t e d ) , que s e consigue en los Estados Unidos, se prepara en cultivos de células de embrión de pollo. La cepa de virus empleada e n la vacuna h a sido a t e n u a d a aún más que la cepa original de Edmonston B y por ello se la conoce como cepa superatenuada. La vacuna, preparada con esta cepa superatenuada produce menos reacciones que su predecesora, la vacuna Edmonston B, la c u a l no s e volvió a distribuir e n los Estados Unidos. La vacuna antisarampión se encuentra como producto monovalente (solo sarampión) y en combinación: sarampiónrubeola (MR) y sarampión-paperas-rubeola (MMR). Como rutina, se recomienda el uso de todas l a s v a c u n a s que contenga el antígeno del Sarampión, hacia los 15 meses d e e d a d . El producto de elección p a r a la vacunación rutinaria de los niños menores e s e l MMR. En todo caso de vacunación antisarampión debe darse una vacuna combinada si se sospecha que el individuo receptor puede e s t a r t a n susceptible a rubeola o a paperas, como lo puede estar al sarampión. La vacuna contra el Sarampión produce una infección no comunicable, moderada o i n a p a r e n t e . En a l menos e1 95% de los niños susceptibles d e 1 5 o más meses de edad, que reciben la vacuna, se desarrollan anticuerpos contra el Sarampión. La protección c o n t r a el Sarampión se h a valorado midiendo los anticuerpos en suero o evaluando, por estudios epidemiológicos la protección clínica. Las evidencias tenidas luego de 16 años de observación indican q u e , auncuando los títulos de anticuerpos inducidos por la vacunación son menores que los logrados por la enfermedad natural, la protección conferida parece ser durable.

COC. ATLANTA. EE. UU

La p r u e b a más comunmente empleada para medir la inmunidad contra el Sarampión es la de la inhibición de la hemaglutinación (HI). La mayoría de los individuos inmunizados, auncuando no todos, pueden alcanzar niveles de anticuerpos HI para el Sarampión iguales o superiores a 4. No se conocen en el momento otros métodos más sensibles p a r a d e t e r m i n a r la inmunidad c o n t r a el Sarampión. No s e recomienda hacer estudios de muestre0 rutinarios para valorar los niveles inmunitarios. En p e r s o n a s q u e h a y a n d e s a r r o l l a d o previamente anticuerpos, sea por vacunación o por enfermedad n a t u r a l , pueden presentarse reinfecciones asintomáticas por Sarampión. Raras veces se han comunicado reinfecciones sintomáticas. En estos individuos se habían logrado aumentos basta de 4 o más veces en los títulos de anticuerpos HI, pero no anticuerpos IgM, específicos para Sarampión, detectable en oportunas muestras de sueros. Estas reinfecciones sintomáticas no p a r e c e n t e n e r importancia epidemiológica. Almacenamiento y Transporte de la Vacuna Las fallas en la protección contra el Sarampión puede resultar de la administración de una vacuna impropiamente almacenada. A partir de 1979 se este añadiendo a la vacuna un estabilizador que la hace más resistente a la inactivación por el calor; no obstante, durante el almacenamiento previo a su reconstitución debe mantenerse entre 2 y 8°C [35,6- 46,4F) o más fría. También debe protegerse la vacuna de la luz, que puede inactivar el virus. El transporte debe hacerse a 10% (50 F] o menos; puede h a c e r s e e n hielo seco. USO DE LA VACUNA Recomendaciones Generales Las personas solo pueden considerarse inmunizadas contra el Sarampión si tienen documentadas cualquiera de las siguientes situaciones: 1) Diagnóstico médico de Sarampión

PREVENCION DEL SARAMPION

2)

Evidencia de inmunidad contra el sarampión por pruebas de laboratorio, o

3) Adecuada inmunización con vacuna viva

de Sarampión a l o después del primer año de vida.

tender la identificación del escaso número de personas que permanecen susceptibles, los esfuerzos deben concentrarse en extend e r la c o b e r e t u r a d e p e r s o n a s con la primovacunación. Después de s o p e s a r l a s evidencias, el Comité continúa recomendando la aplicación de una sola dosis de vacuna antisarampión. hacia la edad de los 1 5 meses.

Puede considerarse que la mayoría de las personas n a c i d a s a n t e s de 1 9 5 7 h a n sido infectadas naturalmente v Dor lo general no deben tomarse como susieptibles.-~odas las demás p e r s o n a s , niños, adolescentes y adultos, se consideran susceptibles y deben ser vacunadas, siempre y cuando no haya contraindicaciones. Esto incluye a las personas que, pudiendo estar inmunes contra el Sarampión, no pueden presentar la documentación correcta sobre inmunidad.

Debe suministrarse. entonces, por vía subcutánea, una dosis simple de vacuna viva antisarampión (como producto monovalente o combinado) en el volumen que especifique el f a b r i c a n t e . No d e b e a d m i n i s t r a r s e inmunoglobulina G [IG) con la vacuna antisarampión de virus superatenuados.

Dosificación

Edad para lo Vacunación

Como las evidencias logradas durante 16 indican que la protección conferida es durable, no se requieren dosis de refuerzo.

La 'Ontra sarampión está indicada para toda persona susceptible a la enfermedad, no importa su edad, que hubiera aleuna contraindicación (véase adelante). Las evidencias ordinarias indican que para lograr una tasa máxima de seroconversión debe s u m i n i s t r a r s e la vacuna preferentemente cuando el niño está sobre los 15 meses de edad. Debe insistirse enfáticamente en la pronta vacunación a los 15 meses de edad porque aún se presentan casos de enfermedad en los nreescolares. Es particularmente importante' vacunar a los chicos de 15 o más meses de edad, antes de que ellos s e pongan en contacto con el Sarampión en l a s g u a r d e r í a s u otros ambientes nosocomialres p a r a niños.

Por lo menos un 95% de las personas que reciben la vacuna desarrollan anticuerpos contra el Sarampión. Las evidencias logradas durante 1 6 años indican que la protección conferida luego de una dosis simple de vacuna viva administrada sobre los 15 meses de edad, es durable y no se requieren dosis de refuerzo. Por pensarse que el bajo porcentaje de personas que continuan siendo susceptibles después de recibir una dosis simple de vacuna están en capacidad de mantener la transmisión del Sarampión. se ha sugerido una segunda dosis para todos los vacunados, con el fin de reducir la proporción de personas susceptibles por debajo de este 5% que queda después de la vacunación inicial. No hay evidencias de que la transmisión del Sarampión pueda mantenerse entre el pequeño porcentaje de personas que permanecen susceptibles después de recibir una dosis de vacuna. En efecto, el Sarampión ha sido eliminado de la mayoría de las áreas del país, usando la recomendación de una dosis simple. Como es impráctico e ineficaz pre-

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También debe e v a l u a r s e e l estado inmunitario de los adolescentes, pues continúan presentándose c a s o s en niños mayores y en adultos jóvenes. El completo control del Sarampión obliga la protección de todos los susceptibles; por lo t a n t o , s e debe s e r enfático e n la vacunación d e adolescentes y adultos jóvenes susceptibles. Con el grupo de personas susceptibles están incluidos quienes recibieron vacuna inactivada, quienes fueron vacunados con vacuna viva antes de cumplir su primer año de vida y quienes no han sido vacunados o no han padecido el Sarampión.

RECOMENDACIONES DEL AClP. CDC. ATLANTA.

PERSONAS VACUNADAS DE ACUERDO CON LAS ANTERIORES RECOMENDACIONES Vacunación Previo con Vocuna Viva: Las personas que han sido vacunadas con vacuna viva antes de su primer año de edad, una vez identificadas. deben revacunarse. Ha habido alguna confusión respecto a la inmunidad de los niños vacunados contra el Sarampión a los 12 meses de edad. Algunos datos recientes indicaron que l a t a s a de seroconversión a l c a n z a d a e n los niños vacunados a los 1 2 meses d e e d a d e s ligeramente menor que la lograda e n los vacunados a los 1 3 o más meses de edad. Esta diferencia no es suficiente para obligar la revacunación r u t i n a r i a d e l a s personas vacunadas a los 12 meses de edad puesto que la gran mayoría están ampliamente protegidas. Sin embargo, no hay razones ni inmunológicas, ni de seguridad, para negar la revacunación solicitada por los padres de un niño que fuera vacunado entre los 12 y los 1 4 meses de edad. Vacunación Previo con Vacuna de Virus muertos o con Vocuna de Tipo no Conocido:

EE.UU.

antisarampión q u e d a n protegidas, a ú n cuando no se conoce con precisión cual es el g r a d o d e protección y c u á n t o d u r a la inmunidad. Un porcentaje de personas, en un amplio rango (4% a 55%). primovacunadas con vacuna antisarampión de virus muerto, que fueron r e v a c u n a d a s con v a c u n a viva. tuvieron reacciones a ésta. La mayoría de e s t a s reacciones f u e r o n m o d e r a d a s y consistieron en edema local y eritema, con o sin fiebre leve, de 1 o 2 días de duración. Se han comunicado muy raros casos de reacciones más s e v e r a s , incluidas l a s f i e b r e s altas y prolongadas y las reacciones locales extensas, que han requerido la hospitalización de los pacientes. Los primovacunados con vacuna antisarampión de virus muerto están más predispuestos a desarrollar serias enfermedades cuando se exponen al sarampión natural que cuando reciben vacuna de virus vivo. El Comité h a considerado los riesgos y beneficios d e la revacunación p a r a los primovacunados con vacuna antisarampión inactivada y conceptúa que, si tales personas son identificadas, deben ser revacunadas con vacuna viva para prevenirlas contra estos sindromes de Sarampión atípico. La revacunación es particularmente importante cuando se tiene el riesgo de exposición al virus natural.

En el pasado, el Comité había recomendado la revacunación con vacuna antisarampión de virus vivos de las personas previamente vacunadas, a cualquier edad, con vacunas inactivadas (disponibles en los Estados Unidos entre 1963 y 1967) y para los La misma recomendación se aplica para vacunados con vacuna inactivada seguida las personas vacunadas con un producto no de vacuna viva d e n t r o de los 3 meses conocido, entre 1963 y 1967, porque solo se subsiguientes. Estas recomendaciones se aplicaba por entonces la vacuna inactivada. b a s a n en el conocimiento de que algunas Las personas primovacunadas después de personas que habían recibido vacuna inacti- 1 9 6 7 con un producto no conocido, no vada e s t a b a n e n riesgo de d e s a r r o l l a r requieren revacunación, puesto que desde sindromes severos de Sarampión atípico e s e a ñ o no s e h a distribuído más e n los cuando se exponían al virus natural. Algu- Estados Unidos la vacuna inactivada, solo la nas veces las personas que desarrollaban vacuna viva. Sarampión atípico hacían complicaciones severas, que obligaban a su hospitalización. INDIVIDUOS EXPUESTOS A LA La recomendación se basaba también en la ENFERMEDAD creencia de que la revacunación con vacuna viva antisarampión podría, generalmente, Empleo de la Vacuno: proteger a e s t a s p e r s o n a s contra el Sarampión atípico. Los limitados datos que La exposición al Sarampión no contrainse tienen sugieren que un buen porcentaje dica la vacunación. Los d a t o s a c t u a l e s de personas revacunadas con vacuna viva sugieren que si la vacuna antisarampionosa

PREVENCION DEL SARAMPION

de virus vivos se suministra dentro de las algunos o los m4s de los casos de desordenes primeras 72 horas que siguen a la exposición neurológicos comunicados solamente pueden al Sarampión, puede lograrse protección. Si s e r relacionados tangencialmente con la la exposición no resultó infectante, la vacuna vacuna, m4s que achacados directamente a de toda forma induce protección contra las la vacunación. Los pocos casos que se tienen subsecuentes infecciones por Sarampión. conocidos indican que no h a b í a relación alguna con la edad. Empleo de IG La panencefalitis esclerosante subaguda La inmunoglobulina G (IG) puede s e r (PEESA) e s una infección d e l sistema aplicada a las personas susceptibles, dentro nervioso c e n t r a l por u n "virus lento" de los primeros seis[6] días que siguen a la asociado al virus del Sarampión. Los hallazexposición. p a r a prevenir o modificar el gos en estudios adelantados señalan que la Sarampión. 1.a dosis de IG recomendada es vacunación antisarampión, por el hecho de de 0,25 ml/kg d e peso c o r p o r a l (dosis proteger contra el sarampión, reduce signifimáxima 15 mi]. La IG e s t á especialmente cativamente el riesgo de desarrollar PEESA. indicada en los susceptibles contactos La reciente declinación e n los c a s o s d e nosocomiales de ~ a c i e n t e scon Saram~ión. . PEESA, en p r e s e n c i a d e u n a cuidadosa particularmente en los contactos menores de vigilancia, contribuye a la fuerte presunción 1 año, porque en ellos es más alto el riesgo habida sobre el efecto protector que tiene de complicaciones. La vacuna antisarampión para la entidad la vacuna antisarampión. de virus vivo debe suministrarse unos 3 Sin embargo, ha habido algunas comunicameses después, cuando pueden h a b e r ciones de c a s o s d e PEESA e n niños sin desaparecido los anticuerpos pasivos, si el antecedentes de Sarampión natural pero niño por entonces tiene al menos 15 meses de que recibieron vacuna contra el Sarampión. e d a d . La inmunoglobulino G [ I G ) no debe Algunos d e estos c a s o s pueden s e r la emplearse e n un esfuerzo p o r controlar resultante de la enfermedad no reconocible, brotes de Sarampión. ocurrida en el ~ r i m e raño de vida. o de la aplicación de 1á vacuna. EFECTOS COLATERALES Y REACCIONES ADVERSAS RIESGOS DE LA REVACUNACION

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,Las experiencias logradas con aproximadamente 131 millones d e dosis d e vacuna distribuidos en los Estados Unidos en 1981 demuestran una exelente seguridad. Entre un 5 y un 1 5 % de los vacunados pueden desarrollar temperaturas de 103 F (39.4C) con comienzo hacia el sexto día después de la vacunación y con una duración hasta de 5 días. Las comunicaciones indican que por lo general los pacientes con fiebre no tienen otra sintomatologia. Se ha comunicado la aparición de un rash transitorio en aproximadamente un 5 % de los vacunados. También han sido comunicadas manifestaciones del sistema nervioso central, incluidas encefalitis y encefalopatía, aproximadamente en un paciente por c a d a millón de dosis administradas. La tasa de incidencia de encefalitis o de encefalopatía, que siguen a la vacunación contra el Sarampión, e s menor que la de la encefalitis de etiología desconocida, lo c u a l h a c e presumir que

No hay evidencias d e un aumento del riesgo por recibir vacuna antisarampionosa viva e n l a s p e r s o n a s que h a n recibido previamente este tipo de biológico o que han hecho la e n f e r m e d a d . Específicamente, tampoco parece que haya un aumento en el riesgo de PEESA. Algunos niños que habían sido vacunados con vacuna antisarampionosa de virus inactivado d e s a r r o l l a r o n , a l , exponerse a l Sarampión n a t u r a l , c u a d r o s clínicos de Sarampión atípico, a veces con síntomas severos. Se han observado, algunas veces, reacciones tales como: edema e induración locales, linfadenopatías y fiebre, en personas que habiendo recibido vacuna antisarampionosa inactivada fueron revacunadas con vacuna viva. Sin embargo, no obstante al riesgo d e reacción local, l a s p e r s o n a s nacidas a partir de 1956, que hayan recibido previamente vacuna inactivada (fuera esta

RECOMENDACIONES DEL ACIP. CDC. ATLANTA. EE. UU

administrada sola o seguida dentro de los t r e s primeros meses d e vacunación con vacuna viva) deben s e r v a c u n a d a s con vacuna viva para suprimir las formas atípicas severas del Sarampión natural y proveer amplia y d u r a d e r a protección (véase la sección sobre vacunación previa con vacuna muerta o con vacuna de tipo desconocido).

viva c o n t r a el Sarampión. La mayoría d e estas reacciones se consideran moderadas y consisten e n maculopápulas o e r i t e m a s u r t i c a r i a n t e s e n e l sitio d e la inyección. Sobre 131 millones d e dosis de v a c u n a antisarampión que se han distribuido en los Estados Unidos, sólo se han comunicado 3 casos de reacciones alérgicas, en niños con historial de reacciones anafilácticas debidas al consumo de huevo. Estas reacciones a la PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES vacuna pudieron potencialmente ser tratadas. Dos niños acusaron dificultad respiraEmbarazo toria; uno d e ellos hizo hipotensión. Las personas con historial de anafilaxia debida La vacuna antisarampión de virus vivo no al consumo de huevo (urticaria, edema de la se debe suministrar a una mujer que se sepa boca o de faringo-laringe, dificultad respiraembarazada. Esta precaución se basa en el toria, hipotensión y schok) pueden vacunarriesgo teórico de una infección fetal, que se, pero bajo extricta vigilancia. Las evidenprecluye la aplicación de vacunas vivas a cias indican que no hay un riesgo mayor al mujeres que puedan estar embarazadas o común, e n l a s p e r s o n a s con a l e r g i a s a l puedan e n t r a r en embarazo poco tiempo huevo, de naturaleza no anafilactoide. No desuués d e la vacunación. No s e tienen hav evidencias de rieseo de reaccionar a la - evidencias para sustanciar este riesgo teóri- vacuna para las personas con alergia a los co con la vacuna antisarampión. Conside- pollos o a las plumas. rando la importancia de proteger a los adolescentes y adultos contra el serio riesgo Como la vacuna contiene trazas de Neomidel Sarampión, se recomienda que, en un cina (25 microgramos) no deben vacunarse programa de inmunización contra el Saram- las personas que hayan manifestado reacpión, se tenga la precaución de preguntar a ciones anafilactoides n t e la aplicación la mujer si está embarazada, para excluirla tópica o sistémica de esteaantibiótico. Lo más de la vacunación en caso positivo y explicar común es que la alergia a la Neomicina se a las no embarazadas el riesgo teórico en manifieste como una dermatitis de contacto, que se encuentran. de tipo de inmunidad tardía (de mediación celular), más que como una reacción anafiEnfermedades febriles láctica. En tales individuos, si se presentan reacciones adversas frente a los 25 microLa vacunación de personas con enferme- gramos de Neomicina en la vacuna, éstas dad febril debe posponerse hasta su recupe- pueden ser: eritema, nódulos pruriginosos o ración. Sin embargo, deben vacunarse los pápulas. a p a r e c i d o s e n t r e 4 8 y 96 h o r a s niños susceptibles que padezcan una enfer- después. La historia de una dermatitis de medad moderada, por ejemplo infecciones contacto por neomicina no es una contraindel tracto respiratorio alto. Dada la impor- dicación para la vacunación. La vacuna viva t a n c i a que tiene la protección contra el antisarampión no contiene penicilina. Sarampión, el personal médico no debe desperdiciar la oportunidad de vacunar a Reciente Administración de IG los niños susceptibles. Alergias La vacuna antisarampionosa viva s e produce en cultivos celulares de embrión de pollo. Las reacciones de hipersensibilidad rara vez siguen a la aplicación de la vacuna

En las personas que hayan recibido IG, transfusión de sangre total u otro producto hemático que contenga anticuerpos, debe s e r pospuesta la vacunación h a s t a t r e s meses d e s p u é s d e e s t a s inoculaciones, porque los anticuerpos recibidos en forma pasiva interfieren la respuesta a la vacuna.

PREVENCION DEL SARAMPION

Tuberculosis La tuberculosis puede exacerbarse por la infección n a t u r a l con Sarampión. Sin embargo, no h a y evidencias d e que la vacuna con virus vivo produzca tales efectos: por lo tanto. no es un prerequisito para la vacunación antisarampión la p r u e b a de tuberculina. El valor de la protección contra el Sarampión s o b r e p a s a ampliamente el a z a r teórico d e la exacerbación de una tuberculosis insospechada. Si se requiere una p r u e b a de tuberculina. é s t a puede aplicarse el día de la vacunación y leerse, sin problema, 48 a 72 horas después. Si en una persona recién vacunada se sospecha una infección tuberculosa, debe h a c e r s e prontamente la investigación y, si e s del caso, iniciar el tratamiento preventivo o el de la enfermedad declarada. Es prudente esperar más de 4 a 6 semanas después de la vacunación antisarampión para aplicar la p r u e b a de tuberculina, pués la vacuna puede suprimir temporalmente la reactividad a la tuberculina. Inmunidad Alterada La replicación de los virus de la vacuna del sarampión puede potenciarse en pacientes con enfermedades con deficiencia inmune y por la supresión de la respuesta inmune que se presenta en la leucemia, el linfoma o la malignidad generalizada. o por la terapéutica con corticoesteroides, d r o g a s alkylantes o antimetabolitos, o por radiaciones. Los pacientes en tales condiciones no deben recibir vacuna de virus vivos. Como los vacunados no transmiten los virus de la vacuna, el riesgo de que estos pacientes se exponga al virus del Sarampión disminuye vacunando sus contactos susceptibles. La conducta con estos pacientes, cuando s e exponen al Sarampión, se facilita mucho si se conoce previamente su estado inmunitario; s i son susceptibles, deben recibir IG después de la exposición (véase a t r á s ] . MANE10 DE PACIENTES CON CONTRAINDICACIONES PARA LA VACUNACION CONTRA EL SARAMPION Cuando s e requiera una protección inmediata contra el Sarampión, en personas

p a r a l a s c u a l e s e s t é c o n t r a i n d i c a d a la vacunación con virus vivos, debe proveerseles de inmunidad pasiva, tan pronto como sea posible después de la exposición. aplicándoles IG (0.25 ml/kg de peso corporal) en dosis no mayor d e 1 5 ml. Es importante anotar que si bien la IG, que por lo general protege contra el Sarampión al niño normal, puede no ser efectiva en niños con leucemia aguda o con cualquier otra condición asociada con la alteración de la inmunidad. Administración Simultáneo de Vacunas La administración simultánea de MMR y de OPV ha tenido ratas de seroconversión y de efectos c o l a t e r a l e s similares a l a s observadas con la aplicación de la vacuna simple. Las experiencias d e campo y los estudios de anticuerpos han señalado que la administración de DPT junto con la vacuna antisarampión produce una respuesta de protección s a t i s f a c t o r i a y no a u m e n t a la incidencia de efectos colaterales. Dado el acceso limitado a ciertos subgrupos d e población, el Comité recomienda aprovechar a l máximo l a s visitas q u e por consulta médica hagan las personas susceptibles de 15 o más meses de edad, para vacunarlas prontamente, incluyendo, si es del caso, la administración simultánea de MMR, OPV o DPT. Véase la publicación de ACIP "General Recornendations on Immunization". ELIMINACION DEL SARAMPION En 1982 se está dando una alta prioridad al intento de eliminar de los Estados Unidos la transmisión del Sarampión n a t u r a l . El programa d e eliminación del Sarampión comenzó e n 1978; e n 1980 y 1981 s e alcanzaron puntajes de bajos niveles en las tasas de incidencia. Los principales componentes de la estrategia p a r a eliminar el Sarampión están en lograr y mantener altos niveles de inmunidad, vigilar la enfermedad y tomar medidas prontas para controlar los brotes de enfe;medad.-Para a y u d a r a nreservar los niveles de control del ~- Saram- - ~ - -- ~ pión alcanzados y para manejar la reducción futura en la morbilidad v con ello lograr la eliminación de la tansmisión del sarampión autóctono, se ponen en consideración las recomendaciones que siguen. ~

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RECOMENDAClONES DEL

ACIP.

Continuidad en los Programas El mejor medio para reducir la incidencia del Sarampión es mantener la población inmune. La inmunización universalizada, como parte de los programas del cuidado de la buena salud, debe conseguirse por programas rutinarios e intensivos aplicados en las oficinas médicas y e n los Servicios de Salud Pública. En toda comunidad deben implantarse y mantenerse programas tendientes a vacunar contra el Sarampión a los niños de 15 o más meses de edad. Por otra parte, toda persona susceptible, no importa s u e d a d , debe v a c u n a r s e cuando se le identifique, al menos que la vacunación esté contraindicada. Los servicios oficiales de salud deben d a r todos los pasos pertinentes, incluso la implantación compulsiva del requisito de inmunización en el nivel escolar (de cualquier grado) y que todos los niños e n l a s g u a r d e r í a s estén protegidos contra el sarampión. La presión sobre estos requisitos ha de correlacionarse con la reducción en l a s t a s a s de incidencia e n Sarampión. La adecuada evidencia de inmunidad contra el Sarampión se tiene en cualquiera de estos eventos: 1) Una historia, documentada por un médico, de enfermedad Sarampión: 2) la evidencia de inmunidad, por el laboratorio: 3) Una historia documentada, de vacunación, con v a c u n a de virus vivos contra el Sarampión, recibida después del primer año de vida. La evidencia de la vacuna antisarampión sólo se puede tener ante la prueba de la fecha en que se recibió la vacuna. Se han continuado presentando brotes en lugares donde se concentra personal de adultos jóvenes, como en las universidades: por ello, para controlar el problema, debe h a c e r s e e n entidades de e s t a índole una cuidadosa evaluación de susceptibles y la correspondiente vacunación de quienes se encuentren en tal estado. También se han presentado, y se continúan p r e s e n t a n d o , brotes e n concentraciones de población preescolar, como en las guarderías. La mayoría de los estados exige la evidencia de inmunidad contra el sarampión para admitir el ingreso de los niños en

CDC. ATLANTA.

EE.UU.

las guarderías. El control del Sarampión en la población preescolar obliga la cuidadosa evaluación de la susceptibilidad y la vacunación de los susceptibles. Se h a llamado la atención sobre l a s observaciones hechas de que, durante brotes de la enfermedad, s e p r e s e n t a n c a s o s en personas con historia de vacunación aprop i a d a . Aún e n condiciones óptimas d e mantenimiento y empleo d e la vacuna antisarampionosa puede tenerse un 5% de fallas. Se h a demostrado la consistente reducción de l a s t a s a s d e incidencia de sarampión, e n un 90% o m á s , e n t r e l a s personas convenientemente v a c u n a d a s , comparadas con las de las no vacunadas. A medida que se vacune un mayor número de susceptibles y que la tasa de incidencia de sarampión vaya reduciéndose. habría un relativo aumento en la proporción de casos vistos entre la población convenientemente vacunada. Control de Brotes Toda comunicación de casos sospechosos de Sarampión debe investigarse r8pidamente. Siempre debe tomarse como b r o t e d e Sarampión la confirmación de un caso en una comunidad. Una vez declarado un brote la prevención de la diseminación del Sarampión depende de la pronta vacunación de los individuos susceptibles. Como principio. el ideal e s conocer la población que f u e r a susceptible antes del brote [revisando, por ejemplo, los registros escolares,; si ello no es posible, se proceder6 a la rápida identificación de los susceptibles. La rapidez con que s e implanten los programas de control e s esencial p a r a prevenir la diseminación del Sarampión. Las actividades de control no deben descuidarse h a s t a tanto se tengan los r e s u l t a d o s de laboratorio de los casos sospechosos. Debe ser vacunada, o excluida de la escuela, toda persona en quien no se pueda comprobar que tenga: 1) una historia médica documentada de que padeció el Sarampión, 2) una evidencia de inmunidad contra el Sarampión, medida e n el laboratorio. o 3) la documentación sobre vacunación antisarampión, con vacuna de virus vivo, recibida

PREVENClON DEL SARAMPION

después del primer a ñ o de vida. Esta documentación solo s e a c e p t a r á s i lleva registrada la f e c h a del evento. Si queda duda sobre la inmunidad de u n a persona contra el Sarampión, é s t a debe s e r vacunada. Un medio efectivo para terminar un brote escolar y aumentar rápidamente las tasas de inmunidad es excluir de inmediato de la escuela a todo niño o adolescente que no pueda presentar las evidencias de inmunidad por vacunación o enfermedad previas. La experiencia con el control de brotes ha mostrado que todo estudiante excluido por no presentar la documentación pertinente a su estado de inmunidad, rápidamente acude a cumplir con los requisitos y pronto e s readmitido en la escuela. La exclusión debe incluir los alumnos que hayan sido liberados de la vacunación por f a c t o r e s médicos, religiosos o de otra índole. La exclusión debe continuar b a s t a 2 s e m a n a s después de la aparición del eritemia del último caso de Sarampión e n la comunidad donde s e presentó el brote. Las medidas menos rigurosas, como ser el apelar a la vacunación voluntaria, no son efectivas p a r a dominar los brotes. Estudios recientes han indicado que algunas personas vacunadas antes de los once meses de e d a d pueden t e n e r una menor respuesta inmune, predecible, a la revacuna antisarampionosa aplicada al año o más de edad. Aproximadamente el 50% de los niños en que falló la seroconversión inicial pueden desarrollar anticuerpos HI persistentes después de la revacunación; el restante 50% puede que no logren niveles suficientes de anticuerpos HI. La evaluación hecha sobre un estudio demostró que todos estos niños, independiente de que s e a n positivos o negativos para anticuerpos HI, tienen anticuerpos detectables por una prueba sensitiva de neutralización. No hay evidencia que indique que estos niños son susceptibles al Sarampión. El riesgo de complicaciones por sarampión es alto para los niños menores de un año. Por ello, midiendo riesgo y beneficios, el Comité recomienda que los niños de 6 meses de edad en adelante deben vacunarse como medida

profiláctica pre-exposición cuando sea inminente el riesgo de exposición al Sarampión natural, Pero. como la tasa de seroconversión en los vacunados antes del primer año de edad es significativamente baja, estos niños deben ser revacunados a los 15 meses de edad para asegurar su protección. Lo inmunoglobulina G [IGJ no d e b e emplearse en p r o c u r a d e controlar los brotes de Sarampión. Importaciones Los Sarampiones importados son una constante fuente para la denuncia de casos de Sarampión en los Estados Unidos. Con la reciente declinación sustancial en la incidencia del Sarampión, han aumentado los casos debidos a la importación. Auncuando la mayoría d e los c a s o s de sarampión importado están limitados en su transmisión. recientemente se h a n p r e s e n t a d o brotes bastante amplios. Por las posibilidades de brotes multiestatales debidos a la exposición de personas susceptibles, a un caso importado a los Estados Unidos, en un medio de transporte común, como ser un aeroplano. es importante que lo antes posible se comunique cualquier caso a los departamentos de salud, local y del país. con el fin de que sean notificados los otros estados y allí puedan identificar los contactos expuestos y tomar l a s medidas de control y vigilancia del Sarampión. Viajes Internacionales Las personas nacidas después de 1956, que viajen al exterior, deben estar protegidas contra el Sarampión, por cuanto esta enfermedad es endémica en muchos países del mundo. P a r a i n g r e s a r a los Estados Unidos no se requiere inmunización o bistorial de inmunización. No obstante, se recomienda que los viajeros internacionales tengan a s e g u r a d a su inmunidad, p o r la verificación médica de un Sarampión anterior, una evidencia dada por el laboratorio- o la certificación de h a b e r sido vacunadas contra el Sarampión a l año o más de e d a d . Reviste especial importancia la protección de los adultos jóvenes q u e no hayan hecho la enfermedad ni hayan sido

RECOMENDACIONES DEL ACIP. COC. ATLANTA. EE. UU

vacunados, porque los riesgos d e padecer complicaciones graves y d e morir son mayor e s e n los a d u l t o s . La m a y o r í a d e l a s personas nacidas antes de 1957 no necesitan ser consideradas como susceptibles. VIGILANCIA A causa de que las tasas de incidencia del S a r a m p i ó n e n 10s E s t a d o s Unidos h a n ido d e c l i n a n d o , l a vigilancia a g r e s i v a s e v a haciendo más i m ~ e r i o s aTodos . los casos en que s e sospeche sarampión deben s e r c o m u a i c a d o s d e i n m e d i a t o a los d e p a r t a mentos de Salud locales. Debe buscarse la confirmación serológica d e todo caso sospechoso q u e n o e s t é l i g a d o c o n u n c a s o confirmado. La infección p o r s a r a m p i ó n puede confirmarse serológicamente por un i n c r e m e n t o e n c u a t r o v e c e s los títulos d e anticiierpos en CF o HI. La muestra d e suero e n la f a s e a g u d a d e b e t o m a r s e lo m á s inmediato luego de l a aparición del eritema; p r e f e r i b l e m e n t e d u r a n t e los 7 d í a s q u e siguen a s u aparición. La muestra de suero en la fase d e convalescencia debe tomarse 10 o más días después de la aparición del eritema. Si la muestra correspondiente a la f a s e a g u d a s e toma d e s p u é s d e 7 d í a s d e a p a r e c i d o e l e r i t e m a e s poco p r o b a b l e encontrar el aumento d e cuatro veces en los títulos de anticuerpos. Algunas veces, este a u m e n t o p u e d e n o h a c e r s e manifiesto e n personas cuya muestra d e fase aguda se toma antes d e 7 días después de aparecido el eritema. La infección por sarampión puede d e t e r m i n a r s e t a m b i é n c o n el hallazgo d e anticuerpos IgM específicos p a r a Sarampión; p a r a ello p u e d e t o m a r s e u n a sola muestra d e suero, entre una y dos semanas d e s p u é s d e a p a r e c i d o e l e r i t e m a . Aun c u a n d o los a n t i c u e r p o s I g M p u e d e n s e r detectados tempranamente después del comienzo del eritema, los resultados falsos negativos pueden prfisentarse si la muestra s e toma u n a semhana a n t e s o 2 s e m a n a s después de aparecer el eritema. La comunic a c i ó n d e los c a s o s s o s p e c h o s o s y l a implementación de las medidas p a r a controlar los brotes no deben dilatarse en espera de los resultados d e laboratorio. La efectiva vigilancia del Sarampión Y sus complicaciones puede delinear !os niveles

i n a d e c u a d o s d e p r o t e c c i ó n y d e f i n i r los grupos que requieren atención especial y acceso a l a s efectivas medidas de control. También e s importante l a constante y cuidadosa revisión d e los eventos adversos q u e s i g u e n a l a v a c u n a c i ó n c o n t r a el s a r a m ~ i ó n Todos . los eventos adversos oue sigan la vacunación deben s e r evaluados y luego c o m u n i c a d o s d e t a l l a d a m e n t e a los departamentos de salud locales y del estado y a los preparadores de l a vacuna.

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