13 Prevención de las enfermedades periodontales

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13 Prevención de las enfermedades periodontales

Dr. Miguel Carasol Campillo Dr. José Luis Fernández Quesada Dra. Josune Antía Mendiaraz, Profesor del Master de Periodoncia. Universidad Complutense de Madrid.

Contenidos: Control de placa. Factores de riesgo. Diagnóstico precoz. Tratamiento temprano. Mantenimiento periodontal.

Objetivos:

Las enfermedades periodontales tienen una prevalencia muy alta, provocando complicaciones tanto a nivel local como sistémico. Sin embargo, muchas personas no son conscientes de sufrir estos procesos a pesar de presentar síntomas claros, como el sangrado de sus encías, la movilidad de los dientes, etc. Sólo cuando existe un estado muy avanzado (dolor, abscesos, gran movilidad o caída de los dientes, cambios de posición que afectan a la estética, etc.) acuden a la consulta dental en busca de tratamiento. En estas fases de la enfermedad el tratamiento que se puede realizar es más limitado y puede que no cumpla con las expectativas del paciente. Por tanto, la prevención de este tipo de enfermedades, crónicas, muy frecuentes y enormemente destructivas, es uno de los objetivos principales de cualquier profesional que se dedique a la odontología. En este capítulo se tratan los diferentes campos de actuación a nivel preventivo en el campo de la periodoncia.

PREVENCIÓN PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL.

Prevención de las enfermedades periodontales

1. Conocer la importancia del control de placa y el manejo de los factores de riesgo en la prevención de las enfermedades periodontales. 2. Ser consciente de la importancia del diagnóstico precoz en periodoncia y cómo llevarlo a cabo. 3. Instaurar el tratamiento periodontal de forma temprana. 4. Conocer el mantenimiento periodontal y su protocolo como fase esencial de la prevención en periodoncia.

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La medicina preventiva es la especialidad médica encargada de la prevención de las enfermedades, basada en un conjunto de actuaciones y consejos médicos. Se pueden distinguir varios tipos de prevención en medicina, comenzando por la prevención primaria, que abarca un conjunto de actividades que se realizan antes de que aparezca una determinada enfermedad, intentando eliminar de forma precoz los factores causales de la misma. Además de la protección de la salud que se realiza sobre el medio ambiente, la prevención primaria interviene de forma fundamental en la promoción de la salud sobre los individuos de una comunidad, siendo uno de sus instrumentos más importantes la educación para la salud, mediante la transmisión de información general, el fomento de la motivación, las habilidades personales y la autoestima, etc.

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Odontología Social A nivel de prevención primaria en periodoncia, los dos campos de actuación más importantes son el control de la placa dental y el de los factores de riesgo implicados en la patogenia de la enfermedad periodontal.

1. Control de placa Básicamente, la placa dental es un conjunto de depósitos bacterianos que se adhieren a las superficies duras dentarias. Es un término poco preciso, y actualmente se prefiere hablar del biofilm, que implica un concepto mucho más dinámico. La importancia patológica de los biofilms radica en su compleja estructura, lo que aumenta mucho su resistencia a las defensas del huésped, así como a la acción de fármacos como los antisépticos y los antibióticos. Por eso, es preciso eliminarlos de forma mecánica mediante el tratamiento periodontal estándar. Y por eso es fundamental el control mecánico de la placa, con el fin de evitar su crecimiento y organización (1).

¿Por qué es importante el control de placa? Es la medida más importante de prevención primaria a nivel periodontal; más de 50 años de investigación experimental y ensayos clínicos en diferentes estratos geográficos y sociales avalan algunos conceptos esenciales (2): Los pacientes sanos, en ausencia de un control de placa eficaz, desarrollan algún tipo de enfermedad periodontal. Un control de placa supragingival correcto pueden modificar la cantidad y composición de la placa subgingival. La gingivitis precede a la periodontitis, por lo que una higiene oral eficaz puede prevenir la transición de una enfermedad a otra.

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Sin un nivel adecuado de higiene oral, los pacientes susceptibles a la periodontitis tienden al deterioro progresivo una vez establecida la enfermedad.

¿Cómo se controla la placa de forma eficaz? Se consigue motivando al paciente sobre el uso del cepillo dental, junto a medidas eficaces de limpieza interdental; adicionalmente, se emplean otros métodos mecánicos o químicos, menos utilizados en la prevención a nivel de grandes masas de población, y que se contemplan en otro apartado de este libro. La motivación implica adhesión y cumplimiento de un plan preventivo. Actualmente la higiene oral se incluye en el grupo de medidas encaminadas a conseguir la salud general del individuo, por lo que todo el staff de la consulta dental puede hacer una labor preventiva muy importante en este campo, especialmente los higienistas dentales (3). Sin ninguna duda, el cepillo dental es el método más ampliamente utilizado para realizar con éxito el control mecánico del biofilm.

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¿Cuál es el mejor cepillo? En lineas generales, no existe evidencia suficiente que pruebe que exista un diseño de cepillo de dientes que sea mejor que los demás, por lo el mejor cepillo continúa siendo el que el paciente utiliza de forma apropiada.

¿Cuál es el mejor método de cepillado? No hay un sólo método correcto para todos los pacientes, En la práctica, la mayoría de los individuos no se cepillan bien los dientes y conviven con grandes cantidades de placa, incluso tras un cepillado dental diario, por lo que lo mejor es modificar la propia técnica del paciente (4).

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Odontología Social Frecuencia de cepillado dental ºAunque la frecuencia mínima de cepillado para corregir la gingivitis experimental es de una vez cada 1 ó 2 días, en la práctica es aconsejable recomendar cepillar los dientes al menos dos veces al día, no sólo para eliminar la placa, sino para aportar flúor, tener sensación de frescor, etc (5).

Tiempo de cepillado La cantidad de placa eliminada está relacionada con la duración del cepillado. Hoy se sabe que con 2 minutos de cepillado por sesión se puede conseguir un control de placa eficaz. Duración del cepillo La vida media útil de un cepillo de dientes suele ser de 3 meses, variando en función de la técnica de cepillado, fuerza empleada, frecuencia, materiales, etc .

¿Cepillo manual o eléctrico? Hoy se sabe que los cepillos eléctricos eliminan la placa y reducen la gingivitis más eficazmente que los cepillos manuales a corto plazo, y reducen los índices de gingivitis en estudios de más de tres meses. Además, son al menos tan seguros como los manuales y pueden ayudar a conseguir los dos minutos de cepillado con los temporizadores que incorporan(6).

La higiene interproximal La eliminación de la placa interdental es crítica y todos los métodos de limpieza interdental son apropiados, pero deben individualizarse para cada paciente y cada zona de la dentadura. La recomendación de utilizar los métodos de limpieza interdental una vez al día sigue vigente (4).

Bien utilizada, elimina el 80 % de la placa, ya que puede penetrar subgingivalmente entre 2 y 3.5 mm (7). ¿Cuándo está indicada la seda dental? Casos donde exista: • Papila Intacta. • Espacio interdental estrecho. • Espacio interdental ligeramente abierto. • Recesión moderada de la papila.

¿Qué tipos de seda dental existen? Sin cera: indicada para espacios interdentales normales. Con cera: indicada para espacios interdentales estrechos.

Cepillos interdentales Suelen ser el mejor sistema de higiene interdental para pacientes con periodontitis (8). ¿Cuándo está indicados? Casos donde exista: • Recesión moderada o completa de la papila. • Espacio interdental amplio. • Lesión de furcación.

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La seda dental

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Odontología Social Otros sistemas de higiene dental. Limpiador lingual

Debe formar parte de la higiene oral diaria. Son más efectivos a nivel lingual que el cepillo convencional (9).

Irrigadores Aunque reducen la gingivitis y el sangrado, y permiten el empleo coadyuvante de antisépticos, siempre deben considerarse un complemento del control mecánico.

¿Es suficiente el control de placa? Es muy importante tener en cuenta que los procedimientos de higiene oral no son suficientes por si mismos para controlar totalmente la formación de placa supragingival o prevenir la gingivitis y formas avanzadas de periodontitis, por lo que siempre es necesaria la intervención periódica del profesional.

2. Factores de riesgo Aunque de naturaleza infecciosa, hoy se sabe la placa dental no es suficiente para que las enfermedades periodontales se desarrollen, ya que su etiología es multifactorial (10). De forma similar a lo que sucede con la patología cardiovascular, con quien comparte un buen número de factores de riesgo, la prevención primaria de las enfermedades periodontales pasa por intentar modificar determinados factores que hacen al paciente más susceptible. Es evidente que la información y la educación de la salud en este sentido son esenciales. Además del factor higiene bucodental, fundamental y ya comentado, se resumen los factores de riesgo más importantes para las enfermedades periodontales (Tabla 1):

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Factores genéticos

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En lo referente a la periodontitits, no hay duda que la genética podrá explicar en su momento las diferencias que existen entre poblaciones similares expuestas a factores de riesgo comunes. Ya lo hace en determinadas enfermedades genéticas con manifestaciones periodontales, como el síndrome de PapillonLefèvre, y en determinados polimorfismos genéticos asociados a un mayor riesgo de patología periodontal destructiva. Los avances en este campo permitirán realizar una verdadera actividad preventiva primaria en pacientes o familiares de riesgo (11).

Edad Con los años aumenta todo lo relacionado con la pérdida de inserción periodontal, pero, más que la edad, es el efecto acumulativo de los avatares periodontales lo que parece influir más en este sentido (12).

Sexo Aunque se ha documentado un riesgo mayor en los hombres, debido probablemente a una peor actitud ante la higiene bucal y determinados hábitos de comportamiento, no debe olvidarse el aumento de este factor de riesgo en las mujeres, seguramente relacionado con el incremento de fumadoras, y puede que a determinados polimorfismos genéticos ligados al sexo (12).

Estatus socioeconómico Está relacionado claramente con una situación periodontal peor, debido al menor nivel de ingresos y acceso a los cuidados dentales, menor cultura preventiva, etc (13).

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Odontología Social Visitas irregulares al dentista Los pacientes que no acuden a visitas regladas de control o mantenimiento, tienen un riesgo mayor de agravamiento o recidiva de la enfermedad periodontal (14).

Obesidad-síndrome metabólico Cada vez parece más claro que existe una relación muy compleja, pero real, entre la obesidad, el síndrome metabólico y la patología periodontal. Además, todas los procesos anteriores están implicados en el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares isquémicas. A nivel etiopatogénico, se han relacionado factores como la resistencia aumentada a la insulina, alteraciones en el metabolismo de los lípidos o estados inflamatorios crónicos. En cualquier caso, dada la importancia a nivel de incidencia, prevalencia y morbimortalidad del conjunto de estos procesos, las actuaciones a nivel de prevención primarias son muy numerosas, y todas ellas muy importantes (15).

Diabetes La diabetes es un factor de riesgo clásico en la enfermedad periodontal, con la particularidad de que el control de ambas enfermedades tiene una relación bilateral y muy importante. Los diabéticos mal controlados tienen mayor incidencia, prevalencia, gravedad y recidiva de periodontitis, así como una respuesta peor al tratamiento periodontal, pudiendo influir el tiempo y el grado de control deficiente de su diabetes en los parámetros periodontales. Al contrario, los pacientes periodontales mal controlados durante tiempo presentan peores niveles de estabilidad de su diabetes. Diferentes estudios muestran que los sujetos con diabetes no controlada (tipo I o tipo II) tienen un mayor riesgo de sufrir enfermedad periodontal destructiva. La diabetes también se ha relacionado con una peor cicatrización y una menor resistencia a las infecciones. Así, la diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal cuantificado como 2 a 3 veces superior que los sujetos sin diabetes (16).

No existe una evidencia científica clara respecto a este factor de riesgo. Es verdad que las mujeres con osteoporosis avanzada pueden tener una mayor pérdida de inserción periodontal si existe una higiene oral deficiente asociada, pero los estudios no son concluyentes por ahora (17). Inmunosupresión Si la respuesta inmune está alterada, el riesgo de periodontitis es mayor y la periodontitis será más extensa y grave. Esto se ha comprobado claramente en pacientes VIH positivos. Además, la infección por determinados virus podría disminuir la resistencia del huésped frente a la colonización y multiplicación de los patógenos periodontales (12).

Estrés Aunque la relación de la enfermedad periodontal con el estrés tiene varias décadas, no existe una evidencia científica clara de su asociación con la periodontitis. Hoy en día, más importante que el propio estrés es cómo afronta el paciente la situación causal, ya que no todos reaccionamos por igual ante un evento estresante. Las personas con actitud más negativa tendrían una peor situación periodontal que los que afrontan los problemas con mejor disposición (18).

Tabaco El tabaco influye negativamente en todos los aspectos periodontales. El grupo de los fumadores tienen más frecuencia de enfermedad periodontal, sus formas de presentación son más graves y la recidiva es mucho mayor que en los no fumadores, siendo todo lo anterior dosis dependiente. Además, el tabaco altera las defensas e influye en que los tejidos cicatricen peor, por lo que el resultado del tratamiento periodontal es mucho menos predecible que en los no fumadores. Además de ser un problema mayor de salud pública, el tabaco es uno de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad periodontal (19).

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Osteoporosis

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Odontología Social Alcohol Los estudios son contradictorios y difíciles, dado que en la relación entre la periodontitits y el consumo de alcohol en exceso pueden influir muchos factores de confusión, como el tabaco, el estrés, factores psicosociales y de comportamiento, medidas deficientes de higiene, etc. Es posible que los estudios longitudinales que contemplen estos factores de confusión, concluyan que el alcohol puede ser un factor de riesgo para la periodontitis. En cualquier caso, su consumo en exceso es un factor de riesgo sistémico demostrado, por lo que debe incluirse en las medidas de prevención primaria a desarrollar en un entorno bucodental (20).

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. La prevención secundaria pretende detectar y aplicar tratamiento a las enfermedades en estados muy tempranos. A nivel clínico comprende el conjunto de actuaciones dirigidas a detener la evolución de la enfermedad, detectando precozmente el proceso patológico y poniendo en práctica las medidas necesarias para impedir su progresión.

1. Diagnóstico precoz. Las enfermedades periodontales tienen dos problemas muy importantes. Son muy frecuentes y, en lineas generales, progresan de forma muy lenta, por lo que el paciente puede no darse cuenta de que padece la enfermedad hasta que está muy avanzada, y debuta con signos como la movilidad dentaria excesiva, el absceso periodontal, etc. Por eso es tan importante el diagnóstico precoz.

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Debe tenerse en cuenta que no hablamos de enfermedades puramente locales, ya que, como se ha comentado previamente, hay muchos factores de riesgo que intervienen en su patogénesis. Por tanto, para diagnosticar de forma más afinada una enfermedad periodontal, deben tenerse en cuenta, además de los pasos de esta sección, los siguientes aspectos:

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• Enfermedades sistémicas de interés. • Factores de riesgo presentes. • Edad del paciente al inicio de la enfermedad • Grado y extensión de la inflamación. • Extensión y patrón de la pérdida de soporte periodontal. • Signos y síntomas detectables. • Ritmo de progresión de la enfermedad. ¿Cómo se realiza el diagnóstico periodontal? Como en cualquier procedimiento diagnóstico, la historia clínica y la entrevista con el paciente son esenciales para situar el caso y enfocar el pronóstico y tratamiento. A nivel periodontal, el diagnóstico clínico siempre es mandatorio (21). Incluye la inspección visual de los tejido extraorales e intraorales, y concretamente los periodontales. De esta manera, se pueden apreciar signos de alarma de la patología periodontal como el mal aliento, el sangrado, la recesión gingival, la movilidad, los cambios de la posición dentaria, etc. La sonda periodontal es uno de los instrumentos más sencillos de la odontología, y probablemente uno de los más útiles. Además de ayudar en la detección de placa dental y cálculo y valorar la movilidad dentaria, permite determinar algo tan fundamental como la profundidad de sondaje asociada o no a recesión gingival, es decir, la cantidad de soporte que ha perdido el diente (pérdida de inserción). Esto es lo que define una zona con gingivitis o periodontitis. Aunque no aplicables en el diagnóstico clínico de grandes masas de población, hoy en día existen sondas periodontales muy sofisticadas, que aportan gran cantidad de información y permiten que el paciente conozca mejor la enfermedad que padece, y como evoluciona (Figura 1). La radiología es otro elemento diagnóstico esencial y, aunque en lineas generales no es necesaria para el diagnóstico de la gingigvitis, nunca se debe omitir en cualquier exploración reglada por sospecha de periodontitis (22). Es importante recordar que no solo contribuye al diagnóstico, sino que es muy útil a la hora de planificar el tratamiento, ya que el nivel de soporte óseo es esencial para valorar el pronóstico de los dientes afectados periodontalmente.

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Odontología Social La radiografía panorámica es una buena técnica para diagnosticar y realizar un plan de tratamiento general en muchos individuos. Es cómoda, rápida, no irradia mucho, aporta información general y no es muy costosa. Sin embargo, para realizar un diagnóstico correcto y fino de la enfermedad periodontal, debe utilizarse la serie de radiografías periapicales paralelizadas con cono largo, sobre todo en formato digital. Es la técnica de referencia en periodoncia, y aunque exige realizar bastantes placas, merece la pena por la cantidad y calidad de datos que aporta (Figura 2)

Actualmente existen otros medios diagnósticos muy útiles y sofisticados a nivel microbiológico, inmunológico y genético (23, 24). Todos ellos se consideran complementarios en líneas generales, y no deben aplicarse de forma indiscriminada. Por ejemplo, las pruebas microbiológicas son recomendables en casos de periodontitis agresivas, periodontitis recidivantes o refractarias, y casos asociados a patologías sistémicas.

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Odontología Social Las pruebas inmunológicas permiten detectar marcadores de la inflamación y la respuesta del huésped, tanto en saliva, como en fluido gingival y sangre periférica. De gran utilidad en investigación, poco a poco se podrán aplicar de forma sencilla en la consulta dental. Las pruebas genéticas permiten detectar genes y sus polimorfismos que pueden influir en la susceptibilidad y expresión de la periodontitis en algunos pacientes. Aunque los factores ambientales como el tabaco o la higiene oral pueden confundir los resultados de estas pruebas genéticas, no hay duda que constituyen una de las líneas más prometedoras en el campo de la prevención de la patología periodontal

2. Tratamiento temprano. La gingivitis Es el gran ejemplo en periodoncia de enfermedad cuyo control previene la aparición de otra enfermedad mucho más grave, como es la periodontitis. Aunque normalmente los tejidos gingivales están inflamados, sangran, etc, en la gingivitis asociada a placa no se ha producido destrucción de los tejidos de soporte. La eliminación de la placa y el cálculo acumulados suele ser suficiente para devolver los tejidos a un estado fisiológico (Figuras 3a y 3b). Todas las medidas de control de placa comentadas, más las visitas regulares al dentista, son maniobras preventivas muy sencillas y de primer orden. Así se evita la cronificación de la gingivitis y, sobre todo, su posible progresión a la periodontitits.

Figura 3a. Gingivitis crónica. Situación inicial.

Figura 3b. Gingivitis crónica. Situación postartrectomía.

La Periodontitis. En esta enfermedad se destruye por definición el aparato de soporte dentario. En consecuencia, hay que tomar medidas terapéuticas para detener la progresión del proceso. La fase etiológica del tratamiento periodontal comprende una serie de pasos que deben respetarse y ponerse en marcha de forma secuencial (Tabla 2). Debe resaltarse que es muy importante eliminar los biofilms y el cálculo, tanto a nivel supra como subgingival, así como los factores retentivos de los mismos. Al existir destrucción tisular con creación muy frecuente de bolsas periodontales, el raspado y alisado radicular es el procedimiento básico de tratamiento periodontal (Figuras 4 a-b). Actualmente se tiende a realizar en una o dos sesiones, junto a otras medidas de empleo de antisépticos, constituyendo un procedimiento que se conoce como desinfección completa de la boca. Como siempre, este desbridamiento profesional debe acompañarse siempre del control de placa regular por parte del paciente. Los antisépticos se emplean en los casos en que el paciente tenga dificultades para el control mecánico. Los antibióticos se reservan para casos agresivos, situaciones periodontales de recidiva o refractariedad al tratamiento, compromiso inmunológico del paciente, etc.

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Odontología Social Una vez concluido el tratamiento básico, se debe evaluar en unas 4-6 semanas la respuesta de los tejidos periodontales. Si el resultado es satisfactorio, el paciente entrará en la fase de mantenimiento periodontal, como luego se comentará. En caso contrario, será necesario realizar tratamiento adicional mediante cirugía periodontal. Esto se debe a la necesidad de acceder a localizaciones donde no es posible llegar mediante el raspado radicular (bolsas muy profundas, defectos óseos verticales, etc.) y a la necesidad de crear una anatomía de la zona que permita un control de placa mejor por parte del paciente (25). Todo lo anterior se consigue mediante el diseño del colgajo, la cirugía ósea correcta, el empleo de suturas adecuadas, etc (Figura 5).

PREVENCIÓN TERCIARIA DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. La prevención terciaria se aplica un vez instaurada la enfermedad y pretende reducir o eliminar las consecuencias de la patología, además de evitar la recurrencia de la enfermedad. A nivel periodontal su objetivo es reducir o eliminar las consecuencias de la destrucción tisular mediante la fase restauradora del tratamiento. En segundo lugar, se intenta disminuir la recurrencia de la enfermedad en base a las experiencias adquiridas por haberla sufrido. El mantenimiento periodontal es el ejemplo claro en este sentido.

1. Fase restauradora Pretende devolver al paciente a una situación funcional y estética lo más parecida posible a la que tenía antes de la infección. En este sentido la relación de la periodoncia con otros campos de la odontología es fundamental. La pérdida de tejidos blandos y duros, tanto en los dientes remanentes como en las zonas desdentadas, así como los desplazamientos dentarios provocados por la enfermedad, permiten utilizar un buen número de tratamientos periodontales estéticos, regenerativos, etc, con el fin de que la rehabilitación posterior sea de gran calidad. Básicamente, se puede actuar a nivel de corregir los defectos periodontales para realizar el tratamiento rehabilitador mediante implantes, prótesis, etc, o acondicionar dichos tejidos para efectuar tratamientos de otras especialidades, como ortodoncia, estética, etc (26). Aunque no es objeto de este capítulo, se describen los pasos a realizar en la fase restauradora (Tabla 3), así como algunos casos representativos del manejo de los tejidos blandos (Figuras 6 a-c, 7 a-b ) y duros (Figuras 8 a-c) de dicha fase, siempre y cuando se haya conseguido el control previo de la inflamación periodontal, ya que, si no es así, se imposibilita la respuesta adecuada de los dientes a los requerimientos funcionales y estéticos que se pretenden con la rehabilitación programada.

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Odontología Social 2. El mantenimiento periodontal Además de ser el éxito en la prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales, técnicamente se podría definir como la suma de los procedimientos realizados a determinados intervalos, encaminados a mantener la salud oral del paciente, así como a la detección precoz y tratamiento de la enfermedad periodontal, bien sea nueva o recurrente, enfermedad periimplantaria y otras patologías.

¿Por qué es importante? El mantenimiento periodontal es fundamental, ya que con medidas realmente simples se puede conseguir que los parámetros periodontales esenciales permanezcan estables durante años. Otra variable que refleja claramente el éxito del manejo de los pacientes periodontales es la extracción dentaria. Está demostrado que los pacientes sin mantenimiento reglado pierden aproximadamente diez veces más dientes por año que aquellos que están bien mantenidos (27).

¿Qué objetivos tiene? A nivel general, son los siguientes: • Prevenir la recurrencia y/o progresión de la enfermedad periodontal en los pacientes tratados previamente de gingivitis, periodontitis o periimplantitis. • Prevenir o reducir la incidencia de pérdida dentaria mediante la monitorización de la dentición y la reposición de los dientes perdidos. • Mantener una dentición aceptable a nivel funcional y estético. • Aumentar la probabilidad de localizar y tratar a tiempo otras enfermedades de la cavidad oral.

¿A quién realizar el mantenimiento periodontal? Dada la prevalencia de las enfermedades periodontales, la planificación del mantenimiento debería incluir a una gran parte de la población, aunque el protocolo a realizar sería muy variable dependiendo de la gravedad del caso. Lógicamente, los pacientes con gingivitis, periodontitis, rehabilitaciones complejas, tratamiento de ortodoncia, etc, son los candidatos más firmes para ser incluidos en esta fase.

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Odontología Social ¿Cuándo empezar el protocolo de mantenimiento? Una vez finalizado el tratamiento periodontal, ya sea básico o quirúrgico, se debe evaluar el resultado del caso para decidir la política de mantenimiento del mismo. Aunque se puede observar mejoría de los parámetros hasta 9 meses tras el tratamiento, a nivel práctico una buena recomendación sería realizar la reevaluación clínica a las 4-8 semanas de concluir la terapia, y a partir de entonces programar el mantenimiento.

¿Con qué frecuencia se cita al paciente? (28) En este sentido, deben valorarse dos aspectos: 1. La situación periodontal del enfermo. De forma orientativa, se pueden organizar tres grupos de pacientes en función de la periodicidad de sus citas (Tabla 4): 2. Los factores de riesgo locales y generales que pueden contribuir al desarrollo o progresión de la enfermedad periodontal. Por esta razón, hoy en día no es posible recomendar un programa estandarizado de mantenimiento, siendo necesario realizar una estrategia individualizada para cada paciente. Esto incluye detectar de forma temprana el agravamiento o recidiva de la enfermedad periodontal, identificando unos signos de alarma que nos indiquen que las cosas no van bien: • Molestias o dolor. • Sangrado. • Supuración. • Recesión. • Impactación alimentaria. • Desplazamientos dentarios. • Aumento de la movilidad.

¿Qué se hace en la cita de mantenimiento? (29) Una cita de mantenimiento periodontal suele durar entre 45 y 60 minutos. La Academia Americana de Periodoncia recomienda realizar una serie de pasos reglados, que se resumen en la Tabla 5:

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Odontología Social ¿Qué se hace entre las citas de mantenimiento? El refuerzo en la instrucción en higiene oral a lo largo del tiempo es muy importante para mantener el nivel de motivación y cumplimiento por parte del paciente. Por eso es esencial la información y entrenamiento del paciente en las técnicas de control de placa, evitando la sobrecarga en este aspecto, ya que es totalmente contraproducente.

¿Cumplen los pacientes con los protocolos de mantenimiento? Aunque no hay muchos estudios al respecto, se ha visto que, en 3 años de seguimiento, la asistencia óptima se sitúa entre el 26% y 77% de los pacientes, siendo las mujeres más cumplidoras que los hombres, así como los adultos respecto a los jóvenes. Se ha comprobado también que, cuando se realizaba un esfuerzo mayor y más dirigido hacia el cumplimiento del paciente por parte de todo el personal de la consulta, los resultados mejoraban bastante en este sentido. Hoy en día el protocolo recordatorio de citas es fácil, tiene múltiples sistemas y es muy eficaz. Contrariamente a los que piensan muchos dentistas, el paciente agradece la preocupación por él, siempre y cuando se realice con profesionalidad (30). La conclusión de todo lo anterior es muy clara: el tratamiento periodontal sin la fase de mantenimiento no tiene sentido. Si los profesionales de la odontología conseguimos aplicar este concepto todos los días, la tasa de éxito de los tratamientos periodontales será muy alta, lo que constituye un fin para todos.

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Tabla 5. Guión de una cita estándar de mantenimiento periodontal