Podstawowe zasady rozpoznawania i leczenia tubulopatii.

Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska

Nerkowa kwasica cewkowa (RTA)

1

Prawidłowa Funkcja Nerek Cewka proklsymalna

Cewka dystalna

Resorpcja:

• wydalanie H+ (NH4+ lub sole fosforanowe)

• HCO3- (90%) – anhydraza węglanowa

• resorpcja Na+

• wapń

• współzawodnictwo między jonami H+ i K+

• glukoza

• Aldosteron

• aminokwasy • NaCl, woda

Nerkowa kwasica cewkowa (RTA) Typ 2 RTA

Typ 1 RTA Typ 4 RTA

2

Typ 1 RTA Opisany jako pierwszy, forma klasyczna Defekt części dystalnej cewki obniżone wydalanie H + H + krązy w surowicy krwi (kwasica) K+ jest wydalany zamiast H+(hipokaliemia) pH moczu > 5.5 Hiperkalcuria Kamica

Typ 1 RTA Przyczyny: PierwotnyIdiopatyczny rzadko Rodzinne występowanie– AD, AR

Wtórny– Podłoże autoimmunologiczne (SLE, ch.Sjogren’a) Dziedziczna hiperkalcuria, hyperparatyroidyzm, zatrucie Vit D Hipergammaglobulinemia Leki (Amphotericyna B, Ifosfamid, Lit) Przewlekłe WZW Uropatia zaporowa Anemia sierpowata Przeszczep nerki

3

Type 1 RTA Leczenie: Wodorowęglany 1-3mmol/kg/dobę Cytrynian sodu jest lepiej tolerowany niż wodorowęglan sodu Cytrynian potasu w hipokaliemii

4

A 37- letni pacjent z RTA

Serrano A and Batlle D. N Engl J Med 2008;359:e1

Mały Tim („Opowieść

wigilijna”) Opóźniony wzrost Choroby kości Okresowe osłabienie mięśniowe (hipokaliemia) Kamica układu moczowego PChN Śmierć

Lewis DW, Am J Dis Child. 1992 Dec; 146(12): 1403-7.

5

Typ 2 RTA Defekt proksymalny Obniżona resorpcja HCO3Utrata HCO3-, nadmiar H+ pH moczu < 5.5, początkowo wysokie K+: obniżone lub prawidłowe

Typ 2 RTA Przyczyny: Pierwotne Rzadko idiopatyczne Rodzinne: Cystynoza, Tyrozynemia, dziedziczna nietolerancja fruktozy, Galaktozemia, choroba spichrzeniowa glikogenu (typ 1), choroba Wilsona, zespół Lowe’a

Nabyte Szpiczak mnogi Inhibitory anhydrazy węglanowej (Acetazolamid) Leki (Ampho B, 6merkaptopuryna) Zatrucie metalami ciężkimi (ołów, rtęć, wapń) Skrobiawica

Zespół Fanconi’ego Dysfunkcja cewki proksymalnej Proksymalna utrata fosforu, kwasu moczowego, glukozy, AA

hipofosfatemia, hipourykozuria, cukromocz z prawidłowym stężeniem glukozy w surowicy krwi

6

Typ 2 RTA Leczenie: alkalizujące: Wodorowęglany 5-15mmol/kg/dobę

Suplementacja potasu Vit D

Typ 4 RTA Niedobór aldosteronu lub oporność dystalnej cewki na aldosteron Upośledzona funkcja mechanizmu wymiennego Na+/K+-H+ (kation) Obniżenie wydalania H+ i K+ akumulacja w surowicy H+ i K+ (hiperkaliemia) pH moczu< 5.5

7

Nerkowa kwasica cewkowa (RTA) Typ 2 RTA

Typ 1 RTA Niskie stężenie K+ w sur.

Typ 4 RTA Wysokie stężenie K+ w sur.

Typ 4 RTA Przyczyny nabytej: ↓ Reniny: Nefropatia cukrzycowa NLPZ Śródmiąższowe zapalenie nerek

Prawidłowa renina, ↓Aldo:

↓ odpowiedź na Aldo: Leki: wiążące K+ (Sprinolakton), TMPSMX, takrolimus Cewkowośródmiąższowe: anemia sierpowata, SLE, cukrzyca

ACEs, ARBs Heparyna Pierwotna odpowiedź nadnerczy

8

Typ 4 RTA Leczenie: Ograniczenie spożycia sodu Furosemid

Typ 3 RTA Bardzo rzadko Postać mieszana dRTA i pRTA nieznanego pochodzenia Obecnie opisuje się jako defekt genetyczny anhydrazy węglanowej w Typie 2, obecny w komórkach cewek bliższych i dalszych oraz komórkach kości

9

Nerkowa kwasica cewkowa (RTA) Type 1 distal

Type 2 proximal

Type 4

Primary defect

Serum K+

Urine pH

Other

Causes

H+ secretion decreased

Low-nl

> 5.5

Renal stones

Autoimmune (SLE, Sjogrens) Hypercalciuria Drugs (Ampho B, Ifosfamide, lithium) Hypergammaglobulinemia

HCO3- reab decreased

Low-nl

< 5.5, although high initially

Multiple Myeloma Acetazolamide Heavy Metal Poisonings (Lead, Copper, Mercury, Calcium) Amyloidosis Disorders of protein, Carb, AA metabolism

Aldosterone deficiency, cation exchange decreased

High

< 5.5

Aldosterone deficiency Diabetic nephropathy Spirinolactone Interstitial nephritis Obstructive uropathy Renal transplant

WAŻNE Rozpatrzyć przyczyny kwasicy metabolicznej bez luki anionowej Utrata nerkowa vs. przez przewód pokarmowy

Rozróżnianie RTA: Typ 1, 2 i 4 Typ 1: kamica, hiperkalciuria, wysokie pH moczu niezależnie od obserwowanej kwasicy metabolicznej Typ 2: utrata wodorowęglanów; zespół Fanconi’ego Typ 4: niedobór aldosteronu i hiperkaliemia

Główne zasady leczenia RTA Leczenie wodorowęglanami

10