PA RT E X V I I I Enfermedades de la sangre Coordinador: Myriam Campbell

X

II

Xa VIIa

FT

IIa V

a Célula - FT FT

Capítulo 282

1595

Capítulo 287

VIIa

IX

1620

Anemia aplásica en la infancia

Interpretación del hemograma en la edad pediátrica

Juan Tordecilla C.

Ana Becker Kossen

Capítulo 288 Capítulo 283

1599

Hematología del recién nacido Anemia del recién nacido

1625

Neutropenias: adquiridas y congénitas Ernesto Ríos L.

Patricia Verdugo Le Feuvre

Capítulo 289 Capítulo 284

1605

Clasificación y diagnóstico de las anemias

Capítulo 290 1611

Anemia ferropriva

1635

Coagulopatías congénitas y trombofilia Verónica Soto Arellano y María Mercedes Morales Gana

Manuel Olivares Grohnert

Capítulo 286

Adenopatías en el niño Ernesto Ríos L.

Joan-Lluis Vives-Corrons

Capítulo 285

1630

1615

Capítulo 291

Anemias hemolíticas

Púrpuras

Joan-Lluis Vives-Corrons

Pedro A. de Alarcón Estévez

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

1647

Capítulo 292 Terapia transfusional Esperanza Marzouka Butto

1654

Capítulo 293 Trasplante de progenitores hematopoyéticos en pediatría Juan J. Ortega Aramburu y Julia Palma Bencke

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

1659

INTERPRETACIÓN DEL HEMOGRAMA EN LA EDAD PEDIÁTRICA Ana Becker Kossen

INTRODUCCIÓN El hemograma es un examen que nos entrega información sobre la serie roja como son, el recuento celular de eritrocitos, la concentración de hemoglobina (Hb), el hematocrito (Hto) e índices eritrocitarios como el volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y la dispersión del tamaño de los eritrocitos (RDW) (reed blood cell distribution width), el que se expresa en % y representa el coeficiente de variación de tamaño de los eritrocitos. También nos permite evaluar la serie leucocitaria, su distribución porcentual y la serie plaquetaria. Nos indica además, en caso de existir alteraciones, si éstas afectan a una o más series hematopoyéticas. Los equipos automáticos actuales permiten determinar con un alto grado de fiabilidad estos parámetros hematológicos, pero sin embargo en el análisis del frotis sanguíneo, que consiste en la evaluación morfológica de los elementos sanguíneos, el ojo humano bien entrenado sigue siendo insustituible, ayudando en el diagnóstico diferencial de las anemias, y podrá mostrar también anormalidades en la morfología de los leucocitos y/o plaquetas que serán de orientación diagnóstica. Hay que recordar que los principales parámetros hematológicos varían en función de la edad, del sexo y de las condiciones ambientales (ccuadro 282-1).

GLÓBULOS ROJOS Hemoglobina y hematocrito Los valores de Hto y Hb se relacionan con el número de glóbulos rojos y la cantidad de Hb eritrocitaria. Cuando estos valores están disminuidos en más de 2 desviaciones estándar (DE) respecto del promedio según la edad, se habla de anemia. La Hb es el mejor parámetro para la evaluación de la anemia y se considera anemia la disminución de la concentración de la Hb en la sangre > 2 DE aunque la cifra de eritrocitos sea normal o incluso elevada. Si el Hto y la Hb están aumentados se habla de policitemia, la que puede ser primaria (policitemia vera, muy rara en la infancia) o secundaria como la que se ve en el período neonatal (Hto > 65%) o secundaria a enfermedad cardíaca cianótica, tumores renales, cerebrales y hepatoblastomas, entre otras. No debemos olvidar que en la interpretación del Hto y de la concentración de Hb en la sangre, la variación del volumen plasmático desempeña un papel importante; así, un aumento de éste puede condicionar una falsa anemia por hemodilución y, por el contrario, una disminución puede ocasionar una falsa poliglobulia por hemoconcentración.

Papel del VCM, la RDW y CHCM en la evaluación de las anemias La aproximación al diagnóstico desde el punto de vista de la anamnesis y el examen físico no será tratada en esta revisión. Aquí nos referiremos a los diferentes componentes del hemograma que nos orientan a un posible diagnóstico. El VCM y la RDW nos aportan información sobre el tamaño y dispersión de tamaño de los glóbulos rojos (GR). En el niño, el VCM es menor que en el adulto (ccuadro 282-1) y, en un niño con anemia, el tamaño de GR puede ser normal, pequeño o estar aumentado y la dispersión del tamaño puede ser normal o estar aumentada (rango normal de RDW en niños = 11,5-14,5°)

Anemias con VCM disminuido Las anemias microcíticas son causadas por síntesis insuficientes de Hb, que pueden llevar a hipocromía, células en diana y otras formas alteradas. En general, la microcitosis es causada por déficit de hierro o incapacidad para utilizar hierro, como ocurre en las enfermedades crónicas, talasemias, intoxica-

ciones por plomo y anemia sideroblástica. La anemia por déficit de hierro es la causa más frecuente en niños entre 1 y 3 años. Los desórdenes hereditarios de la síntesis de la Hb, como la talasemia beta en estado heterocigoto, pueden ser confundidos con déficit de hierro, pero existen diferencias especialmente en la RDW, que está aumentado en el déficit de hierro y normal en la talasemia beta. El frotis sanguíneo suele ser diferente, con mayor grado de poiquilocitosis y punteado basófilo en pacientes con rasgos talasémicos que en niños con déficit de hierro.

Anemias con VCM normal Las anemias normocíticas con RDW normal pueden ser causadas por pérdidas de sangre aguda. Otras causas de anemias normocíticas con RDW normal son infecciones, inflamaciones crónicas, enfermedades renales crónicas y enfermedades malignas que invaden la médula ósea. Sin embargo, en el caso de infecciones o inflamaciones prolongadas, el manejo de hierro puede estar alterado y llevar a una anemia microcítica e hipocrómica.

Anemias con VCM alto Las anemias con VCM alto y RDW normal se ven en anemias aplásicas y preleucemias, y las anemias con VCM alto y RDW alto, en déficit de ácido fólico, deficiencia de vitamina B12 y en anemias hemolíticas inmunes (ccuadro 282-2).

Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) El rango de CHCM es de 34 + 2 g/dL. Es el método más útil para detectar deshidratación celular del eritrocito. Este parámetro aumenta en casos en que se pierde parte de la membrana celular como en las hemólisis inmunes y la esferocitosis familiar. La CHCM del eritrocito en la microesferocitosis familiar está aumentada por sobre el límite alto normal (36 g/dL) en el 50% de los casos. Asimismo, los pacientes con anemia drepanocítica tienen eritrocitos con aumento de la CHCM.

Aproximación diagnóstica basada en el recuento reticulocitario Otro criterio importante en la clasificación de las anemias es la capacidad regenerativa de la médula ósea. El recuento reticulocitario mide la producción de eritrocitos, lo que es importante en la evaluación de una anemia (ccuadro 282-3). El recuento de reticulocitos se afecta por la vida media de éstos y la intensidad de la anemia. La semivida de los reticulocitos con Hto normal es de un día, pero aumenta 0,5 días por cada 10 puntos que disminuye el Hto. Para calcular el índice reticulocitario se utiliza la siguiente fórmula: % reticulocitos × (Hto pacientes/Hto normal) IR = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– factor de corrección En condiciones normales el factor de corrección se considera 1 y aumenta de a 0,5 por cada 10 puntos que disminuye el Hto.

Papel del frotis en la evaluación de las anemias Algunos tipos de anemia hemolítica tienen un frotis sanguíneo característico que por sí sólo es suficiente para el diagnóstico. Es el caso de la eliptoci-

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

1596

PARTE XVIII • Enfermedades de la sangre Cuadro 282-1. Valores normales de la serie eritrocitaria en la edad pediátrica Hb g/dL

Hto %

VCM fl

MCHC g/dL

X

2DE

X

2DE

X

2DE

X

2DE

RN cordón

16,5

13,5

51

42

108

98

33

30

2 semanas

16,5

12,5

51

39

105

86

33

28

2 meses

11,5

9,0

35

28

96

77

33

29

9,0

7,1

3 a 6 meses

11,5

9,5

35

29

91

74

33

30

6 meses-2 años

12,0

10,5

36

33

78

70

33

30

2 a 6 años

12,5

11,5

37

34

81

75

34

31

13,5

11,5

40

35

86

77

34

31

Mujeres

14,0

12,0

41

36

90

80

34

31

Hombres

14,5

13,0

43

37

90

80

34

31

Prematuros < 2.000 g de peso al nacer

6 a 12 años 12 a 18 años

X = Promedio; DE = Desviación estándar. Hb: hemoglobina, Hto: hematocrito, VCM: volumen corpuscular medio, CHCM: concentración de Hb corpuscular media. Adaptado de Dallman PR (1998).

tosis hereditaria y la ovalocitosis congénita. Existen otras formas eritrocitarias en el frotis que no son específicas de un solo diagnóstico, como es el caso de los esferocitos, los cuales pueden verse en esferocitosis hereditaria, anemias hemolíticas autoinmunes o aloinmunes (p. ej., enfermedad hemolítica del recién nacido o secundaria a una reacción transfusional tardía) y, en ocasiones, en grandes quemados, entre otros. Los esquistocitos corresponden a fragmentos de glóbulos rojos, se ven en anemias hemolíticas microangiopáticas, como el síndrome urémico-hemolítico (SUH) y también en anemias hemolíticas mecánicas asociadas a prótesis valvulares cardíacas. El frotis sanguíneo nos ayuda en la diferenciación de anemias macrocíticas. En pacientes cuya macrocitosis es secundaria a déficit de B12 o ácido fólico, el frotis sanguíneo muestra macrocitosis, ovalocitos macrocíticos e hipersegmentación de los neutrófilos. Cuando la macrocitosis es secundaria a pérdida de sangre reciente o hemólisis, se observa policromasia como resultado del aumento de reticulocitos. En las hemoglobinopatías, como la talasemia y la anemia por células falciformes o drepanocítica, el frotis puede ser de gran orientación diagnóstica.

Los leucocitos son células presentes en la sangre encargadas en la defensa del organismo interviniendo tanto en la fagocitosis como en la respuesta inmunitaria. El recuento total y porcentual de los leucocitos circulantes se

Cuadro 282-2. Clasificación de las anemias según RDW y VCM

RDW normal

Talasemia

RDW Anemia aumentado ferropriva

Cuadro 282-3. Aproximación diagnóstica a las anemias basado en el recuento reticulocitario Índice reticulocitario aumentado • Anemias hemolíticas

LEUCOCITOS

VCM disminuido

conoce como fórmula leucocitaria e indica la proporción relativa de los diferentes componentes celulares. Estos corresponden a granulocitos que según el tipo de gránulos serán neutrófilos, eosinófilos o basófilos y a células mononucleares que son los linfocitos y monocitos. El valor absoluto de los diferentes tipos de leucocitos es de importancia clínica y se obtiene multiplicando el % de estas células por el número total de leucocitos. En la infancia tanto el número de leucocitos como su distribución porcentual varían con la edad (ccuadro 282-4). Las modificaciones del número y su distribución porcentual se producen frente a distintos cambios fisiológicos y a causas patológicas. La respuesta es poco específica y rápidamente cambiante, por lo que hay que interpretarla en relación con el cuadro clínico del paciente.

Congénitas (corpusculares)

Defecto de membrana del eritrocito Alteraciones enzimáticas Hemoglobinopatías

Adquiridas (extracorpusculares)

Inmunitarias: isoinmunes y autoinmunes No inmunitarias: SUH, otras anemias microangiopáticas, por tóxicos, metabólicas, mecánicas, etcétera

• Hemorragia aguda Índice reticulocitario disminuido

VCM aumentado

VCM normal

Anemia aplásica Anemia de Fanconi Anemia de Blackfand-Diamond

Pérdida de sangre aguda Infección aguda Infección crónica

Anemia por déficit de B12 y ácido fólico Anemia hemolítica inmunitaria

Déficit de hierro inicial

• Congénitas

Anemia de Blackfand-Diamond Anemia de Fanconi Diseritropoyesis congénita

• Adquiridas

Disminución de la síntesis de hemoglobina (ferropenia, defecto de utilización del hierro) Disminución de la síntesis de DNA (déficit de folato y vitamina B12) Infección por parvovirus B19 Infiltración neoplásica de la médula ósea Aplasia medular idiopática, por virus, fármacos o tóxicas

RDW: dispersión del tamaño del eritrocito (normal 11,5-14,5%). VCM: volumen corpuscular medio.

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

Capítulo 282 • Interpretación del hemograma en la edad pediátrica

1597

Cuadro 282-4. Recuento leucocitario según edad Edad

Leucocitos totales 10 g/L

Neutrófilos

Linfocitos

Monocitos

Eosinófilos

X

R

X

R

%

X

R

%

X

%

X

%

Recién nacido

18,1

9,0-30,0

11

6,0-26,0

61

5,5

2,0-11,0

31

1,1

6

0,4

2

2 semanas

11,4

5,0-20,0

4,5

1,0-9,5

40

5,5

2,0-17,0

48

1,0

9

0,4

3

6 meses

11,9

6,0-17,5

3,8

1,0-8,5

32

7,3

4,0-13,5

61

0,6

5

0,3

3

1 año

11,4

6,0-17,5

3,5

1,5-8,5

31

7,0

4,0-10,5

61

0,6

5

0,3

3

2 años

10,6

6,0-17,5

3,5

1,5-8,5

33

6,3

3,0-9,5

59

0,5

5

0,3

3

4 años

9,1

5,5-15,5

3,8

1,5-8,5

42

4,5

2,0-8,0

50

0,5

5

0,3

3

6 años

8,5

5,0-14,5

4,3

1,5-8,0

51

3,5

1,5-7,0

42

0,4

5

0,2

3

10 años

8,1

4,5-13,5

4,4

1,8-8,0

54

3,1

1,2-6,5

38

0,4

4

0,2

2

16 años

7,8

4,5-13,0

4,4

1,8-8,0

57

2,8

1,2-5,2

35

0,4

5

0,2

3

X: promedio, R: rango. Número de leucocitos expresados en × 109 /L. Adaptado de Dallman PR(1998).

Causas de leucocitosis Se define leucocitosis como el aumento del número de leucocitos circulantes > 11.000 × mm3. Pueden ser leucocitosis fisiológicas, como ocurre en el recién nacido (hasta 30.000 × mm3), secundarias a ejercicios, alteraciones emocionales como miedo y agitación, a ovulación o a inflamación producida por enfermedades infecciosas inflamatorias, neoplásicas, estados de estrés metabólico (acidosis, anoxia, convulsiones), sangrados agudos o enfermedades hematológicas.

Neutrofilia El hemograma sólo refleja los neutrófilos circulantes (cerca del 50% permanecen marginados en el endotelio vascular). La neutrofilia corresponde al aumento de polimorfonucleares sobre 6.000 a 10.000/mm3. Se ve con mayor frecuencia en las infecciones bacterianas agudas y, en forma pasajera, al comienzo de las infecciones virales. La reacción leucemoide granulocítica corresponde a la presencia de hiperleucocitosis de más de 50.000/mm3 y/o desviación izquierda extrema con aparición de formas inmaduras, mielocitos, promielocitos y, muy raras veces, mieloblastos. No hay hiato leucémico y, en general, tampoco anemia ni trombopenia. La causa más frecuente en el niño son las infecciones bacterianas (con mayor frecuencia, pulmonares y urinarias). El diagnóstico diferencial es la leucemia mieloide crónica, rara en niños. La tinción histoquímica para fosfatasas alcalinas ayuda a diferenciarlas; ésta es intensamente positiva en la reacción leucemoide y débil o negativa en la leucemia mieloide crónica.

Eosinofilia Se considera eosinofilia el aumento de eosinófilos por sobre 500 × mm3. En el niño se ven aumentos moderados con mayor frecuencia en parásitos que tengan contacto con la sangre (áscaris, larva migrante de Toxocara canis o Toxocara catis, triquina, distoma hepático, anquilostoma, Sarcoptes scabiei). Son causa también de eosinofilia las enfermedades alérgicas como asma, urticarias y eccema, fármacos como penicilinas, aminoglucósidos, cefalosporinas, ferroterapia y otras, así como enfermedades granulomatosas del mesénquima, cirrosis hepática, neoplasias y posradioterapia.

Linfocitosis Éstas pueden ser de dos tipos: relativas o absolutas. Las linfocitosis relativas son aquellas en las que hay más de 50% de linfocitos con cifras leucocitarias disminuidas, normales o poco aumentadas. En niños se presentan con mayor frecuencia frente a infecciones virales respiratorias, digestivas o exan-

temáticas (sarampión, rubéola, varicela), con aproximadamente 10% o más de linfocitos atípicos o hiperbasófilos. Con menor frecuencia se presentan en tifoidea, brucelosis, tuberculosis. Las linfocitosis absolutas son aquellas en las que en el hemograma hay más de 10.000 linfocitos/mm3, con cifras leucocitarias aumentadas que pueden llegar a ser > 50.000/mm3. Se presentan en coqueluche, adenovirus de tipo 12, linfocitosis infecciosay mononucleosis infecciosa. Esta última, aproximadamente en la 2ª semana de evolución, presenta más de 20% de linfocitos medianos o grandes hiperbasófilos. Este síndrome mononucleósico también se puede ver en la toxoplasmosis, la enfermedad por citomegalovirus, en la hepatitis infecciosa, y por el uso de medicamentos (PAS, hidantoínicos).

Monocitosis La presencia de más de 1.000 monocitos/mm3 en el lactante hasta los 2 años y más de 800 monocitos/mm3 en preescolares y escolares se considera monocitosis. Se presentan en general acompañadas de linfocitosis y eosinofilia moderada en convalecencia de enfermedades infecciosas, como por ejemplo en reabsorción de neumonías, infecciones crónicas granulomatosas (TBC, Hodgkin), infecciones virales y en infecciones por gérmenes intracelulares (brucelosis, Listeria monocytogenes). La monocitosis es un signo de mal pronósticoen infecciones graves, como la sepsis del lactante.

Leucopenias Se considera leucopenia la presencia en el hemograma de menos de 4.000 leucocitos/mm3, con disminución relativa o absoluta de neutrófilos y/o linfocitos.

Neutropenias El hallazgo de menos de 1.500 polimorfonucleares/mm3 corresponde a una neutropenia. Las neutropenias pueden ser transitorias o prolongadas y, en cuanto al riesgo de infección, pueden clasificarse en: Leves: 1.000–1.500/mm3 (asintomáticas) Moderadas: 500–1.000/mm3 (infecciones cutáneas) Graves: < 500/mm3 (infecciones bucofaríngeas, neumonías y sepsis) En cuanto a su origen, pueden deberse a menor producción, alteraciones en la maduración (centrales), o por mayor destrucción o secuestro (periféricas). Pueden ser secundarias a infecciones graves, fármacos, esplenomegalia, desnutrición grave, enfermedades del colágeno, inmunes, aplasias o invasión por células neoplásicas.

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.

1598

PARTE XVIII • Enfermedades de la sangre tivas, raras veces se indica terapia antiplaquetaria, salvo en el síndrome de Kawasaki, que constituye la excepción porque se acompaña de vasculitis.

Linfopenias Se definen por un recuento leucocitario menor que 2.000 linfocitos/mm3. Las linfopenias pueden ser congénitas, que son raras, o adquiridas por infecciones virales, que pueden acompañarse de leucopenias y producir “anergia” importante (sarampión, rubéola, varicela) El sida, que puede presentarse en hijos de madres infectadas o por transfusiones, también produciría linfopenia. Otras causas de linfopenia son: la desnutrición, la enfermedad de Hodgkin, los fármacos inmunosupresores, los corticoides, los citostáticos y la radioterapia.

COMPROMISO SIMULTÁNEO DE VARIAS SERIES Frente al compromiso de dos o más series hematopoyéticas (bicitopenias o pancitopenia) hay que considerar siempre un estudio de médula ósea. Estos compromisos pueden ser centrales o periféricos.

Causas centrales Alteraciones morfológicas de los leucocitos

Aplasia de médula ósea constitucional o adquirida, invasión neoplásica de médula ósea, síndromes mielodisplásicos, entre otros.

La observación del frotis es importante en la sospecha diagnóstica de leucemias; la detección de blastos hace necesarios estudios complementarios La morfología de los leucocitos puede ocasionalmente ser útil en otros diagnósticos, por ejemplo en la anomalía de Pelger Huet, enfermedad de transmisión genética dominante, benigna, que se caracteriza por una falla en la segmentación normal; en el hemograma se observa el núcleo bilobulado en la mayoría de los granulocitos maduros y eosinófilos. En estos casos debe hacerse el diagnóstico diferencial con un aumento de baciliformes. La presencia de neutrófilos hipersegmentados puede ser una condición autosómica dominante o una condición asociada a anemia megaloblástica. Otras anomalías como las de Chediak-Higashi y de May Hegglin son raras (véanse textos específicos).

Causas periféricas

PLAQUETAS Las alteraciones en el número de plaquetas así como en su tamaño pueden ser claves en el diagnóstico. Hay una gran variación en el rango normal del recuento de plaquetas. En general se define como trombocitopenia a los recuentos de plaquetas > 150.000/mm3 y trombocitosis, entre 600.000 o 1.000.000/mm3 o más.

Trombocitopenia

Citopenias autoinmunitaria (síndrome de Evans), hiperesplenismo, síndrome urémico-hemolítico y cuadros sépticos graves.

RESUMEN • • • •

La anemia por sí sola no constituye un diagnóstico. Los parámetros hematológicos varían con la edad. El parámetro que mejor define una anemia es la hemoglobina. Los índices eritrocitarios como el VCM, la RDW, la CHCM y el recuento de reticulocitos nos ayudan en la clasificación de las anemias. • El frotis sanguíneo es importante para detectar alteraciones morfológicas de los elementos figurados sanguíneos, las que puede ser de gran ayuda diagnóstica. • Las trombocitosis en el niño rara vez causan complicaciones, son reactivas, y las causas más frecuentes son infecciones virales y ferropenias. • En los pacientes con compromiso de dos o más series hematopoyéticas se debe considerar un estudio de médula ósea.

BIBLIOGRAFÍA

Cuando existe trombocitopenia aislada, la causa más común es la destrucción autoinmunitaria, aunque existen trombocitopenias asociadas a un gran número de otras condiciones, como coagulación intravascular diseminada (CID), anemia hemolítica microangiopática, hiperesplenismo, disminución de la producción en el caso de anemia aplásica, invasión de la médula por enfermedades malignas como leucemias, neuroblastoma, linfoma u otras. Las trombocitopenias con volumen plaquetario medio (VPM) alto, > 9 fl (normal 6-9 fl), son sugerentes de destrucción autinmunitaria y el VPM disminuido es característico de la enfermedad de Wiskott-Aldrich.

Trombocitosis Estos cuadros no suelen causar complicaciones en la infancia. El recuento de plaquetas elevado es casi siempre reactivo. Las infecciones suelen ser la causa más frecuente (virales, bacterianas o por Mycoplasma pneumoniae), pero existen muchas otras condiciones que se asocian a trombocitosis, como son la anemia por déficit de hierro, la enfermedad de Kawasaki (en segunda a tercera semana), el síndrome nefrótico, los traumatismos y algunos tumores. Debido a que no existen secuelas aparentes en estas trombocitosis reac-

Bain BJ. Diagnosis from the Blood Smear. N Engl J Med 2005; 353:498-507. Becker KA. Interpretación del hemograma. Rev Chil Pediatr 2001;72(5):460465. Dallman PR. Normal Hematologic values in Children. En: Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998. Appendix 11, 28. Díaz de Heredia C, Bastida P. Interpretación del hemograma pediátrico. An Pediatr Contin 2004;2(5):291-296. Lanzkowsky P. Disorders of the white blood cell. En: Lanzkowsky. Pediatric Hematology Oncology. New York: Mc Graw Hill; 1993, pp. 224-249. Shultz D, Nathan DG. Platelet abnormalities in infancy and childhood. En: Nathan and Oski’s Hematology of Infancy and Childhood. 5th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1998, pp. 1585-1630. Taboada H. Anemias en pediatría. En: Winter A, Puentes R (eds.). Medicina infantil. 2ª ed. 1991:863-877. Taboada H. Fórmula leucocitaria del niño. En: Winter y Puentes. Medicina infantil. 2ª ed. 1991:878-885. Thomas AE. Investigation of anaemia. Current Paediatrics 2005;15:44-49. Walters M, Abelson H. Interpretation of the complete blood count. Pediatr Clin North Am 1996;43:599-622.

Meneghello. Pediatría. 6ª ed. ©2013. Editorial Médica Panamericana.