ISSN 0718-3321 (versión impresa) ISSN 0718-333X (versión en línea)

2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

SOCIEDAD CHILENA DE NEUMOLOGIA PEDIATRICA

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A CONTENIDO • Aspectos básicos de la Fibrosis Quística • Normas de manejo respiratorio en FQ • Coqueluche grave • Alergia en la infancia • La marcha atópica 2006

• Muerte súbita del lactante

Volumen 1

• ALTE: Concepto, etiología y manejo • Polisomnografía

Número 3

• Caso Clínico-Radiológico • Resúmenes SOCHINEP

Páginas 95-158

• Comunicado SOCHINEP

Disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Revista Neumología Pediátrica La Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediatría, publica artículos relevantes con la Salud Respiratoria Infantil y del Adolescente; dirigida principalmente a médicos generales, familiares, pediatras, subespecialistas en medicina respiratoria, kinesiólogos y enfermeras, con especial interés en aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos. El Comité Editorial revisa cuidadosamente los trabajos enviados a nuestra sección y selecciona aquellos que brindan temas de revisión, controversia o actualidad científica. Nuestro propósito es difundir conceptos actuales y herramientas clínicas para una práctica médica adecuada con nuestros pequeños pacientes.

Editor Responsable Luis Enrique Vega-Briceño Pediatra Broncopulmonar Departamento de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Cuerpo Editorial Francisco Prado Pediatra Broncopulmonar Profesor Auxiliar de Pediatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Ilse Contreras Pediatra Broncopulmonar Unidad de Gestión Clínica del Niño Hospital Padre Hurtado

María Angélica Pérez Pediatra Broncopulmonar Profesor Asistente de Pediatría Universidad de Chile Hospital Exequiel González Cortés

Juan Eduardo Romero Kinesiólogo Profesor Adjunto Facultad de Medicina Universidad de Chile

Rodrigo Parra Radiólogo Infantil Profesor Auxiliar de R adiología Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica de Chile Cristian García Radiólogo Infantil Profesor Principal de R adiología Departamento de Radiología Pontificia Universidad Católica de Chile

Editor Gráfico Fernando Suárez J. Laboratorio Boehringer Ingelheim

Pedro Astudillo Pediatra Broncopulmonar División de Gestión de Red Asistencial Unidad de Salud Respiratoria Ministerio de Salud

Bromuro de Ipratropio + Fenoterol Bromhidrato

Doble acción - Doble eficacia

Mayor efecto y duración broncodilatadora La asociación de Ipratropio y ß2 agonista disminuye la presencia de efectos adversos como taquicardia y temblor

3

dí

ve

a

Protege contra el broncoespasmo inducido por el ejercicio

c e s al

Respuesta broncodilatadora superior a monoterapias con ß2 agonistas Previene la aparición de broncoespasmos nocturnos

No genera reacciones alérgicas en pacientes sensibles a la lecitina de soya Maesen y cols Respiration 1997: 64;273-280.

CH. REV. NEUMOLOGIA PEDIATRICA N˚ 3 - Cód. 1206111

Línea respiratoria

Referencia: Barros M. and Rees., bronchodilatador responses to salbutamol followed by ipratropium bromide in partially reversible airflow obstruction. Respiratory Medicine 84,371-375, 1990

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A 2006 Volumen 1 Número 3 Páginas 95-158 CONTENIDO Editorial..........................................................................................................................................................................95 Aspectos básicos de la Fibrosis Quística L. Vega-Briceño, I. Sánchez ..........................................................................................................................................96 Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Quística Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística ...........................................................................................102 Coqueluche grave: Puesta al día A. Donoso, F. Díaz .....................................................................................................................................................111 Alergia en la infancia: ¿Existen realmente? E. Talesnik ..................................................................................................................................................................120 La marcha atópica P. González, JC. Arancibia ..........................................................................................................................................124 Muerte súbita del lactante P. Brockmann, N. Holmgren ......................................................................................................................................129 Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE): Concepto, etiología y manejo D. Zenteno .................................................................................................................................................................133 Estudios polisomnográficos en Niños N. Holmgren ..............................................................................................................................................................139 Caso Clínico-Radiológico F. Paz, P. Brockmann, A. Zavala, A. Prado, M. Muñoz, N. Holmgren, P. Bertrand .....................................................143 Resúmenes de congreso SOCHINEP ..........................................................................................................................145 Comunicado y actividades SOCHINEP ........................................................................................................................158

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EDITORIAL Con mucho agrado les presentamos el tercer número de la Revista Neumología Pediátrica de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica del presente año 2006. Durante este primer año de arduo trabajo que finaliza, hemos introducido sustanciales cambios en el formato, edición y presentación de este nuevo documento científico, asumiendo el difícil compromiso de brindarles de manera trimestral, diversas actualizaciones en torno a la Salud Respiratoria del Niño y Adolescente. Consideramos haber alcanzado nuestra primera meta: Ser un documento científico de difusión nacional, destinado a compartir información médica con el propósito de fomentar el desarrollo de nuestra sub-especialidad. En este tercer número, les presentamos, a manera de primicia, las Normas Técnicas de diagnóstico y tratamiento respiratorio de la Fibrosis Quística, elaboradas por un grupo de expertos nacionales en coordinación con el Ministerio de Salud. El grupo de investigadores de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos del Hospital Padre Hurtado nos presentan una interesante y sólida revisión en torno a nuevos aspectos fisiopatológicos y de manejo de la infección grave por Bordetella pertussis, que estamos seguros sabrá disfrutar. Queremos compartir recientes conceptos en torno a alergia, atopia e hipersensibilidad en la infancia parta establecer un lenguaje común entre quienes evaluamos éste frecuente problema en la edad pediátrica, especialmente durante esta temporada. También queremos llevarles a Uds. tres interesantes revisiones en torno a Muerte Súbita del lactante, ALTE y polisomnografía pediátrica, mostrando sus aplicaciones y los escenarios clínicos mas frecuentes, para finalmente; presentarles los resúmenes de los trabajos presentados en el II Congreso de Neumología Pediátrica y del Adolescente, organizado por nuestra sociedad científica. Esperamos que este nuevo número, elaborado con optimismo y alegría, sea del agrado y provecho del lector.

Editor Responsable

158

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COMUNICADO SOCHINEP Estimados amigos: Con este último número de la Revista completamos el primer volumen de este año 2006 que se ha destacado en nuestro medio, como una nueva propuesta científica. Ciertamente, el cambio de formato y la renovación de ideas, activó nuestro entusiasmo por desarrollar temas que contribuyan a nuestra educación médica continua en forma sólida y ordenada. A partir de esta base, quiero destacar lo entregado por nuestra Revista en sus tres primeros números de este año recordando nuestro baile Nacional: La Cueca. Comenzó la música en Julio, con una entrada elegante: Muy marcada y con estilo. Nuestra Revista tenía en aquel entonces, una propuesta científica en formato real: Una portada atractiva por sus formas, el índice de temas variados e interesantes y el texto con columnas en paralelo, refinadas y discretas a la vez. ¡Vuelta!; en Octubre: ¡Cepillamos el piso! La revista viene con un tema que inquieta a muchos: Asma. La propuesta esta vez, intenta cubrir todos los aspectos relevantes de una enfermedad que nos involucra y preocupa a diario. La generosidad de los autores hizo posible sacar un número de lujo en cuanto a la calidad de la información y la actualidad que ella refleja. Para mi gusto una excelente guía de información, opinión y controversia: Trío ideal para el lector. ¡Vuelta!; llegamos a fin de año y podemos zapatear el piso con ganas. Es el momento de publicar nuevos artículos de interés, revisión de la literatura y rematar con los resúmenes de temas libres presentados en nuestro III Congreso de Neumología Pediátrica, realizado en la ciudad de Santiago. Termina la música con el acordeón en sol mayor. ¿Hacia donde vamos? ¿Es ésta acaso una pregunta retórica? Nuestra intención es la divulgación seria de los temas de nuestra especialidad. Por ahora, esta meta como “revista de revisión” nos enorgullece como Sociedad científica, pero debemos mantener la vista en nuestro objetivo mayor: Alcanzar formato completo de Revista con artículos originales, cartas y comentarios. Hago memoria de las palabras de Miguel de Unamuno para esta situación: “…procuremos ser padres de nuestro porvenir más que hijos de nuestro pasado”. Los invito al desafío del volumen que nace el próximo año para que colaboren con temas atractivos y de actualidad. Aprovechemos este medio para la divulgación de la ciencia y el saber en nuestro tema común: las enfermedades respiratorias de los niños. Atentamente,

Pablo Bertrand Navarrete Presidente Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica

CALENDARIO CIENTÍFICO 2006 V Curso Internacional y II Congreso de Neumología Pediátrica Hotel Crowne Plaza, 4-7 de Octubre Invitados extranjeros: Dr. Asher Tal (Israel) Dr. Giovanni Piedimonte (EE.UU.) Dr. Fernando Martinez (EE.UU.)

OTRAS ACTIVIDADES CIENTÍFICAS 2006 XV Jornadas de Otoño, Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER) 24 y 25 de Marzo 2006, Termas del Corazón, Los Andes. Congreso Sociedad Americana de Tórax (ATS) 19-24 de Mayo 2006, San Diego, California, USA XV Jornadas de Invierno Sociedad de Enfermedades Respiratorias (SER) 02 y 03 de Junio, Santiago de Chile VII International Congress of Pediatric Pulmonology (CIPP) 8-11 de Julio, Montreal, Canadá Congreso Sociedad Europea de Respiratorio (ERS) 2-6 de Septiembre 2006 Munich, Alemania XXXIX Congreso Chileno de Enfermedades Respiratorias 08 al 11 Noviembre, La Serena XLV Congreso Nacional de Pediatría (SOCHIPE) 21-25 Noviembre, Termas de Chillán

NEUMOLOGIA P E D I A T R I C A La Revista Neumología Pediátrica es el órgano oficial de difusión de la Sociedad Chilena de Neumología Pediátrica y publica temas de revisión en torno a la salud respiratoria infantil y del adolescente. Los trabajos enviados a nuestra revista que cumplen con los requisitos solicitados, son sometidos a arbitraje por médicos investigadores y expertos de nuestro medio. Nuestro comité editorial consulta y selecciona temas, opiniones, polémicas o controversias de actualidad general del medio pediátrico respiratorio. Los trabajos pueden enviarse por formato electrónico a o en su defecto a LE. Vega-Briceño, Editor Responsable. Revista Neumología Pediátrica. Lira 85 5to. Piso. Laboratorio Respiratorio. Santiago Centro. Casilla 114-D, Chile. INSTRUCCIONES PARA AUTORES El trabajo debe ser escrito en papel tamaño carta (21,5 x 27,5 cm), dejando un margen de al menos 2,5 cm en los 4 bordes. Todas las páginas deben ser numeradas en el ángulo superior derecho, empezando por la página del título. Debe entregarse dos ejemplares idénticos de todo el texto, con las Referencias, Tablas y Figuras acompañados por una copia idéntica para PC, en CD o diskette de 3,5 con espaciado a 1,5 líneas; tamaño de letra 12 pt y justificada a la izquierda. Las Figuras que muestren imágenes (radiografías, histología, etc.) deben entregarse en copias fotográficas. Los trabajos enviados no deben sobrepasar de 3000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 4 tablas y 2 figuras y no más de 40 referencias en lo posible. Las Cartas al Editor u Opiniones no deben exceder 1.000 palabras, pudiendo agregárseles hasta 6 referencias y 1 Tabla o Figura. El título del trabajo debe ser conciso pero informativo sobre el contenido central de la publicación; El o los autores deben ser identificados con su nombre de pila seguido del apellido paterno. Debe de colocarse el nombre de la o las Secciones, Departamentos, Servicios e Instituciones a las que pertenece actualmente el o los autores responsables; el nombre y dirección del autor con quien establecer correspondencia, incluir un número de fax y correo electrónico. Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones substantivas a su revisión. Los autores son responsables por todas las ideas expresadas y sus conclusiones. El límite las referencias es idealmente 40; prefiera las que correspondan a trabajos originales registradas en el PubMed. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Identifíquelas mediante numerales arábigos, colocados (entre paréntesis) al final de la frase o párrafo en que se las alude. Los resúmenes de presentaciones a Congresos pueden ser citados como referencias sólo cuando fueron publicados en revistas de circulación. Cada tabla deberá ir en hojas a parte. Numere las tablas en orden consecutivo y asígneles un título que explique su contenido sin necesidad de buscarlo en el texto del manuscrito (título de la tabla). Sobre cada columna coloque un encabezamiento corto o abreviado. Cuando se requieran notas aclaratorias, agréguelas al pie de la tabla. Use notas aclaratorias para todas las abreviaturas no estándar. Cite cada tabla en su orden consecutivo de mención en el texto. Las figuras podrán ser dibujos o diseños mediante un programa computacional. Envíe 2 reproducciones de cada figura, en blanco y negro (tamaño 9x12 cm). Las letras, números, flechas o símbolos deben verse claros y nítidos y deben tener un tamaño suficiente como para seguir siendo legibles cuando la figura se reduzca de tamaño. Sus títulos y leyendas no deben aparecer en la figura, sino que se incluirán en hoja aparte. En el respaldo de cada figura debe anotarse con lápiz de carbón o en una etiqueta, el número de la figura, el nombre del autor principal. Cite cada figura en el texto en orden consecutivo. Si una figura reproduce material ya publicado, indique su fuente de origen. Presente los títulos y leyendas de las tablas y figuras en una página separada. Cuerpo Editorial

SOCIEDAD CHILENA de NEUMOLOGIA PEDIATRICA FICHA DE INSCRIPCION Nombre: Carnet identidad: Fecha nacimiento: Dirección particular: Comuna: Región: Centro de Trabajo: Especialidad: Teléfono de contacto: Fax: E-mail:

Enviar su ficha de inscripción a SOCHINEP a: Luis E. Vega-Briceño MD Editor Responsable Revista Neumología Pediátrica Fono fax: 0056-2-8745883

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Aspectos básicos de la Fibrosis Quística* Luis E. Vega-Briceño, Ignacio Sánchez Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. Resumen Los avances en torno al conocimiento de la proteína de regulación de transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) han permitido entender mejor la fisiopatología de ésta enfermedad y la compleja relación genotipo-fenotipo. Los diversos fenotipos clínicos están influenciados no sólo por la clase de mutación registrada, sino también por factores ambientales y probablemente otros genes reguladores. CFTR regula la composición y cantidad de líquido en el epitelio de la vía aérea, primariamente por su acción sobre el cloro, pero también regula diferentes canales y transporta otras moléculas. Además, CFTR regula una respuesta inflamatoria frente a bacterias como Pseudomona aeruginosa y Staphylococcus aureus. Es probable que todos estos factores influyen en la historia natural de la FQ de cada paciente. El entendimiento de los aspectos básicos y sus implicancias clínicas podría brindar futuras y nuevas aproximaciones terapeúticas. Palabras Claves: Fibrosis Quística, fisiopatología, inflamación, niños.

INTRODUCCION La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva letal más frecuente en la raza caucásica; de evolución crónica, progresiva y compromiso multisistémico, presenta grandes variaciones fenotípicas según los diversos grupos étnicos estudiados. Si bien es cierto que existe un incremento en el número de casos reportados en Chile, el promedio de sobrevida aún no es ni siquiera la mitad de lo reportado en Estados Unidos, en donde se estima cercano a los 40 años; ello representan el doble de lo que fue hace 20 años(1). La incidencia de FQ en el hemisferio norte es alrededor de 1/2000–1/2500 nacidos vivos, siendo el 50% de los pacientes diagnosticados a la edad de 6 meses y el 90% a la edad de 8 años(1,2). En Chile se estima alrededor de 1/5000-6000 nacidos vivos, aunque este dato es sólo una aproximación y probablemente no represente la realidad epidemiológica. Existen al menos 316 pacientes con FQ registrados, de los cuales 17,4% son mayores de 18 años (CIPP, Montreal 2006). El objetivo de la presente revisión es brindar una actualización en torno a algunos aspectos básicos de las interacciones moleculares y la fisiopatología de la FQ.

Figura 1.- Representación gráfica de la proteína CFTR en la membrana celular RNA mensajero

Transcripción

5’ UT

3’ UT

AAAAAAAA

1000 nucleótidos

Proteína CFTR

Traducción ATP

ATP

NH2

Enrollamiento e inserción en membrana Glicoproteína de superficie

Regiones hidrofóbicas Probables sitios de unión de ATP

Proteína CFTR en la membrana celular

ASPECTOS GENETICOS Un avance crucial en el entendimiento de FQ fue sin lugar a dudas la clonación del gen en 1989(3). Este gen de 230 kb, se encuentra localizado en el brazo largo del cromosoma 7

Correspondencia: Luis E. Vega-Briceño. Pediatra Broncopulmonar. Hospital Josefina Martínez. Departamento de Pediatría. Pontificia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected] *Tomado con autorización de Rev Chil Pediatr 2005;76(5):464-70. Agradecimiento al Dr. Francisco Cano ISSN 0718-3321

Proteína CFTR

Bicapa lipídica de la membrana celular

Dominio R

Sitios de unión de ATP Tomado y modificado de Science 1992;256:774-9. NEUMOLOGIA PEDIATRICA

97

Aspectos básicos de la Fibrosis Quística

Figura 2.- Expresión de la actividad normal de la proteína CFTR en relación con el tejido comprometido

Tejido afectado

Actividad CFTR 100% proteína normal

Sin compromiso clínico

50% proteína normal (portador FQ)

Conducto deferente

10% proteína normal

Glándula sudorípara Vía aérea

4,5% 1%

Páncreas

60% CFTR con 15% actividad

10% CFTR con T(5,6). En la actualidad se han descrito seis clases de mutaciones. La mutación Clase I (G542X, R1162X) es resultante de un defecto de inestabilidad del ácido ribonucleico mensajero o

de una proteína anormal, la cual es rápidamente degradada. La mutación Clase II resulta de una falla en el proceso de síntesis de la proteína o del transporte de la misma a través de la membrana celular; esta clase incluye a la mutación ∆F508. La mutación Clase III (G551D) resulta de una proteína correctamente localizada pero defectuosa en la actividad del canal. En la mutación Clase IV (R117H), la proteína está correctamente localizada y regulada pero tiene un defecto en la conductancia del cloro. La mutación Clase V (A455E) resulta en una reducida síntesis de CFTR. Finalmente, en la mutación Clase VI existe un defecto en la regulación de otros canales (principalmente Na, Cl). Las mutaciones clases I-III son las más comunes y están asociadas usualmente con insuficiencia pancreática. Esta característica está en relación con el efecto de la mutación en la producción de la proteína CFTR; valores 80 Eq NaCl mmol/L

Positivo

Confirmar diagnóstico con la técnica de Gibson y Cooke

50 a 80 Eq NaCl mmol/L

Limítrofe

Repetir test con técnica de Gibson y Cooke

< 50 Eq NaCl mmol/L

Negativo

En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha clínica, reevaluar por especialista

Derivación oportuna Se debe derivar para practicar Test de sudor a los niños con al menos uno de los siguientes antecedentes:

caracterización clínica, de severidad y en el pronóstico. En los casos de duda diagnóstica, puede ser un examen confirmatorio si se demuestra la presencia de mutación en los dos alelos.

1.

Neumonía a repetición (2 o más)

2.

SBO refractario a tratamiento o persistente

3.

Tos crónica de causa no precisada

4.

Diarrea crónica, esteatorrea

5.

Desnutrición crónica

6.

Edema e hipoproteinemia en el lactante

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

7.

Íleo meconial

8.

Prolapso rectal

9.

Ictericia neonatal prolongada

Su objetivo es establecer canastas de prestaciones, costos y presupuestos, pero no determina el manejo individual de cada paciente. Se establece según el puntaje clínico de Schwachman - Kulczicky y el puntaje radiológico de Brasfield (Tabla 3).

Screening neonatal No está disponible actualmente en Chile.

10. Obstrucción intestinal distal 11. Hepatomegalia y/o enfermedad hepática inexplicadas 12. Hermano con diagnóstico de FQ 13. Hermano fallecido por causa respiratoria Otros hallazgos que sugieren FQ 1. Imágenes radiológicas intersticiales o retículo-nodulares persistentes o crónicas 2. Bronquiectasias 3. Hipocratismo digital 4. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus en esputo, a cualquier edad. Estudio genético Debe efectuarse en todos los casos que ingresan al Programa Nacional. En la FQ confirmada, tiene utilidad en la

Si ambos puntajes no establecen el mismo grado de severidad, debe considerarse el más grave. Por otra parte, si el puntaje establece como grado de severidad a un paciente como leve, pero éste tiene insuficiencia pancreática, debe ser catalogado inmediatamente como moderado. Finalmente, los pacientes infectados crónicamente P. aeruginosa deben ser clasificados en un grado superior de severidad al que les asignó el puntaje inicialmente. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Exámenes Generales 1.

Hemograma, VHS, PCR.

Tabla 2.- Valores de referencia según la técnica de Gibson y Cooke Valores

Resultado

Conducta

Cloro > 60 mEq/L

Positivo

El test debe repetirse para certificar el diagnóstico

Cloro 40-60 mEq/L

Limítrofe

• Repetir el test: En caso de duda, frente a una alta sospecha clínica, debe derivarse al especialista. • Si se dispone de estudio genético está indicado hacerlo

Cloro < 40 mEq/L

Negativo

En términos generales descarta diagnóstico. Ante fuerte sospecha clínica, reevaluar por especialista

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Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística

Tabla 3.- Clasificación del grado de severidad en Fibrosis Quística Grado de severidad

Clínica o puntaje de Shwachman

Radiografía de tórax o puntaje de Brasfield

Leve

75-100

20-25

Moderado

41-74

10-19

Grave

≤40

9

2.

Perfil bioquímico

3.

Electrolitograma plasmático

4.

Inmunoglobulinas séricas

Evaluación Respiratoria Radiografía de tórax en proyección AP y lateral Debe efectuarse al momento del diagnostico para establecer grado de severidad (puntaje de Brasfield).

mensualmente en pacientes estables o cada vez que se presente una descompensación o exacerbación bronquial. Una muestra adecuada debe contener menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares (PMN) por campo. Se puede inducir el esputo mediante la nebulización con solución hipertónica al 5-6% durante 10 minutos; si esta fracasa la obtención del esputo deberá ser mediante una muestra de hisopado faríngeo. Los requisitos para un confiable estudio bacteriológico se muestran en el anexo 2. Tomografía computada de tórax

Función pulmonar La espirometría y la curva flujo-volumen deben efectuarse desde los 5-6 años de edad según la colaboración de cada niño. Las pruebas de función pulmonar se correlaciona con el grado de avance de la enfermedad. El primer parámetro en comprometerse es el flujo espiratorio forzado en la porción 25-75% (FEF25-75%) que refleja compromiso de vía aérea pequeña. El volumen espiratorio forzada en el primer segundo (VEF1) permite anticipar y evaluar exacerbaciones agudas y la respuesta al tratamiento, siendo además el principal parámetro de seguimiento, orientando el pronóstico. La espirometría debe realizarse idealmente en cada visita (2-3 meses), siendo el periodo mínimo cada 3 meses y además en cada una de las exacerbaciones bronquiales. Saturación arterial de oxígeno Practicar oximetría de pulso en cada control ambulatorio. La disminución de los valores puede indicar una exacerbación aguda o, en los casos más graves, la instalación de una insuficiencia respiratoria crónica oxígenodependiente. IgE total anual Ver sección de Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica Estudio bacteriológico de esputo La muestra para cultivo bacteriológico corriente se debe tomar todos los meses. En los niños pequeños, se debe tomar la muestra mediante la asistencia kinésica mientras que en los niños mayores mediante la tos autoinducida. Efectuar

Los cambios tomográficos en la TAC de alta resolución se correlacionan estrechamente con el puntaje clínico y de la función pulmonar. Son precoces e incluso aparecen antes de los cambios espirométricos, por lo que son de gran importancia pronóstica y para la evaluación del grado de avance del daño pulmonar. El examen ideal debiera consistir en cortes de 1,5-2 mm de grosor y a intervalos de 10 mm, desde el ápice pulmonar hasta debajo del ángulo costo-frénico. Se requiere técnica helicoidal en los menores de 5 años. La TAC de alta resolución debe ser realizada para la evaluación inicial después del diagnóstico, y luego una vez por año. Tomografía computada cavidades paranasales Después de los 5 años, solicitar anualmente en los fenotipos severos y cada 2 años si no hay falla pancreática. Se debe buscar signos de sinusitis crónica. TRATAMIENTO Kinesiterapia respiratoria Es la principal herramienta del tratamiento respiratorio. Debe ser practicada en todos los pacientes por lo menos dos veces por día desde el momento del diagnóstico de la enfermedad de forma permanente y aumentar el número de intervenciones en los períodos de crisis o sobreinfección. Existen dispositivos de ayuda para una adecuada kinesiterapia como: •

PEP mask: Mascarilla con una válvula inspiratoria y otra espiratoria que ofrecen resistencias espiratorias variables. El nivel de presión espiratoria positiva es monitorizado a través de un manómetro.

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Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio

•

Flutter® y Acapella®: Dispositivos manuales que generan impulsos de presión positiva oscilatoria en la vía aérea al espirar a través del ellos.

•

Chaleco vibrador. Chaleco inflable conectado a un compresor de pulsos, generando oscilación de alta frecuencia sobre la pared torácica.

Deportes y recreación Realizar actividad física y deporte tan pronto como le sea posible, de preferencia deportes aeróbicos.

no enviar a Sala Cuna, citaciones diferidas, crear policlínico especial interespecialidad, hospitalizar en aislamiento. ANTIBIOTICOS Tratamiento antibiótico en la exacerbación Debe plantearse la presencia de exacerbación y tomar cultivo de expectoración ante la presencia de dos o más de los siguientes síntomas y signos: •

Aumento de la tos y/o secreciones bronquiales

•

Cambio en el volumen, apariencia y color de la expectoración

Medidas de prevención

•

Aparición de hemoptisis o expectoración hemoptoica

Mantener el plan de vacunación habitual más antigripal cada año. Además, se debe administrar vacuna antineumocócica, antihepatitis A y B y antivaricela.

•

Aumento de la frecuencia respiratoria o de la disnea

•

Nuevos hallazgos en la auscultación pulmonar

Con el fin de evitar infecciones cruzadas se recomienda

•

Nuevos infiltrados en la radiografía de tórax

Capacitación y educación A los padres, familiares y al propio paciente.

Tabla 4.- Puntaje de gravedad en Fibrosis Quística, según la tomografía computada de tórax: Score de Brody Categoria

o

1

2

3

Severidad bronquiectasias

Ausente

Leve: diámetro lumen ligeramente mayor que el de los vasos adyacentes

Moderado: lumen 2 o 3 veces el de los vasos adyacentes

Severo: lumen más de 3 veces el de los vasos adyacentes

Severidad del engrosamiento

Ausente

Leve: grosor pared bronquial igual al diámetro de vasos adyacentes

Moderado: grosor pared bronquial mayor a y hasta 2 veces el diámetro de los vasos adyacentes

Severo: grosor pared bronquial más de 2 veces el diámetro de los vasos adyacentes

Extensión de las bronquiectasias*

Ausente

1-5

6-9

Más de 9

Extensión de los impactos mucosos*

Ausente

1-5

6-9

Más de 9

Extensión de las saculaciones o abcesos*

Ausente

1-5

6-9

Más de 9

Generaciones bronquiales involucradas en bronquiectasias o en impactos mucosos

Ausente

Hasta la cuarta

Hasta la quinta

Hasta la sexta y distal

Severidad de las bulas

Ausente

Unilateral, no mayor de 4

Bilateral, no mayor de 4

Mayor de 4

Severidad del enfisema *

Ausente

1-5

Más de 5

No aplicable

Severidad del mosaico de perfusión*

Ausente

1-5

Más de 5

No aplicable

Severidad del colapso o consolidación

Ausente

Subsegmentaria

Segmentaria o lobar

No aplicable

(*) Número de segmentos broncopulmonares

106

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística

Tabla 5.- Alternativas de antibióticos orales en Fibrosis Quística Antibióticos

Dosis (mg/Kg/día)

N˚ Dosis/día

Patógenos

20 – 30 (máx. 1,5 gr/día)

2

PA, SA, HI

Cloxacilina

200 (máx. 3 gr/día)

4

SA

Flucloxacilina

100 (máx. 2 gr/día)

3

SA

Amoxicilina + Acido Clavulánico

100 (máx. 2 gr/día)

3

HI, MC

5 años: 20

2

SAMR

Ciprofloxacino

Clindamicina

20-40 (máx. 1 gr/día)

Linezolid*

(máx. 1.2 g/día) PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; MC: Moraxella catarrhalis; (*) Uso excepcional, sólo en Stafilococccus multirresistente, alergia a vancomicina o para evitar hospitalización en pacientes adultos.

•

Deterioro de las pruebas de función pulmonar (caída de VEF1 ≥10% y/o reducción de 2 o más puntos en la saturación de O2)

•

Pérdida del apetito, decaimiento, baja de peso

•

Fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio

•

Fiebre (infrecuente en FQ)

•

Leucocitosis y/o aumento de VHS

Debe considerarse diagnóstico diferencial con etiología viral durante períodos epidémicos. Frente a la exacerbación, el paciente debe hospitalizarse en aislamiento, tomar cultivo para bacterias, hongos y mycobacterias, e iniciar tratamiento antibiótico. a)

Paciente con cultivos previos negativos: Cloxacilina + Amikacina + Ceftazidima hasta la llegada del cultivo. Si es positivo, el tratamiento debe adecuarse al microorganismo encontrado y su antibiograma (ver tratamiento específico, Tablas 5 y 6). Si es negativo, completar 2 semanas de tratamiento. Frente a la presencia

de Pseudomonas aeruginosa siempre asociar 2 antibióticos. b)

Paciente con cultivos previos positivos: iniciar según el resultado de su último cultivo:

•

Staphylococcus aureus meticilino sensible: Cloxacilina IV x 21 días. Se puede cambiar a vía oral después de la segunda semana

•

Staphylococcus aureus meticilino resistente: Vancomicina IV x 21 días

•

Pseudomonas aeruginosa: Asociar Ceftazidima + Amikacina, por vía IV, por un mínimo de 14 días.

•

Pseudomonas resistente a Ceftazidima: Asociar 2 antibió-ticos de acuerdo a antibiograma

•

Microorganismos habituales (Neumococo, Haemophilus sp, Moraxella, Streptococcus pyogenes, etc): usar tratamiento convencional por 14 días.

c)

Antibióticos de excepción:

•

Staphylococcus aureus meticilino resistente, en alérgicos

Tabla 6.- Tratamiento antibiótico parenteral en la exacerbación pulmonar de la Fibrosis Quística Antibióticos

Dosis (mg/Kg/día) vía intravenosa.

N˚ Dosis/día

Patógenos

Aminoglucósidos Amikacina

20 (max. 1 gr/día)

2

PA, SA. HI

Penicilinas Cloxacilina

200 (max. 8 gr/día)

4

SA

Cefalosporinas Ceftazidima

200 (max. 8 gr/día)

4

PA, BC, HI

60 (max. 2 gr/día) 60-100 (max. 3 gr/día) 20-40 (max. 2,4 gr/día)

3-4 3-4 3-4

SAMR PA resistente SA o Anaerobios

Medicamentos de 2ª elección Vancomicina Imipenem Clindamicina

PA: Pseudomonas aeruginosa; SA: Staphylococcus aureus; SAMR: SA meticilino resistente; HI: Haemophilus influenzae; BC: Burkholdenia cepacia.

Programa Nacional de Fibrosis Quística: Manual técnico de diagnóstico y tratamiento respiratorio

•

a Vancomicina: Linezolid por via oral o IV.

BRONCODILATADORES

Pseudomonas aeruginosa multiresistente: Imipenem, Ticarcilina.

Beta2 agonistas de acción corta

En toda exacerbación se debe controlar con cultivos semanales durante el tratamiento.

107

Deben usarse en aerosol presurizado con aerocámara antes de kinesiterapia, tratamientos nebulizados y ejercicio, como también a libre demanda en aquellos pacientes que presentan clínicamente sibilancias y que demuestran respuesta broncodilatadora significativa.

Tratamiento de cultivo positivo sin exacerbación Primera infección por Pseudomonas aeruginosa o Staphylococcus aureus Tratar siempre en forma agresiva para evitar que la infección se haga crónica: •

•

Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Tobramicina o Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Tobramicina o Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerbación Staphylococcus aureus: Cloxacilina o Flucloxacilina por vía oral durante 3 semanas, asociado a cefadroxilo o clindamicina oral. Si es meticilino resistente: hospitalizar y tratar con Vancomicina IV por 3 semanas.

Infección endobronquial crónica Se define como la presencia de cultivos positivos en más de la mitad de las muestras durante 1 año calendario. El tratamiento tiene como finalidad disminuir la carga bacteriana, pero no pretende necesariamente negativizar los cultivos (Tabla 7). •

•

Beta2 agonistas de acción prolongada Utilizar en aerosol presurizado con aerocámara, asociado a corticoide inhalado, en mayores de 2 años, en los casos de hiperreactividad bronquial grave y se demuestren beneficios clínicos y/o funcionales. CORTICOESTEROIDES Corticoides sistémicos Usar en obstrucción aguda severa de la vía aérea como cura corta de 5-7 días, en dosis de 1-2 mg/kg/día con tope de 40 mg/día, en dosis única matinal. Corticoides inhalatorios Indicado en pacientes con hiperreactividad bronquial demostrada. MUCOLÍTICOS DNasa (ViscozymeMR) a)

Usar en exacerbaciones durante la hospitalización, independientemente de la edad

Pseudomonas aeruginosa: Se usa tratamiento en ciclos de un mes, seguido de un mes de descanso: Tobramicina, sulfato de Colistín, o Gentamicina por vía inhalatoria, en orden de preferencia. En casos seleccionados, se hospitalizará el paciente en forma programada para tratamiento IV.

b)

Uso crónico en pacientes estables: Indicado en los siguientes casos:

•

Pacientes de 6 años o más, capaces de realizar pruebas de función pulmonar reproducibles (variabilidad entre test < 5%)

•

Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica

VEF1 ≥40% del esperado

•

Deterioro de al menos 10% en su función pulmonar basal, corroborado durante 3 meses en pruebas mensuales

•

Pacientes que cumplan estrictamente la terapia convencional

Infección intermitente Se define como la presencia de cultivos positivos en menos de la mitad de las muestras durante 1 año calendario. •

Pseudomonas aeruginosa: Uso ambulatorio de Colistín en aerosol más Ciprofloxacino oral por 3 semanas. Si no se dispone de Colistín, hospitalizar y tratar igual que una exacerba-ción. Se usa el doble de dosis de Colistín respecto de la primera infección.

•

Staphylococcus aureus: Se tratan sólo las exacerbaciones, no la infección crónica. Tratar igual que en la primera infección

La dosis a emplearse será 2,5 mg (2,5 ml) sin diluir, en nebulizador PARI LC jet plus hasta que se consuma todo (1015 minutos) en días alternos. Previa a la nebulización debe administrarse 2 puff de Beta2 agonista y posterior a ella (no más de 2 horas), una sesión de kinesiterapia. Luego de 2 meses, durante un periodo de estabilidad, debe evaluarse la respuesta clínica y funcional. Si no continúa la caída o si hay mejoría de la función pulmonar se debe continuar y reevaluar a los 3 y 6 meses. Si continúa el deterioro, se suspende tratamiento por falta de respuesta. Los efectos adversos mas frecuentes son alteraciones de la voz, faringitis, edema facial y malestar gástrico que son transitorios y no constituyen indicación de suspensión de la droga.

108

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística

Solución hipertónica al 5%

3.

Enfermedad cardiovascular severa

•

Es una alternativa barata y segura

4.

Enfermedad hepática: Hepatitis infecciosa C

•

Se prepara con solución de NaCl al 10%, diluida con agua bidestilada en partes iguales. De la solución hipertónica al 5% nebulizar 4 ml 2 veces al día

5.

Insuficiencia renal: Clearence creatinina < 50 ml/min

6.

Compromiso de otros órganos mayores

7.

Disfunción familiar (no cumplimiento de tratamiento)

•

Usar sola o alternada con a DNasa

•

Medir con función pulmonar a los 3 meses y continuar dependiendo del resultado

•

La secuencia para su administración será (en los pacientes que usan mas de un fármaco por vía inhalatoria): primero Beta2-agonista, luego DNasa, luego kinesioterapia y finalmente antibiótico.

Contraindicaciones relativas 1.

Colonización con Stenotrophomonas maltofilia

2.

Osteoprosis sintomática

3.

Artropatía relacionada a FQ

Otros mucolíticos (orales o inhalatorios)

4.

Infección por hongos o micobacterias atípicas

No tienen indicación en FQ.

5.

Xifoescoliosis severa

6.

Uso de altas dosis de corticoides

ANTINFLAMATORIOS: Azitromicina

7.

Desnutrición u obesidad

Indicar en pacientes que tengan o hayan tenido infección por Pseudomonas aeruginosa. Usar tres veces por semana, una vez al día, en las siguientes dosis:

8.

Ventilación mecánica

9.

Problemas psicosociales

•

< 25 kg: 10 mg/kg/día

•

25-40 kg: 250 mg/día

•

> 40 kg: 500 mg/día

TRASPLANTE DE PULMON En nuestro país es un procedimiento de excepción que debe ser evaluado en cada caso por un equipo multidisciplinario. Se puede considerar en pacientes en condición estable y con VEF1 inferior a 30%.

10. Drogadicción Complicaciones post trasplante 1.

Bronquiolitis obliterante (causa principal)

2.

Rechazo agudo

3.

Infección: viral, bacteriana, hongos y protozoos

4.

Toxicidad por inmunosupresores:

a. Nefrotoxicidad b. Hipertensión c. Hirsutismo

Indicaciones 1. FEV1 ≤30% del predicho con:

d. Hiperplasia gingival 5.

Diabetes

• Deterioro progresivo de la función pulmonar

6.

Hiperlipidemia

• Aumento del número de hospitalizaciones

7.

Enfermedad linfoproliferativa post-transplante (EBV)

• Hemoptisis masiva

8.

Convulsiones

• Neumotórax recurrente • Desnutrición progresiva • Caída rápida del FEV1 2.

Hipoxemia: PaO2 50 mmHg

4.

Pronóstico de sobrevida estimada 500 UI se debe solicitar IgE específica

•

Tratamiento

•

Reposo en decúbito supino con cabecera levantada a 30°. Si es posible determinar el sitio de sangramiento, colocar en decúbito lateral con el sitio sangrante hacia abajo

o

Corticosteroides sistémicos: Constituye el tratamiento principal

o

Prednisona: 2 mg/kg/día (máximo 40 mg diarios) por 2 semanas, luego 1 mg/kg/día por 2 semanas y luego pasar a días alternos por 2-3 meses. La reducción de la dosis dependerá de la respuesta clínica y serológica (IgE total)

o

Tratamiento antifúngico: Indicado en casos de mala respuesta a corticoides

o

Itraconazole: 5 mg/kg/día, dividido en 2 dosis con un máximo de 400 mg por 3 a 6 meses. Vigilar función renal y hepática (Tabla 8).

•

Oxígenoterapia según necesidad

•

Suspender la kinesiterapia respiratoria

•

Tomar hematocrito, hemoglobina y screening de coagulación

•

Administrar vitamina K por vía IM (0,5 mg/kg dosis máxima 10 mg) en espera de exámenes y ácido tranexámico (EspercilMR) 30-50 mg/kg/día, fraccionados cada 6-8 horas, por vía IV.

•

Transfusión sanguínea en caso de hemoptisis masiva, con signos de inestabilidad hemodinámica.

Anexo 1.-

Si la hemorragia persiste, en un paciente hemodinámicamente estable, realizar endoscopía para ubicar sitio de sangramiento para programar angiografía selectiva con embolización o eventualmente cirugía.

Requisitos para el laboratorio

•

Aspergillosis Broncopulmonar Alérgica •

Sospecha diagnóstica: Deterioro clínico agudo o subagudo no atribuible a otra etiología

•

Criterios diagnósticos de diagnóstico:

a)

IgE total > 1000 UI (Alto valor diagnóstico)

b)

Test cutáneo o IgE específica (+) a Aspergillus fumigatus (alto valor diagnóstico)

c)

Anticuerpos IgG positivos a Aspergillus (bajo valor diagnóstico)

LABORATORIO MICROBIOLOGICO EN FQ •

Tener un protocolo para el procesamiento de las muestras

•

Tinción de Gram para determinar si son adecuadas

•

Utilizar los medios de cultivo recomendados en FQ

•

Usar test de difusión con disco de Kirby-Bauer para estudiar susceptibilidad

•

Capacidad de reportar fenotipo mucoide para los aislados de P. aeruginosa

•

Capacidad de diagnóstico para B. cepacia

Muestras •

Expectoración, hisopado orofaríngeo (en lactantes y niños que no expectoran), lavado broncoalveolar

Tabla 8.- Antifúngicos orales en Fibrosis Quística Antibióticos Itraconazol

Dosis (mg/Kg/día)

N˚ Dosis/día

Patógenos

5 (max. 400 mg/día)

2

ABPA resistente a esteroides

ABPA: Aspergilosis Broncopulmonar alérgica

110

Grupo Técnico Programa Nacional de Fibrosis Quística

Tabla 9.- Medios de cultivo específico en Fibrosis Quística Agente

Medios de cultivo

S. aureus H. influenzae P. aeruginosa B. cepacia

Agar manitol salado Agar chocolate + Bacitracina Agar Mac Conkey PC agar : Pseudomonas cepacia agar BCSA : agar selectivo B. cepacia OFPBL agar: oxidativo/fermentativo, Polimixina B, Bacitracina, lactosa Requiere confirmación de un laboratorio de referencia Agar Mac Conkey Agar VIA: Agar manitol + Vancomicina + Imipenem + Anfotericina B Agar Mac Conkey Medios cultivo especiales (Agar Lowenstein-Jensen o Agar Midelbrook) Crecimiento lento Descontaminación con NaOH 1% y ácido oxálico 5%

S. maltophilia A. xylosidans Mycobacterias no TBC

•

De excepción: Biopsia pulmonar, punción transtraqueal o punción pulmonar percutánea.

Técnica •

•

•

Hisopado orofaríngeo: Utilizar una tórula gruesa desde la pared posterior de la faringe pasando sobre las amígdalas. Colocar en frasco estéril con o sin medio de trasporte. Expectoración: Aseo de la cavidad oral previa a la toma. Hacer una inspiración profunda y un esfuerzo de tos evitando contaminación con saliva. Si el paciente no es capaz debe ser tomado con kinesiólogo. Colocar en frasco estéril de boca ancha sin medio de transporte. Una alternativa es el esputo inducido (solución hipertónica). Lavado Broncoalveolar: Los anestésicos locales pueden inhibir crecimiento bacteriano, por tanto la muestra debe procesarse rápidamente.

Transporte de la muestra Rápido (idealmente menor a 3 horas) y procesar inmediatamente o guardar a 4º C. Identificar la muestra como: FQ (para procesamiento especial). Procesamiento de la muestra Estudio de gram: Evaluar la calidad de la muestra, mediante la presencia de células descamativas mas de 10 células por campo y la probabilidad del agente etiológico.

Cultivos (ver Tabla 9) Test susceptibilidad •

P. aeruginosa y cepacia: Difusión con disco KirbyBauer

•

Haemophilus influenzae: Producción de ß-lactamasa

•

Stafiloccocus aureus: Resistencia a la oxacilina

Test especiales de susceptibilidad y test de sinergia •

Cepas multiresistentes

•

Alergia a drogas

•

Falla al tratamiento antibiótico convencional

•

Antes y después de un transplante pulmonar

111

disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Coqueluche grave: Puesta al día Alejandro Donoso, Franco Díaz

Area de Cuidados Críticos, Unidad de Gestión Clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado Resumen La Coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa vigente como problema de salud pública, pese a la instauración de programas de inmunización hace más de 50 años en Chile. La presentación clínica ha cambiado, siendo los menores de un año el principal grupo de riesgo, con una inusitada tasa de incidencia mayor a 200 veces la de otros grupos etáreos. En este grupo además se concentra la mayor morbilidad y mortalidad asociada, presentándose en ocasiones como un cuadro grave altamente letal asociado a hiperleucocitosis, hipertensión pulmonar y shock cardiogénico. En esta revisión se describen los factores de riesgo y características de la evolución grave de coqueluche, se discute su terapia convencional así como la evidencia actual y utilidad de tratamientos nuevos para el manejo de esta patología. Se presenta la experiencia en nuestro centro con esta patología y la propuesta de un algoritmo terapéutico. Palabras Claves: Coqueluche, Bordetella pertussis, leucocitosis, hipertensión pulmonar, tratamiento.

INTRODUCCION La coqueluche es una enfermedad altamente contagiosa, vigente como importante problema salud pública, incluso en países con alta cobertura de inmunización activa(1-3). En Chile es una enfermedad de notificación obligatoria, definida por el MINSAL como “cuadro caracterizado por tos de más de siete días, acompañada de paroxismos de tos, estridor inspiratorio o vómito inducido por la tos”, en neonatos y lactantes la tos con estridor final (gallito inspiratorio) puede ser reemplazada por apneas repetidas(4). Su agente etiológico es Bordetella pertussis, un cocobacilo gram negativo de reservorio humano exclusivo, de transmisión respiratoria(5). A pesar de la relativa baja mortalidad de la coqueluche, a nivel mundial es uno de los principales agentes infecciosos letales, estimándose 300 mil muertes por esta causa(1,3,6). Los menores de un año concentran la mayor morbimortalidad, siendo el principal grupo de riesgo para presentar coqueluche grave (CG)(1-3,6-13). EPIDEMIOLOGIA A diferencia de otras enfermedades epidémicas como viruela y poliomielitis, la coqueluche no tiene crónicas en la historia antigua. Es posible encontrar algunas descripciones en Francia en el siglo XV, pero la primera epidemia fue descrita en Paris sólo en 1578(5,14). El médico inglés Thomas Sydenham, en 1679, agrupó estos síntomas bajo el nombre pertussis, refiriéndose a la violenta tos que la caracteriza. En 1906,

Correspondencia: Alejandro Donoso. Médico Pediátra. Area de cuidados Críticos. Unidad de Gestión clínica del Niño. Hospital Padre Hurtado. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

Bordet y Gengou por primera vez aislaron su agente etiológico, Bordetella pertussis(14,15). Debido al impacto epidémico de la enfermedad, el desarrollo de vacunas fue prioritario, existiendo vacunas atenuadas ya en la década del 30, en Europa y más tarde en Estados Unidos(1,5,14-16). En 1952 Chile incorporó al programa nacional la vacuna combinada (toxoide antidiftérico-antipertussis) y en 1974 se incorporó la vacuna triple (DPT)(14,15). Al igual que en otros países, alcanzando una cobertura de vacunación adecuada, hubo un drástico quiebre epidemiológico, cayendo la tasa de incidencia en años no epidémicos a menos de 5 por cien mil habitantes(15). En Chile el total de casos notificados durante el 2005 fue de 1.244, reportándose una tasa de incidencia para los menores de 1 año de 330 por 100 mil. La mortalidad en el año 2004 fue de 0.4%, con 10 casos fatales(15). Sin embargo, esta patología es aún subnotificada, por lo que estas cifras se consideran como un indicador de tendencias. En los últimos quinquenios, se ha observado en Chile, al igual que en Europa y Estados Unidos, un aumento de la incidencia y brotes, principalmente en menores de un año, afectando también a adolescentes y adultos mayores(1-3,6,16-18,21-24). Las tasas de incidencia registradas en los distintos grupos etáreos han variado entre 1990 y 1999, aumentando 150 y 53 veces en los grupos de 5 a 9 años y de 10 a 14 años, respectivamente(18). Revisiones internacionales y nacionales analizan este problema, el cual ha adquirido importancia al hacernos comprender el “círculo epidemiológico de la enfermedad”, destacando el rol de adolescentes y adultos en la mantención de esta patología(2,6,9,17-22). Esta razón fundamenta la propuesta de incorporar inmunización rutinaria en adolescentes y adultos contra la coqueluche, siendo posible en la actualidad con las nuevas vacunas acelulares, cuya seguridad, inmunogenicidad NEUMOLOGIA PEDIATRICA

112

Coqueluche grave: Puesta al día

y eficacia ha sido demostrada(17,19,21-23). A nivel nacional este tema ha sido revisado en forma profunda en una publicación reciente de Perret y cols(23).

modula la actividad de otra proteína BvgA, un regulador de respuesta de unión a DNA. De este modo la activación de BvgA determina la transcripción de genes específicos de virulencia, denominados por la sigla vag (virulence activated genes), fundamentales para el desarrollo de la enfermedad (Figura 1)(16,24,26). Así la mayoría de las proteínas patogénicas se producen bajo ciertas condiciones, por ende son denominadas proteínas inducibles. Estudios in vitro han demostrado la activación de bvgAS (denominado fenotipo bvg +) por la temperatura del cultivo (37C) y el déficit de ciertos nutrientes como MgSO4 o ácido nicotínico, sin embargo aún no ha sido dilucidado el significado de estos hallazgos en la dinámica de la enfermedad in vivo en humanos(16,24,26).

MECANISMOS DE PATOGENICIDAD Bordetella pertussis desde su identificación hasta su caracterización ha sido difícil, los cultivos son fastidiosos debido a sus requerimientos especiales y su labilidad fuera del epite-lio respiratorio(5,16,19,24). Gracias al avance de la biología molecular, se ha podido caracterizar, aunque en forma imperfecta, los componentes patogénicos de la bacteria(16,24,25). Cambios fenotípicos de la bacteria, dependiendo de las condiciones ambientales, han sido descritos tanto in vitro como en modelos animales. Lacey describió tres modos o fases de la bacteria: X, I y C (Figura 1), según su capacidad de producir enfermedad en modelos animales, siendo X relacionado con mayor patogenicidad(16,24).

Se ha descrito a la coqueluche como “toxemia”, haciendo referencia que la bacteria produce un gran daño en el epitelio respiratorio, pero sin invasión a la submucosa ni acceso al torrente sanguíneo. Una serie de proteínas estructurales, como de secreción están implicados, las más importantes con su función principal están listadas en la Tabla 1. Sin duda un evento crucial en el inicio de la infección es la adhesión y anclaje de la bacteria al epitelio respiratorio, especialmente a las células ciliadas. Al menos siete proteínas bien caracterizadas participan facilitando este proceso, siendo las más importantes Fimbria (FIM), Toxina Pertussis (TP), Hemaglutinina filamen-tosa (HFA) y Pertactina (PRN)(16,24,25,27-29). Es impor-

Desde el punto de vista biomolecular, Bordetella pertu-ssis comparte con las otras especies de bordetella patógenas para el humano un sistema prácticamente idéntico de control de virulencia, codificada en su genoma, en el locus bvgAS. Este sistema consta de dos componentes: BvgS es un “sensor” transmembrana, compuesto por un segmento periplásmico, un segmento transmembrana y finalmente un transmisor que

Figura 1.- Esquema de control molecular de expresión de factores de virulencia: Sistema BvgAS.

Membrana plasmática

Factores ambientales Modificados t˚, pH, MgSO4

P

R

(+) A

L

vrg

(+)

bvg+ (modo X clonización Respiratoria

bvgi (modo I) Transmisión Respiratoria

bvg(modo C) Sobrevivencia Adversa

P: segmento periplásmico de bvgS; L: segmento transmembrana de bvgS; R: componente transmisor de bvgS; A: bvgA; vgr: genes inducibles de virulencia. Modificado de Mattoo S et al. Clin Microbiol Rev. 2005;18:326-82.

113

Donoso A. et al

Tabla 1.- Principales factores de virulencia de Bordetella pertussis Adhesinas Hemaglutinina Filamentosa (HFA)

Proteína de superficie y de secreción, adhesina principal, gran potencial inmunogénico.

Fimbria (FIM)

Proteína filamentosa de superficie, requerida para colonización traqueal persistente.

Pertactina (PRN)

Proteína de superficie, mediación en la unión a células epiteliales.

Factor de Colonización Traqueal (FCT)

Proteína de secreción, rol en la colonización traqueal.

Toxinas Toxina Pertussis (TP)

Toxina A-B, con actividad ADP-ribosiladora de proteínas G; Factor promotor de linfocitosis.

Toxina Adenilato Ciclasa (CyaA)

Toxina termolábil con actividad dual adenilato ciclasa/hemolisina; fundamental en el daño celular; actúa como anti-inflamatorio y antifagocítico.

Toxina dermonecrótica (TDN)

Produce necrosis tisular (in vitro)

Citotoxina Traqueal (CTT)

Producto monomérico de la síntesis de peptidoglicanos. Disrupción de tight junctions, edema mitocondrial, extrusión de células epiteliales. Estimula producción de IL-1 y NO

tante destacar la redundancia funcional de estas proteínas que permite la pérdida de función o la ausencia de una de ellas sin alterar significativamente la adhesión y anclaje al epitelio, una razón hipotética propuesta para explicar que la inmunización activa no sea suficiente para prevenir la colonización(16,24,25,28). Otro aspecto importante es la evasión de la respuesta inmune, facilitada especialmente por la toxina adenilatociclasa (CyaA); ésta ingresa a los neutrófilos y cataliza en forma excesiva la producción AMP cíclico (cAMP), intoxicando a la célula y comprometiendo la fagocitosis(16,22,24). L a destrucción de las células ciliadas del epitelio respiratorio se debe principalmente a la acción de la citotoxina traqueal (CTT) y en menor grado por CyaA. Los efectos citopáticos son específicos sobre las células ciliadas, produciendo disrupción de tight junctions, edema mitocondrial y extrusión de las células ciliadas(5,16,24) . Apoyados en modelos experimentales animales, se postula que esta gran destrucción epiteliar se produce mediante un aumento de la producción de interleukina 1-_, estimulada directamente por la CTT en células no ciliadas productoras de mucus, que estimularía la expresión de oxido nitroso sintetasa (NOS)(5,16,24). El Oxido Nítrico (NO) difundiría hacia las células vecinas en grandes cantidades, siendo las células ciliadas susceptibles en mayor grado al daño por éste(30). La principal toxina producida por B. pertussis es la TP. Esta es una proteína de secreción con actividad ribosiladora de ADP, compuesta por 2 subunidades: A que es enzimáticamente activa y B una estructura con forma de anillo que se une a la membrana de las células eucariontes y facilita el ingreso de la unidad A(5,16) . Una vez en el citosol, escindiéndose de la

subunidad B, la subunidad A cataliza la transferencia de NAD a la subunidad alpha del sistema de transducción de señales llamados proteína G(16,24). Los efectos biológicos que se atribuyen a la alteración de estas vías de transducción de señales son diversos. Los más importantes son la sensibilización a histamina, aumento de la secreción de insulina y la alteración de la respuesta inmune al inhibir la quimiotaxis, las reacciones oxidativas (oxidative burst) y la secreción de enzimas lisosomales por neutrófilos y macrófagos(24). Otros de los efectos de esta toxina es el bloqueo de los receptores ß2 adrenérgicos y los receptores D2 de dopamina, responsable en parte a la resistencia a catecolaminas observada en los casos graves(16,27,29). La TP también es la responsable de la hiperleucocitosis, incrementando el recuento periférico de neutrófilos y linfocitos, siendo el segundo más marcado. Esto no se debe a un aumento de su producción, sino a una mayor migración desde sitios extravasculares, acrecentando su número absoluto en circulación al estar disminuida también la quimiotaxis y migración(5,16,31). CUADRO CLINICO Existen varios factores descritos que modifican las manifestaciones clínicas de la infección por Bordetella pertussis, entre ellas destacan la edad del paciente, estado de vacunación y antecedente de infección previa. Se puede dividir, según los hallazgos clínicos, en coqueluche clásico, coqueluche atípico o bordetelosis y coqueluche grave(9,18,19). La coqueluche clásica, su clínica y diagnóstico, han sido revisado en forma exhaustiva en otras publicaciones(9,18,27). En lactantes y

114

Coqueluche grave: Puesta al día

Tabla 2.- Complicaciones secundarias a paroxismos de tos en la Coqueluche Enfisema intersticial y subcutáneo

Ruptura diafragmática

Hemorragia subaracnoidea e intraventricular

Hernia inguinal e umbilical

Hematoma subdural y epidural

Prolapso rectal

Laceración y ruptura del frenillo lingual

Fractura costal

Epistaxis

Vómitos y deshidratación grave

Hemorragia subconjuntival

Alcalosis grave y tetania

neonatos puede manifestarse con accesos de tos tan intensos que pueden causar cianosis, bradicardia y paro respiratorio(8,10,13). Convulsiones y encefalopatía se producen en 0,1 a 0,2% de los casos, ocasionadas por hipoxia cerebral durante los paroxismos de tos y tal vez por acción directa de la TP(5,12,13,18).

características. En nuestra experiencia, los casos graves de coqueluche han seguido las características descritas en la literatura (Tabla 4)(13,39,46,47).

Las complicaciones secundarias a los paroxismos de tos se muestran en la Tabla 2. La complicación más frecuente es la neumonía (6% -15% de los casos), siendo esta junto al desarrollo de la hipertensión pulmonar (HTP) la complicación más grave, ambas relacionadas con alta mortalidad. Otras complicaciones son sinusitis, otitis media aguda, sobreinfección viral y bacteriana(9,13,17). A diferencia de lo que antes se pensaba, la inmunidad adquirida, ya sea por vacuna o enfermedad, no es duradera. En niños mayores, adolescentes y adultos cada vez con más frecuencia se aísla e identifica a B. pertussis en infecciones respiratorias altas leves, asociadas a tos prolongada, pero sin síntomas sistémicos. A este cuadro clínico atípico se le denomina bordetelosis, y es la expresión clínica de la infección en personas cuya inmunidad específica ha disminuido(1-3,5,18,19).

Prácticamente todos los casos fatales de coqueluche son menores de un año y 90% se produce en menores de seis meses, siendo ésta la gran población en riesgo para desarrollar CG. En estudios epidemiológicos sólo la prematurez ha sido relacionada con un aumento del riesgo de mortalidad(11,13,48,49). Sin embargo la mayoría de los pacientes con CG son previamente sanos, sin patología perinatal y el único factor de riesgo es ser lactante menor. En la era prevacuna la coqueluche neonatal era una forma rara de presentación, sin embargo en las poblaciones con amplia cobertura se ha visto un incremento en este grupo, probablemente debido la disminución de la inmunidad transplacentaria al reducir el efecto booster al bajar la prevalencia en la población(2,7,10,48).

Pacientes

Presentación COQUELUCHE GRAVE Hace 25 años se iniciaron los reportes de casos fatales de coqueluche en lactantes menores, asociados a altos recuentos leucocitarios que evolucionan a falla respiratoria y colapso cardiopulmonar(8,29,32). En 1993 Goulin por primera vez logró demostrar la presencia de la HTP como evento fisiopatológico crucial en coqueluche letal, al reportar tres casos con monitoreo hemodinámico invasivo mediante catéter de arteria pulmonar33. Asombrosamente, los reportes y series clínicas de CG demuestran una presentación similar de esta patología(13,29,33-47), en la Tabla 3 se listan las principales

Debido a la edad de los pacientes que desarrollan CG, no debe sorprender que los síntomas característicos de esta enfermedad ausentes, siendo la principal razón para el subdiagnóstico de esta patología a nivel mundial(8,11,12,13,32). Al comparar los grupos de coqueluche de evolución letal y no, se ha descrito la presencia de neumonia al momento de hospitalización como factor de riesgo de evolución grave(8,11,12). La hiperleucocitosis es otro factor de riesgo para complicación y evolución letal. Pierce y cols, en un análisis de regresión logística, describen la hiperleucocitosis mayor a 106/mm3 como un factor independiente para resultado fatal(37). Mikelova

Tabla 3.- Principales características demográficas y clínicas de los pacientes con Coqueluche grave Pacientes

Presentación

Evolución

Menores de 1 año

Insuficiencia respiratoria

Hipoxemia persistente

(especialmente < 6 meses)

Taquicardia sinusal (>190 x’)

Hipertensión pulmonar

Esquema de vacunación

Leucocitosis

Shock cardiogénico

ausente o incompleto

Neumonía

Colapso cardiocirculatorio

115

Donoso A. et al

Tabla 4.- Caracteristicas demográficas, clínicas, laboratorio y evolución de los pacientes con coqueluche grave en Hospital Padre Hurtado (2000-2005), casos fatales y casos que recibieron a exaguíneotransfusión N

Edad (meses)

Sexo

FC/FR (por min) 1: si

BNM 0: no

RL ingreso cel/mL (% linfo)

RL peak cel/mL

ET 0:no 1:si

RL post ET cel/mL

Nueva ET 0: no 1: si

Outcome

1

4

M

217/68

1

74.100 (45)

120.000

0

exitus 56h

2

24 d

M

189/48

1

29.500 (48)

42.400

0

exitus 24h

3

2

M

205/72

1

70.900 (42)

70.900

0

exitus 36h

4

2

M

172/68

1

17.500 (52)

57.000

0

exitus 29d

5

1

M

148/67

1

19.500 (71)

45.000

0

exitus 18d

6

2

M

230/59

0

34.500 (60)

45.000

1

20.500

1

alta

7

4

F

200/56

1

29.500

78.800

1

29.800

1

alta

8

3

M

200/54

1

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106.000

1

17.000

0

alta

M: masculino; F: femenino; FC: frecuencia cardíaca; FR: frecuencia respiratoria; BNM: bronconeumonía; RL: recuento leucocitario; ET: exanguíneotransfusión; h: horas; d: días.

y cols. diseñaron un modelo multivariable para predecir la evolución letal, resultando sólo neumonía e hiperleucocitosis asociados en forma significativa(11). No encontraron un valor absoluto de leucocitos que lograra predecir la evolución letal. En nuestra experiencia, un signo clínico de importancia muchas veces subvalorado es la presencia de dificultad respiratoria asociada a taquicardia sinusal, un evento común que debiera ser considerado como un signo precoz de alarma(13,38,45). Evolución A pesar de los avances en biología molecular para entender los mecanismos de virulencia de Bordetella pertussis, aún la fisiopatología que gatilla la evolución grave no ha sido posible dilucidar. Llama la atención lo estereotipado de la evolución de estos pacientes: hipoxemia grave refractaria a tratamiento, hipertensión pulmonar que lleva a colapso cardiocirculatorio que no responde a terapia y de resultado frecuentemente fatal. Modelos teóricos atribuyen un rol protagónico a TP(34,40,50), que produce un desbalance en el tono de la vasculatura pulmonar al inhibir una serie de sustancias vasodilatadoras del endotelio, disminuyendo la síntesis de oxido nítrico, y en consecuencia favoreciendo la actividad de vasocontrictores locales como la endotelina-1. En este contexto la hiperleucocitosis y su correlación con mal pronóstico, podría correspondería al nivel de toxemia pertussis, ya que la TP es un conocido factor promotor de leucocitosis periférica, y en forma indirecta refleja también la cantidad de bacterias implicadas(37,45,47). Otros autores, sin embargo postulan que tras la HTP existiría un proceso vasculítico local, más que un vasoespasmo, secundario a la injuria del epitelio respiratorio y progresivamente del endotelio vascular(16,24). En el reporte de un caso clínico, Williams describe en la necropsia, trombos leucocitoclásticos en vasos venosos pulmonares, postulando que la hiperleucocitosis podría contribuir en forma importante como factor mecánico a la HTP, pudiendo explicar en parte la refractariedad al tratamiento(34).

TRATAMIENTO B. pertussis es sensible a muchos antibióticos in vitro, pero hace más de 30 años que el uso de macrólidos, específicamente eritromicina, es el pilar fundamental del tratamiento(4,5,49,51). Estudios clásicos mostraron que el beneficio principal de la eritromicina para los pacientes es en la fase catarral de la enfermedad, acortando el periodo sintomático ulterior(9,16,49). Aún no hay consenso sobre si el inicio del tratamiento en la fase paroxística de la enfermedad disminuye la duración del periodo sintomático. Desde el punto de vista epidemiológico, la eritromicina elimina a la bacteria dentro de los 5 días de iniciada la terapia, acortando el periodo de contagio habitual que puede ser hasta 4 semanas(5,16,27). Se estima que la enfermedad se produce en prácticamente el 90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es fundamental(5,27,52,53). La aparición de nuevos macrólidos cuya eficacia está demostrada para el tratamiento de coqueluche53, ha mostrado beneficio en mejorar la tolerancia y disminuir las reacciones adversas gastrointestinales de la eritromicina(53). Si bien la duración y la dosificación, sobre todo en menores de 2 años, aún no han sido bien determinadas, en la actualidad los nuevos macrólidos son seguros(53) (Tabla 5). Enfoque terapéutico del paciente con Coqueluche grave El paciente con CG o con sospecha de éste, requiere desde inicio una monitorización en intensivo. Los criterios propuestos de ingreso al área de cuidados críticos se listan en el Anexo 1. Habitualmente los pacientes evolucionan hacia un Síndrome de Distress Respiratorio Agudo, asociado a signos de falla miocárdica aguda. Las evidencias clínicas de HTP son habitualmente súbitas e impredecibles dentro de la evolución, debido a ello se debe de tener siempre un alto índice sospecha. Es indispensable establecer una adecuada monitorización invasiva, uso de ecocardiografía y en lo posible medir en

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Coqueluche grave: Puesta al día

Tabla 5.- Esquema terapéutico antibiótico y alternativo de la Coqueluche Eritromicina 40-50 mg/kg/día dividida en cuatro dosis por 14 días (puede ser acortado a 7 días para los contactos) Adultos: 500 mg c/6 horas por 14 días Azitromicina 10 mg/kg en el día 1 y 5 mg/kg en los días 2 a 5 en dosis única Adultos: 500 mg en el día 1 y 250 mg en los días 2 a 5 en dosis única Claritromicina 15 a 20 mg/kg/día en dos dosis por 7 días Adultos: 1 g/día en dos dosis por 7 días En los casos de alergia a macrólidos* De elección: Trimetoprim–sulfametoxazol TMP 8 mg/kg y SXT 40 mg/kg/día en 2 dosis Adultos: 1 comprimido forte c/12 h por 14 días Otra alternativa: Cloramfenicol palmitato 50 mg/kg/día en cuatro tomas. Dosis máxima: 2g/día * No hay estudios recientes de sensibilidad, su uso empírico es basado en muestras históricas.

forma invasiva a través de la instalación de un catéter de arteria pulmonar la presión de ésta. El tratamiento fundamental es de soporte, se basa en mantener una oxemia adecuada y hemodinamia con Presión Arterial Media (PAM) sobre el nivel de la Presión Arterial Media Pulmonar (PAMP), intentando mantener una resistencia vascular pulmonar baja y de esto no ser posible aumentando la resistencia vascular sistémica, manteniendo una perfusión suficiente(54). El Anexo 1 resume el enfoque terapéutico propuesto. Los principales tópicos se discuten a continuación: Hemodinamia Teniendo siempre presente que lo primero es mantener una volemia adecuada, se deberá aportar expansores de volumen según sea necesario y a su vez corregir la anemia que habitualmente está presente en estos pacientes. La aparición de shock es de muy mal pronóstico, este es principalmente cardiogénico y lleva a hipoperfusión sistémica, produciéndose en escalada un mayor deterioro hemodinámico al aumentar la acidosis y la hipoxemia(39,40,43,44,46). Las drogas vasoactivas de preferencia a utilizar en este escenario son las catecolaminas con efecto inotrópico como dobutamina o drogas inodilatadoras (milrinona) logrando de esta forma mejorar la contractilidad miocárdica, la resistencia vascular sistémica y pulmonar(45,55). La milrinona al ser un inhibidor fosfodiesterasa tipo III (PDEIII), no es alterada en

forma directa por la TP, convirtiéndose en un atractivo fármaco. Levosimendan, un nuevo inótropo que actúa sensibilizando la troponina C al calcio, es una interesante opción terapéutica al mejorar la contractibilidad, sin alterar la miorelajación cardíaca. Si bien aún su uso es limitado en niños, resultados experimentales y en adultos son promisorios(55). L a alcalinización sistémica a niveles de pH hasta 7,5 debe instaurarse mediante el aporte de bicarbonato según se requiera. Monitorizando estrechamente los electrolitos plasmáticos por el riesgo de hipokalemia, hipocalcemia e hipernatremia. Ventilación Mecánica (VM) La conexión debe ser precoz, ya que la aparición de hipoxemia es un signo ominoso, que asociado a acidosis aumentará el tono vascular pulmonar. En nuestra experiencia el uso de VAFO debe ser instaurado en forma precoz(46,47), ya sea por hipoxemia grave (IO >16) o bien por hipercapnia refractaria a uso de VM convencional sin sobrepasar umbrales conocidos de seguridad. Es importante una adecuada sedoanalgesia y considerar precozmente el inicio de relajantes neuromusculares en pacientes difíciles de ventilar y desacoplados al ventilador. Es importante recordar que si existe HTP la hiperventilación debe ser sólo moderada manteniendo la PaCO2 entre 3035 mmHg, ya que valores inferiores son deletéreos. Antibióticoterapia La sobreinfección bacteriana es un hecho frecuente en estos pacientes. Debido a ello, agregamos a los macrólidos, que habitualmente ya han iniciado, ampicilina y cefotaxima en menor a 6 semanas y cefotaxima y cloxacilina en mayores (11,13,32). Oxido Nítrico inhalado (iNO) A diferencia de su indiscutible uso en hipertensión pulmonar persistente neonatal (HTPPN), los resultados en HTP en CG no han sido satisfactorios(34,36,38,42,43). El NO, o factor relajador derivado del endotelio, se produce por diversos estímulos que activan la enzima NOS(5,16,36). NO junto con el fierro como cofactor, activa la enzima guanilato ciclasa, estimulándola para producir GMP cíclico, que estimula la liberación de neurotransmisores que llevan a la relajación del músculo liso y vasodilatación(16,27,29). En nuestra opinión en estos pacientes debería intentarse una prueba terapéutica de iNO, evaluando la existencia o no de respuesta. Como lo demuestran las series clínicas y reportes de casos, la instauración de estas medidas habitualmente es insuficiente. Debido a esto, se han intentado tratamientos agresivos de rescate y otros aún experimentales. Los más importantes son: Vasodilatores Pulmonares El sildenafil es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo V de GMPc (PDE5), de esta forma bloquea la degradación de

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Donoso A. et al

Anexo 1.- Propuesta de criterios de ingreso de pacientes con Coqueluche y enfoque terapéutico para pacientes con Coqueluche grave en Area de cuidados INGRESO PARA MONITORIZACION NO INVASIVA EN COQUELUCHE Crisis de cianosis o apnea Recién nacido o pretérmino Evidencias de sobreinfección Taquicardia sinusal de causa no aclarada Recuento leucocitario > 20.000 cel/mm3 SI EVOLUCIONA CON HIPOXIA O SHOCK Monitorización invasiva (instalar línea arterial, sonda foley y CVC) Asegure oxigenación, intube precozmente Optimice precarga (Reanimación guiado por meta) Asegure Hb >10 g/dl o según la edad (Reanimación guiado por meta) Evalúe uso de drogas vasoactivas (Reanimación guiado por meta) Efectué ecocardiograma en búsqueda de evidencias de hipertensión pulmonar o signos de falla de bomba. Inicie antibioterapia empírica cubriendo sobreinfección Normalice calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, glicemia SI EVOLUCIONA CON HIPERTENSION PULMONAR Inicie sedorelajación continua Mantenga alcalinización sistémica para ph >7.5 con bolo bicarbonato e infusión continua Busque su precarga óptima Monitorice y optimice el debito cardiaco: Paciente normotenso con milrinona (carga + infusión) Paciente hipotenso con dobutamina o epinefrina Considere monitorización de GC (uso de Catéter de arteria pulmonar o PICCO) Estrategia ventilatoria para hipertensión pulmonar (PaCO2 en rango de 30-35 mmHg) ANTE EMPEORAMIENTO DE OXIGENACION O ACIDOSIS RESPIRATORIA Inicie VAFO Prueba con iNO (de ser factible) Considere uso de sildenafil (0.1mg/kg/dosis, incrementar 0.1mg/kg hasta máximo 0.5mg/kg/dosis cada 6 h según respuesta clínica) Evite excesivo balance hídrico positivo, use infusión de furosemida o Hemofiltració venovenosa continua (HFVVC) – (ECO cerebral previo anticoagulación sistémica para HF) ANTE ASCENSO PROGRESIVO DEL RECUENTO LEUCOCITARIO Considere factibilidad de leucoféresis o exanguineo transfusión (2 x volemia) Evalúe velocidad de ascenso ulterior de leucocitos, para una segunda ET Ante empeoramiento, discutir con familia beneficio ECMO arteriovenoso CVC: catéter venoso central; Hb: Hemoglobina; GC: Gasto cardíaco; PiCCO: Pulse Contour Cardiac Output; VAFO: ventilación de alta frecuencia oscilatoria; iNO: óxido nítrico inhalado; HF: Hemofiltración; ET: Exanguineotransfusión; ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation.

GMPc produciendo el efecto vasodilatador. Su utilidad ha sido reportada en varias patologías asociadas a HTP, principalmente en HTP primaria y en neonatos para el destete del iNO . Como hemos visto el efecto vasodilatador de iNO se produce al aumentar finalmente GMPc, por lo tanto la asociación de estos dos fármacos podría tener un efecto sinérgico como vasodilatador pulmonar(54). Sin embargo tal como fue discutido previamente, en el desbalance entre vasoconstrictores y dilatadores que se produce en esta patología probablemente no es sólo cuantitativo, sino que involucra una alteración a nivel molecular, de segundos mensajeros, recordando que tal vez el exceso de iNO pudiera ser deletéreo(16,34,44). Si bien en pacientes menores de 5 kg

la farmacocinética no ha sido aún estudiada, dosis de hasta 0.1 mg/kg se describen como efectiva(54). Es importante recordar que a dosis crecientes la selectividad de este fármaco va disminuyendo. Otros vasodilatadores nuevos son Bosentan y Sitaxsentan, antagonistas de Endotelina-1, siendo su uso en niños aún experimental, pero con reportes promisorios(54,56). Los análogos de prostaciclina, como epoprostenol, son otro grupo de potentes vasodilatadores(54). Si bien carecen de selectividad pulmonar, existen reportes sobre su utilidad como terapia de rescate. Recientemente su uso ha cobrado importancia con Iloprost, cuya estabilidad permite su uso nebulizado cada 2-

118 3 horas, aumentando su selectividad de acción(54). En la evolución de la CG, luego del desarrollo de hipoxemia refractaria, HTP e hipotensión arterial la respuesta a vasodilatadores pulmonares es excepcional (34,36,39,44-46). Exanguineotransfusión (ET) La presencia de hiperleucocitosis, en valores mayores a 106 /mm3 ha sido descrito como factor riesgo de muerte en CG, en parte por el factor mecánico al formar trombos leucocitoclásticos en vasos pulmonares(37,43). Recientemente Romano y cols.(44) publicaron el primer caso exitoso de ET en CG en un niño de 3 meses, demostrando una mejoría en la oxigenación luego del procedimiento y caída de los signos indirectos de HTP. Grzeszczak y cols(57), buscando el mismo efecto reporta la sobrevida de un lactante con CG tratado con leucocitoféresis mientras permanecía en ECMO. Recientemente nuestro grupo ha publicado la única serie de casos de CG en que se ha realizado ET(47), con resultados muy satisfactorios. El objetivo de este procedimiento es disminuir la cantidad de leucocitos circulantes, de este modo disminuye el probable efecto mecánico en la vasculatura pulmonar. A modo de hipótesis el efecto que pudiera tener esta terapia en disminuir la cantidad de toxemia por TP no ha sido estudiado, pero es llamativo que los pacientes presentan habitualmente un rebote de la leucocitosis en menos de 6 horas, que en ocasiones ha requerido repetir el procedimiento(45,47). Luego de este segundo procedimiento el acenso ha sido mucho menor, lo que pudiera ser explicado por el efecto de “arrastre” de la toxina durante el recambio. En nuestro centro hemos elegido esta terapia principalmente debido a la factibilidad de realizarla, su bajo costo y con complicaciones escasas si toman las precauciones adecuadas. Es así como pudiera ser un procedimiento que pudiera ser realizado en cualquier unidad de intensivo pediátrico del país. La recomendación es realizar el procedimiento no sólo como rescate, ya que una vez que se ha desarrollado HTP e inminente colapso cardiovascular, ninguna terapia es efectiva. Aún no hay estudios que logren determinar sobre qué recuento leucocitario estarían indicadas las terapias de la citoreducción, ya que aún sólo hay reportes de casos y series, sin estudios prospectivos sistemáticos al respecto. Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) A diferencia de lo reportado en HTPPN58, los resultados de ECMO en pertussis han sido decepcionantes. La sobrevida reportada es sólo cercana al 40%, un porcentaje menor al compararlo con la mortalidad general de los pacientes ingresados a ECMO por otras causas, esto ha llevado a algunos autores a cuestionar su uso(34,36,38,42,43). Recientemente Halasa y cols.(43) realizaron un análisis crítico de los registros ELSO (un registro voluntario de los centros que disponen de ECMO), en pacientes con CG, buscando factores de riesgo para no sobrevivir a ECMO. La mortalidad en menores de 6 semanas fue 84%, mientras que en los mayores de 6 semanas fue 61%. En nuestra opinión, en el

Coqueluche grave: Puesta al día

caso que sea disponible la terapia ECMO, debiera ser una opción presentada a los padres, dando una visión realista de su utilidad. Gammaglobulina Debido al importante papel de la TP en los efectos sistémicos de la enfermedad, ya en la década del 70 surgió la idea de instaurar como opción terapéutica el bloquear la acción de esta toxina(16). Múltiples ensayos clínicos intentaron demostrar una disminución en la duración e intensidad de los síntomas con el uso de gammaglobulina humana, pero a diferencia de lo observado in vitro y en modelos animales ninguno logró corroborar tal efecto(16,59). En parte apoyado por estos resultados, muchos investigadores plantearon que la toxina se uniría en forma irreversible a su efector, por lo tanto una vez iniciada la fase de estado de la enfermedad, no se obtendría beneficio del bloqueo de su actividad. Glanstrom y luego Bruss(16,60,61), lograron demostrar en dos ensayos clínicos independientes un efecto beneficioso con la administración de inmunoglobulina anti-pertussis. Ellos plantean que el problema principal de los estudios anteriores era la baja concentración de anticuerpos específicos anti-TP. Así Bruss en un modelo experimental murino, logró demostrar una mayor sobrevida y disminución de síntomas sistémicos con una baja significativa de la leucocitosis en el grupo tratado con gammaglobulina hiperinmune anti-TP(61). Así podemos concluir que es posible bloquear y aminorar los efectos sistémicos de la TP, pero para ello se requieren altos niveles de anticuerpos anti-TP. Los preparados comunes de gammaglobulina humana poseen muy baja concentración de anticuerpos específicos, o bien su concentración es desconocida(60) . En nuestro sentir el uso empírico de gammaglobulina humana no específica, no esta indicada en estos pacientes, más aún hay que conocer las concentraciones de anticuerpos anti-TP en las preparaciones disponibles e incentivar el desarrollo de preparaciones con alta concentración para promover ensayos clínicos que demuestren o descarten su utilidad. CONCLUSION La CG es una enfermedad poco frecuente, pero altamente letal. En la última década, nos hemos avocado en describir la población de riesgo y el desarrollo de esta patología, sorpresivamente encontrándonos con reportes de casos prácticamente idénticos en distintas partes del mundo. Es así como la morbimortalidad se presenta en menores de un año y en especial en pacientes con vacunación ausente o incompleta. Los factores que desencadenan una evolución grave con HTP y shock cardiogénico son complejos y a pesar de los avances en la biología molecular y fisiopatología de la enfermedad, aún no podemos predecir quienes tendrán una evolución grave. Por esto es fundamental tener un alto índice de sospecha, ya que una vez desencadenada la HTP, con insuficiencia cardiaca secundaria e hipoxemia refractaria, la terapia de rescate habitualmente fracasa. Aún terapias nuevas y experimentales como vasodilatadores selectivos pulmonares

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y ECMO no han logrado cambiar el curso habitualmente fatal de esta enfermedad. Dentro de las nuevas opciones, destacamos nuestra experiencia en el uso de terapias destinadas a la citoreducción. Evidentemente la CG es sólo el resultado final de su situación epidemiológica. A pesar de los programas de inmunización activa, aún es un importante problema de salud pública, presentando morbilidad en otros grupos etáreos como adolescentes y adulto mayor. Sin duda, las políticas públicas de salud respecto a coqueluche debieran considerarse para un enfoque global, planteándose en algunos países la necesidad de reforzar vacunación en adolescentes y adulto joven.

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disponible en http://www.neumologia-pediatrica.cl

Alergia en la infancia: ¿Existen realmente? Eduardo Talesnik

Unidad de Inmunología-Reumatología infantil Pontifícia Universidad Católica de Chile. Resumen Las enfermedades alérgicas constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades asociadas clásicamente a una reacción de hipersensibilidad tipo I, en cuya respuesta inmune, mediada principalmente por IgE, participan diversas clases de celulas como linfocitos, especialmente los CD4 polarizados a Th2, linfocitos B antígeno específicos, mastocitos, basófilos y finalmente citoquinas. Durante la última década se ha observado un incremento de la incidencia de las enfermedades alérgicas en los países occidentales, especialmente en niños. Este artículo resume y expone aspectos básicos para comprender la existencia de la alergia en la infancia. Así mismo, se expone la opinión de Comités de expertos internacionales en el área de alergia, quienes han propuesto una nueva nomenclatura para estas enfermedades, según la reacción de hipersensibilidad involucre o no un mecanismo inmune, y esté o no mediada por IgE. Palabras Claves: Alergia, hipersensibilidad, atopia, niños.

INTRODUCCION ¿Existe la alergia en la infancia? Esta es una pregunta relevante que habitualmente se hacen los médicos pediatras y diversos especialistas en enfermedades infantiles. Esta interrogante tiene además una directa relación tanto con la frecuencia creciente como con la precocidad de la presentación de las enfermedades en el área de la alergia infantil. En este artículo se intentará responder esta pregunta así como precisar la nomenclatura actual en este grupo de enfermedades. NOMENCLATURA Hipersensibilidad (Figura 1) El término hipersensibilidad se debe utilizar para describir síntomas y signos clínicos objetivamente reproducibles e iniciados por la exposición a un estímulo definido a una dosis tolerada por personas normales. En este contexto, el que la reacción sea reproducible, significa que se puede establecer una relación entre la sintomatología y los factores ambientales a los cuales el paciente adjudica sus síntomas. Cuando no se puede reconocer un mecanismo inmunológico, como en la hipersensibilidad a algunos fármacos, se propone el uso del término hipersensibilidad no alérgica(1,2). Atopía La atopía es una tendencia familiar o personal, usualmente durante la niñez o adolescencia, a sensibilizarse y producir anticuerpos de tipo IgE en respuesta a la exposición a alergenos

Correspondencia: Eduardo Talesnik. Unidad de Inmunología-Reumatología infantil. Departamento de Pediatría. Escuela de Medicina. Pontifícia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

comunes, usualmente proteínas, y desarrollar síntomas típicos como bronquitis obstructiva, rinoconjuntivitis o eczema/dermatitis. La atopía es heredable, así el riesgo de desarrollar alergia mediada por IgE es de 60-70%, para un niño con ambos padres atópicos. Como no hay marcadores genéticos, los individuos atópicos no pueden ser identificados antes de desarrollar una sensibilización IgE alergeno específica. La presencia de estos anticuerpos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de estas enfermedades, sin embargo, la presencia de sensibilización IgE específica no necesariamente significa una enfermedad clínicamente activa. Se propone que el término atopía sólo sea utilizado para describir los rasgos clínicos y la tendencia ya descrita, y no para denominar enfermedades. No se puede catalogar de atópico a un paciente en el cual no se ha podido documentar la sensibilización mediada por IgE, medida ya sea por el examen cutáneo de hipersensibilidad inmediata (test cutáneo por técnica de prick test) o la presencia de anticuerpos IgE específicos. Sin embargo, estos no constituyen por si mismos un diagnóstico de atopía(1,2). Alergia La alergia es una reacción de hipersensibilidad iniciada por mecanismos inmunológicos específicos. La alergia puede ser mediada por anticuerpos o por células. En la mayoría de los pacientes, los síntomas alérgicos son mediados por anticuerpos del tipo IgE, y se les debe catalogar como alergia mediada por IgE; sin embargo es posible que en alergia mediada por IgE de evolución crónica, la reacción inflamatoria que causa los síntomas esté dominada por linfocitos alergeno específicos. La alergia no mediada por IgE se puede deber a una reacción de hipersensibilidad tipo II, III o IV de la clasificación de Gell y Coombs(3,4). NEUMOLOGIA PEDIATRICA

121

Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?

Tabla 1.- Factores de riesgo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE Fuente

Factor riesgo

GENÉTICA

Historia familiar de atopía. Atopía materna

INMUNOPATOLOGÍA

Reducción de IFN-γ células mononucleares de cordón IgE elevada sangre cordón IL-4 aumentada primeros meses Sensibilización temprana a huevo (exámenes cutáneos de hipersensibilidad inmediata (prick test) o IgE específica) Sensibilización a aero-alergenos

AMBIENTE

Tabaquismo materno Exposición a alergenos

ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA ¿Cuáles son los fundamentos de la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia?. Estudios tanto experimentales como clínicos permiten avalar la presencia de alergia mediada por IgE en la infancia, resumidas en los siguientes párrafos. El INICIO DE LA ATOPIA (Figura 2) Diversas evidencias demuestran que la atopía comienza en la vida fetal, lo que se va modulando de acuerdo a factores genéticos y del medio ambiente(5). La producción de IgE se inicia en el hígado fetal en una etapa tan temprana como la décimo primera semana de gestación y en las siguientes 10 semanas de gestación, tanto el pulmón como el bazo comienzan la producción de IgE(6). Los niveles de IgE son bajos en sangre de cordón, sin embargo su detección demuestra la capacidad del feto para producir esta inmunoglobulina, la que no cruza la placenta(7). La respuesta inmune durante la vida fetal y el período neonatal es predominantemente de tipo Th2(5). Existen evidencias en relación a la capacidad de una respuesta IgE prenatal alterada en niños con predisposición a enfermedades alérgicas. Los niveles de IgE elevados en sangre de cordón han probado ser de alta especificidad pero muy baja sensibilidad(8). Sin embargo estudios han demostrado que el patrón de respuesta a alergenos de las células mononucleares de recién nacidos permite predecir el desarrollo posterior de enfermedades alérgicas. Es relevante destacar que esta respuesta se ha encontrado a partir de la vigésimo segunda semana de gestación(9). También se ha podido evidenciar que la reactividad específica a polen de abedul, al nacer, es mas probable si la exposición a este alérgeno ocurrió entre la vigésima y vigésima octava semana de gestación, período en el que el feto sería mas sensible a una reactividad alérgenoespecífica(10) . Se ha demostrado que las células mononucleares de recién nacidos con historia familiar de alergia son deficientes en su capacidad para producir IFN- γ citoquina de respuesta Th-1, comparados con neonatos provenientes de familias no atópicas(9).

La ruta de exposición a alergenos en la vida fetal puede ser a través de la piel, los pulmones y el intestino. Esta última, parece ser la principal vía de sensibilización ya que en el liquido amniótico se han encontrado diversos alergenos del polvo de habitación y de la ovolabumina en tanto que el intestino tiene una cantidad importante de células inmunes activas(11). Se ha demostrado la presencia de IgE intacta en el liquido amniótico, la que se puede unir a células CD23+ dentro del folículo linfoide del tracto gastrointestinal fetal(12). Otro estudio efectuado en un modelo de placenta humana confirmó el paso placentario del alérgeno mayor de abedul, Bet v1 y de beta-lactoglobulina(13). El desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE, se ha relacionado con el antecedente de atopía materna comparada con la paterna(14) y también con distintos factores ambientales durante el embarazo, como el hábito del tabaquismo, el que se ha podido asociar al aumento de los niveles Tabla 2.- Fenotipo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia 1.

Alergia a alimentos

2.

Dermatitis atópica

3.

Rinoconjuntivitis estacional

4.

Hiperreactividad bronquial

5.

Sibilancias recurrentes

6.

Urticaria

7.

Eosinofilia sangre

8.

Ige específica elevada

9.

Exámenes cutáneos de hipersensibibilidad inmediata (prick test) a alergenos específicos

10.

Ige total elevada

122

Talesnik E.

Figura 1.- Clasificación y nomenclatura actual de alergia

Hipersensibilidad

Hipersensibilidad alérgica (se ha definido o se sospecha fuertemente un mecanismo inmunológico) Mediada por IgE No atópica

No mediada por IgE Atópica

picaduras de insectos Helmintos Drogas

Hipersensibilidad no alérgica (se ha excluido un mecanismo inmunológico)

Rinitis alérgica

Anafilaxia Asma bronquial

Otras

Células T: Dermatítis de contacto Complejo inmunes: Enf. Del suero Mediadas por IgD: Anemia hemolítica

Otras Otros

de IgE en la sangre de cordón umbilical y hasta los 3 años de vida y también un incremento de la prevalencia de eczema a esa edad(15). La tabla Nº 1 muestra los factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades alérgicas mediadas por IgE. ENFERMEDADES ALERGICAS MEDIADAS POR IgE EN LA INFANCIA En las enfermedades alérgicas en la infancia mediadas por IgE se ha descrito un mecanismo de daño inmune mediado por esta inmunoglobulina, sin embargo la patogenia de estas enfermedades se conoce solo en forma parcial y por lo tanto no se dispone de tratamiento curativo para estas afecciones (16). Esto ya fue sugerido por Moses Ben Maimon, médico español, judío del siglo 12, el que se refiere al tratamiento del asma bronquial: “Yo no tengo una cura mágica que comunicar. El asma tiene muchos aspectos etiológicos y debe ser tratada de acuerdo a las diversas causas que la originan” (16,17) . En los siguientes párrafos se exponen algunas evidencias clínicas de estas enfermedades en la infancia: Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se inician con frecuencia en la infancia. Habitualmente no se observan síntomas clínicos en el período de recién nacido, sin embargo durante los primeros meses de vida se puede encontrar anticuerpos IgE específicos a proteínas de alimentos, particu-

larmente a la leche de vaca y a la clara de huevo en tanto que la sensibilización a alergenos inhalantes es mas tardía y se observa durante la primera década de la vida(18). Se ha considerado un mínimo de exposición de dos estaciones, a los alergenos del polen, para el desarrollo de la clásica rinoconjuntivitis alérgica. Se ha denominado marcha alérgica a la secuencia de sensibilización y síntomas clínicos de inicio temprano, los que pueden persistir por años y aún décadas, pero se debe considerar también la posibilidad de remisión espontánea de estos cuadros clínicos. La secuencia temporal mas habitual es: alergia a alimentos, dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica y asma bronquial(19). La sensibilización progresiva a alergenos se ha demostrado como un factor de riesgo relevante para el desarrollo del asma bronquial. La exposición durante los 3 primeros años de vida, a aero-alergenos, como el ácaro del polvo de habitación y la caspa de gato se han relacionado con el desarrollo de sensibilización en ese período de la vida(20). Los niños con una historia de atopía familiar y que se sensibilizan en etapas tempranas de la vida a aero-alergenos tienen una capacidad disminuida de secreción de citoquinas de tipo Th1, como es interferón-γ y esto puede marcar una predisposición a enfermedades alérgicas por IgE(21). La tabla 2 muestra los fenotipos de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia.

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Alergia en la infancia: ¿Existen realmente?

Figura 2.- Interacción de factores ambientales y genético en la patogenia de las enfermedades alérgicas

Factores Genéticos

Factores Ambientales

Alelos HLA específicos Gen Nramp (SIc11a1) Polimorfismo del FceRI-ß Polimorfismo de los genes de IL-4 Plimorfismo del CD14 Polimorfismo en otros locus

Sensibilización por alergenos Reducido tamaño familiar Utilización de antibióticos en los primeros dos años de vida Saneamiento ambiental Vacumación y prevención de enfermedades Exposición a infecciones

Atopia

Defectos en los órganos blancos

Desencadenantes Infeciones virales Exposición a alergenos Humo de tabaco contaminantes

Epitelio bronquial Piel Intestino

Inflamación alérgica mediada por Th2

CONCLUSIONES Se dispone por lo tanto, de sólidas evidencias acerca de la existencia de enfermedades alérgicas mediadas por IgE en la infancia, cuyo desarrollo puede estar influenciado tanto por factores genéticos como ambientales, operando desde la vida fetal y durante distintas etapas de la vida.

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La marcha atópica Patricia González, Juan Carlos Arancibia Servicio de Padiatría Hospital Dr. Gustavo Fricke de Viña del Mar Resumen Las enfermedades alérgicas presentan una alta prevalencia, lo que se ha explicado por diversas teorías. Una forma sencilla de abordar la evolución de las enfermedades que tienen una patogenia común es agruparlas en conjunto. En este artículo entregamos una visión actualizada de las enfermedades alérgicas mediadas por inmunoglobulina E, agrupadas según su evolución natural en el conjunto denominado “marcha atópica”. Palabras Claves: Alergia, atopia, dermatitis, asma, rinitis.

INTRODUCCION Las enfermedades alérgicas mediadas por IgE se conocen en conjunto con el nombre de enfermedades atópicas; las más relevantes son la alergia a alimentos, dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica y asma (Figuras 1 y 2). Cerca de un 40% de la población occidental muestra una tendencia aumentada a producir IgE ante un amplio espectro de alergenos ambientales(1). A pesar de la naturaleza hereditaria de la atopia, esta no obedece a un patrón simple de herencia, pues

están involucrados múltiples genes, los cuales participan en su patogenia e interactúan con factores ambientales, lo que condiciona una penetrancia incompleta de la enfermedad atópica. DEFINICION La marcha atópica consiste en una forma de establecer la evolución de la enfermedad alérgica desde el momento de

Correspondencia: Juan Carlos Arancibia. Pediatra Broncopulmonar. Servicio de Pediatría. Hospital Gustavo Fricke de Viña del Mar. E-mail: [email protected]

Figura 1.- Incremento de IgE y manifestación asociadas

Dermatitis atópica

Alteraciones gastrointestinales

Sibilancias

Pólipos nasales

Otitis media

Problemas respiratorios

Dermatitis atópica persistente

ASMA

Eczema

IgE

IgE

IgE

IgE

IgE

ISSN 0718-3321

NEUMOLOGIA PEDIATRICA

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La marcha atópica

Figura 2.- Interrelación de sistemas en el desarrollo de la marcha atópica

Lactosa Mucosa gástrica

Células presentadora de antígenos

Infiltración linfocitaria

Hiperqueratosis

IgE

Edema

Linfocítos T

Linfocítos B

Alergia alimentaria (proteínas de la leche)

Broncoconstricción ASMA

sensibilización hasta la aparición de los síntomas clínicos. Desde el punto de vista inmunológico se correlaciona con la aparición de IgE específicas, primero a alergenos alimentarios y luego a aeroalergenos(2,3,4). FISIOPATOLOGIA Una de las características del sistema inmune es su capacidad de realizar el reconocimiento antigénico y desarrollar memoria inmunológica. Una vez que las células del sistema inmune encuentran una sustancia extraña y la reconocen como "no

Vasodilatación

Dermatitis atópica

Secreción mucosa RINITIS

propia", ese contacto inicial será "recordado" por siempre y la persona que ha desarrollado anticuerpos IgE para uno o más alergenos (pólenes, hongos, caspas de animales, ácaros del polvo, etc.) se sensibilizará a ellos(5,6). Las moléculas alergeno-específicas de IgE viajan por vía hematógena hacia los tejidos en donde cubren la superficie de los mastocitos. Podrían estar presentes hasta 500,000 anticuerpos IgE, con diferentes especificidades, sobre la superficie de un solo mastocito, permitiendo a cada célula reconocer varios alergenos. Los mastocitos que se encuentran en forma abundante, especialmente en el epitelio de nariz,

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González P et al.

Figura 3.- Interación alergeno, IgE y mastocitos

Alergenos IgE FceRI FceRI Sitio de unión

Liberación inmediata: Histamina, FNT- , proteasas, heparina

En horas: Producción citokinas: IL-4, IL-13 En minutos: Mediadores lipídicos: Pgs, Leucotrienos

ojos, pulmones y tracto digestivo, se activan sólo cuando moléculas de un alergeno específico hacen contacto físico con anticuerpos IgE adheridos a la superficie del mastocito. Una vez activado, el mastocito libera una variedad de mediadores químicos, todos ellos con potentes propiedades inflamatorias locales y sistémicas. Estos incluyen químicos como histamina, leucotrienos y prostaglandinas, así como gran variedad de citocinas (Figura 3). Factores que influyen en la marcha atópica(7) •

Hereditarios

•

Sensibilización intrauterina

•

Inmunidad materna

•

Ambientales

•

Estilo de vida

HISTORIA NATURAL La dermatitis atópica se presenta entre el nacimiento y los 3 meses; luego aparece el compromiso gastrointestinal, princi-

palmente durante el segundo año de vida. El compromiso respiratorio alto ocurre durante los 3 y 7 años de edad. EL asma se presenta generalmente entre los 7 y 15 años de edad (Figura 4). Es conocido que durante la vida fetal existe un desbalance de la respuesta inmune a favor de la respuesta tipo Th 2, caracterizada por producción de citocinas del tipo IL-4 e IL13, encargadas de gatillar la producción del isotipo IgE por los linfocitos B y la IL-5 que interviene en la diferenciación final del eosinófilo. Además, existe una disminución de la producción de INF gama por parte de los Linfocitos Th1, lo que favorece el desequilibrio a favor de la respuesta Th2. En madres sensibilizadas, existen niveles de antígenos en el líquido amniótico que son ingeridos por el feto, estimulando a partir de la semana 19 de gestación la respuesta inmune a nivel de la mucosa intestinal. También juega un rol la IgE materna que se encuentra en el líquido amniótico, la que va a estimular el intestino fetal condicionando mayor sensibilización. El desarrollo de la alergia no sólo parece estar relacionado con la capacidad de crear una respuesta específica frente a un alergeno, sino más bien al hecho de que los LT fetales respondan a la exposición antigénica de forma diferente a los niños que no desarrollarán alergia. Los factores que condicionarían que los LT desvíen su diferenciación hacia la línea

127

La marcha atópica

Figura 4.- Evolución natural de las enfermedades atópicas

Gastrointestinal

Rinitis Eczema

0

0,5

1

Th2 en los hijos de madres atópicas no están definidos. Al parecer, la progesterona cumpliría un rol importante como inductor de la secreción de IL-4 e IL-5. Durante el embarazo, existe cierto grado de regulación de la respuesta inmune: mayor secreción de IL 10, que regula inhibitoriamente la respuesta tanto Th1 como Th2 y la Ig G materna que neutraliza los antígenos, disminuyendo la respuesta inmune del feto. TEORIA DE LA HIGIENE En la medida que los niños se desarrollan, cambian su fenotipo Th2 hacia Th1, lo que se debe a la maduración de las células presentadoras de antígenos, las que producen IL12, potenciando la respuesta Th1. En esta maduración, juega un rol fundamental la estimulación por microorganismos; aquí es donde cobra importancia la Teoría de la Higiene, dándole un rol en las etapas precoces de la vida a la flora intestinal, que es un potente estimulador de la respuesta inmune Th1; de ahí la importancia que ha cobrado el uso de probióticos en lactantes, en quienes su uso precoz previene el desarrollo de atopia temprana(8). Por tanto, al evaluar a un niño que inicia síntomas de asma son importantes sus antecedentes clínicos de atopia y la demostración de sensibilización a alimentos y aeroalergenos, lo que constituye un marcador de alto valor al evaluar la posibilidad de persistencia del asma. ALERGIA ALIMENTARIA Las manifestaciones de alergia más precoces en el niño son de origen alimentario y si bien la evolución es a la resolución

Asma

3

7

15

años

pueden predisponer a otras sensibilizaciones. El compromiso gastrointestinal puede incluir cólicos intestinales, diarrea, vómitos cíclicos y dolor abdominal. La prevalencia de la alergia alimentaria es aún desconocida, debido a la complejidad clínica y disparidad de los criterios diagnósticos, pero se estima que en niños fluctúa entre 0.3 y 7.5%. Se sabe que el 70% de las alergias alimentarias se manifiesta en los primeros años de vida y sólo un 10% después de los 8 años. Las dietas de eliminación durante el embarazo no se recomiendan, pues pueden deteriorar el estado nutricional de la madre y del feto sin estar claramente demostrado que tengan un impacto importante en el desarrollo de enfermedad atópica, a diferencia de la lactancia, donde sí se ha evidenciado disminución de la severidad de la dermatitis atópica en lactantes de alto riesgo de desarrollar alergia al usar dietas de exclusión (9). Figura 5.- Patogénesis Común El asma es la inflamación de la vía respiratopria inferior

La Rinitis es la inflamación de la vía respiratoria superior

El asma y la Rinitis fisiopatogenia similar: • Histopatología • Eventos inmunológicos • Mediadores inflamatorios

128

González P et al.

DERMATITIS ATOPICA

REFERENCIAS

En la infancia, la dermatitis atópica ocurre frecuentemente como manifestación inicial de alergia y puede estar asociada o seguida estrechamente por el desarrollo de alergia alimentaria. La edad de presentación suele ser precoz; 57% de los casos aparecen antes de los 12 meses de edad, y a los 5 años ya ha debutado el 87%. Es más frecuente en varones, lo que se invierte en la adolescencia, y más prevalente en las zonas urbanas.

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El papel de los alimentos en la patogenia de la dermatitis atópica es controvertido. La evolución natural de la dermatitis atópica es a la remisión durante la infancia. RINITIS ALERGICA Y ASMA Es frecuente en pacientes que debutan tempranamente con dermatitis atópica. La evolución de una rinitis alérgica hacia asma fluctúa entre 40 y 60% de los casos, siendo aún más probable en aquellos niños con antecedentes familiares de atopia(10). Los síntomas nasales y los marcadores de inflamación, como recuento de eosinófilos y niveles de citoquinas están directamente relacionados con los marcadores de la vía aérea baja, por lo que suele asociarse la patología nasal y bronquial y se considera a la rinitis como factor de riesgo para el desarrollo de asma(11). La razón de porqué algunos niños sólo desarrollan rinitis y otros sólo asma no está aclarada(12). No todos los niños que evolucionan con asma persistente presentan la cadena completa de manifestaciones clínicas de la marcha atópica, pero sí los acontecimientos inmunológicos; es decir , sensibilización a diferentes alergenos, alimentarios o ambientales, en etapas precoces de la vida (13-16). La evolución natural del asma del preescolar es hacia la autolimitación, considerando factores de buen pronóstico a la ausencia de sensibilización a aeroalergenos y concentraciones de IgE sérica normal. Consideraciones finales (Figura 5) En la enfermedad atópica convergen varios órganos y sistemas (aparato respiratorio, piel y tubo digestivo) como consecuencia de un trastorno inmunológico complejo, bien definido pero no aclarado en su origen. La rinitis alérgica, la conjuntivitis alérgica, el asma, y la dermatitis atópica, lejos de ser padecimientos aislados, deben ser considerados manifestaciones órgano-especificas de una enfermedad alérgica sistémica, en la que pueden coexistir diversos trastornos órgano-específicos, pero con una base alérgica común(17). El impacto de las alergias en la infancia es considerable, condicionando gran ausentismo escolar , cambios conductuales y trastornos del aprendizaje. Las estrategias de prevención primaria y secundaria para disminuir la sensibilización y la expresión de la enfermedad consisten en el uso de probióticos (18,19), inmunoterapia específica y antagonistas de los receptores H1(20), quedando como desafío el desarrollo de nuevas herramientas para enfrentar esta amenaza latente.

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Muerte súbita del lactante Pablo Brockmann, Nils L. Holmgren Departamento de Padiatría Pontifícia Universidad Católica de Chile. Resumen La muerte súbita (MS) del lactante es una de las condiciones más trágicas en la vida de una familia, representando una de las causas mas frecuentes d muerte infantil en los países desarrollados. Pese a todos los esfuerzo se desconoce muchos aspectos fisiopatológicos. Por otra parte, si bien existe una relación con ALTE, ésta aún no es fácil de entender. En ésta breve revisión se analizan algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS. Palabras Claves: Muerte súbita, ALTE, monitor cardio-respiratorio, niños.

INTRODUCCION La muerte súbita (MS) del lactante se define como el fallecimiento de un niño menor de un año, con historia, examen físico y evaluación post-mortem que no revele una causa conocida. Si bien su incidencia es variable, series norteamericanas describen una frecuencia aproximada de 0,5/1000 nacidos vivos; siendo esta frecuencia mayor en los niños de raza negra y menor en los de origen hispánico. Desde 1999, la MS es la tercera causa de muerte infantil en Norteamérica, siendo la mayoría de casos niños con edades entre los 3 y 5 meses de edad (90% ocurre antes de los 6 meses). En Chile no se conocen cifras exactas de la incidencia de MS. La asociación entre ALTE (Apparent life-threatening event) y MS existe desde hace décadas, lo que ha sido tema de debate. Si bien la principal causa de muerte de los niños que sufren un ALTE es la MS, sólo un 3% de los pacientes fallecidos por MS han tenido un episodio de ALTE previamente. No existe hasta el momento suficiente evidencia que sustente esta relación. Los objetivos de esta revisión son analizar algunos datos recientes en la literatura acerca de fisiopatología, factores de riesgo, manejo de MS y las recomendaciones y consensos para prevenir la MS. MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS Hasta la fecha, no se han identificado los mecanismos que expliquen su etiopatogenia. Se han postulado múltiples teorías, la mayoría de ellas, en base a necropsias o asociaciones con pacientes que presentan ALTE. Wegdwood, postuló en 1970 la “triple teoría” de la MS, la cual explica este fenómeno basado en: 1) riesgo innato del individuo; 2) edad de riesgo

y 3) factores gatillantes. Posteriormente, en la década del 1970, se postuló la teoría de una anomalía en el control cardiorrespiratorio, responsable de apneas e hipoxia, siendo este el principal factor fisiopatológico relacionado con la MS. Esta teoría se basó en estudios observacionales realizados mediante polisomnogramas en lactantes con ALTE recurrente y/o antecedentes de hermanos con MS. El 50% de estos pacientes presentaron alteraciones en el patrón respiratorio sugerentes de una potencial hipoxia. La función cardiorespiratoria, reflejos del despertar y deglutorios, mecanismos autonómicos y el control de sueñovigilia son controlados por estructuras medulares y troncoencefálicas. Se ha tribuido la MS secundaria a una inmadurez del centro respiratorio, relacionado con una alteración a nivel del troncoencéfalo, que predispondría al desarrollo de apneas e hipoxia. Se describen alteraciones en quimioreceptores y el patrón respiratorio, pudiendo reflejar algún grado de inmadurez neurológica. Lo anterior apoya la hipótesis de un mal desarrollo de los centros neurológicos del sueño-vigilia. En algunas series publicadas, destaca la disminución de receptores de neurotrasmisores serotoninérgicos y muscarínicos en el tronco encefálico, lo que asociado a otros estudios que demuestran una menor presencia neuronal en estas áreas cerebrales en lactantes con MS apoyan la teoría de inmadurez neurológica. Alteraciones del ritmo cardíaco y la prolongación del intervalo QT han sido relacionadas a su vez, con eventos de MS y ALTE. Algunos autores muestran estas alteraciones con mayor frecuencia en los pacientes con diagnóstico de ALTE. En suma, la mayoría de los casos de MS resultan probablemente de una secuencia iniciada por un defecto en el control del centro respiratorio o cardíaco durante períodos vulnerables en la maduración neurológica. ANATOMIA PATOLOGICA

Correspondencia: Pablo Brockmann. Becado del Programa de Enfermedades Respiratorias del Niño. Departamento de Pediatría. Pontifícia Universidad Católica de Chile. E-mail: [email protected] ISSN 0718-3321

El diagnóstico de MS implica necesariamente un estudio con autopsia. Los hallazgos descritos clásicamente son cianosis, NEUMOLOGIA PEDIATRICA

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abundantes secreciones mucosas en cavidad oral y nasal. Las necropsias, revelan la presencia de restos alimentarios en vía aérea, lo que apoyaba la teoría de aspiración como causa de MS; sin embargo, no queda claro, si este fenómeno se produciría post-mortem. Por otra parte, se han identificado agentes infecciosos o componentes de estos en necropsias de pacientes con MS. Estudios en la década de 1980, relacionaban la identificación de S. aureus y S. pneumoniae con MS. Posteriormente, con inmunofluorescencia y otras técnicas se logró identificar a virus respiratorios en la mucosa de la vía aérea de pacientes fallecidos con MS. Algunos estudios más recientes, describen el hallazgo de Pneumocystis jirovecii en más del 50% de los especímenes de autopsias. Este agente se ha identificado en una cohorte chilena. Aunque un número significativo de las autopsias de MS no demuestra ninguna alteración patológica, la mayoría muestra petequias abundantes. Las petequias en timo, pleura y pequeñas hemorragias pleurales, asociadas a edema y congestión pulmonar apoyan la presencia de hipoxia como evento terminal previo al fallecimiento. De interés han sido los reportes de astrogliosis en el 50% de los troncos encefálicos de los niños fallecidos por MS. Este fenómeno se explicaría por la presencia de hipoxia crónica. Se describen además, hipoplasia del núcleo arcuato, formación reticular y otras áreas asociadas. El hallazgo de alteraciones más específicas depende de la disponibilidad de cada centro de estudios metabólicos y genéticos avanzados. Reportes en la literatura han mostrado alteraciones metabólicas en hermanos con MS y ALTE. FACTORES DE RIESGO Se han descrito múltiples factores de riesgo para MS, extrapolados de estudios poblacionales o de cohorte. La tabla 1 expresa los principales factores de riesgo asociados a MS. Dentro de este grupo, destaca el tabaquismo materno prenatal y postnatal, que aumenta el riesgo en hasta 3 veces. Existe mucha evidencia que la MS es más frecuente en población de menor nivel socioeconómico. Estudios poblacionales extranjeros, muestran que 57% de las madres de niños con Tabla 1.- Factores de riesgo asociado a muerte súbita Posición al dormir Tabaquismo Sexo masculino Prematurez Bajo peso al nacer y retardo Crecimiento intrauterino Nivel socioeconómico Madre adolescente

MS no tenía estudios completos y 32% eran madres adolescentes. La posición prona al dormir del lactante se ha relacionado a un mayor riesgo de MS; estudios extranjeros describen un Odds Ratio (OR) entre 1,7-12,9. La introducción de campañas masivas promoviendo la posición supina durante el sueño, como la campaña “Back to Sleep” iniciada en el año 1992 en el Reino Unido y Nueva Zelanda, mostraron una reducción significativa en las cifras de MS. La incidencia reportada de MS previo al inicio de la campaña en los Estados Unidos era de 1,2/1000 nacidos vivos, y actualmente se reporta en 0,52/1000. La disminución en la incidencia de MS ha sido mayor al 50% desde 1992 en los países en los cuales la campaña “Back to Sleep” fue incorporada. Si bien, en 1992, la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaba como segura “cualquier posición no prona” para dormir, actualmente hay evidencia consistente que afirma que la posición lateral es igualmente riesgosa que dormir en prono. Estudios realizados posteriores a la campaña “Back to Sleep” en California y Nueva Zelanda, evaluaron el riesgo de MS según la posición al dormir, resultando un OR similar entre la posición lateral (2,0) y la posición prona (2,6). El riesgo de la posición decúbito lateral se atribuiría a la posibilidad de girar a posición prona durante el sueño. En base a lo anterior es que la AAP en sus últimas recomendaciones sólo recomienda la posición supina al dormir para los lactantes. Los hábitos al dormir, como el uso de superficies blandas, almohadas y cobertores blandos se han asociado a un mayor riesgo de sofocación y de MS. Estudios recientes muestran que los lactantes que duermen en superficies blandas tienen un OR de 5,1 de MS comparado con los que duermen en superficies duras. El compartir la cama con los padres es un tema de debate. Si bien, estudios electrofisiológicos han mostrado patrones de sueño en el lactante que favorecen la lactancia materna, reportes de casos de sofocación y muerte en lactantes que compartían la cama con sus padres han puesto en duda esta conducta. En estudios europeos multicéntricos, no se demostró un mayor riesgo de MS en los lactantes que dormían con sus padres, mas no así al estar bajo cuidado de terceras personas, quienes podrían hacer dormir al lactante en una posición no acostumbrada. El riesgo también es mayor al haber antecedentes de tabaquismo o drogadicción en los padres de los niños. La AAP recomienda que para los lactantes menores de 6 meses el lugar más seguro para dormir es una cuna en la misma pieza de los padres y no en la misma cama con ellos. Los lactantes que asisten a sala cuna tendrían un leve mayor riesgo de desarrollar MS. Estudios en el año 1992, mostraron que hasta un 30% de los lactantes que asisten a sala cuna dormían en posición prona. Los cuidadores entrevistados en ese estudio, refirieron desconocer las recomendaciones de la posición al dormir en un 40%. Esto refleja la realidad en unos países en los cuales la campaña “Back to Sleep” fue introducida masivamente. En nuestro país no contamos con esta vital información. El uso de chupete como factor protector ha sido apoyado por múltiples estudios, con un OR de 0,47 en promedio. El

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mecanismo por el cual el uso de chupete disminuiría la MS no está claro, se postula una disminución para despertar. El uso del chupete, en este grupo etario no ha demostrado producir problemas de lactancia materna ni odontológicos, sin embargo, no existe un consenso acerca de su uso. Existe alguna evidencia que sobreabrigar a lactantes se asociaría a mayor MS, especialmente en los niños que duermen en posición prona. Alrededor de 30% de los niños fallecidos por MS pesaron 24 meses. 93% en tratamiento esferoidal inhalatorio. Asociación a atopia 70%, familiar directo asmático 39%. Origen de la información entregada: 41 de 163 había recibido algún tipo de información. El sistema mas utilizado de transmisión de información fue enseñanza directa por profesionales de la salud (51%) seguido por TV (14%). Calidad de conocimientos: sobre 60% de las madres tenían información distorsionada sobre ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

Introducción: El EMR aumenta la fuerza y resistencia de la musculatura inspiratoria en trastornos obstructivos y restrictivos. La debilidad muscular impacta la evolución clínica y calidad de vida, es por ello que el Programa AVNI entrega un protocolo basado en los principios fisiológicos del entrenamiento con cargas. Objetivos: Describir el protocolo de entrenamiento del Programa AVNI y presentar datos preliminares de pacientes que completaron el 1er ciclo de entrenamiento. Material y Método: Se incluyen los pacientes sin limitación cognitiva. Se evalúa la Presión Inspiratoria Máxima (PiMax) según la técnica de Black and Hyatt. Se utilizan válvulas de umbral regulable threshold (IMT) con 30 % de la PiMax como carga de trabajo. Se evalúa la fuerza, resistencia, potencia muscular y calidad de vida, cada 4 semanas. Resultados: 26/80 niños beneficiarios del programa han sido incluidos en el protocolo de entrenamiento (33%). Edad: mediana de 11,5 años (rango 4 a 17a). 18(69%) hombres y 8(31%) mujeres. 17(65%) están con Bipap. Distribución diagnóstica: Duchenne 8(31%), AE Tipo II 7(27%), Mielomeningocele operado 3(12%), Miopatía congénita 2(8%), Síndrome Crouzone 2(8%), Daño pulmonar crónico 1(4%), y Misceláneas 3(12%). La Pimax observada fue 47% (rango 2371%) del limite inferior según edad y sexo. Cinco pacientes (19%) completaron la primera evaluación (4 semanas), el delta promedio de aumento Pimax fue 17% (rango 8-24%). Conclusiones: La mayoría de los pacientes entrenados son enfermos neuromusculares y con AVNI en curso. En aquellos pacientes que completaron el primer ciclo se observó mejoría de la fuerza de la musculatura inspiratoria. Se requieren ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

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HIPOTERMIA MODERADA REDUCE EL DAÑO Y LA PRODUCCION DE CO2 EN MODELO DE DAÑO PULMONAR INDUCIDO POR VENTILACION MECANICA. Cruces P, Ronco R, Erranz B, Conget P, Pires Y, Donoso A. Instituto de Ciencias, Universidad del Desarrollo -Clínica Alemana- Hospital Padre Hurtado. Introducción: El empleo inapropiado de la ventilación mecánica (VM) es capaz de generar daño pulmonar y de amplificar una noxa pulmonar preexistente. Éste fenómeno mecánico, denominado daño inducido por la VM (DIVM), es capaz de gatillar consecuencias biológicas locales y a distancia. La hipotermia ha sido empleada en situaciones clínicas que generan un desequilibrio entre la entrega y el consumo tisular de oxígeno, debido a su capacidad de reducir este último. Objetivo: Determinar el efecto de la hipotermia moderada (HM) sobre marcadores moleculares y vasculares de DIVM e intercambio gaseoso. Material: Se emplearon 12 ratas machos Sprague-Dawley adultas. Tras inducción inhalatoria con Sevofluorano fueron anestesiadas con xilazina y ketamina, tras lo cual se intubaron y ventilaron mecánicamente en modalidad presión control, PIM 40 cmH2O, ZEEP, FR 60/min, TIM 25%, FIO2 100%. Los animales se aleatorizaron a grupos normotermia (N) (37 ± 1ºC, n=6) e hipotermia (H) (34 ± 1ºC n=6). La temperatura se midió a nivel de esófago torácico. Se registró gasometría arterial, gravimetría, análisis histológico y medición de concentración de proteínas, IL-1ß y TNF-ß en el sobrenadante del lavado bronco alveolar (LBA), estas últimas también en plasma. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba no paramétrica de Mann –Withney, y el test de Wilcoxon para diferencias de medianas. Resultados: Los animales con HM redujeron relación peso húmedo/seco y PaCO2, respecto a los animales normotérmicos, no siendo significativa la mejoría de la PaO2. No hubo diferencias respecto al score histológico de daño pulmonar, ni de concentración de proteínas en LBA. ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

VOLUMENES PULMONARES: VALORES PLETISMOGRAFICOS NORMALES EN ESCOLARES CHILENOS Caussade S, Pulgar D, Viviani P, Sánchez I. Sección Respiratorio, Departamento de Pediatría. Departamento Salud Pública. Pontificia Universidad Católica de Chile. Introducción: La pletismografía constituye el método más exacto para medir volúmenes pulmonares. Las normas internacionales sugieren usar valores teóricos referenciales de Zapletal,1987. Objetivos: establecer posibles diferencias con los valores descritos y proponer ecuaciones de referencia nacionales. Sujetos y método: se midió CVL, CI, VRE, CRF, VR, CPT y VR/CPT en escolares sanos chilenos, utilizando espirómetro y pletismógrafo Medgraphics 1070-1085 en 123 mujeres y 122 hombres, de 7-18 años. Análisis estadístico: t de Student y regresión Stepwise. Resultados: Al comparar los valores predictivos con los obtenidos se encontraron cifras significativamente mayores en CVL, CI, VRE, CRF, VR, VR/CPT y CPT en practicamente todos los grupos estudiados (p al 20% del PEF. Resultados: lograron 2 curvas aceptables el 90 y 96 % de los asmáticos y sanos respectivamente. La edad promedio fue de 4,7 años (2,5- 5,9), 46% hombres en el grupo de sanos y de 3,8 años (2,3- 5,2), 60% hombres en los asmáticos. Se obtuvo VEF1 en el 51,3% y el 43% de los sanos y asmáticos respectivamente. Todos los niños lograron VEF 0,5 con un coeficiente de variación de 4%. Se observó respuesta broncodilatadora significativa en VEF0,5 en el 49% de los niños asmáticos. Conclusiones: concluimos que el VEF0,5 tiene mayor utilidad que el VEF1 en la interpretación de la espirometría del preescolar debido a que se logra en el 100% de los niños sanos y asmáticos aquí estudiados y es un parámetro de baja variabilidad.

DISPLASIA BRONCOPULMONAR OXIGENODEPENDIENTE: 3 AÑOS DE PROGRAMA MINISTERIAL Bernardita Chateau, Alejandra Zamorano. Unidad Broncopulmonar Infantil. Hospital Dr. Sótero del Río y Sección Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑOS CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA Bernardita Chateau, Mireya Méndez, Salesa Barja. Secciones Nutrición y Respiratorio Infantil. Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile y Hospital Josefina Martínez.

Introducción: La Displasia broncopulmonar (DBP) es una de las principales complicaciones de la prematurez y un porcentaje de estos pacientes requieren oxigenoterapia. Objetivo: Describir las características clínicas, factores de riesgo y de oxigenoterapia de niños con DBP oxígenodependientes en control en Broncopulmonar Infantil en un hospital público. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de ficha clínica de pacientes egresados de Neonatología con diagnóstico de DBP oxígenodependientes controlados en policlínico de Broncopulmonar Infantil del hospital Dr. Sótero del Río desde el año 2003. Registro de datos demográficos, prenatales, patología neonatal y respiratoria, y oxigenoterapia. Resultados: Se registraron datos de 43 pacientes, 60% hombres, edad gestacional 26 semanas (24-32). En 10 pacientes se registró rotura prematura de membranas. Las patologías neonatales más frecuentes: Enfermedad de membrana hialina 63%, Ductus arterioso presistente 58%, infección sistémica 53%. Un 86% requirió ventilación mecánica, con duración de 26 días (1-660). La duración del programa de oxigenoterapia fue de 152 días (35-830). En el seguimiento un 84% presentó intercurrencia respiratoria siendo síndrome bronquial obstructivo lo más frecuente (65%). Conclusión: Los niños con DBP oxigenodependientes son, en su mayoría, prematuros extremos que presentaron patología asociada que los pone en mayor riesgo de daño pulmonar. La oxigenoterapia es prolongada, por lo que la posibilidad de que está sea domiciliaria ayuda a una mejor evolución.

Introducción: Los pacientes con patología respiratoria crónica están en riesgo de compromiso nutricional. Objetivo: Describir el estado nutricional de niños con patologías pulmonares crónicas, y relacionarlo con requerimiento de oxígeno. Material y método: Estudio retrospectivo, revisión de primera evaluación nutricional de pacientes hospitalizados en Hospital Josefina Martínez. Se registraron datos demográficos, antropométricos y patologías de base y respiratoria. El diagnóstico nutricional se realizó mediante índices antropométricos P/E en menor de 1 año, P/T y T/E en todos, expresados en z-score. Resultados: Se registraron datos de 46 pacientes, 60% hombres, edad 23 meses (1115). Las patologías respiratorias crónicas fueron: Daño Pulmonar Crónico 65%, Displasia Broncopulmonar 24% y Fibrosis Quística 11%. Al ser evaluados 71% requerían oxigenoterapia, promedio 0.45±0.41 lpm. En menores de 1 año P/E: -1.55±0.86, en todos P/T: -0.03±1.62 y T/E: -1.56±1.00. El diagnóstico nutricional en base a talla: normal 72% y talla baja 28%. En base a P/E y P/T se encontró desnutrición 46%, eutrofia 37% y sobrepeso-obesidad 17%. No se observó correlación entre requerimiento de oxigeno y severidad del compromiso nutricional. Conclusión: Los niños con enfermedades pulmonares crónicas presentan alta prevalencia de compromiso nutricional agudo y crónico, y requieren que el equipo de salud aplique una conducta anticipatoria para optimizar

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NEUMOTORAX ESPONTANEO: CASO CLINICO Carmen Sandoval, Pablo Brockmann, Alejandra Zamorano, Nadin Clero, Alicia Ebensperger, Elena Ortiz y Claudio Montenegro. Servicio de Pediatría, Hospital Dr. Sótero del Río, Santiago.

LIPOBLASTOMA MEDIASTINICO EN PREESCOLAR. REPORTE DE UN CASO Astudillo P, Herrera JM, Valenzuela M, Ibáñez R, Velozo L. Servicio de Pediatría y Cirugía Infantil, Clínica INDISA.

Introducción: El neumotórax espontáneo es una entidad infrecuente en pediatría que puede significar una emergencia médica y, a veces, ser de difícil diagnóstico etiológico. Material y método: Se revisa evolución, exámenes de laboratorio y radiológicos de paciente con neumotórax espontáneo primario. Resultados: Paciente de 14 años sano, ingresa el 31/07/06 al Servicio de Urgencia Hospital Dr. Sótero del Río por cuadro de 2 días de evolución de dolor torácico súbito, tope inspiratorio, diaforesis y adinamia. Hemodinamicamente estable, afebril, satura 97% sin oxígeno, con disminución de tonos cardíacos y abolición de murmullo pulmonar izquierdo (PI). Radiografía de tórax: Neumotórax masivo izquierdo normotensivo. Se instala drenaje pleural, persistiendo colapso del PI con excelente tolerancia clínica. TAC de tórax: colapso PI con zonas de adherencias hacia posterior. Fibrobroncoscopía descarta cuerpo extraño y/o masa endobronquial. Lavado broncoalveolar: cultivo corriente, de koch y baciloscopías negativas. Angiotac de tórax: gran cantidad de bulas subpleurales PI y lóbulo superior derecho. 10/08/06 se realiza Videotoracoscopía (se convierte a toracotomía) observándose parénquima pulmonar sano sin bulas, sin fístula traqueobronquial; se reexpande todo el PI. Evoluciona con colapso incompleto PI y logra reexpandir 8 días postcirugía. Se da de alta completando estudio ambulatorio con toma de VIH, hemograma y subpoblación linfocitaria por candidiasis oral. Conclusiones: El neumotórax espontáneo primario se presenta en jóvenes, deportistas, de contextura delgada, pero también puede ser secundario a EPOC, enfermedades intersticiales y del Tejido conectivo, TBC, VIH, Pneumocystis Jerovici. Microscopía del parénquima pulmonar logra ver cambios enfisematosos y/o bulosos en pulmones de aspecto sano macroscópicamente.

Introducción: Las masas mediastínicas ofrecen a los especialistas un importante desafío, tanto de diagnóstico diferencial como en las decisiones terapéuticas. Se presenta en caso de un preescolar de 2 años 10 meses, segundo hijo, sin antecedentes perinatales ni familiares relevantes. Presentó al mes de edad SBO leve por VRS, con radiografía de tórax (RxTx) normal, portador de SBOR episódico infrecuente. Consulta por tos y ruido bronquial de varios días de evolución, encontrándose en buen estado general, sin disnea, al examen pulmonar roncus y algunas sibilancias. Se indica salbutamol en aerosol más prednisona oral y se solicita RxTx que muestra masa homogénea, de contornos precisos, en tercio superior derecho del mediastino, con desviación traqueal hacia izquierda. Tomografía de alta resolución revela masa paratraqueal derecha de densidad adiposa, ubicada en mediastino medio. Dada la ubicación y las características, se decide conducta quirúrgica. Se practica toracotomía derecha en 4° espacio intercostal, extirpándose completamente tumor de consistencia firme, de 4x3 cm, ubicado entre tráquea y subclavia, tronco braquiocefálico venoso derecho. Se deja drenaje pleural por 24 horas y se da de alta al 5° día sin complicaciones. Estudio histopatológico concluye lipoblastoma, sin compromiso de bordes. Discusión: El lipoblastoma es un tumor benigno muy infrecuente que se origina en la grasa blanca embrionaria y afecta preferentemente a lactantes y niños pequeños, con predominio en sexo masculino. Se localiza en tronco o extremidades, siendo excepcional la ubicación mediastínica. En este paciente, dada la extirpación completa, es muy improbable la recidiva.

SIBILANCIAS RECURRENTES Y ASMA EN LACTANTES POST BRONQUIOLITIS GRAVE POR VIRUS RESPIRATORIO SINCICIAL: ¿EXISTE UN TRASFONDO GENÉTICO COMÚN? ESTUDIO PRELIMINAR L. Tapia, R. Madani, C. Larrañaga, S. Ampuero, MA. Palomino. Departamento de Pediatría Norte. U. de Chile. Unidad de Broncopulmonar Hospital Roberto del Río.

FACTORES DE RIESGO PARA DAÑO PULMONAR CRONICO EN PAC I E N T E S C O N N E U M O N I A P O R A D E N OV I R U S Pablo Jorquera, María Angélica Pérez, Maria Isabel Vaccaro, Guido Girardi, Selim Abara, Mónica Parietti, Dolores Pavón, Lilian Rubilar, Julio Maggiolo. Hospital Ezequiel González Cortés.

El virus respiratorio sincicial (VRS) es muy importante en niños, afectando al 100% de los menores de 2 años. En Chile, es la primera causa de hospitalización por infección de la vía aérea baja (IRAB), hospitalizándose el 2%. Existe asociación entre IRAB por VRS, sibilancias recurrentes y asma; se debate si las sibilancias subsiguientes son producto de una función pulmonar disminuida al nacer, si el virus es la causa o si es un marcador de asma. Hipótesis: La infección severa por VRS es un marcador de la aparición de sibilancias recurrentes y asma en la infancia y se asocia a un trasfondo genético común. Objetivos: Determinar la frecuencia de sibilancias recurrentes en lactantes previamente sanos tras una IRAB por VRS en el primer año de vida y comparar dichas frecuencias entre grupos de infección leve y moderada a severa. Establecer factores predictores de asma, comparando las frecuencias de estigmas atópicos y de antecedentes familiares entre ambos grupos. Método: Estudio de cohorte de niños previamente sanos que en el primer año de vida cursaron IRAB por VRS leve y moderada a severa (días de hospitalización > 5 y de O2 > 3, FiO2 > 30%, ingreso a UCI o ventilación mecánica). Se definió sibilancias recurrentes a 3 o más episodios en un año de seguimiento. Se constató uso de esteroides inhalados, historia familiar de asma y estigmas de atopia. Se obtuvo al ingreso al protocolo muestras de sangre tras consentimiento informado para realizar análisis genético buscando polimorfismos de un nucleótido (SNP) ESTE RESUMEN SE INTERRUMPIO EN 250 PALABRAS.

Se revisaron las fichas clínicas de 198 pacientes con diagnóstico de neumonía con adenovirus confirmado como etiología por inmunofluorescencia indirecta manejados en el Hospital Exequiel González Cortés entre enero de 1988 y julio del2005. Se consideró como portadores de daño pulmonar crónico a aquellos pacientes que durante la evolución posterior a la hospitalización presentaron necesidad de oxigenoterapia domiciliaria o en el centro de la Fundación Josefina Martínez, a los que presentaron anormalidades en la Tomografía Axial Computada incluyendo bronquiectasias, fibrosis, atenuación en mosaico u otro hallazgo que el neumólogo pediatra tratante considerara compatible con el diagnóstico. Se incluyeron también pacientes con atelectasia crónica o signos clínicos de hipoxemia crónica. Se descartó presencia de fibrosis quística y malformaciones pulmonares. Todos los pacientes cursaban con signología bronquial obstructiva moderada a severa prolongada lo cual no estaba presente en el grupo que no presentó daño pulmonar crónico. El análisis estadístico consistió en el cálculo de odds ratios con intervalo de confianza de 95% y cálculo de significación estadística a través de prueba de chi cuadrado .Se usó el programa Epi-info y se consideró significativo p