MUERTE SUBITA EN EL DEPORTE Conversando con un compañero de trabajo y amigo, Médico Cardiólogo especializado en Medicina del Deporte, le pedí autorización para publicar un trabajo sobre muerte súbita que escribió hace tres años y presenta con claridad las patologías, los riesgos y la forma de actuar ante un caso de esas características. Con mucha amabilidad accedió a mi pedido y paso a transcribir el artículo mencionado: “Corría el año 490 (a. de C). Atenas se cubría de espanto ante la invasión. ¿Cómo enfrentar a esa potencia que eran los persas bajo el gobierno de Darío? Después de ocho horas de enfurecido combate los persas fueron rechazados y huyeron presurosamente. Concluido el enfrentamiento en los llanos de Maratón, un soldado sumamente fatigado llamado Filípides, se ofreció para llevar la buena nueva de tan grande suceso (el triunfo de la batalla de Maratón) a los magistrados de Atenas. Y sin soltar las armas, corrió, voló, llegó, dio la noticia y cayó muerto. Quizás sea esta la primera muerte súbita (M. S.) de un atleta registrada en la historia. Lo cierto es que como recuerdo de aquella heroica hazaña, una “carrera Maratón” se disputa en los Juegos Olímpicos contemporáneos y en otros lugares. El recorrido es de unos 42 Km., que se supone era la distancia de Maratón a Atenas. No obstante el caso del soldado, cabe señalar, por otra parte, que la M.S. ha comenzado a tener la trascendencia que es realmente merece sólo en fecha reciente, dado que su relevancia es aún mayor porque afecta no sólo a mayores, sino también a seres relativamente jóvenes e, inclusive sin enfermedad aparente. El número de víctimas es tal que en Estados Unidos se registra una M. S. por minuto aproximadamente. Si esta incidencia se mantuviera en la Argentina, correspondería a una muerte cada diez minutos. Algunos de sus aspectos básicos como por ejemplo, su definición, se encuentran en debate. Sin embargo existe consenso en considerar a la M. S. como una muerte brusca e inesperada y de presunto origen cardíaco. Las discrepancias se centran en el tiempo que transcurre desde el comienzo de los síntomas hasta la muerte. Con un criterio amplio de la Sociedad de Cardiología de Estados Unidos acepta hasta 24 Hs. sin que medie tratamiento específico. Refiriéndose a los atletas, Barry Maron reduce a 6 Hs. el intervalo transcurrido entre el comienzo de los síntomas y el óbito. Se reconoce como muerte instantánea, en fin, a la que ocurre dentro de los primeros minutos de comenzados los síntomas. Cabe consignar, además, que han sido identificados varios grupos de pacientes con riesgo de M. S. a saber: -

Pacientes que han sido sujetos a resucitación cardiorrespiratoria. Pacientes con infarto agudo de miocardio. Pacientes con angina inestable. Pacientes con bloqueo A-V bifascicular. Diversos enfermos cardíacos: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7)

Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (M.H.O.) Síndrome de Wolff-Parkinson-White con arritmias. Posoperatorio de tetralogía de Fallot. Síndrome de Q T prolongado. Síndrome de Brugada. Infiltración grasa del ventrículo derecho. Contusión cardíaca.

8) 9) 10) 11) 12)

Adelgazamiento papiráceo del ventrículo izquierdo. Prolapso severo de la válvula mitral con arritmias. Miocarditis. Síndrome de Marfan (con aneurisma). Uso de sustancias estimulantes y/o ilegales (dopping) capaces de aumentar artificialmente el rendimiento deportivo. 13) Stress agudo con cardiopatía previa o sin ella. 14) Dieta proteica líquida (para adelgazar). 15) Atletas. Hago mención sobre los escasos reportes publicados en pacientes con enfermedad cardíaca chagásica fallecidos en disputas deportivas. Así, con esta clasificación vamos paulatinamente adentrándonos en el tema que da motivo a este artículo y que reviste particular importancia, ya que hay una creencia general errónea que la práctica deportiva desarrolla un mejor estado de salud, sin importarle al individuo la forma en que se efectúa, ni los controles médicos que se establezcan. Por otro lado, las campañas que combaten la progresiva inactividad del hombre moderno, llevan a personas de hábitos sedentarios a salir corriendo a tontas y locas por las calles y parques sin un mínimo de orientación y sin darse cuenta de los eventuales y graves riesgos a que están expuestas. Existe también la creencia de que el deporte es sinónimo de salud; es cierto que el deporte mejora cualitativamente la vida, pero no está comprobado que la prolongue. Cabe destacar, asimismo, que durante un año se registraron, y posteriormente estudiaron los llamados con carácter de emergencia formulados al SAME desde instituciones deportivas, comprobándose los siguientes porcentajes: Muerte súbita……………………………………… 6% Emergencias cardiovasculares……………..42% Emergencias traumatológicas………………36% Otros diagnósticos……………………………….16% Esto habla a las claras de la importancia de las emergencias cardiovasculares (C.V.) en los deportes. Con la excepción de las causas C. V., como el aneurisma congénito del polígono de Willis, que al romperse provoca hemorragia cerebral y M. S., los demás motivos de óbitos al realizar deportes están relacionados con enfermedades cardíacas. Se considera atleta competitivo a aquel individuo que participando en un equipo organizado o individualmente, se encuentra sujeto a una periódica serie de competencias, requiriendo en forma sistemática un vigoroso entrenamiento. La participación competitiva puede ocurrir a cualquier edad abarcando los niveles intercolegiales, amateurs, profesionales o de masters. Se llegó a la conclusión de que la causa más común de muerte en este tipo de deportista fue la M.H.O. y con antecedentes de muerte brusca e inesperada. Estableceremos dos grandes divisiones. a) Causas de M. S. de jóvenes atletas de menos de 35 años. b) Causas de M. S. en atletas de 35 años o más. En cuanto al punto a): es un hecho poco común y que generalmente se presenta sin síntomas previos. Las causas fueron sospechadas sólo en el 25% de los casos antes de la participación

deportiva, y rara vez fue realizado correctamente el diagnóstico clínico. Los motivos de M. S. en estas personas (de menos de 35 años) son debidos, principalmente a cardiopatías congénitas (de nacimiento) ya que el 62% son ocasionadas por M.H.O. y casi todo el resto por anomalías del origen de las arterias coronarias (que irrigan el corazón). En cuanto al punto b): se debe frecuentemente a ateromatosis coronaria (A.T.C.), y rara vez a una malformación al nacer. A menudo tienen crítico estrechamiento (más de 75%) de dos de los tres vasos coronarios o accidente de placa A.T.C. con trombosis, pero inusualmente del tronco de la coronaria izquierda. La mitad de estos pacientes tuvieron pródromos, (avisos) antes de su muerte o tenían historia clínica de enfermedad coronaria. La causa final de muerte se debería a una arritmia (fibrilación ventricular) consecuencia de un infarto agudo de miocardio, siendo más probable que ese trastorno de ritmo cardíaco ocurra durante el ejercicio vigoroso o en los primeros minutos de finalizado el mismo. La M.S. en atletas adultos también puede ocurrir en sujetos que están altamente entrenados como para correr largas competencias, incluyendo la clásica maratón. Por lo tanto, el hecho de ser solamente un maratonista no le da inmunidad a la A.T.C. como ha sido sugerido previamente en la literatura. CONCLUSIONES El problema de la M. S. durante las actividades deportivas puede ser considerado, en síntesis, bajo dos aspectos: a) Relacionado con la responsabilidad del médico. b) Relacionado con la responsabilidad del propio individuo, atleta o niño. En cuanto al punto a): en primer lugar un médico, de ser posible con conocimientos de medicina del deporte, debe realizar un examen apropiado para averiguar si la persona puede o no realizara ejercicios físicos. En caso de duda con respecto al aparato C. V., derivar al individuo al especialista. Si este encuentra enfermedad, el paciente debe ser informado en cuanto a su naturaleza, sus riesgos, y en caso de ser necesario, aconsejarlo para que se aleje del ejercicio físico. En otros casos la actividad deportiva será orientada o bien dosificada preferentemente bajo supervisión médica (rehabilitación C. V.). Por su parte, el cardiólogo deberá estar familiarizado con las “pseudo alteraciones electro-eco y radiográficas” que pueden mostrar los atletas, para no crear una situación inversa, es decir impedirles que por presentar anormalidades, y a pesar de estar entrenados, puedan competir. En cuanto al punto b): en general aparecen cuando el médico les prohíbe realizar deportes, lo cual ocurre más frecuentemente en atletas profesionales y en los cuales su nivel intelectual no siempre les permite discernir sobre problemas serios de salud ni ejercer otra actividad remunerada como medio de subsistencia por lo cual, a pesar de tener prohibido continuar compitiendo, no acatan la indicación y terminan muriendo en el campo de juego. También puede ocurrir que la toma de actitudes equivocadas se deba a ideas de omnipotencia y negación de su enfermedad, basados en la errónea creencia del deportista y de la gente que lo rodea, que el poder efectuar una gran cantidad de ejercicios significa que se encuentra “en forma” y sanos. Otro ítem que debe ser considerado, y que se refiere a la responsabilidad del atleta, es el “dopping”, utilizado por propia iniciativa o inducido por otros con el objeto de conseguir a costa de métodos ilícitos mejores resultados en las competencias. También en la responsabilidad personal incluimos a los individuos que salen a correr por las calles, parques y playas, principalmente después de los 40 años, sin preocuparse de un examen médico previo.

En conclusión: considerando la incuestionable e íntima relación que existe entre la medicina del deporte y la medicina preventiva, acotamos que la actividad física se impone como factor de promoción de la salud, en oposición al sedentarismo que junto con la obesidad, hipertensión arterial, diabetes, colesterol elevado, tabaquismo, adicción a las drogas y stress crónico son algunas dolencias de la civilización moderna existiendo a veces entre sus características sicológicas ser ambiciosos, competitivos, agresivos y perfeccionistas. Diversas estadísticas entre sujetos jóvenes muertos en las guerras de Corea y Vietnam han demostrado en autopsias que algunos de los soldados totalmente asintomáticos tenían sin embargo, severas lesiones coronarias. Pero ciertas reglas deben ser consideradas: -

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Examen médico previo, incluso en el niño (el 10% de las criaturas en edad escolar tienen soplos aparentemente inocentes), seguido de revisaciones complementarias en caso de duda. Examen médico obligatorio para los atletas competitivos, con revisaciones periódicas, incluso estudios complementarios especiales: electrocardiograma (E.C.G.), prueba ergométrica graduada (P.E.G.) y, si es posible, ecocardiograma. E.C.G. y P.E.G. son capaces de cubrir más del 90% de los casos reales de insuficiencia coronaria para sedentarios que se propongan salir de ese estado y para los que recomiencen o inicien prácticas deportivas después de los 40 años, particularmente si tienen factores de riesgo importantes para coronariopatía o antecedentes familiares de insuficiencia coronaria, M.H.O. o M.S. en su juventud. A parte de estos cuidados se debe contar con la participación de un profesos de Educación Física, siendo este quien va a dosificar la intensidad y la duración de los ejercicios para los diferentes grupos de individuos; orientará sobre cuáles son los beneficios o perjuicios de las prácticas, así como incentivará su regularidad, porque hay personas que realizan deportes muy exigentes solamente los fines de semana. Este último grupo de individuos corre mayor riesgo que el que no hace deporte alguno. Finalmente sería además conveniente la presencia de equipos de desfibrilación automáticos, fácilmente manejables por legos instruidos, que deberían estar a mano en todos los campos de juego, así como también en casinos, aeropuertos, aviones, aglomeraciones y por qué no también cerca de los presidentes…” Dr. Antonio Villacián Médico Cardiólogo-Deportólogo U.B.A. M.N. 42344

Para terminar, quiero agradecer una vez más al Dr. Villacián por lo claro y preciso del artículo y aprovechar la oportunidad para dirigirme a los dirigentes de clubes, a los entrenadores y a los arqueros en general reafirmando la importancia de permanecer alertas ante la aparición de síntomas que puedan derivar en un episodio de M. S. Si se toman los recaudos necesarios y se realizan los estudios pertinentes avalados por un médico versado en la práctica deportiva se podrán evitar consecuencias desagradables tanto en la preservación de la vida, el valor más preciado como en los aspectos legales. Una sola vida salvada en un evento de esta naturaleza es suficiente para sentir que hemos contribuido con la práctica racional del deporte que nos convoca.

Lic. Héctor A. Cirigliano Comité Médico de Fatarco