HOMEOSTASIS ARTICULAR EN EL DEPORTE

Introducción La homeostasis es un proceso dinámico mediante el cual un organismo mantiene y controla su medio interno a pesar de las fuerzas externas que tratan de perturbarlo. La articulación no está fuera de la definición de organismo y, por lo tanto, también posee su homeostasis. Más específicamente desde el punto de vista mecánico articular, este término se define como la activación inconsciente de los mecanismos dinámicos de estabilización como respuesta a un movimiento o carga articular a fin de mantener la estabilidad funcional y evitar un daño. Por lo tanto, la homeostasis articular no es otra cosa que la estabilidad articular.

Desarrollo

Lic. Diego H. Méndez

Licenciado Kinesiólogo Fisiatra – UBA Posgrado Concepto Mulligan Posgrado Metodo POLD Cátedra de Fisiología Médica UBA Cátedra de Clínica Kinefisiátrica Quirúrgica UBA Contacto [email protected]

La homeostasis articular está guiada por 3 sistemas de estabilización estrictamente interconectados que serán el sistema activo, pasivo y neural. Cada uno de ellos cumplirá un papel fundamental e irremplazable dentro del ámbito articular que podrá resumirse en el siguiente camino (Imagen 1). Cuando un estímulo llega a la articulación, ya sea éste una fuerza externa o un movimiento voluntario, es sensado por los propioceptores que se encuentran tanto en el tejido pasivo como el activo. Hecho esto, el sistema neural se encargará de llevar la información a un centro capaz de tomar la decisión correspondiente; la cual será llevada a cabo, en la mayoría de los casos, por el sistema activo. Esta respuesta puede aparecer en dos momentos diferentes: • Homeostasis predictiva o feedforward. Se refiere a la estimulación o inhibición de cierto sistema antes de que el episodio acontezca, de modo anticipatorio. Hodges (2001) documentó la contracción anticipada del transverso del abdomen y los músculos del piso pélvico milésimas antes de realizar un movimiento de miembros superiores, con el objeto de estabilizar la columna lumbar. • Homeostasis reactiva o feedback. Es la estimulación o inhibición de cierto sistema luego de que el episodio arribó al centro. Podemos citar como ejemplos el momento en inversión que se produce en el tobillo cuando un jugador de básquet cae y pisa el pie de un compañero o contrincante. Cuando se habla de propiocepción, no se puede dejar de nombrar a Sir Charles Sherrington y Scott M. Lephart. Este último fija que la propiocepción es una variación especializada de la modalidad sensorial del tacto, que abarca las sensaciones de movimiento (kinestesia o JK) y la posición de las articulaciones (Joint position sense – JPS). Por lo tanto, la propiocepción solo es una aferencia, denominándose al arco reflejo completo que produce la protección articular Control Neuromuscular (CNM). Éste es el encargado de asegurar la Homeostasis Articular. Aquí ya nos damos cuenta de dos mecanismos que forman parte del control de todos nuestros gestos: • Mecanismo neural: llevado a cabo por la propiocepción (aferencia). • Mecanismo muscular: es la respuesta eferente que se evidencia a través de la musculatura.

Imagen 1

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La propiocepción, a través de la sensación de la posición articular es usada para mejorar la habilidad del atleta para posicionar el miembro durante la actividad. Pero no termina aquí, sino que también actúa en el reflejo protector a través de la estabilización dinámica de la articulación. Es común confundir la propiocepción con el equilibrio al planear un plan de rehabilitación; esto ocurre porque el equilibrio es la parte más evidente de la propiocepción y la forma más fácil de trabajarla. Pero no hay que olvidar que la propiocepción también comprende la armonía del movimiento y, nada más y nada menos, que el automatismo de fondo; es decir, la postura de cada uno de los segmentos óseos que no se encuentran involucrados directamente en el gesto motor sino que forman parte de la cadena cinemática del mismo. (Imagen 2) Imagen 2

Rol de los propioceptores El rango articular puede ser dividido en dos partes (Imagen 3); una Zona Neutra (ZN) donde la resistencia interna al movimiento es muy baja y se encuentra en el inicio del movimiento; y una Zona Elástica (ZE) en donde la resistencia aumenta hasta frenar el movimiento, es decir, llegando a los extremos del rango. En cada zona, los receptores encargados de sensar la JK y la JPS son diferentes. La postura de Sherrington que atribuía la kinestesia y la sensación de postura articular a los receptores musculares estuvo vigente por más de un siglo (1900), excepto por un lapso en el que varios autores se pusieron de acuerdo en que los receptores articulares eran los encargados de éstas funciones (1950-1970). Luego de este lapso, el paradigma volvió a corresponder a Sherrington, al demostrarse que los receptores articulares no responden durante los rangos medios de movimiento; lo que sí captan son las vibraciones tendinosas que hacen creer a los receptores articulares la ilusión de movimiento y la estimulación por parte de los tendones que poseen inserciones capsulares. En el caso del hombro tenemos al bíceps, tríceps, pectoral mayor y redondo mayor. En la cadera, el glúteo menor. En la rodilla, el vasto externo e interno.

Imagen 3

Es todavía incierto que tipo de receptores son la fuente más importante para la kinestesia y la sensación de postura articular; pero es un hecho que los tejidos pasivos sensan más en los rangos extremos y los activos, en cambio, participan durante todo el rango.

Reflejo ligamento- muscular

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Es sabido que dentro de los tejidos que componen y rodean la articulación, todos poseen receptores que aportan a la propiocepción en mayor o menor medida. Estos se pueden dividir en estáticos o pasivos y dinámicos o activos. Los tejidos pasivos, como ser ligamentos, cápsula, etc; poseen un rol dual que comprende la restricción mecánica del movimiento y la percepción del mismo con el fin de evitar que la articulación se desplace más allá del rango fisiológico. El tejido muscular también posee esta doble función, con la única diferencia que la restricción que aporta este sistema necesita un estimulo para funcionar que puede llegar, bien desde sus propioceptores o desde el tejido capsuloligamentoso. Bayendale et al y Kennedy et al han observado que sumado a este rol mecánico, éstas estructuras poseen una importante retroalimentación neurológica que interviene directamente en la estabilización refleja de la articulación.

Esto se encuentra bien estudiado a nivel de la rodilla. En 1987 Solomonow et al demostraba ya un arco reflejo ligamento-muscular entre el LCA y los músculos isquiotibiales y cuadriceps en un gato anestesiado. La carga del LCA resulta en una estimulación de los isquiotibiales y una inhibición del cuadriceps. Esta respuesta solo se da ante cargas elevadas, durante cargas moderadas o livianas del LCA no encontramos esta respuesta. Esta ultima característica de selectividad a las cargas elevadas respalda el hecho de que los mecanorreceptores en el LCA se localizan en los extremos cercanos a la inserción ósea, lugar que solo se estira ante cargas elevadas, porque son las que producen mayor traslación tibial. Esta respuesta también se demostró durante la contracción isocinética concéntrica del cuadriceps, produciendo una inhibición del mismo y estimulación de los isquiotibiales. Este reflejo se da durante el rango articular en el cual el cuadriceps produce la mayor traslación tibial anterior (aproximadamente 45° de flexión). Este reflejo es el culpable del grafico característico en extensión de una rodilla con deficiencia del LCA. Aquí comprendemos la interrelación existente entre los tres sistemas de estabilización. Un estímulo de stress en el sistema pasivo, a través del sistema neural, produce una estimulación protectora del sistema activa.

Inestabilidad articular Se vio que dañado el sistema pasivo, la estabilización neuromuscular de la articulación es inhibida. Esto es porque se dañan los propioceptores articulares, resultando en una Desaferentización Parcial de la articulación. El resultado de esto es la incapacidad del SNC de actuar ante los estímulos que arriban a la estructura articular por desconocimiento de éstos, conformando así la Inestabilidad Articular. Cualquier inestabilidad podrá ser mecánica o funcional según este dañado o no el tejido pasivo que le proporciona estabilidad o no respectivamente. En el segundo caso, que es lo que abarcaremos en este artículo, no existe una lesión macroscópica del tejido pasivo, pero sí microlesiones ocasionadas por la sobreexigencia continua a la que es sometido el tejido durante un gesto deportivo en un organismo que no está preparado para amortiguarlo. (Imagen 4).

Imagen 4

Clínicamente, la inestabilidad articular funcional se evidencia por los siguientes factores: • Dolor que puede estar acompañado o no de efusión articular • Movilidad restringida • Inestabilidad articular • Déficit propioceptivo • Patrón postural predisponente ¿Cómo pueden coexistir la movilidad restringida y la inestabilidad en una articulación? Tanto el dolor como la efusión articular producen en el sistema activo dos efectos nefastos. Por un lado, los músculos profundos encargados de la estabilidad articular son inhibidos dejando una inestabilidad funcional (Mc Nair et al documentaron una inhibición de entre el 30 y el 50% de la contracción del cuadriceps evocada por reflejo con 60 ml de derrame intraarticular. Una agresión articular, que cause o no lesión, produce una efusión en la articulación que inhibe la musculatura estabilizadora).Y por el otro lado, se produce la sobreactivación

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de la musculatura superficial con el objeto de intentar compensar este panorama; el único problema es que, como esta musculatura no tiene una función estabilizadora sino de movimiento, la articulación no solo no se estabiliza, sino que se rigidiza, aumentando la carga articular y produciendo efectos secundarios indeseados. Por lo tanto, debajo de la rigidez encontramos una inestabilidad. La enfoque kinésico en estos casos debería estar orientado a revertir esta situación muscular atacando la causa. Como ya se aclaró, el causante de este desequilibrio es el dolor que se origina por la sobreexigencia de un gesto en un cuerpo con predisposición postural. Por lo tanto, los puntos claves que no debemos dejar de abarcar en nuestro tratamiento serán: • Relejar y flexibilizar la musculatura superficial que está aumentando la carga de la articulación y limitando el movimiento • Corregir la postura de los segmentos óseos involucrados en el gesto deportivo (Patrón postural predisponente) • Reentrenar la musculatura profunda para que cumpla su función, adaptándola al deporte en cuestión • Entrenamiento propioceptivo analítico y específico al deporte practicado. Este punto está en íntima relación con el anterior y durante gran parte del tratamiento se trabajarán en conjunto ¿Cuál es el papel de la cirugía en una Inestabilidad Articular Funcional? Evaluemos punto por punto: • Restricción del movimiento. No relaja la musculatura superficial. • Inestabilidad articular propiamente dicha. No entrena la musculatura profunda. • Déficit propioceptivo. No reestablece el Control Neuromuscular aunque puede aumentar la propiocepción. Pero el reflejo protector debe ser entrenado. • Patrón postural predisponente. No reposiciona los segmentos óseos (por ejemplo, una escápula abducida en un hombro de tenista). Queda claro que en el caso que la inestabilidad articular sea funcional la cirugía no está indicada.

Metabolismo muscular y tipo de contracción Es clave trabajar la musculatura en función de cómo actúe durante el gesto deportivo en cuanto al metabolismo utilizado y el tipo de contracción. Si el deportista utiliza un grupo muscular en excéntrico durante un gesto determinado, que es el que produce la lesión, durante la rehabilitación es indispensable que el trabajo sea excéntrico ya que, de lo contrario, el músculo no estará preparado para soportar la carga de trabajo al volver al deporte. Lo mismo ocurre con la forma de que tiene ese grupo muscular de obtener energía en cada deporte. Fatiga muscular

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Se debe tenerla en cuenta durante la rehabilitación, ya que la fatiga muscular parece alterar la propiocepción mediante el aumento de la latencia del HNM para descargar. La fatiga parece tener un efecto negativo sobre la sensación de la posición articular; sin embargo, no parece afectar a la sensación de movimiento o kinestesia. La fatiga también aumenta la latencia de la respuesta muscular. Por lo tanto, un músculo fatigado tendrá disminuido tanto la aferencia como la eferencia del CNM.

Voight et al encontraron que la propiocepción y el control neuromuscular del hombro está disminuida en presencia de fatiga muscular. Llevado esto a la rodilla, la fatiga no parece jugar un papel importante en la sensibilidad propioceptiva de esta articulación. Flexibilidad La flexibilidad, según Neiger, juega un papel muy importante en el CNM. Esto es así porque luego de la realización de estiramientos, los elementos miotendinosos se encuentran más tensos; menos flexibles. Antes de los estiramientos, tanto el músculo como el tendón presentan una “reserva de extensibilidad” que se pierde con los mismos. Esto produce una mejora en el tiempo de acoplamiento y transmisión de esfuerzos contráctiles a las palancas óseas. Esta razón fundamenta la incorporación de la flexibilidad en nuestro entrenamiento; respetando los tiempos de estiramientos pre y pos actividad deportiva. ¿Cómo podemos hacer nosotros para aumentar la propiocepción más allá del entrenamiento de la misma? Existe una teoría propuesta por Erickson que lleva el nombre de Codificación Conjunta y cuenta que la información proveniente de la periferia metaméricamente se reúne antes de entrar por el asta posterior de la médula espinal, lo que produce que el Sistema Nervioso Central (SNC) no pueda discriminar por completo el tejido de origen de los estímulos que están arribando. De esta manera, actuando sobre la superficie corporal (dermatoma) correspondiente a un determinado miotoma o estructura articular sobre el que pretendemos tener efecto, conseguiríamos resultados satisfactorios no invasivos. Esto se puede lograr simplemente con un vendaje, que produce a su vez una restricción mecánica del movimiento indeseado y un estímulo propioceptivo sobre las estructuras metaméricas.

Conclusión Toda inestabilidad con o sin lesión, por más accidental que simule ser, tiene un origen postural predisponente que puede ser determinado objetivamente con una finalidad preventiva. En el caso que no se llegue a tiempo, es necesario revertir el patrón postural que llevó a la lesión por más que ésta misma ya haya sido curada quirúrgica o conservadoramente. De no ser así, la recidiva es inminente; y éste es un riesgo que no todos pueden correr.

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