Motor Vehicle Accident Intake

Formulario de Admisión - Accidente Automovilístico PATIENT INFORMATION

INFORMACION DEL PACIENTE

Nombre: Patient Email: NombreName:____________________________________________________Email:

_______________________

Dirección: Address:________________________________________________________ Dirección Postal: Ciudad: City:_________________________Estado: State:___________________ Código Zipcode:______________

Teléfono (casa): Móvil: Home Phone:_________________________ Cell:________________Trabajo: Work:______________ Contacto de Emergencia: Teléfono de Emergencia: Emergency Contact Name:_______________ Emergency Contact Phone:_______ :Fecha Hora Accidente: Date del of Accident:______________ TimedelofAccidente: Accident:____________________

Were you the: Era usted: El Conductor Driver _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Front Passenger Pasajero en Frente ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ Pasajero Atrás Rear Passenger ____________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Peatón Pedestrian Cuantas personas estaban vehículo: How many people wereeninelthe vehicle? Teléfono del Abogado: Abogado: Attorney:____________________________________ Attorney Phone Number:____________________________ En sus propias palabras, por favor explique comowords: fué el accidente: Please describe the accident in your own

ACCIDENT SITE LUGAR DEL ACCIDENTE

YOUR VEHICLE INFORMATION

INFORMACION DE SU VEHICULO

Calle/Via Principal: Road/Street Name:________________________ Ciudad/Estado: City/State:_______________________________

Intersección Cercana: Nearest intersection:_______________________ Condiciones del camino: Driving Conditions

Seco Wet Mojado IcyCongelado Dry Other heading?____________ AWhat que velocidad se desplazaba: speed were you traveling?:___________

Otro

En que dirección dirigia: Which Directionsewere you

OTHER VEHICLE INFORMATION

INFORMACION DEL OTRO VEHICULO Marca Modelo del otro Vehículo: Make yand Model of other vehicle:

_______________________________________ Which Directionibawas theVehículo? other vehicle heading? En que dirección el otro _______________________________ Howtan fastrápido wasiba theelother car going? _________ Que otro vehículo?

YOUR AUTO INSURANCE INFORMATION

INFORMACION DE SU SEGURO AUTOMOVILISTICO Nombre de su compañia de seguro: Your insurance Company Name: _____________________________________ Número de reclamación accidente: The Claim number fordethe vehicle you were in: _____________________________________ Nombre deName: su ajustador: Adjuster ______________________ Número Telefónico: Adjuster Phone Number:________________

Marca y Modelo del Vehículo que Conducía: Make and model of the vehicle you were in: _____________________________________ ¿Traia cinturónadeseatbelt?: Seguridad? Si Yes NoNo Were puesto you wearing Lap Shoulder detype?: cinturón? Regazo Hombro If¿Que yes tipo what Yes No ¿El teníahave bolsasairbags? de emergencia? Si No Did vehículo the vehicle Yes NoNo correctamente? Si If¿Se yesinflaron did they inflate properly? NoNo ¿Su tenia respaldo para su cabeza? Yes Si Did asiento your seat have a headrest?

REPORTE INFORMATION POLICIAL POLICE

Did you policeal come to accidente? the accident? Llego la policia lugar del Werealgún theretestigo? any witnesses? Hubo Se llenó un reporte de policia? Was a police report filed?

Si Yes Si Yes Yes Si Yes Si

No No No No No No No No

Was a traffic violation issued? ¿A quien? If yes, to whom? _____________________

Se emitió un reporte de violación de transito?

OTHER AUTO INSURANCE INFORMATION

INFORMACION DEL OTRO SEGURO

Third Party Insurance Company Nombre de compañia de seguro de el Name: otro individuo: ___________________________________ Número de reclamación accidente: The Claim number fordethe other vehicle: ___________________________________ Nombre del ajustador: Adjuster Name : Número Telefónico: Adjuster Phone Number:

IMPACT INFORMATION

INFORMACION DEL IMPACTO

Yes No Did your vehicle vehicle? ¿Impactó su auto impact con otroanother vehículo? Si No Was there to the car? ¿Hubo dañovisible visible damage a su automovil? Yes No Si No brevemente: IfExplique yes, briefly explain: ___________________________ _ ¿Impactó auto con alguna estructura? Yes No Si No Did yoursucar impact a structure? Explique brevemente: If yes, please explain: ___________________________ Si No No Did any part of parte your de body strike con anything in the vehicle? Yes ¿Golpeó alguna su cuerpo el interior del auto? Was impact from: Front Rear Right El golpe fué en: Frente Atras Izquierda Other:________________ Otro: Frente Atrás Izquierda Otro: momento impactowere estaba usted: AtAlthe time ofdelimpact you:

Coloque "X" en the donde haya Place an un X where impact(s) ocurrido el impacto(s). occured.

Mirando hacia delante VolteandoRight a la derecha Volteando Looking Straight Ahead Looking Looking Left a la izquierda Looking Up abajo Looking Down Viendo hacia Viendo hacia arriba Were both hands of sobre the steering wheel? Was elyour foot on the break? ¿Tenia pie sobre el pedal del freno? Si No Yes No Yes No ¿Tenía ambas manos el volante? Si No ¿Cuál pie? Si no, tenía menos una on mano el volante? Si No Yes No If no, wasalone hand thesobre wheel? If yes, which foot? Estaba: Preparado(a) el impacto Le sorprendió Were you: Su rprised paraBraced foró impact

Fecha de Nacimiento:________________ Edad:________ Married

Widowed

Single

Sex:

Male

Minor

Profesión: _________________________________

Female

________________

Separated

Divorced

Partnered

Empleador/Escuela: ____________________________

Número de teléfono de su empleador/escuela: __________________ Número de Seguro Social: ____________________ ¿A quien podemos agradecer por referirle con nosotros? __________________________________ HISTORIAL MEDICO SIDA/VIH

Si

O

No

O

Gonorrea

Si

O

No

Alcoholismo

Si

O

No

O

Gota

Si

O

No

Vacunas para alergias

Si

O

No

O

Enfermedad del Corazón

Si

O

No

Anemia

Si

O

No

O

Hepatitis

Si

O

No

Anorexia

Si

O

No

O

Hernias

Si

O

No

Apendicitis

Si

O

No

O

Disco Herniado

Si

O

No

Artritis

Si

O

No

O

Herpes

Si

O

Asma

Si

O

No

O

Presión Alta

Si

Mala Coagulación

Si

O

No

O

Colesterol Alto

Bulto en el pecho

Si

O

No

O

Bronquitis

Si

O

No

Bulimia

Si

O

Cancer

Si

Cataratas

O

Neumonía

Si

O

No

O

O

Poliomelitis

Si

O

No

O

O

Problemas de Próstata

Si

O

No

O

O

Prótesis

Si

O

No

O

O

Cuidados Psiquiátricos

Si

O

No

O

O

Atritis Reumática

Si

O

No

O

No

O

Fiebre Reumática

Si

O

No

O

O

No

O

Fiebre Escarlata

Si

O

No

O

Si

O

No

O

Enf. de Transmisión Sexual

Si

O

No

O

Enfermedad en los Riñones

Si

O

No

O

Embolia

Si

O

No

O

O

Enfermedad en el Hígado

Si

O

No

O

Intento de Suicidio

Si

O

No

O

No

O

Sarampión

Si

O

No

O

Problemas de Tiroides

Si

O

No

O

O

No

O

Migrañas

Si

O

No

O

Amigdalitis

Si

O

No

O

Si

O

No

O

Aborto Espontáneo

Si

O

No

O

Tuberculosis

Si

O

No

O

Dependencia Química

Si

O

No

O

Mononucleosis

Si

O

No

O

Tumores

Si

O

No

O

Varicela

Si

O

No

O

Esclerosis Múltiple

Si

O

No

O

Fiebre Tifoidea

Si

O

No

O

Diabetes

Si

O

No

O

Paperas

Si

O

No

O

Ulceras

Si

O

No

O

Enfisema

Si

O

No

O

Osteoporosis

Si

O

No

O

Infecciones Vaginales

Si

O

No

O

Epilepsia

Si

O

No

O

Marcapasos

Si

O

No

O

Tos Ferina

Si

O

No

O

Fracturas

Si

O

No

O

Enfermedad del Parkinson

Si

O

No

O

Otros:

Glaucoma

Si

O

No

O

Nervio pinzado

Si

O

No

O

EJERCICIO

ACTIVIDAD LABORAL

Nin g u n o

N i nguno

Moderad o

M ode r a do

Diario

Diario

Pesad o

P e s a do

¿Se Encuentra Embarazada?

Si

Lesiones que haya sufrido:

No

HABITOS Fumar

______Cajetillas al día

Alcohol

______Bebidas/Semana

Café/Cafeina

______Tazas al día

Estrés

______________________ Razón

Fecha programada para el parto: ____________________ Descripción

Fecha

Caidas

____________________________________________________________

__________________

Lesiones en la cabeza

____________________________________________________________

__________________

Huesos Rotos

____________________________________________________________

__________________

Dislocamientos

____________________________________________________________

__________________

Cirugias

____________________________________________________________

Medicamentos

Farmacia: _______________________ Número de Teléfono: ______________

Alergias

__________________

Vitaminas/Suplementos

CONDICIONCONDITION DEL PACIENTE PATIENT

Were you unconscious immediately afterdelthe accident? ¿Quedó inconciente inmediatamente despues accidente?

Yes Si

Please how feltinmediatamente immediately después after thedelaccident: Por favordescribe describa lo queyou sintió accidente:

for Cuanto how long? No De serIf yes, No asi ¿Por Tiempo?

HOSPITAL HOSPITAL

Did you agountoHospital? the hospital? ¿Acudió

¿Cuando When didacudió? you go?

Nombre Hospital: Name of del Hospital: Diagnosis : Diagnóstico:

Si Yes

NoNo Después del after accidente Immediately the accident

How did youahi? get ¿Como llegó

there? Ambulance Ambulancia Siguiente de 2 días Next day día 2Más or more daysdespués later NombreName del Doctor: of Doctor:

Private Vehicle Auto Particular

¿Le tomaron X-Rays taken:radiografias? ¿Que tipo?

OTHER OTROS TREATMENT TRATAMIENTOS

Have you treatedenanywhere for this injury? Yes No ¿Se ha atendido otro lugarelsewhere por esta lesión? Si No If yes,tipo type treatment(s): ¿Que deof tratamiento(s): Fechadate en que el tratamiento comenzó: ________________ Ultima fecha del tratamiento: ________________________________ Start of treatment: Last treatment date: Nombre Doctor: ________________________________ Name Nombre lugar: _______________________________________ Name ofdel doctor: of del Facility:

SYMPTOMS/INJURIES SINTOMAS/LESIONES

Yes No many days missed? Si No ¿Cuantos How días estuvo incapacitado? ¿Antes lesiónwere podíayou trabajar otros empleados edad? Si No No Prior tode thelainjury able alto mismo work onnivel an que equal basis to othersdeofsuyour age? Yes

Havepodido you been abledesde to work since thelesión? injury? ¿Ha trabajar el día de su

usted tuvoany alguno defollowing los siguientes síntomas/lesiones desde el accidente, por favor indíquelo aqui: IfSiyou have of the symptoms/injuries since the accident, please check: Neckdepain Arm/Shoulder Pain Feet/Toe numbness Dolor de Brazo/Hombro Adormecido el Pie Dolor Cuello Neck stiff Back Hand/Finger Dolor Pain de Espalda Adormedas lasnumbness Manos Rigidez en el Cuello Shortness Chest Pain Headaches Dolor de Pecho Dolores de Cabeza Falta de Aireof breath Sleep difficulty Dizziness Irritability Mareos Irritabilidad Dificultad al Dormir Stomach upset Ear Buzzing Jaw problems Zumbido en los Oidos Problemas de Quijada Dolor de Estómago Tension Ear Ringing Leg pain Timbrado en los Oidos Dolor en las Piernas Tensión VisionBorrosa blurred Fatigue Memorydeloss Fatiga Pérdida Memoria Vista Esta condición(es) se getting: ha puesto Is this condition(s)

Mejor Better

Peor Worse

Sigue igual The same

No sabe Unknown

Marque con una "X" Donde Mark anEntumecimiento X anywhere youSIenta haveDolor, pain, u Hormigueo. numbness or tingling

Agudo Pesado Palpitante Entumecido Dull Throbbing Numbness Sharp Shooting Burning Tingling Constante Punzante Ardiente Hormigueo Aching Calambres Rígido Inflamado Otro: __________ Stiffness Swelling Other: __________ Cramps ¿Que tan seguido siente How often do you haveeste thisdolor? pain? ¿Es Dolor constante y va? Is it un constand or doeso itviene come and _______________ go? Este Interfierewith con:your: Trabajo Sleep Dormir Daily Rutina Diaria Recreación Doesdolor it interfere Work Routine Recreation Marque Nivelpain de sulevel Dolor Circleelyour Walking Movements that que are causan painfuldolor: to perform: Sitting Movimientos Sentarse Standing Estar de pie Caminar Slight 01 12 23 34 45 56 67 788 99 110 0 Severe Flexionar Lying Recostarse Bending Down To the best of my knowledge, the above information is complete and correct. II understand that my to To the de best my juicio knowledge, the child, above information and understand that itityis isverdadera. my responsibility responsibility to Dentro mi of mejor y entendimiento, confirmo que todaislacomplete información quecorrect. aqui he declarado es correcta Entiendo que inform my doctor if I, or my minor ever have a change in health. inform my doctor if I,elorinformar my minor a change health. es mi responsabilidad a mi child, doctor,ever si yo,have o mi hijo(a) menorinde edad, tengo o tiene algún cambio de salud. Tipo Typedeofdolor: Pain:

Signature Signature of of patient, patient, parent, parent, guardian, guardian, or or personal personal representative representative

Date Date

Please print name patient, parent, guardian, personal Please name of ofpadre, patient, parent, guardian, or orpersonal personal representative representative Nombreprint del paciente, guardian o representante

Relationship toconpatient Relationship patient Relaciónto el paciente

Firma del paciente, padre, guardian, o representante personal

Fecha

HIPAA Consentimiento del Paciente Estamos obligados por la ley de portabilidad y responsabilidad de seguro médico de 1996 (HIPAA) a mantener la privacidad de su información (PHI) de salud protegida y darle un aviso de prácticas de privacidad. Nuestro aviso de prácticas de privacidad proporciona información sobre cómo podemos utilizar y divulgar su PHI y contiene una sección que describe sus derechos como paciente bajo la ley. Usted tiene el derecho de revisar nuestro aviso antes de firmar este consentimiento y le aconsejan hacerlo. Al firmar este formulario, usted da su consentimiento para nuestro uso y divulgación a terceros de su PHI para tratamiento, pago, salud, operaciones y comercialización para ciertos propósitos, como se describe en nuestro aviso de prácticas de privacidad. Si firma este consentimiento, pero más tarde cambia de opinión, usted tiene el derecho de revocar este consentimiento entregándonos un documento escrito, fechado y firmado por usted. Sin embargo, dicha revocación no afectará ninguna divulgación que ya hemos hecho en dependencia de su consentimiento previo. El paciente entiende: La clínica tiene un aviso de prácticas de privacidad. El paciente ha recibido y tuvo la oportunidad de revisar este aviso antes de firmar el consentimiento. La clínica anima a todos los pacientes a revisar el aviso de prácticas de privacidad. La clínica se reserva el derecho de modificar el aviso de prácticas de privacidad para mantenerse al día con los cambios en las prácticas de la ley o la oficina. Haremos todas las modificaciones para su revisión por los pacientes. La información de salud protegida puede ser revelada o utilizada para tratamiento, pago u operaciones de atención médicos y para ciertos propósitos de mercadotecnia. La clínica o sus empresas afiliadas pueden utilizar su PHI para contactarle con artículos educativos y promocionales en el futuro vía correo electrónico, por correo, teléfono, fax o mensajes pregrabados. NO siempre vendemos de "SPAM" su información de contacto personal. El paciente tiene el derecho de restringir el uso de su información, pero la clínica no tiene que aceptar este tipo de restricciones. El paciente puede revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y todas futuras divulgaciones que requieran del consentimiento previo del paciente cesarán entonces. La clínica puede condicionar la recepción de tratamiento en la ejecución de este consentimiento.

El consentimiento fue firmado por: Nombre impreso- Paciente o Representante Firma Relación con el paciente (si es diferente del paciente) Testigo: (Witness)

Fecha

Nombre impreso – Paciente o Representante Firma

Fecha

Consentimiento Para El Tratamiento De La Quiropráctica y Ajustamientos El examen de quiropráctica y los procedimientos terapéuticos (incluyendo ajustes espinales, ultrasonido, aplicación de calor la electroterapia y la terapia muscular manual) se consideran métodos seguros y eficaces de atención. Ocasionalmente, sin embargo, pueden surgir complicaciones. Cualquier procedimiento destinado a ayudar a puede tener complicaciones. Mientras que las posibilidades de complicaciones son pequeñas, es práctica común de esta clínica informar a nuestros pacientes sobre ellos. Los efectos secundarios incluyen pero no están limitadas a, dolor, inflamación, lesión de tejidos blandos, mareos, quemaduras y empeoramiento temporal de los síntomas. Complicaciones aún más graves son extremadamente raras y su asociación con los ajustes espinales (manipulación) es muy debatible. Estas complicaciones incluyen daño a las arterias del cuello que puede estar asociado con embolias y degradación neurológica grave, lesiones en los discos vertebrales y las fracturas espinales. Las complicaciones serias se estiman que esten en el rango de .5 a 2 incidentes por millón de ajustes ajustes del cuello y de 1 por cada millon de ajustes de la zona lumbar. Información adicional sobre los efectos secundarios, complicaciones y efectividad de los ajustes espinales está disponible bajo petición. He leído y entiendo las declaraciones anteriores sobre los efectos secundarios del tratamiento. También entiendo que no hay ninguna garantía para una cura específica o resultado. Nobre del paciente:

Fecha:

Firma: Consentimiento Para Tratamiento De Masaje Terapéutico Yo

(esciba su nombre) comprendo los siguientes términos: • • • • • • • • • •

Un masajista no diagnostica enfermedades o padecimientos ni ningún tipo de malestar. La terapia de masaje no es un substituto para el examinaciones médicas o atención médica y se recomienda que actualmente este trabajando con mi Médico principal en cualquier condición que pueda tener. La relación entre el paciente y el terapeuta es confidencial y se mantendrá confidencial toda la información proporcionada a el terapeuta. Mi cuerpo será cubierto en todo momento por comodidad, seguridad y calidez. Tengo derecho a solicitar y requerir que cualquier procedimiento o técnica sea modificado, cambiado o descontinuado. Tengo el derecho a solicitar que cualquier parte de mi cuerpo no sea masajeada (comuniquelo al terapeuta). El masajista es un profesional con licencia y tiene el derecho de terminar la sesión en el caso de que yo utilice lenguaje o conducta no deseada, ofensiva o agresiva. He expuesto todas mis condiciones físicas conocidas, condiciones médicas y medicamentos. Mantendré a mi masajista actualizado en todos los cambios que ocurran. Informaré al terapeuta de cualquier malestar, por lo que la aplicación de presión o golpes puede ajustarse en referencia a mi nivel de confort. Al firmar este formulario, también doy consentimiento para futuros períodos de sesiones. He leído este formulario libremente y por la presente doy mi permiso para recibir masajes.

Firma del paciente:

Fecha:

Firma del Terapeuta:

Fecha:

Consentimiento Para El Tratamiento De Acupuntura Por la presente solicito y doy consentimiento a la realización de tratamientos de acupuntura y otros procedimientos en el ámbito de la práctica de la acupuntura en mí persona (o en el paciente nombrado a continuación, para quien soy legalmente responsable) por el acupunturista o acupunturistas licenciados indicados a continuación o de otros que ahora o en el futuro me atiendan mientras se encuentran empleados, trabajando o asociados o sirviendo como respaldo para el acupunturista nombrado a continuación, incluyendo los que trabajan en la clínica u oficina ya sea que firmen o no esta forma. Entiendo que los métodos de tratamiento pueden incluir, pero no se verán limitados a, acupuntura, moxibustion, ventosas, estimulación eléctrica, Tui-Na (masaje chino), medicina herbolaria China y asesoramiento nutricional. He sido informado que la acupuntura es un método generalmente seguro de tratamiento, pero que puede tener algunos efectos secundarios, como hematomas, entumecimiento u hormigueo cerca de los sitios de inserción de las agujas que puede durar unos días así como mareos y desmayos. Quemaduras o cicatrices son un riesgo potencial de la moxibustion y ventosas, o cuando el tratamiento implica el uso de lámparas de calor. Los moretones son un efecto secundario común del tratamiento con ventosas. Algunos riesgos inusuales de la acupuntura incluyen el aborto espontáneo, daño a los nervios, perforación de órganos, incluyendo perforación del pulmón (neumotórax). La infección es otro posible riesgo, aunque la clínica utiliza agujas desechables estériles y mantiene un ambiente limpio y seguro. Entiendo que si bien este documento describe los principales riesgos del tratamiento, otros riesgos y efectos secundarios pueden ocurrir. Entiendo que todos mis archivos se mantendrá confidenciales y no serán divulgados sin mi consentimiento por escrito. Firmando voluntariamente a continuación, muestro que he leído, o han leído, lo anterior y doy mi consentimiento para el tratamiento, que he sido explicado acerca de los riesgos y beneficios de la acupuntura y otros procedimientos y he tenido la oportunidad de hacer preguntas. Tengo la intención de que este formulario consentual cubra todo el curso del tratamiento para mi actual condición y para cualquier futura condición (es) para la cual busque tratamiento. Nombre del Acupunturista: Firma del paciente: (O Representante del paciente – Indique su relación con el paciente si esta firmando aqui)

Fecha:

FORMULARIO DE RESPONSABILIDAD FINANCIERA DEL PACIENTE Gracias por elegir a la Clínica para lesiones y centro de bienestar D'Vida como su proveedor de salud. Es un honor para nosotros poder servirle a usted. Le ofrecemos cuidado médico con la mejor calidad de servicio. A continuación le pedimos que lea este formulario como confirmación de que entiende nuestra póliza referente a la responsabilidad financiera que tiene como paciente de nuestra clínica. Responsabilidad Financiera del Paciente *El paciente (o guardian legal del paciente) es el principal responsable por el pago de su tratamiento. *Será un placer asistirlo en la facturación a cualquiera de las compañias de seguro con las que nos encontramos en contrato, sin embargo, el paciente requiere proveernos con la más correcta y actualizada información de su seguro y del paciente que será responsable por cualquier cargo incurrido si la información provista no es la correcta o no se encuentra actualizada. *Los pacientes son responsables por el pago de co-pagos, deducibles y cualquier otros procedimientos o tratamientos que no sean cubiertos por su plan de seguros. El pago es al momento del servicio y para su comodidad, aceptamos efectivo, cheque, y la gran mayoria de tarjetas de crédito comerciales en nuestra oficina.

Los pacientes podrán incurrir, y serán responsables del pago de los siguientes cargos. Estos cargos pueden incluir (y no estan limitados a): ____* Un cargo de $25.00 por cheques rebotados. ____* Podrán haber cuotas aplicables por la reproducción de copias de sus records médicos por la cantidad de $0.25 por página copiada ó de $5.00 por cada 100 páginas producidas en un CD. ____* Un cargo de $35.00 por cada cita cancelada o perdida sin un aviso previo de 24-Horas (un día antes). Si usted cancela su cita sin proveernos con un aviso al menos un día antes de la cita, o si no asiste por completo, o si reprograma su cita para otro día de último minuto (mismo día). Habrá entonces un cargo de $35.00 que será cobrado en su próxima visita. En casos en que el sistema de recordatorio fallara en su labor de confirmar su cita, la responsabilidad de saber cuando es su cita le corresponde al paciente y no le exentará del cargo de $35.00 por no acudir a su cita.

Con mi firma, reconozco y entiendo que es, ultimadamente, mi responsabilidad y obligación el tener total conocimiento de mis beneficios de seguro, asi como los requerimientos, coverturas, deducibles y pagos necesarios. ____* Copagos, Coseguros, Descuento al Momento del Servicio: Entiendo que soy responsable de pagar por completo antes de abandonar la clínica. Si solicito ser facturado, Yo comprendo que El Descuento al Momento del Servicio no aplicará y yo seré facturado de acuerdo a la Lista de Tarifas de Oregon. Reconozco y asumo la responsabilidad total financiera for los servicios ofrecidos a mi persona, en caso de que mi compañia de seguro se negara a cubrir, o no existiera covertura para mi reclamo por estos servicios, Yo entiendo los términos de este formulario y acepto la responsabilidad financiera con o sin el uso de covertura de seguro. Autorización del paciente * Con mi firma aqui abajo, por la presente autorizo a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a sus médicos, personal, y cualquier departamento de cobranzas alterno, a liberar records médicos, asi como cualquier información adquirida durante el curso de mi examinación y/o tratamientos a las compañias de seguro necesarias, pagadores, así como otros médicos o entidades de salud requeridas a participar en mi cuidado. Por la presente autorizo el asignamiento de los beneficios financieros a D'Vida Injury Clinic & Wellness Center y a cualquier entidad de cuidado de salud asociada con los servicios expresadas asignadas como permitidas dentro de los contratos de terceras entidades estandares. Entiendo que soy responsable financieramente por cargos no cubiertos por esta cesión. * Entiendo que los balances en la cuenta que no sean pagados por mi compañia de seguros dentro de los primeros 90 días son responsabilidad del paciente. Autorizo al personal de D'Vida Injury Clinic & Wellness Center a comunicar por correo electrónico, por correo máquina contestadora, correo postal y/o correo de voz de acuerdo con la información que yo he proporcionado en la información de mi registro de paciente. He leido, entiendo, y acepto, a las disposiciones de este Formulario de Responsabilidad Financiera del Paciente:

Firma del Paciente o Guardián Legal

Fecha

Renuncia de Autorización: No deseo que mi información sea divulgada y prefiero pagar al momento del servicio y/o ser completamente responsable del pago por cargos y/o entregar los reclamos a mi compañia de seguros bajo propia discreción.

FIrma del Paciente o Guardián Legal

14195 SW Allen Blvd, Beaverton, OR 97005

Fecha

T:503-626-2166 F: 503-641-6665