MENINGITIS Panadero del Olmo LE, Gómez González del Tánago P, Navarro Vidal B., Del Olmo González ME, Panadero Carlavilla FJ Las meningitis son procesos inflamatorios de las cubiertas encefalomedulares que afectan fundamentalmente a las meninges blandas (piamadre y aracnoides) y respetan la duramadre, es decir, son leptomeningitis. Puede ser producida por agentes infecciosos, sustancias químicas, infiltración neoplásica o trastornos inflamatorios de origen desconocido. En el lenguaje habitual y coloquial, el término meningitis hace referencia de forma mayoritaria a las de causa infecciosa; bacteriana y vírica predominantemente. La consecuencia de la inflamación meníngea es la alteración citológica y bioquímica del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la producción de una serie de síntomas y signos que conocemos como síndrome meníngeo. El estudio del LCR, obtenido por punción lumbar, es fundamental para la filiación etiológica de las meningitis. Los principales factores de riesgo son la edad, el estado inmunológico del individuo, la existencia de comorbilidad asociada (alcoholismo-cirrosis, diabetes, insuficiencia renal…), y otros condicionantes sociales como el hacinamiento; sin obviar los factores de virulencia del microorganismo patógeno. La epidemiología de la meningitis bacteriana ha cambiado notablemente en años recientes y refleja una disminución importante de la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae y una disminución menor de los casos por Neisseria meningitidis, a consecuencia de la introducción y el uso cada vez más amplio de vacunas contra los dos microorganismos. Según la etiología clasificamos las meningitis en infecciosas y no infecciosas (Tabla 1). Las meningitis infecciosas pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos y parásitos, y tener una presentación aguda, subaguda o crónica. Las meningitis no infecciosas son poco frecuentes y generalmente se presentan en relación con enfermedades inflamatorias crónicas, con toxicidad farmacológica o bien son secundarias a la existencia de una enfermedad neoplásica.

CLASIFICACION DE LAS MENINGITIS Infecciosas ? Bacterianas Agudas Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumonie Haemophilus influenzae, Stafilococcus agalactie Lysteria monocytogenes Bacilos Gram negativos, Stafilococcus aureus Stafilococcus epidermidis ? Bacterianas crónicas My tuberculosis,Borrelia burgdorferi Treponema pallidum, Brucella mellitensis ? Virus Enterovirus.VHS-1, VHS-2.CML.V. de la parotiditis. Arbovirus.Raros:EBV,CMV,Adenovirus ? Hongos Criptococo,Candida Sp,Coccidioides,Hystoplasma, Aspergillus ? Protozoos Toxoplasma Gondii,Tripanosoma Gambiense, ? Amebas ? Helmintos Taenia solium,Trichinella spiralis

No infecciosas ?

Enfermedades inflamatorias y vasculitis Sarcoidosis meníngea Síndrome de Vogt Koyahagi-Harada Angeítis granulomatosa Meningitis reumatoidea Arteritis de células gigantes LES, Enfermedad de Wegener Enfermedad de Behçet Síndrome de Cogan Enfermedad de Sjögren ? Metastásicas Metástasis meníngeas de carcinomas y linfomas ? Fármacos Por toxicidad Directa: Cotrimoxazol,Ciprofloxacino Aines: Ibuprofeno Vanco y Gentamicina Antineoplásicos intratecales Por hipersensibilidad a fármacos ?

Miscelánea: Ictus,Meningitis crónica linfocitaria, esclerosis múltiple, Sind de Guillain-Barré,Intoxicación por plomo

Tabla 1: VHS-1 y 2: Virus del Herpes Simple. EBV: Virus de Epstein-Barr. CMV: Citomegalovirus. LES: Lupus eritematoso sistémico MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS La incidencia de meningitis bacteriana es de 5 casos por 100.000 adultos por año. Pese al descubrimiento de antibióticos eficaces, a los programas de vacunación infantil y al importante desarrollo de los sistemas sanitarios, la meningitis bacteriana continúa presentando una importante morbilidad y mortalidad. Etiología Actualmente, los microorganismos más frecuentes causantes de meningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Streptococcus pneumoniae (50%), N Meningitidis 25%), estreptococos del grupo B (15%) y Lysteria monocytogenes (10%).H Influenzae es en la actualidad causa de 60 años. Nunca debe retrasarse el inicio de la antibioterapia para realizar prueba de imagen; generalmente la administración de antibiótico unas pocas horas antes de la punción lumbar no altera de forma significativa el recuento leucocitario, ni la glucorraquia, ni evita la visualización de microorganismos en la tinción de Gram o en la PCR]. Características del LCR en la Meningitis bacteriana aguda: (Ver Tabla 4) ? Presión apertura media aumentada (> 300 mm de H2O) ? Aspecto turbio ? Leucocitos aumentados (>100 células/µL, con predominio de Polimorfonucleares) ? Glucosa disminuida (450 mg/dL) Estos hallazgos son similares en todas las meningitis purulentas y tienden a ser más acusados en las neumocócicas. La meningitis por Listeria se considera una excepción, pues suele cursar con LCR claro y con pocas células (generalmente 12 años: 250 mg; niños < 12 años: 125 mg. Ciprofloxacino vía oral dosis única: adultos: 500 mg/dosis. Contraindicada en embarazadas (administrar ceftriaxona i.m.) ? H. influenzae: Aproximadamente el 50% de los casos secundarios aparecen en la primera semana tras la hospitalización del paciente índice. En niños menores de 4 años la tasa de enfermedad es de 200 a 400 veces mayor que en la población general, siendo mucho menor en pacientes por encima de esa edad. Indicaciones: Recibirán quimioprofilaxis los convivientes del caso índice que estén en contacto con 1 ó más niños menores de 4 años que no hayan recibido la vacunación completa frente a Hib, los individuos inmunodeprimidos independientemente de su estado de vacunación, y los contactos en la guardería cuando haya 2 casos de enfermedad invasora en menos de 60 días. También lo recibirá el caso índice, cuando haya sido tratado con un antibiótico diferente a cefotaxima/ceftriaxona (ya que no erradican el Hib de la nasofaringe) Tratamiento: rifampicina vía oral, durante 4 días: adultos: 600 mg/ 24 h, niños > 1 mes: 20 mg/kg/ 24 h y niños < 1 mes: 10 mg/kg/ 24 h. En dosis única diaria. Alternativa: ceftriaxona intramuscular dosis única: adultos 250 mg y niños 125 mg. ? Neumococo: No se ha observado un aumento del riesgo de infección secundaria en contactos, previamente sanos, con pacientes afectos de meningitis neumocócica, por lo que, en estos casos, la quimioprofilaxis no es necesaria. ? Estreptococo del grupo B (S. agalactie): El 25% de las sepsis neonatales pueden asociar meningitis, sobre todo las de transmisión vertical, especialmente por estreptococo del grupo B (EGB) y L. monocytogenes. La implantación en nuestro país de medidas de prevención de esta transmisión, ha supuesto una reducción significativa del 65% en las sepsis verticales en global y del 80% en las sepsis por EGB. Indicaciones: realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la 35 y 37 semanas de gestación, debiendo repetirse el estudio si han pasado más de 5 semanas desde su realización hasta el parto (disminuye el valor predictivo dada la naturaleza intermitente de la colonización) y recomendación de profilaxis antibiótica intraparto en las siguientes situaciones: -Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto. -Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestación, independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si éste se ha realizado. -Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado. -Todos los partos en los que se desconozca el estado de portadora y exista rotura de membranas de más de 18 h o fiebre intraparto (38°C o más) o se produzcan antes de la semana 37 de gestación. Tratamiento: Se recomienda emplear como primera alternativa bencilpenicilina intravenosa, 5 millones de unidades como dosis inicial al comienzo del parto y repetir 2,5 millones de unidades cada 4 h hasta su finalización. Como alternativa ampicilina intravenosa, 2 g al comienzo del parto y repetir 1 g cada 4 h hasta su finalización. Alternativa: Clindamicina intravenosa 900 mg. cada 8 h o eritromicina intravenosa 500 mg. cada 6 h hasta la finalización del parto.

Inmunoprofilaxis ? Vacuna contra el meningococo Existen dos tipos de vacunas diferentes: las vacunas conjugadas y las vacunas de polisacáridos. Dentro de las vacunas conjugadas, están disponibles vacunas monovalentes frente al meningococo de serogrupo C y una vacuna conjugada tetravalente frente a los serogrupos A, C, Y, W-135. La vacuna de polisacáridos disponible es también una vacuna tetravalente frente a los mismos cuatro serogrupos. Las vacunas conjugadas frente a meningococo C son inactivadas, el antígeno es el polisacárido capsular unido (conjugado) con una proteína transportadora. Las vacunas conjugadas son más inmunógenas que las polisacáridas, inducen una respuesta inmune T-dependiente, generan memoria inmunológica e importante inmunidad de grupo. Son vacunas seguras, inmunógenas y bien toleradas con efectos adversos infrecuentes, leves y transitorios. Las vacunas conjugadas monovalentes frente al serogrupo C están incluidas en los calendarios oficiales de vacunación de las diferentes comunidades autónomas. En adultos Se administrará una única dosis de vacuna conjugada C monovalente a aquellos que debieran estar ya vacunados según las recomendaciones oficiales de cada comunidad autónoma y que no fueron vacunados en su momento y además: Contactos domiciliarios o sociales íntimos de enfermos con enfermedad invasora por N. meningitidis del serogrupo C, no vacunados en los 3 años anteriores con vacuna polisacárida. Convalecientes de enfermedad invasora por N. meningitidis serogrupo C. La vacunación está indicada para niños y adultos con factores de riesgo, entre los que se incluyen asplenia, deficits de complemento, neoplasias hematológicas, inmunodeficiencias primarias de tipo humoral o combinada, fístula de LCR. También está indicada la vacunación a los viajeros a países del "cinturón de la meningitis" en el África subsahariana, y para los peregrinos a la Meca. La vacunación estará indicada en casos de epidemia si está producida por un serogrupo A, Y o W-135 y en los contactos de casos de enfermedad por serogrupo A, Y o W-135. ? Vacuna contra H.Influenzae tipo b (Hib) La vacunación es la medida más eficaz para prevenir las enfermedades graves por Hib. La vacuna conjugada contra Hib, constituida por el polisacárido capsular purificado poliribosil-ribitol-fosfato, produce una respuesta inmunológica timo-dependiente, es inmunógena en lactantes pequeños e induce memoria inmunológica. Previene la enfermedad invasora por Hib, y reduce los portadores nasofaríngeos. En España, la vacuna está disponible como preparado monocomponente o formando parte de vacunas pentavalentes o hexavalente. El transportador proteico es, en todas, el toxoide tetánico. La vacuna está incluida desde 1998 en todas las comunidades autónomas españolas Los contactos domiciliarios de casos de enfermedad invasora por Hib tienen riesgo incrementado de padecer la enfermedad. En esta situación, los niños menores de 4 años o aquellos con factores individuales de riesgo deben recibir quimioprofilaxis con rifampicina y los no inmunizados deben vacunarse. ? Vacuna contra el Neumococo En los países industrializados, las infecciones neumocócicas afectan a las edades extremas de la vida. En los niños menores de 2 años, la incidencia de las infecciones neumocócicas es mayor que en cualquier otra época de la vida, pero la mortalidad debida a las mismas es relativamente baja y asociada, casi de forma exclusiva, a meningitis. En los adultos, sin embargo, la mortalidad se debe sobre todo a neumonía. La prevención más eficaz se lleva a cabo con dos vacunas neumocócicas conjugadas. Ambas han sido aprobadas utilizando criterios inmunológicos de eficacia definidos por la OMS. Una contiene los polisacáridos de los serotipos neumocócicos de la VNC7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) más los serotipos 1, 5 y 7F. Como proteína de conjugación utiliza la proteína D de Haemophilus influenzae no tipable en todos los serotipos neumocócicos,

excepto el 18C y el 19F, que están conjugados con el toxoide tetánico y el toxoide diftérico, respectivamente. Está indicada para la prevención de la enfermedad invasora y de la otitis media aguda por neumococo en niños de 6 semanas a 5 años de edad. Otra contiene polisacáridos para 13 serotipos neumocócicos, conjugados todos con el toxoide diftérico CRM197: los siete serotipos de la VNC7 más los serotipos 1, 3, 5, 6A, 7F y 19A. Está aprobada para la prevención de enfermedad invasora, neumonía y otitis media aguda por neumococo en niños de 6 semanas a 5 años de edad. Cubre alrededor del 80% de los serotipos causantes de ENI en nuestro país y es la vacuna recomendada por el comité asesor de vacunas de la asociación española de pediatría. MENINGITIS VÍRICA Las meningitis víricas se definen como meningitis asépticas [término que se utiliza para designar pacientes con evidencia clínica (rigidez de nuca, cefalea…) y analítica (leucocitos en el LCR, aunque generalmente en escasa cuantía, con predominio linfocitario) de inflamación meníngea con cultivos rutinarios del LCR negativos]. Manifestaciones clínicas Suelen ser inespecíficas y más larvadas que en la meningitis bacteriana. Los pacientes suelen tener cefalea, fiebre, signos de irritación meníngea (en la mayoría observamos rigidez de nuca, pero puede ser leve). Las manifestaciones generales incluyen malestar, mialgias, náuseas o vómitos, diarrea… A menudo asocian letargo o somnolencia pero no son frecuentes alteraciones profundas del nivel de consciencia. Etiología y hallazgos específicos en el LCR Los principales agentes causales son: Enterovirus, Arbovirus, Virus Herpes Simple tipo 2 (VHS-2), y Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH). El LCR suele mostrar pleocitosis con predominio linfocitario, aunque a veces en las primeras 48h podemos encontrar predominio morfonuclear, pero este dato siempre debe hacernos pensar en una etiología bacteriana. - Enterovirus: (Coxsackie A y B, Echovirus, Poliovirus). Son la causa más frecuente de meningitis vírica. Típicamente la infección se produce en los meses de verano. En la exploración física debemos buscar otros estigmas de infección enterovírica (exantema, enfermedad mano-pie-boca, herpangina…). LCR: Pleocitosis con predominio de linfocitos. Glucosa normal y Proteínas normales o ligeramente elevadas. - Arbovirus (V. de la Encefalitis de San Louis, V. de la Encefalitis de California, V. de la Encefalitis occidental…). Son virus transmitidos por artrópodos (“ARthropodBOrne viruses”). Ocurren en verano y otoño. Buscar antecedentes de exposición a garrapatas o viaje a zonas endémicas. LCR: Pleocitosis con predominio de linfocitos; Glucosa normal y Proteínas normales o ligeramente elevadas. - VHS-2: [De forma simplificada, generalmente el VHS-1 produce infección bucofacial y encefalitis; VHS-2 produce infección genital y meningitis]. La mayoría presentan lesiones genitales (úlceras bilaterales dolorosas con afectación cervical y uretral) concomitantes. Se asocia con brotes recurrentes de meningitis, con fiebre e irritación meníngea durante 2-5 días seguidos de resolución espontánea (Meningitis de Mollaret) aunque es poco frecuente. - VIH: La primoinfección produce síndrome mononucleósico (fiebre, malestar, linfadenopatía, exantema, y faringitis), un grupo de estos pacientes puede presentar meningitis o meningoencefalitis con cefalea, confusión, crisis epilépticas y parálisis de nervios craneales (típicamente V, VII, VIII). En la mayoría estos síntomas se resuelven sin tratamiento. LCR: Pleocitosis linfocitaria, Glucosa normal, Proteínas elevadas. - Coriomeningitis Linfocitaria: Es un arenavirus que produce una zoonosis transmitida por roedores como el ratón casero, hámster, roedores de laboratorio…

-

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Se produce en otoño-invierno. En la infección fetal produce hidrocefalia y coriorretinitis. En el adulto cursa con síndrome gripal acompañado de cefalea e irritación meníngea. LCR: Pleocitosis con elevadas células y predominio linfocítico y en no despreciable número de pacientes con Glucosa baja (a diferencia con la mayoría de meningitis víricas). Parotiditis (Paperas): La meningitis es la complicación extrasalivar más frecuente de las paperas, otras son: orquitis, ooforitis, pancreatitis… La infección produce inmunidad para toda la vida. La incidencia de meningitis por este virus ha disminuido en más del 95% tras la introducción de la vacuna. LCR: Pleocitosis (>1000 células/µL) e hipoglucorraquia (a diferencia con la mayoría de meningitis víricas). Varicela Zoster (VVZ): Puede producir meningitis aséptica tanto en la primoinfección (Varicela, aunque la complicación neurológica más frecuente es la ataxia cerebelosa aguda), como en los brotes por recidiva de Herpes zóster.

Diagnóstico Características del LCR en la Meningitis vírica aguda (Ver Tabla 4). ? Presión apertura normal o ligeramente aumentada (100 a 350mm de agua) ? Aspecto claro ? Leucocitos aumentados (25-500 células/µL, con predominio de Linfocitos) ? Glucosa normal (=40 mg/dL) ? Proteínas ligeramente aumentadas (20 a 80 mg/dL) En raras ocasiones puede haber predominio de polimorfonucleares en las primeras 48h, pero este dato en un paciente con sospecha de meningitis debe hacer pensar en causa bacteriana o infecciones parameníngeas. Otras determinaciones en LCR (enzimas, Proteína C Reactiva, Lactato y otros mediadores) no se utilizan de forma rutinaria por falta de evidencia sobre su sensibilidad y especificidad. LCR? MENINGITIS?

CELULAS

GLUCOSA

PROTEÍNAS

BACTERIANA

??? (PMN)

??

???

LISTERIA

? (LINF)

?

VÍRICA

? (LINF)

N

?

TBC ? (LINF) ? ? Tabla 4: Diagnóstico diferencial según características del LCR. PMN: Polimorfonucleares (Neutrófilos); LINF: Linfocitos. TBC: Tuberculosa. N: Normal

OTROS LCR turbio P apertura ? ? LCR claro LCR claro P apertura N/? LCR claro

Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) Amplifica fragmentos de ADN o ARN de virus obtenidos del LCR. Es el método más importante para el diagnóstico de infecciones víricas en el sistema nervioso central. En la infección por Enterovirus y VHS, la RCP es más sensible que los cultivos. Cultivo vírico Generalmente con mala sensibilidad y poca utilidad. Serologías Constituyen la herramienta diagnóstica principal en el caso de los Arbovirus, por la presencia de Ig M en el LCR. También en el Virus Varicela Zoster, en el que se produce síntesis intratecal de anticuerpos específicos. Pruebas de imagen (RM o TAC)

No son necesarios en pacientes con meningitis vírica no complicada. Están indicados en aquellos con alteración del nivel de consciencia, convulsiones, signos o síntomas neurológicos focales o perfiles atípicos en el LCR. Tratamiento En casi todos los casos es principalmente de soporte con analgésicos, antipiréticos y antieméticos. Es necesario ingreso en aquellos pacientes con: Inmunodepresión, alteración significativa del nivel de consciencia, convulsiones, signos focales, o perfil atípico del LCR. Los pacientes con enfermedad grave recibirán tratamiento antivírico intravenoso con Aciclovir (15 mg/kg/día en 3 dosis); Famciclovir (500mg c/8h), ó Valaciclovir (1000 mg c/8h) durante 7-14 días. Del tratamiento antivírico se beneficiarán sobretodo los casos producidos por VVZ o VHS-2. La mayoría de las meningitis víricas por Enterovirus son benignas y se resuelven de forma espontánea, sin necesidad de tratamiento antivírico específico. La vacunación es un método eficaz para evitar el desarrollo de meningitis y otras complicaciones neurológicas asociadas a la infección por los virus de la Polio, Paperas y Sarampión. Pronóstico Generalmente es excelente. Algunos pacientes refieren cefalea persistente, incoordinación o astenia durante semanas o meses. La evolución en lactantes y neonatos es incierta pudiendo cursar con deterioro intelectual, alteraciones del aprendizaje, hipoacusia y otras secuelas persistentes. OTRAS MENINGITIS ASÉPTICAS Las meningitis de origen maligno son más frecuentes en tumores hematológicos (linfoma y leucemia) y carcinomas y adenocarcinomas metastásicos (mama, pulmón, gastrointestinal…), se produce invasión de las leptomeninges con inflamación y síndrome meníngeo asociado. En el LCR típicamente hay células malignas y en el linfoma de Hodgkin podemos encontrar eosinófilos. Otra causa de meningitis aséptica es la inducida por fármacos, pero es un efecto adverso poco frecuente y en general es un diagnóstico de exclusión. El ibuprofeno (y en general los antiinflamatorios no esteroideos) es el fármaco más asociado con este efecto secundario, por lo que se ve con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad autoinmune, muy tratados con AINEs. En el LCR encontramos neutrofilia. MENINGITIS BACTERIANAS CRÓNICAS Se caracterizan por un síndrome neurológico que cursa con reacción inflamatoria del LCR durante más de 4 semanas. Esta definición es arbitraria ya que muchos pacientes consultarán antes de este tiempo, así que estaremos obligados a hacer un diagnóstico diferencial con otros síndromes meníngeos infecciosos o no. Las meningitis crónicas suponen aproximadamente un 8% de todos los casos de meningitis, tienen una mortalidad cercana al 50%.A pesar de su poca frecuencia son las de más difícil diagnóstico. Las meningitis crónicas más frecuentes son la tuberculosa y la criptococosis meníngea. Meningitis Tuberculosa Se produce por la infección de las meninges a partir de un foco caseoso adyacente, lo más frecuente un tubérculo subependimario y más raro un tuberculoma o foco parameníngeo en raquis. Estas lesiones pueden ser una localización más de una tuberculosis (TB) miliar aunque más frecuentemente se originan como consecuencia de diseminaciones transitorias durante el periodo primario de la TB y permanecen en situación silente durante años. Hay, por tanto, que separar dos fases en la aparición de u n a meningitis tuberculosa: primero hay una proliferación bacteriana en las meninges y en el encéfalo, con formación

de tubérculos, que se sigue de una segunda fase de ruptura de uno o varios focos, con diseminación por el espacio subaracnoideo, acompañado de una reacción inflamatoria de las meninges, propagándose la infección. Tiene un comienzo insidioso, apareciendo astenia, depresión, cefalea y cambios conductuales (indiferencia, irritabilidad). Dejada a su evolución natural causa la muerte entre 1 a 6 semanas, pudiendo aparecer compromiso de pares craneales, estupor, coma y signos de descerebración. El diagnóstico está basado principalmente en el estudio del LCR que es claro, con pleocitosis inicialmente polimorfonuclear y luego linfocítica, pudiendo superar las 400 céls/mm3 , la glucosa está levemente descendida y las proteínas aumentadas hasta valores de 100mg/dl., los cloruros se encuentran disminuidos si se presenta compromiso suprarrenal o secreción inadecuada de ADH. La ADA y la PCR (reacción en cadena de la polimerasa), son de gran ayuda para un diagnóstico más rápido y en los casos de cultivos negativos. La resonancia magnética cerebral nos puede mostrar el compromiso de las meninges basales que se realzan al inyectar gadolinio como contraste. (Este hallazgo es más típico en pacientes HIV).Las neuroimágenes son también de ayuda para el diagnóstico de hidrocefalia, la presencia de vasculitis por la infección y para caracterizar los granulomas. Si no se diagnostica, la meningitis tuberculosa es sistemáticamente mortal; sin embargo, este proceso responde a la quimioterapia, si bien se registran secuelas neurológicas en un 25% de los casos tratados, la mayor parte de ellas originadas por demoras en el diagnóstico. El tratamiento está orientado a eliminar las formas intra y extracelulares del bacilo. Resultan importantes dos factores para evitar la resistencia: el primero, utilizar múltiples fármacos y el segundo la adherencia al tratamiento. Por lo general el inicio del tratamiento es empírico, sin esperar a obtener una confirmación por cultivo que puede tardar varias semanas. Este hecho repercute significativamente en el pronóstico. La isoniacida y la pirazinamida son bactericidas y penetran en las meninges inflamadas o no inflamadas alcanzando buenas concentraciones bactericidas. Las concentraciones que alcanzan en el LCR la estreptomicina intramuscular, la rifampicina y el etambutol apenas sobrepasan las concentraciones inhibitorias mínimas para la micobacteria; además no penetran las meninges no inflamadas. Mientras que la rifampicina es bactericida, el etambutol y la estreptomicina son tuberculostáticos. La terapia inicial incluye una combinación de isoniazida (300 mg/día); rifampicina (10 mg/kg/día); pirazinamida (30 mg/kg/día en fracciones), etambutol (15 a 25 mg/kg/día en fracciones) ypiridoxina (50 mg/día). Si la respuesta clínica es satisfactoria habrá que interrumpir el uso de pirazinamida y etambutol después de ocho semanas y continuar con isoniazida y rifampicina exclusivamente durante los 6 - 12 meses siguientes. Es aceptable un ciclo de seis meses de tratamiento, pero éste debe prolongarse de nueve a 12 meses en individuos que tienen resolución inadecuada de los síntomas de meningitis o cuyos cultivos de LCR durante el tratamiento revelan la presencia de micobacterias. Los ensayos clínicos han demostrado que el aumento de presión y las alteraciones del LCR se normalizan con bastante más rapidez en los pacientes que reciben glucocorticoides como tratamiento coadyuvante. La administración de glucocorticoides como fármacos complementarios (p. ej., dexametasona, incluso 12 mg/día durante cuatro a seis semanas) aumenta la probabilidad de supervivencia y aminora la frecuencia de secuelas neurológicas. La respuesta a la terapia debe evaluarse por cultivos y por la evolución clínica de los síntomas. La toxicidad de las medicaciones es un punto a considerar en el seguimiento. La hepatotoxicidad es la más importante con el uso de isoniacida y rifampicina y obliga en algunas ocasiones a suspender los fármacos mientras se normalizan las pruebas hepáticas. CONCLUSIONES

1.-La meningitis puede ser producida por agentes infecciosos, sustancias químicas, infiltración neoplásica o trastornos inflamatorios de origen desconocido. El término meningitis hace referencia de forma mayoritaria a las de causa infecciosa. 2.- Los microorganismos más frecuentemente implicados en nuestro medio son las bacterias (neumococo) y los virus (enterovirus). 3.-La epidemiología de la meningitis bacteriana ha cambiado notablemente en años recientes y refleja una disminución importante de la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae y una disminución menor de los casos por Neisseria meningitidis, a consecuencia de la introducción y el uso cada vez más amplio de vacunas contra los dos microorganismos. La meningitis tuberculosa no es frecuente en la actualidad en nuestro medio, pero sigue siendo una de las meningitis con mayor mortalidad y peor pronóstico. 4.-El síndrome meníngeo se caracteriza por la triada Fiebre - Cefalea - Rigidez de nuca (que aparece en más del 90% de los pacientes), aunque pueden no estar presentes los tres, y la ausencia de todos ellos determina muy poca probabilidad de infección/inflamación meníngea. 5.-El método diagnóstico fundamental para filiar la etiología es el estudio de LCR (bioquímica, cultivo y tinción de Gram). En algunos casos será preciso realizar pruebas de imágen previas a su obtención (punción lumbar). 6.- En caso de sospecha de meningitis bacteriana es primordial iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico empírico (la premura se halla en estrecha relación con el pronóstico) cubriendo los gérmenes más frecuentes en cada caso, y posteriormente ajustar el antibiótico específico según cultivo y antibiograma. 7.-Entre las meningitis bacterianas, la neumocócica es la de peor pronóstico con elevada mortalidad, mientras que las producidas por N.meningitidis y H.influenzae se asocian con menor mortalidad. Casi el 25% de los sobrevivientes sufren secuelas moderadas/graves; las más frecuentes son: disminución de la capacidad intelectual, alteración de la memoria, crisis epilépticas, hipoacusia, mareo y alteraciones de la marcha. Las de origen vírico tienen un curso y pronóstico más benigno. 8.- A pesar de que en la actualidad disponemos de tratamientos antibióticos muy eficaces frente a la meningitis bacteriana, la mortalidad y sobre todo las secuelas (déficits neurosensoriales) no han disminuido notablemente, de ahí la importancia de los medios preventivos para interrumpir la cadena de transmisión de esta grave entidad nosológica.

REFERENCIAS.1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Domínguez Pin N, Miguel J, de la Fuente S, Corredoira J. Meningitis bacteriana en el adulto inmunocompetente.” Guias clínicas Fisterra. 2008 [acceso Mar 2013]. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/meningitisbacteriana-adulto-inmunocompetente/?avisologin=Identificacion%20realizada%20correctamente Uribe B. Infecciones del sistema nervioso central: Meningitis y encefalitis. Asociación Colombiana de neurología. Bogotá.2011.[acceso Mar 2013]. Disponible en: http//www.acn.web.org/guía/g1c10i.pdf Viladrich PF, Cabellos C, Navas E, Martínez Lacasa J, Gatell JM. Infecciones del sistema nervioso central. Protocolos Clínicos SEIMC II. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [acceso Mar 2013]. Disponible en: http://www.seimc.org/documentos/protocolos/clinicos/proto2.htm Rivas Bande MJ, Gonzalez Louzano C, López Díaz MJ, Pombo Vide B. Meningitis por enterovirus. Guías clínicas Fisterra. 2008. [acceso Mar 2013]. Disponible en http://www.fisterra.com/guias-clinicas/meningitis-porenterovirus/#top Torres Tortosa M, Colmenero Castillo JD, González Serrano M, Jiménez Mejías E, Palomino Nicas J, et al. Manejo de la meningitis bacteriana en pacientes adultos. Documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Enfermedades Infecciosas. Avances Enferm Infecc. 2006; 7 (1): 1-56. Roos KL, Tyler JL. Meningitis, encefalitis, absceso encefálico y empiema. En Harrison Principios de Medicina Interna, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper (eds.). 17ª ed. México DF: Mc-Graw Hill Interamericana Editores; 2009. p. 2621-41. Koroshetz WJ, Swartz MN. Meningitis crónica y recurrente. En Harrison Principios de Medicina Interna, Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper (eds.). 17ª ed. México DF: Mc-Graw Hill Interamericana Editores; 2009. p. 2641-6. Tunkel AR, Calderwood SB, Thorner AR. Clinical features and diagnosis of acute bacterial meningitis in adults. http://www.uptodate.com/ [acceso Mar 2013]. Fernandez Viladrich P. Infecciones del Sistema Nervioso Central. En Cliniguía actualización diagnóstico y terapéutica 2012, Muñoz Calvo B, Sampol Rubio G, Garcia Diaz JD (eds.). 7ª ed. España: Eviscience; 2012. p. 539-549. Esteban C, Sanz J, Baldominos G, et al. Antiinfecciosos vía general. En Medimecum guía de terapia farmacológica 2011, Villa LF, Esteban C, Requena T, Sanjurjo M (eds.). 16ª ed. España: Luis F. Villa Alcázar 2011. Adis. p. 495-645. Apicella M, Calderwood SB, Edwards MS, Thorner AR. Treatment and prevention of meningococcal infection. http://www.uptodate.com/ [acceso Mar 2013]. Baquero Artiago F, Vecino Lopez R, del Castillo Martin F. Meningitis bacteriana . Asociación Española de Pediatría. Sociedad Española de Infectología Pediátrica. [internet]. 2011 3ª edición [acceso Mar 2013]. Disponible en: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/meningitis.pdf Comité asesor de vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Enfermedades inmunoprevenibles. Disponible en http://vacunasaep.org/profesionales/enfermedades [acceso Mar 2013]. Johnson RP, Hirsch MS, Baron EL. Aseptic meningitis in adults.. http://www.uptodate.com/