MEDICINA MATERNO FETAL

PLACENTA

CONTENIDO • Desarrollo placentario • Morfología placentaria • Diferenciación Trofoblástica • Invasión trofoblástica • Angiogénesis y Vasculogenesis • Implicaciones clínicas

DESARROLLO PLACENTARIO

MORFOLOGIA PLACENTARIA

DESARROLLO PLACENTARIO • Placenta: Fusión de las membranas fetales con la mucosa uterina. • Función: Intercambio maternofetal de nutrientes, gases y productos de desecho. • Inicia: Con la implantación del blastocisto

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

DESARROLLO PLACENTARIO: Día 6-7 PC Polo de implantación: embrioblasto Trofoblasto: • Placenta • Membranas fetales Embrioblasto: • Embrión • cordón umbilical • amnios

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

Restricción del Crecimiento Intrauterino

FISIOPATOLOGIA RCIU

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PRELACUNAR PREVELLOSITARIO (d.7-8) LACUNAR

DESARROLLO PLACENTARIO VELLOSITARIO (d.12-13)

VELLOSIDAD 1° VELLOSIDAD 2° VELLOSIDAD 3°

PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC

Proliferación de células trofoblásticas, para formar una doble capa: CT y ST

CT: citotrofoblasto: Garantiza el crecimiento del trofoblasto ST: sincitiotrofoblasto: Pierde su capacidad de proliferación Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC

CT prolifera y fusiona con el ST

se

↑ rápido de volumen y espesor del polo de implantación

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PERIODO LACUNAR: Día 8-13 PC • Dos capas sinciciales ininterrumpidas: 1. Capa basal o caparazón trofoblástico (endometrio)

1. Capa superficial o Placa coriónica primaria : (cav. del blastocisto)

Sistema intrasincitial de vacuolas confluentes y trabéculas Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

FORMACIÓN DEL ARBOL VELLOSO: Inicia día 12-13 PC • CT invade la trabécula sincicial, desde la placa coriónica hasta la capa basal • La trabécula Mesenquimal = vellosidad de anclaje o de fijación Vellosidad de anclaje

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD PRIMARIA: Día 12-13 PC • Invasión del CT al ST

• No tiene ninguna función para el feto • Espacio lacunar = Espacio Intervelloso • Circulación materno-fetal primitiva, eritrocitos en el sistema lacunar

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC • Células mesenquimales del disco embrionario cubren la superficie interna de la cavidad del blastocisto. • Mesenquima extra-embrionario

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC • Invasión de la vellosidad primaria por células mesenquimales.

• El mesenquima nunca llega a la capa basal • Crecimiento longitudinal

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC ZONA DE UNIÓN O CONJUNCIÓN:

CT migran a través de la capa basal e invaden profundamente el endometrio, formando una mezcla con los componentes tisulares maternos.

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD TERCIARIA: Inicia a partir del día 20-21 PC • Vasculogenesis dentro de la vellosidad secundaria

• Las células hamatopoyéticas son derivadas de las células hemangiogenéticas, las cuales inician formación de sangre dentro de los capilares. Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

BARRERA PLACENTARIA:

• Cuando la sangre fetal y la materna entran en contacto estas siempre permanecen separadas por la barrera placentaria, que lo largo de la gestación se va adelgazando para favoreces el intercambio.

Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7 Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

BARRERA PLACENTARIA: Está constituida:

1. Capa continúa de sincitiotrofoblastos, 2. Capa inicialmente completa (1er T), pero posteriormente discontinua (2do T) de citotrofoblasto 3. Una lámina basal trofoblástica; 4. Tejido conectivo 5. Endotelio fetal.

Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7 Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

COTILEDONES • 10 -40 áreas • Se encuentran separados por el septo placentario. • Cada cotiledón materno es ocupado por al menos un árbol velloso. • PLACENTOMA: Unidad circulatoria maternofetal

PLACENTOMA = árbol velloso con su correspondiente espacio intervellositario.

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PLACENTOMA periferia: • VIM y terminales.

• Representa la zona de actividad metabólica y de intercambio maternofetal.

Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

ARTERIAS ESPIRALES  sensibilidad estímulos hormonales y factores de crecimiento •

Su trayecto les permite exceder en longitud el espesor endometrial

•  progresiva de la P sanguínea a lo largo de su longitud, sino que también amortigua el pulso • Favorece buena perfusión a pesar del crecimiento uterino

mantener un flujo sanguíneo estable en el espacio intervellositario de la placenta. Placenta. 2006, 938-958.

Restricción del Crecimiento Intrauterino

FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS

RCIU / SHG Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

REMODELACIÓN DE ARTERIAS ESPIRALES 1. Remodelación vascular temprana asociada a decidua 2. Remodelación vascular temprana asociada a trofoblasto intersticial 3. Migración trofoblastica endovascular 4. Incorporación del trofoblasto a la pared vascular 5. reparación vascular materna : reendotelización y engrosamiento de la capa subintima

. Placenta. 2006, 938-958.

TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E INTERRUPCIÓN DEL FLUJO • El desarrollo placentario temprano tiene lugar en un ambiente ↓ [oxígeno ] necesario para la proliferación

• Primera oleada de Invasión trofoblastica • De las semana 6 a la 12

• Etapa de alta resistencia

Etapa de hipoxia relativa

Angiogénesis ramificante

Placenta. 2006, 938-958.

TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E INTERRUPCIÓN DEL FLUJO • El taponamiento de las arterias espirales mecanismo para conseguir el ambiente de hipoxia relativa

• El factor HIF-1α es el regulador principal • La extensión del taponamiento tiende a ser mayor en las arterias espirales localizadas centralmente • Objetivo: proteger al embrión del desarrollo temprano de estrés oxidativo

Placenta. 2006, 938-958.

MIGRACIÓN ENDOVASCULAR • Segunda oleada de invasión trofoblastica. Sem 12-16 • [ oxígeno] es importante para la diferenciación e invasividad y podria tambien influir en migración celular a través del ambiente vascular. • La invasión endovascular solo ocurre en las aterias Placenta. 2006, 938-958.

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN PRIMERA

SEGUNDA

6-7 -------- 12-13 SDG

13-14 --------- 18-22 SDG

Decidua

Miometrio

Invasión del trofoblastoendovascular a las arterias espirales deciduales

Invasion del trofoblastoendovascular a las arterias espirales miometriales

No invade la capa media

Invasion de la capa media +

Angiogenesis ramificante

Angiogenesis no ramificante

Circulación de alta resistencia

Circulacion de baja resistencia

Produce hipoxia

Produce hiperoxia Placenta. 2006, 938-958.

Placenta. 2006, 938-958.

DEFECTOS EN LA REMODELACION Y COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN • Defecto en la decidualización • Defecto en la formación de tapones endovasculares o en su remoción • Extravasación o extravasación anormal

PREECLAMPSIA RCIU

• Reparación materna amplificada • Aterosis aguda

Placenta. 2006, 938-958.

VASCULOGENESIS Y ANGIOGENESIS

PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS RAMIFICANTE • Formación de microvasos produce múltiples lazos cortos de capilares e incremento en el numero de unidades capilares. ▫ Día 32 a la semana 24 ▫ Brote. ▫ Intususcepción PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE • La formación de microvasos produce largos lazos a partir de vasos preexistentes ▫ Semana 24 al termino de embarazo ▫ Combinación de ambas ▫ Elongación. ▫ Intercalación PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE • Permite desarrollo de nuevos vellosidades (madura intermedia).

tipos

de

•  proliferación trofoblástica y ↑ proliferación endotelial. • Dilatación de capilares terminales compensar la pobre ramificación.

para

Placenta (2004), 25, 114–126

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE

PIGF

VEFG-A

• Inhibe la angiogenesis ramificante.

• Promueve la angiogenesis ramificante.

• Promueve la angiogenesis no ramificante.

• Crea capilares de baja resistencia en vellosidades mesenquimales e inmaduras.

• Prevalece en condiciones altas de oxigeno.

• Prevalece en condiciones bajas de oxigeno. Placenta 25:127-139, 2004

CONCENTRACIONES DE O2 EN ESPACIO INTERVELLOSO A TRAVÉS DEL EMBARAZO 70

60 50 40 30 20 10 0

8 SDG

12 SDG

16 SDG

TERMINO PLACENTA (2004)25. 103-113

ASPECTOS DE LA VASCULOGENESIS Y ANGIOGENESIS FETOPLACENTARIA

CAMBIOS EN EMBARAZOS COMPLICADOS

TIPOS DE HIPOXIA • Preplacentaria

▫ La sangre materna entra al espacio intervelloso hipoxémico. ▫ Afecta madre, placenta y feto. ▫ Anemia y grandes alturas.

• Uteroplacentaria

▫ La sangre materna es normoxigena pero el flujo que entra al espacio intervelloso es heterogéneo y localmente comprometido. ▫ Preeclampsia inicio temprano o tardío, RCIU con PFDAU, RCIU PED

• Postplacentaria

▫ Normoxemia materna acoplada con flujo sanguíneo intervelloso normal o reducido. ▫ RCIU con ARED, RCIU ARED Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA UTEROPLACENTARIA Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED ▫ Hipoxia isquémica.

▫ La sangre que llega al espacio intervelloso esta comprometido por invasión deficiente de trofoblasto de arterias endometriales. ▫ FIH y VEFG-A: normal o aumentado antes de la mitad de embarazo hasta el termino.

Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA UTEROPLACENTARIA Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED ▫ PIGF: reducido después de la mitad del embarazo. ▫ Circulación aumentada de sflt-1 para el desarrollo de PE. ▫ Niveles elevados de FGF-2: PE e HIE. ▫ Angiogenesis ramificante. ▫ Reducción severa del volumen y superficie capilar. Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA POSTPLACENTARIA • RCIU + ARED ▫ Hiperoxia placentaria ▫ Compromiso de la circulación feto placentaria causa extracción reducida de oxigeno a partir del espacio entervelloso. ▫ Evidencia menor de angiogenesis ramificante* y mayor de angiogenesis no ramificante. ▫ *Malformación del árbol velloso caracterizado por hilos alargados y pobremente ramificado de la vellosidad terminal. Placenta 25:127-139, 2004

OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A HIPOXIA FETAL Diabetes Mellitus • Los niveles elevados de hemoglobina y eritropoyetina: feto hipoxico en DMM. • Hematocrito normal. • DMPD ▫ Aumento de VEFGR-1, PIGF nl, aumento d FGF-2 ▫ Incremento de la angiogenesis fetoplacentaria. ▫ Gran capilarización de la vellosidad y es independiente de la severidad de la enfermedad.  Incremento de la proliferación endotelial y ocurre sin remodelamiento vascular o celular

Placenta 25:127-139, 2004

OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A HIPOXIA FETAL TABAQUISMO • Hipoxia en el espacio intervellosa por monóxido de carbono. • Hipoxia preplacentaria. ▫ Cambios en los capilares fetales y vellosidades perifericas asociados anemia y grandes alturas

• Incremento en la resistencia vascular en la cara fetal de la placenta. • Angiogenesis ramificante Placenta 25:127-139, 2004

• GRACIAS

Placenta 25:127-139, 2004