“Estudo das redes sociais entre usuários de drogas como fator de vulnerabilidade ou proteção às infecções sexualmente transmissíveis”

por

Max Moura de Oliveira

Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre em Ciências, na área de Epidemiologia em Saúde Pública.

Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Elvira Maria Godinho de Seixas Maciel Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Mônica Siqueira Malta

Rio de Janeiro, abril de 2012.

Esta dissertação, intitulada

“Estudo das redes sociais entre usuários de drogas como fator de vulnerabilidade ou proteção às infecções sexualmente transmissíveis”

apresentada por

Max Moura de Oliveira foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof.ª Dr.ª Donizete Vago Daher Prof.ª Dr.ª Lucília de Almeida Elias Lopes Prof.ª Dr.ª Elvira Maria Godinho de Seixas Maciel – Orientadora principal

Dissertação defendida e aprovada em 19 de abril de 2012.

O48

Oliveira, Max Moura de Estudo das redes sociais entre usuários de drogas como fator de vulnerabilidade ou proteção às infecções sexualmente transmissíveis. / Max Moura de Oliveira. -- 2012. xi,76 f. : mapas Orientador: Maciel, Elvira Godinho de Seixa Malta, Monica Siqueira Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2012 1. Usuários de Drogas. 2. Rede Social. 3. Vulnerabilidade. 4. Doenças Sexualmente Transmissíveis. 5. Pesquisa Qualitativa. I. Título. CDD - 22.ed. – 363.29

À minha mãe. Ao meu pai. Ao meu irmão.

AGRADECIMENTOS

É, mais uma etapa finalizada. E por saber que não estive só durante essa caminhada, tenho MUITO a agradecer. Deus, eu sou grato por me agraciar com seus cuidados diariamente. Mãe, obrigado por ser tão presente, mesmo distante. Tenho orgulho em dizer que sou seu amigo. Pai, pela boa relação que surge. Maykon, obrigado por eu poder te chamar de irmão. Sou feliz por ter você para dividir minhas conquistas. Amo, amo e amo! Tios, primos e agregados, grato pela compreensão da minha ausência. À Professora Elvira Maciel, um grande obrigado pelas orientações, conversas, dicas, (leves) puxões de orelha e por me apresentar um texto sobre capital social lá no início do curso. Foi um longo caminho, mas consegui(mos). À Professora Mônica Malta, obrigado por me apresentar uma área de estudo a qual não conhecia. Trabalhar com usuários de drogas é um grande desafio. Ah, obrigado por dividir o tempo da Heleninha com todos nós. Obrigado a vocês duas por me ajudarem a concluir este trabalho, sei que ainda tenho muito a crescer. Aos participantes da pesquisa, obrigado. Sem vocês não teria dados para que este trabalho fosse concluído. Às professoras Donizete Vago Daher e Lucília de Almeida Elias por aceitarem participar da minha banca. Aos meus amigos ENSPetaculares pois, com certeza, sem vocês o curso não seria o mesmo. Tenho certeza que fiz amigos aqui para vida toda. Um super beijo mais que especial para Lídia Pantoja, Jéssica Remédios, Luisa Flor, Juliana Kabad, Lidiane Toledo e Gabriela Lamarca. Aos demais, sem ciúmes! Aos funcionários da SECA, as secretárias do programa de epidemiologia Rita e Marcela, umas fofas! Ao coordenador Reinaldo e aos professores do programa. E claro, às meninas da recepção e dos elevadores – sempre muito educadas e os grandes colegas da reprografia. À professora Donizete Daher, uma referência de pessoa e profissional, uma eterna incentivadora de sonhos, sempre serei grato.

Minha amiga/irmã Joyce por aguentar todos os meus estresses e pelas longas conversas. Amo. Aos meus amigos, obrigado por entender minhas ausências, por cada conversa que tivemos nos bares, nas salas, nos quartos, nas ruas, nos Arcos, nos carros, nos taxis, em todos os lugares; nas noites, nos dias, nas madrugadas, em todas as horas. Vocês são demais... Não vou esquecê-los nunca. Em especial queria agradecer ao Juliano Riquinho e Renata França, meus amigos de casa. Foi muito bom morar com vocês. Ao Alexandre Silva obrigado pela ajuda com as correções gramaticais, amizade e por tudo mais... E sim, ao Rio de Janeiro. Foi tão bom morar aqui durante todo esse tempo. Sentirei saudades.

“Quando alguém diz que se esforçou e não conseguiu é mentira. Quando alguém diz que não se esforçou e conseguiu é mentira. Mas quando alguém diz que se esforçou e conseguiu é verdade.” Trecho do Espetáculo ‘Chagall’

RESUMO

Os usuários de drogas possuem, apesar de constituírem uma população de magnitude relativamente reduzida, “oculta” ou de difícil acesso, uma importância central na dinâmica de disseminação da epidemia do HIV/AIDS. Acredita-se que a compreensão da rede de socialização dos usuários de drogas pode fornecer subsídios para estratégias de acesso, intervenção e implementação de políticas de saúde para usuários de álcool e drogas. O objetivo geral deste estudo foi analisar a constituição das Redes Sociais dos Usuários de Drogas participantes da pesquisa “Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros” e sua influência sobre a maior vulnerabilidade e consequente exposição ao HIV/AIDS e demais IST. Foram utilizados os dados colhidos em Santos (SP) no período entre novembro e dezembro de 2008. A pesquisa, por análise qualitativa, e o banco de dados utilizado foram obtidos por meio de seis entrevistas semiestruturadas e dois grupos focais, com um total de dez participantes. Os resultados foram organizados em duas grandes categorias pré-definidas: “As Redes e suas principais características”, que tratou da iniciação do uso de drogas e das características estruturais e relacionais das redes em que os usuários de drogas estão inseridos; e “Usuários de drogas, práticas e vulnerabilidades”, que abordou as vulnerabilidades vivenciadas por estes usuários. A inserção de uma pessoa em uma rede implica diversas questões, como a construção da própria identidade e sua consequente identificação com outras pessoas. A droga é um componente para as características estruturais e relacionais da rede desses usuários e confere-lhes situações de vulnerabilidade para as IST. Os Programas de Redução de Danos e outros programas de apoio individual se mostram necessários para a redução destas vulnerabilidades. Palavras-chave: Usuários de Drogas, Redes Sociais, Vulnerabilidade, Infecções Sexualmente Transmissíveis, Pesquisa Qualitativa.

ABSTRACT

Drugs users, although they constitute a population of relatively small magnitude, "hidden" or difficult to access, have a central role in the dynamics of the epidemic spread of HIV / AIDS. It is believed that the understanding of network socialization of drugs users may subsidize the access strategies, intervention and implementation of health policies for users of alcohol and drugs. The overall objective of this study was to analyze the constitution of the Social Networks of Drugs Users participating in the research "Rates of HIV infection and syphilis and inventory of knowledge, attitudes and risky practices related to sexually transmitted infections among drugs users in 10 municipalities "and its influence on subsequent exposure, and increased vulnerability to HIV / AIDS and other STDs. The study used data collected in Santos (SP) during November and December 2008. The research was qualitative and the data analyzed were collected through six semi-structured interviews and two focus groups with a total of ten participants. The results were organized into two major pre-defined categories. The category "Networks and their main characteristics" dealt with the initiation of drug use and the characteristics of structural and relational networks in which drug users are included, and the category "drug users, practices and vulnerabilities" addressed the vulnerabilities experienced by these users. The inclusion of a person in a network involves several issues, such as the construction of identity and its consequent identification with other people. The drug is a component for the structural and relational network of users and provides them with situations of vulnerability to STIs. The Harm Reduction Program and other programs to support individual show is required to reduce these vulnerabilities. Keywords: Drug Users, Social Networking, Vulnerability, Sexually Transmitted Diseases, Qualitative Research

LISTA DE TABELA E FIGURAS

Tabela 1:

Definições de Capital Social

p. 32

Figura 1:

Mudanças na taxa de incidência de HIV de 2001 a 2009, em

países selecionados.

p. 08

Figura 2:

p. 38

Representação gráfica de uma rede social

LISTAS DE ABREVIATURAS

AA

Alcoólicos Anônimos

NA

Narcóticos Anônimos

ACASI

Audio Computer-Assisted Self-Interview

AIDS

Acquired Immune Deficiency Syndrome (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida – SIDA)

DST

Doença Sexualmente Transmissível

HAART

Highly Active Antiretroviral Therapy (Terapia Antiretroviral de Alta Potência)

HIV

Human Immuno - deficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)

HSH

Homens que fazem sexo com homens

HTLV

Vírus T-linfotrópico Humano

IBGE

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IST

Infecção Sexualmente Transmissível

ONG

Organização não Governamental

PRD

Programas de Redução de Danos

PS

Profissional do Sexo

RD

Redução de Danos

RDS

Respondent Driven Sampling

SISNAD

Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas

SINAN

Sistema de Informação de Agravos de Notificação

UD

Usuários de Drogas

UDI

Usuários de Drogas Injetáveis

SUMÁRIO Introdução .......................................................................................................... 1 Capítulo 1 – Aspectos históricos e socioculturais da epidemia de HIV/AIDS no Brasil e no mundo ..................................................................................................................................... 7

1.1.

Histórico e evolução da epidemia .......................................................... 7

1.2.

Sobre vulnerabilidade e risco .............................................................. 11

1.3. A situação atual das drogas no Brasil e seu papel como fator de vulnerabilidade ou risco .................................................................................... 16 1.3.1.

Uso de drogas e epidemiologia: aspectos conceituais ............................. 19

1.3.2.

Uso de drogas: aspectos epidemiológicos ................................................. 21

1.3.3. Uso de drogas para os usuários de drogas e seus parceiros: vulnerabilidades e riscos ................................................................................................. 23 Capítulo 2 – Epidemiologia, Capital Social e redes sociais ............................................... 26

2.1.

O conceito de Capital Social ................................................................ 28

2.2.

A rede social como componente do Capital ........................................ 32

Capítulo 3 – Metodologia e Resultados ................................................................................ 38

3.1.

Características do município e da população participante do estudo .. 39

3.2.

Metodologia adotada no Inquérito e as técnicas para coleta dos dados 41

3.3.

Técnica de análise dos dados ............................................................. 43

3.4.

Resultados ........................................................................................... 45 3.4.1.

As Redes e suas principais características ................................................ 46

3.4.2.

Usuários de drogas, práticas e vulnerabilidade ......................................... 53

Discussão .................................................................................................................................. 55 Considerações finais ................................................................................................................ 61 Referências ............................................................................................................................... 63 Anexos ....................................................................................................................................... 76

Introdução

Esta dissertação é um subproduto do estudo “Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros”. O objetivo geral do estudo era “estimar as taxas de prevalência de HIV e sífilis e avaliar o conhecimento, atitudes e práticas associados à infecção pelo HIV e outras doenças sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas residentes em 10 municípios brasileiros.” Como objetivos específicos foram propostos, além da estimativa das taxas de prevalência de HIV e sífilis na população-alvo, caracterizar os padrões de comportamentos sexuais e referentes ao consumo de drogas e álcool, identificar os fatores associados ao risco de aquisição da infecção pelo HIV e sífilis, caracterizar as diferenças sociodemográficas com relação às práticas de risco associadas à infecção pelo HIV e outras IST, e cotejar achados empíricos e resultados de simulações matemáticas com a finalidade de complementar e validar os achados (Bastos, 2009). Para

atingir

esses

objetivos

foi

realizado

um

inquérito

soroepidemiológico utilizando a metodologia Respondent Driven Sampling (RDS) para recrutar, testar, aconselhar e, quando necessário, encaminhar para tratamento os participantes, que foram entrevistados por meio da metodologia Audio Computer-Assisted Self-Interview1 (ACASI) e testados por meio de testes rápidos para detecção de infecção pelo HIV e sífilis (Bastos, 2009). É importante ressaltar que a metodologia RDS é utilizada quando a população-alvo é caracterizada como população de difícil acesso, isto é, tratase de uma população cujos integrantes são de difícil identificação e acesso por meios habituais durante a realização de um inquérito, visto que, por exemplo, 1

Entrevista Computadorizada de Autopreenchimento é uma técnica de coleta de dados que utiliza tecnologia computadorizada, onde os participantes visualizam as perguntas e respostas através de um computador, ouvindo-as em um fone de ouvindo e em seguida respondem as perguntas utilizando o teclado, o mouse ou com toques na própria tela. Entre suas principais vantagens, é que esta técnica assegura ao respondente a privacidade de suas respostas (Simões, Bastos, 2004).

1

hábitos como o uso de drogas ilícitas ou a pratica sexual com fins comerciais condicionam os indivíduos a uma espécie de “anonimato” (Bastos, 2009). O seu modus operandi compreende duas etapas. A primeira ou etapa formativa começa com a observação, pela equipe de pesquisadores, das características locais, de modo a produzir subsídios para o treinamento da equipe local e execução das entrevistas com informantes-chave – profissionais de saúde, representantes da população-alvo e de ONGs – e grupos focais. Como resultado desta etapa, foram eleitas as alternativas de recrutamento de participantes iniciais, denominados “sementes”. As sementes são parte da “primeira onda de recrutamento”, isto é, alguns indivíduos foram convidados a participar do inquérito soroepidemiológico e a indicar novos possíveis participantes ou os “pares recrutados”, configurando a “segunda onda de recrutamento”. O trabalho procedeu com indicações e recrutamentos sucessivos, em várias “ondas” até atingir a amostra proposta (Bastos, 2009). Na dissertação serão utilizados os mesmos termos e definições da pesquisa maior. Os usuários de drogas são definidos como usuários habituais de ao menos uma droga dita “pesada”, o que inclui o consumo de cocaína em pó (cheirada ou injetada), crack ou heroína e outros opiáceos (esses, pouco encontrados no Brasil), podendo ou não haver uso concomitante de mais de uma das drogas citadas, e ainda álcool e maconha. O termo Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) foi utilizado no lugar de Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST). Segundo a recomendação da Organização Mundial de Saúde, o termo IST seria mais adequado ao permitir a inclusão de infecções assintomáticas (Bastos, 2009; OMS, 2005). O material de análise dessa dissertação provém dos grupos focais e entrevistas realizadas na etapa formativa, no município de Santos (SP)2. A abordagem – sistematização e análise dos dados – é de natureza qualitativa (análise de conteúdo segundo Bardin, 1979).

2

Além de Santos (SP), a pesquisa foi desenvolvida nos municípios de Manaus (AM), Recife (PE), Salvador (BA), Campo Grande (MS), Belo Horizonte (MG), Rio de Janeiro (RJ), Curitiba (PR), Itajaí (SC) e Brasília (DF), num total de dez municípios brasileiros e 3.450 participantes. O período de realização foi entre agosto de 2008 e dezembro de 2009.

2

Nas entrevistas e grupos focais foram obtidos dados relativos à motivação da população-alvo em participar do projeto de pesquisa que, além de indicar as possíveis “sementes”, orientaram quanto à escolha de materiais educativos utilizados e aos dias e horários de funcionamento dos locais de realização do estudo. O material utilizado como objeto de análise na dissertação provém de entrevistas realizadas com quatro usuários de drogas, um representante de ONG e uma agente de prevenção ou redutora de danos, totalizando seis sujeitos participantes. Os grupos focais foram compostos por diferentes tipos de usuários com relação ao(s) tipo(s) de droga(s) utilizada(s) e à idade, perfazendo um total de dez participantes, todos moradores da cidade de Santos (SP). Ao explorar as entrevistas, observou-se que os dados resultantes da etapa formativa continham informações sobre a rede de aquisição e consumo de drogas, o que nos permitiu obter informações referentes às características da rede social em que estes usuários se inserem. A partir do conhecimento dos modos de funcionamento das redes torna-se possível compreender os mecanismos de influência sobre seus membros quanto à exposição ao HIV e a outras situações de risco. O objetivo geral da dissertação é analisar a constituição das Redes Sociais dos Usuários de Drogas participantes da pesquisa realizada em Santos e sua possível influência na maior vulnerabilidade e consequente exposição ao HIV/AIDS e demais IST. Os objetivos específicos são identificar e estudar as redes sociais nas quais os Usuários de Drogas – sujeitos da pesquisa realizada em Santos – se inserem ou das quais participam; e discutir, à luz do conceito de capital social incorporado à epidemiologia social, a influência de tais redes no acesso aos serviços e programas de prevenção e redução de danos. A despeito de não termos respostas definitivas quanto ao objeto de estudo – rede social dos usuários de drogas – a justificativa e relevância do trabalho se encontram na importância de compreender o funcionamento das 3

redes de sociabilidade dos usuários de drogas, com a perspectiva de promoção à saúde desta população. Barcellos & Bastos (1996) apontam que uma epidemia é o resultado da difusão de um agente causal através de uma rede de interação, em que a velocidade e a intensidade dessa difusão remetem à interconectividade dessas redes. Tais redes de interação se constituem, simultaneamente, como redes de interação de riscos e redes de difusão de medidas de autoproteção e influência sobre o comportamento individual e do grupo. As

relações

interpessoais

(duradouras

ou

breves,

íntimas

ou

superficiais) podem influenciar na definição da personalidade e na evolução da vida dos indivíduos. Essas relações não ocorrem apenas por escolha individual, mas observa-se uma interação entre “forças sociais complexas” que determinam as condições de vida e as formas segundo as quais as relações se dão em grupos específicos (Griep, 2003). Estudos

sobre

a

epidemia

de

HIV/AIDS

identificaram

grupos

populacionais em que a chance de encontrar pessoas contaminadas com o vírus é maior do que na população geral (Ayres et al., 2006). Os usuários de drogas (UD) se encontram entre os grupos considerados vulneráveis à infecção pelo HIV, tendo em vista os modos de transmissão. Observa-se, no Brasil, 5,9% de prevalência entre os UD (Bastos, 2009) vs. 0,6% na população geral (Szwarcwald et al., 2008), o que faz da população de UD uma “populaçãoponte”3 para a que não faz uso de drogas (Hacker et al., 2009). A definição das populações específicas que ocupam uma posição chave na epidemia tem por base o contexto epidemiológico e social de cada país (UNAIDS, 2011). Além da prevalência elevada de HIV/AIDS, este grupo convive com diversos tipos de questões relativas ao consumo de drogas, uma vez constatada a existência dos diversos fatores sociais e individuais ligados ao 3

Trata-se de uma população sob maior risco de exposição para o HIV que pode ter relações sexuais desprotegidas com pessoas que normalmente teriam baixo risco de exposição. Como o HIV é transmitido por comportamentos individuais e não por grupos, “populações-chave sob maior risco de exposição ao HIV” é o termo recomendado pela UNAIDS por ser mais adequado para descrever o comportamento em questão (UNAIDS, 2011).

4

consumo. Os danos causados pelo consumo de drogas não se limitam à saúde individual, mas, se estendem à saúde pública e ao bem-estar coletivo (Fonseca, 2008). Assim, entende-se que os usuários de drogas possuem uma importância central na dinâmica de disseminação da epidemia do HIV/AIDS, apesar de ser uma população de magnitude relativamente reduzida, dita oculta ou de difícil acesso. Podemos relacionar esta dificuldade de acesso a esta população ao fato de, ao usarem drogas ilícitas – ou drogas lícitas obtidas de forma ilícita – assumirem um comportamento passível de enquadramento na justiça criminal e, portanto, de punição legal conforme legislação vigente 4 (Bastos, 2009; Karam, 2005). Estudar a rede de socialização dos usuários de drogas buscando entender como se dá a sua organização estrutural e relacional e as interações que ocorrem em uma dada rede, pode contribuir na produção de subsídios para a proposição de estratégias de acesso, intervenção e implementação de políticas de saúde para usuários de álcool e outras drogas. Espera-se que este trabalho possa contribuir para subsidiar estratégias de aproximação da população alvo a partir dos possíveis elos fracos identificados. Busca-se, também, divulgar a importância de conhecer as especificidades locais de cada rede, para que a implementação das políticas e estratégias ocorram adaptadas à realidade local de um dado contexto. A escolha da metodologia qualitativa se deu pela oportunidade da observação de detalhes, destacando especificidades do grupo estudado a partir da compreensão das categorias propostas. Entretanto, cabe ressaltar que esta metodologia possui limitações inerentes, como a impossibilidade de inferência dos resultados.

4

A Lei nº 11.343, de 23 de agosto de 2006 institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (SISNAD), que “prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas; estabelece normas para repressão à produção não autorizada e ao tráfico ilícito de drogas; define crimes e dá outras providências”. (Disponível em . acesso em 15 de fevereiro de 2012).

5

A opção por utilizar os dados colhidos no projeto citado se deu pela especificidade do grupo estudado e as dificuldades de abordagem de grupos como os soropositivos, os usuários de drogas e as profissionais do sexo, e a importância de se atingir esses grupos com medidas de promoção, prevenção e assistência à saúde. Além disso, ressalta-se a qualidade dos dados, em que os mesmos foram coletados com rigor metodológico. Quanto à organização da dissertação, inicialmente será feito um breve histórico da epidemia de HIV/AIDS e suas características. Discutir-se-á, ainda nesse capítulo (Capítulo I), questões relativas à utilização das noções de vulnerabilidade e risco quando referidas à maior ou menor exposição à contaminação por HIV. Entre os grupos considerados mais vulneráveis estão os usuários de drogas, categoria cujo discurso (obtido por meio de entrevistas e grupos focais previamente realizados) será analisado. No Capitulo II, serão tratadas questões conceituais relacionadas ao capital social e à rede social inseridos no contexto da epidemiologia social. O Capítulo III tratará do método: o modo de obtenção dos dados na pesquisa-mãe, o referencial teórico para a compreensão, sistematização e análise dos dados, e os resultados do estudo empreendido. Na

sessão

seguinte,

pretende-se

refletir

sobre

os

resultados

encontrados à luz de diferentes teorias; a relação observada entre os dados (de convergência, contradição etc); e, finalmente, a relação entre as categorias encontradas no nosso trabalho de análise e as referidas em literatura especializada. Não se pretende esgotar o assunto com conclusões ou achados definitivos, visto que este é um assunto de caráter polêmico e complexo que se insere em diferentes áreas do conhecimento, como as ciências humanas e sociais e as ciências biomédicas, além da própria limitação da metodologia utilizada.

6

Capítulo 1 – Aspectos históricos e socioculturais da epidemia de HIV/AIDS no Brasil e no mundo

1.1.

Histórico e evolução da epidemia

Três décadas após a notificação do primeiro caso de HIV, estimativas para 2009 apontavam a existência de aproximadamente 33,3 milhões [31,4 a 35,3 milhões] de pessoas vivendo com HIV/AIDS em todo o mundo. Ao compararmos esse número aos 26,2 milhões estimados para o ano de 1999, temos um aumento de 27% ao longo da década. O ano de 1997 apresentou a mais alta taxa de novas infecções por ano, 3,2 milhões [3,0 - 3,5 milhões]. Em 1999, a taxa foi de 3,1 milhões [2,9 - 3,4 milhões], seguindo-se de um declínio. Em 2009, a estimativa de novas infecções foi de 2,6 milhões [2,3 - 2,8 milhões]. Considerando-se o declínio no número de casos novos, pode-se atribuir o aumento do contingente de pessoas vivendo com HIV/AIDS no mundo à maior disponibilidade de tratamento e, consequentemente, ao prolongamento da sobrevida dos pacientes tratados, com a redução de mortes relacionadas à AIDS (UNAIDS, 2010). Dada a dificuldade de medir diretamente o nível de novas infecções por HIV em uma população, foram realizados procedimentos de modelagem matemática, buscando obter a estimativa de novos casos de HIV/AIDS, em 60 países (Figura 1). A modelagem matemática identificou um aumento acima de 25% da incidência de HIV, em sete países, entre 2001 e 2009. Na Europa Oriental, Ocidental e Central, Ásia Central e América do Norte, as taxas anuais de novas infecções pelo HIV permaneceram estáveis, nos últimos cinco anos (UNAIDS, 2010).

7

Figura 1. Mudanças na taxa de incidência de HIV, de 2001 a 2009, em países selecionados.

Fonte: UNAIDS Muitos estudos demonstram que as características da epidemia de HIV/AIDS são bastante heterogêneas nas diversas regiões do mundo. Na África

Subsaariana

e

no

Caribe,

há

o

predomínio

da

transmissão

heterossexual; no Leste Europeu, verifica-se uma transição - o antigo modo de transmissão pelo uso de drogas injetáveis tem cedido espaço à transmissão sexual; na Ásia, vê-se tanto a transmissão por uso de drogas injetáveis como a transmissão por sexo comercial sem proteção; e na América Latina, predomina a transmissão entre homens que fazem sexo com homens, ainda que se tenha constatado o aumento da transmissão heterossexual, em alguns países (Dourado & Bastos, 2011; UNAIDS-Brasil, 2010). Como resultado do conjunto de ações realizadas visando o controle da epidemia, os óbitos em decorrência da AIDS estão em declínio, com pico de 2,1 milhões [1,9 – 2,3 milhões], em 2004, e uma estimativa de 1,8 milhões [1,6 - 2,1 milhões], em 2009. Os efeitos do aumento da disponibilidade de terapia antirretroviral são evidentes, na África subsaariana, com estimativa de 20% (320.000) menos mortes, em 2009, com relação a 2004. O decréscimo no número de óbitos secundários à infecção pelo HIV, na África subsaariana e no Caribe, é observado, a partir do ano de 2005. Outros padrões observados são: 8

declínio das mortes, na América do Norte e Europa Ocidental e Central, com a introdução da terapia antirretroviral, em 1996; estabilização do número de mortes, na Ásia e Na América Central e do Sul, porém, sem indicação de declínio; e um aumento das mortes, na Europa Oriental5 (UNAIDS, 2010). A América Latina é a terceira região mais atingida pela epidemia de HIV/AIDS, tendo o total de pessoas vivendo com HIV/AIDS crescido para 1,4 milhões [1,2 – 1,6 milhões], em 2009, comparado a 1,1 milhões [1,0 – 1,3 milhões], em 2001. Tal crescimento é explicado, em grande parte, pela ampla disponibilidade de terapia antirretroviral em muitos países da região. O Brasil é, em números absolutos, o país mais afetado pela epidemia de HIV/AIDS, na América Latina, com um terço dos casos nesta região (UNAIDS, 2010; Dourado & Bastos, 2011). No Brasil, estima-se que cerca de 630 mil indivíduos, de 15 a 49 anos, vivam com HIV/AIDS. A epidemia se mostra desigualmente distribuída, concentrando-se em subgrupos populacionais de risco acrescido para a infecção pelo HIV: há uma taxa de prevalência da infecção pelo HIV menor do que 1% na população em geral e maior do que 5% em usuários de drogas, mulheres profissionais do sexo e homens que fazem sexo com homens (UNAIDS-Brasil, 2010). A taxa de incidência de AIDS vem apresentando tendência à estabilização, tendo atingido 18,2 por 100.000 habitantes, em 2008. A taxa de prevalência do HIV na população brasileira se encontra estável em aproximadamente 0,6%, desde 2004 – 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens na população entre 15 e 49 anos. A razão de sexo (M:F) era, no Brasil, em 1986, de 15,1:1, e, desde 2002, permanece estável em 1,5:1. A transmissão heterossexual do HIV foi responsável por 87,3% dos casos ocorridos em mulheres com mais de 13 anos notificados no SINAN (UNAIDSBrasil, 2010; Brasil, 2010; Szwarcwald et al., 2008).

5

O relatório não apresenta hipóteses ou justificativas para tal aumento.

9

No Brasil, a epidemia de HIV/AIDS apresenta dinâmicas diferentes em cada região, com declínio da taxa de incidência, nas regiões Sudeste e CentroOeste, e aumento nas regiões Norte, Nordeste e Sul, no período de 2000 a 2008. A Região Sudeste concentra o maior percentual de casos identificados no país, com 59,3%; a região Sul, 19,2%; o Nordeste, 11,9%; o Centro-Oeste, 5,7%; e o Norte, 3,9%. A cada ano, cerca de 35 mil novos casos de AIDS são identificados. Nota-se um decréscimo na incidência em municípios com mais de 500 mil habitantes (UNAIDS-Brasil, 2010; Brasil, 2010). Estudos que tratam da epidemia do HIV/AIDS identificaram grupos populacionais em que a chance de encontrar pessoas contaminadas com o vírus é maior do que na população geral, e esses achados acabaram norteando políticas públicas e estratégias de prevenção mais direcionadas aos grupos com vulnerabilidade acrescida frente ao HIV/AIDS. No Brasil, são identificados como grupos mais vulneráveis frente ao HIV/AIDS e demais infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) os homens que fazem sexo com homens (HSH), profissionais do sexo (PS) e usuários de drogas (UD) (Ayres et al., 2006; Malta et al., 2010; Barbosa Jr, 2008). Em três inquéritos realizados, entre 2008 e 2009, em dez municípios brasileiros (Manaus, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, Santos, Curitiba, Itajaí, Campo Grande e Brasília), por pesquisadores brasileiros, em parceria com o Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais do Ministério da Saúde, foram estimadas prevalências de HIV, de 5,9% entre usuários de drogas ilícitas, 12,6% entre homens que fazem sexo com homens e de 4,9% entre mulheres profissionais do sexo (Brasil, 2010). Além desses grupos, os clientes de profissionais do sexo, os parceiros de usuários de drogas injetáveis e as mulheres parceiras de homens bissexuais são considerados elementos-chave na disseminação da infecção do HIV, servindo como elo entre a população geral e as populações mais vulneráveis à infecção ao HIV/AIDS (Adimora, 2006). Segundo o SINAN, relacionam-se às categorias de exposição os prováveis modos de transmissão: vertical; sexual (homossexual, bissexual e 10

heterossexual); por via sanguínea (usuários de drogas injetáveis, hemofílicos, transfusão sanguínea, acidente com material biológico). 6 Os casos de AIDS notificados no SINAN, em indivíduos com 13 anos ou mais de idade, por sexo e segundo categoria de exposição, apontam que, do total de casos notificados, 18,3% ocorreram entre homens usuários de drogas injetáveis, e 8,1% entre mulheres também usuárias de drogas injetáveis. No período de 1980-1996, do total de casos, a transmissão na categoria usuários de drogas injetáveis representou 27% dos casos entre os homens e 19,5% entre as mulheres e, em 2009, representou, respectivamente, 6,7% e 2,4% (Brasil, 2010). O declínio observado poderia ser atribuído a um conjunto de fatores, incluindo a mudança na cena de tráfico e uso (consumo preferencial por via não injetável), impacto dos programas de prevenção na promoção de comportamentos mais seguros, e mudanças espontâneas de comportamento dos usuários de drogas, tanto os associados à transmissão parenteral quanto à sexual (Bastos, 2008).

1.2.

Sobre vulnerabilidade e risco

Os conceitos de vulnerabilidade e risco se referem a formas distintas de abordar o fenômeno do adoecimento. Para a epidemiologia, “risco” é a probabilidade de um determinado indivíduo contrair uma doença quando exposto. Deve-se observar a presença de três elementos que compõem a definição epidemiológica do risco: numerador (ocorrência dos casos), denominador (base de referência populacional) e intervalo de tempo (AlmeidaFilho, Castiel & Ayres, 2011). Segundo Ayres (2008), o conceito designa as chances probabilísticas de suscetibilidade, atribuíveis a um indivíduo qualquer de grupos populacionais particularizados, delimitados em função da exposibilidade a agentes (agressores ou protetores) de interesse técnico ou científico.

6

Disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexo_6_1_011_0.pdf

11

Quanto à vulnerabilidade, esta se define como o processo dinâmico estabelecido pela interação dos elementos que a compõem, entre eles: idade, raça, etnia, pobreza, escolaridade, suporte social e presença de agravos à saúde (Nichiata et al., 2008). Apesar de vulnerabilidade e risco possuírem uma estreita relação, os conceitos são distintos. O conceito de vulnerabilidade supera o caráter individualizante e probabilístico do conceito de risco por incluir dimensões individuais, coletivas e contextuais que levam à suscetibilidade a doenças ou agravos, e considera pontos que tratam da disponibilidade ou carência dos recursos destinados à proteção das pessoas (Sánchez & Bertolozzi, 2007). A vulnerabilidade se caracteriza, assim, por uma abordagem que tem por objetivo compreender

a

totalidade

de

um

contexto

em

uma

abordagem

necessariamente interdisciplinar. O poder de inferência, no entanto, torna-se limitado a partir do momento em que são valorizadas as diferenças dos indivíduos e grupos entre si. Por incluir os mecanismos de proteção propostos pelas diversas políticas voltadas para esta população – e pela maior ou menor oferta de serviços e ações – a vulnerabilidade pode ser considerada, ainda, um indicador de iniquidade e desigualdade social7 (Nichiata et al., 2008). O conceito de vulnerabilidade mescla fatores interdependentes, interatuantes e ativos. Todos os indivíduos são marcados pelas questões de gênero, etnia e classe social, mas cada uma dessas características tem pesos variáveis quando relacionada às outras. Esses aspectos devem ser pensados não só isoladamente, mas em interação: “uma pessoa não deixa de ser homem por ter baixa escolaridade, nem deixa de ser branca por ser casada. Não é o mesmo ser uma mulher branca ou um homem branco” (Guerriero, 2001:26). Segundo Castiel (1999), risco e vulnerabilidade são duas palavras que mudam de significado no tempo e no espaço, de acordo com a sociedade e o contexto em que são utilizadas. Intervalos temporais, espaços geográficos,

7

O conceito de “iniquidade” está relacionado “com a prática da justiça e à intencionalidade das políticas sociais e dos sistemas sociais”. Por sua vez, o conceito de “desigualdade social” pode ser entendido “como resultado de diferentes formas de tratamento a indivíduos que pertencem a categorias essenciais ou grupos sociais” (Vieira-da-Silva & Almeida Filho, 2009, p. S221).

12

padrões culturais, econômicos e interesses políticos produzem e modificam a concepção, o uso e o sentido dos termos. Para o entendimento da passagem do uso “risco” para “vulnerabilidade”, Ayres et al. (1999 e 2003) se utilizaram da periodização da história da epidemia de HIV proposta por Mann & Tarantola (1996): descoberta (1981-1984), primeiras respostas (1985-1988) e período atual. Com a descoberta da epidemia, no primeiro período, buscou-se identificar os fatores de risco associados à nova e grave doença, quais eram as pessoas que estavam adoecendo e suas características, e realizar o isolamento do agente etiológico da síndrome. O Centro de Controle de Doenças (CDC), dos Estados Unidos, em 1982, identificou na população homossexual masculina os primeiros casos da AIDS, e os estudos priorizaram o conhecimento das especificidades do comportamento e das práticas sexuais desse grupo. Além da associação entre AIDS e homossexualidade, mais tarde, percebeu-se o aumento dos casos entre usuários de drogas injetáveis (heroína), hemofílicos e haitianos, o que levou à formulação do conceito de “grupo de risco”. As ações preventivas foram pautadas pela recomendação das práticas de “isolamento sanitário”, sendo elas: abster-se de sexo, não doar sangue e não usar drogas injetáveis (Ayres et al.,1999, 2003 e 2006; Bastos, 2006). A partir do isolamento do vírus, e com o licenciamento do teste diagnóstico que identificava anticorpos do Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV), houve possibilidade de se traçar novas estratégias de saúde pública, como: a detecção dos portadores sãos, o diagnóstico precoce dos doentes, a implantação de clínicas sentinelas e o desenvolvimento de drogas específicas. A disponibilidade do teste possibilitou evidenciar a diversidade das formas de transmissão ao identificar casos de contaminação por via sexual em heterossexuais, no continente africano. Os homossexuais organizados em movimentos sociais (como os ocorridos nos Estados Unidos) se valeram das evidências de ocorrência da transmissão heterossexual, fato de extrema importância para que fossem pensadas propostas de conhecimento e medidas 13

de ação não discriminatórias para a prevenção e controle da AIDS (Ayres et al., 2006). A partir da elaboração das primeiras respostas que marcam o segundo período, o conceito “grupo de risco” foi criticado pelo movimento gay norteamericano. Com a dinâmica de evolução da epidemia e com base nos modos de transmissão inicialmente descritos, as ações propostas eram voltadas para grupos considerados de risco e, carregadas de moralismo, tornaram-se responsáveis pelo aumento do estigma e o impacto negativo decorrente desta forma de entender e atuar na epidemia. Ficou evidente para a comunidade científica, a partir de determinado momento, a inadequação do conceito de “grupo de risco” na orientação da proposta de medidas de prevenção e controle (Ayres et al., 2006). Com a intensa mobilização social de grupos rotulados “grupos de risco”, incluindo aqui o movimento gay, as estratégias de prevenção pautadas na abstinência e isolamento foram substituídas pelas estratégias de “redução de danos” e práticas sexuais mais seguras. Essas estratégias incluíram a difusão das informações; controle dos bancos de sangue; incentivo ao uso de preservativo; testagem e aconselhamentos; e introdução das práticas de fornecimento baseado na troca de seringas e agulhas usadas por novas, para Usuários de Drogas (Ayres et al., 1999 e 2006). Assim, a expressão “grupos de risco” foi substituída por “comportamento de risco”, o que deslocou o problema de grupos sociais específicos e ampliou para toda a sociedade a existência de comportamentos que aumentam as chances de exposição ao HIV. Porém, o conceito de “comportamento de risco” se

mostrou

limitado

por

acabar

operando

um

deslocamento

da

“responsabilização” individual por adotar práticas preconizadas nas estratégias de

prevenção

à

“culpabilização”

do

indivíduo

pela

não

adoção

de

comportamentos seguros e não arriscados (Ayres et al., 1999 e 2006). A crítica ao uso da expressão “comportamento de risco” foi, mais uma vez, realizada pelos movimentos organizados: o movimento social de defesa dos direitos das mulheres, ao criticar modelos de prevenção de base teórico 14

conceitual

sociocomportamental,

vinculou

à

discussão

o

conceito

de

8

empowerment demonstrando que a mudança de comportamento não resulta apenas da soma de informação e vontade, mas “é condicionada por coerções e pela disponibilidade de recursos de natureza cultural, econômica, política, jurídica e até policial, desigualmente distribuídos entre os sexos, países, segmentos sociais, grupos étnicos e faixa etárias” (Ayres et al, 2006:395). No terceiro período, o HIV/AIDS atinge o estágio de pandemia e tem o seu perfil epidemiológico modificado: atinge grupos sociais com menor poder social, como: os mais pobres, as mulheres, os marginalizados, os negros; ocorre,

simultaneamente,

o

fenômeno

da

interiorização.

Os

avanços

tecnológicos no campo do diagnóstico e do tratamento trazem novas perspectivas de enfrentamento de seu poder letal (Ayres, 2006; Grangeiro, 1994; Dourado & Bastos, 2011). Com essas mudanças de rumos da epidemia, houve uma motivação de um grupo de pesquisadores da Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard, vinculados à “Coalizão Global de Políticas contra a AIDS”, para a proposição, no início da década de 1990, de um novo instrumento para auxiliar na compreensão e intervenção sobre a epidemia do HIV/AIDS, a “análise de vulnerabilidade” (Ayres et al., 2006). Vimos que a “vulnerabilidade” compreende a percepção da chance de exposição das pessoas ao HIV ou o adoecimento pela AIDS como resultado de aspectos individuais, coletivos e contextuais (Ayres et al., 2006). Esse modo de pensar revelou a impossibilidade de promover saúde se considerando apenas o nível individual, além de chamar a atenção para a relação entre a prevenção e o cuidado das pessoas que vivem com HIV. Na análise da vulnerabilidade devem ser consideradas as influências “políticas, sociais, culturais e econômicas nas tomadas de decisões, nos comportamentos e nos cuidados à saúde” (Guerrieiro, 2001). 8

Empowerment: no sentido mais geral, “refere-se à habilidade das pessoas em ganhar conhecimento e controle sobre forças pessoais, sociais, econômicas e políticas para agir na direção da melhoria da sua situação de vida” (Andrade, 2002).

15

Assim, as análises de vulnerabilidade buscam integrar três eixos interdependentes de compreensão dos aspectos da vida das pessoas e comunidades que as tornam, mais ou menos, susceptíveis à infecção pelo HIV e ao adoecimento ou morte por AIDS. Ayres et al. (2006) os organizam em três dimensões. A dimensão individual diz respeito ao comportamento pessoal ou vulnerabilidade individual, parte do pressuposto de que todo indivíduo é vulnerável à infecção pelo HIV e ao adoecimento pela AIDS, em maior ou menor grau, de acordo com aspectos cognitivos e comportamentais (Ayres et al., 2006). A dimensão social trata do contexto social ou vulnerabilidade social, considera que alguns indicadores são utilizados no sentido de avaliar o nível de susceptibilidade de populações à epidemia: acesso à informação, acesso aos serviços de saúde, índice de desenvolvimento humano, entre outros (Ayres et al., 2006). Por fim, a dimensão programática ou vulnerabilidade programática trata da vida das pessoas nas sociedades, mediadas por diversas instituições, e abordam questões relacionadas aos recursos necessários para as pessoas não se exporem ao HIV e reduzirem os danos da infecção de forma efetiva e democrática, por meio de programas voltados à prevenção, controle e assistência em HIV/AIDS. A avaliação é feita através de índices que buscam mostrar se as estruturas sociopolíticas contemplam a necessidade de indivíduos e populações, ampliando e universalizando o acesso às ações e serviços de saúde (Ayres et al., 2006).

1.3.

A situação atual das drogas no Brasil e seu papel como fator de vulnerabilidade ou risco

A utilização de substâncias psicoativas sempre esteve presente na história da humanidade, em diversas culturas (Moraes, 2005), associada a 16

diferentes práticas sociais, como os rituais religiosos (Medina et al., 2011). Apesar de presentes em todos os períodos da história, no século XIX, ocorreu o reconhecimento do uso abusivo das drogas como um problema médico, e a questão foi assumida pela medicina (Cruz, 2005). Somente na segunda metade do século XX, o uso abusivo ou dependente se revela como fenômeno de interesse mundial. O uso de drogas se torna problema de saúde pública e objeto de política de saúde, na medida em que passa a constituir um problema de ordem social, que inclui a marginalização dos usuários, seu enquadramento jurídico, a conformação dos dispositivos médicos de regulação e a investigação como fenômeno social (Medina et al., 2011). Além disso, para Medina et al. (2011), ao criminalizar as práticas de consumo, também foram criminalizados os grupos de consumidores. É importante considerar o “arbitrário cultural” existente nos diferentes modos de proibição, nas diversas sociedades, no decorrer do tempo. Observa-se que não é o conhecimento científico que orienta o status jurídico na distinção entre consumidores de drogas lícitas e ilícitas, mas as condições sociais de emergência dos discursos que se dirigem a esse problema. A primeira Lei Antitóxica data de 1971 (Lei 5.726/71), que foi substituída, em 1976, pela Lei 3.368/76. Tais leis foram criadas a partir da forte influência dos acordos internacionais, orientados pela política norte-americana, que teve como marca a repressão às drogas ilícitas (Medina et al., 2011; Karam, 2005). Trinta anos depois, em 2006, é aprovado pelo Congresso Nacional a Lei 11.343/06, destacando o fim da pena privativa de liberdade para os usuários de drogas ilícitas e acentuando as penas para os traficantes. Porém, a Lei permanece voltada para a repressão, desconsiderando as razões de ordem individual das diversas categorias de consumidores, como o experimentador, o usuário eventual e o dependente ou toxicômano (Medina et al., 2011), o que demandaria outras ações além da repressão policial. O controle social sobre as drogas, no Brasil, tem como eixo a criminalização. Há uma pretensão de controlar a oferta e demanda de 17

determinadas drogas pela proibição das mesmas, por exemplo, com a criminalização da posse das substâncias. As penas variam desde advertência, prestação de serviços à comunidade ou comparecimento a programa ou curso educativo, até a privação de liberdade (Karam, 2005). Cabe destacar que o mercado das drogas, tanto lícitas (as potentes indústrias do tabaco, álcool [e psicotrópicos]) quanto ilícitas (tráfico), movimenta recursos financeiros, tornando extremamente complexo o trabalho de controle dos órgãos reguladores, principalmente nas questões que tangem a ilicitude, que estão a cargo da justiça (Moraes, 2005). Entre as principais consequências da criminalização das drogas ilícitas, encontram-se: a clandestinidade da distribuição e consumo, favorecendo a ausência de controle de qualidade das substâncias, aumentando riscos; a falta de higiene para o consumo, como o não uso de seringas e agulhas estéreis e o compartilhamento, favorecendo a disseminação do HIV; dificuldades para implementação das políticas de redução de danos; retroalimentação na busca das drogas, com consequente aumento da violência; e outras limitações relacionadas à linha terapêutica-assistencial (Karam, 2005). Quanto às políticas públicas, até recentemente, observava-se uma rarefação de iniciativas consistentes e regulares por parte da saúde pública. A divisão entre drogas lícitas e ilícitas levava à concentração da preocupação do governo e da sociedade no combate às substâncias ilícitas. A prevenção e tratamento do consumo prejudicial ficavam sobrepostos pela repressão e a pedagogia de abstinência, e a saúde pública ficava vagamente direcionada ao consumo prejudicial do álcool. Em relação ao tabaco, nos últimos anos, assistimos, no Brasil, a uma política bastante consistente, mesmo os resultados ficando aquém do esperado (Delgado, 2005). Para as drogas ilícitas, na ausência de programas de saúde pública, o tratamento dos dependentes era realizado por instituições filantrópicas ou religiosas, que eram “incapazes de oferecer a cobertura adequada diante da magnitude epidemiológica do problema” (Delgado, 2005:166). 18

Em 2003, o Ministério da Saúde elaborou, a partir da consulta às diversas entidades e às instâncias do Sistema Único de Saúde (SUS), o documento “A Política do Ministério da Saúde para Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras Drogas”. As diretrizes e princípios preconizados pelo Ministério da Saúde para a abordagem das questões relativas ao álcool e outras drogas estão contidas nesse documento. Existe uma demanda de reconhecimento do usuário em relação a suas características e modos de consumo, a busca de novas estratégias de contato e vínculo com ele e seus familiares, para pautar os programas de prevenção, educação, tratamento e promoção, de modo a adaptá-los às diferentes necessidades (Delgado, 2005; Brasil, 2003).

1.3.1. Uso de drogas e epidemiologia: aspectos conceituais

No campo da saúde pública, ao estudar os fenômenos relacionados ao consumo de substâncias psicoativas lícitas e ilícitas, verifica-se a existência de alguns problemas conceituais e metodológicos que se apresentam como desafios para a investigação epidemiológica nesse campo de estudo. Alguns problemas foram descritos aqui, entretanto, não se pretendeu esgotar esse tema. As questões conceituais se destacam pelo fato de que esta temática se insere em uma rede de significados “ideológicos, históricos e culturais que permeia as atividades de investigação e produção de conhecimento científico” (Medina et al, 2011:529). Os autores trazem a discussão das diferentes concepções do problema e posicionamentos políticos associados, por exemplo, ao uso dos termos “drogas”

9

e “substâncias psicoativas”. Apresentam, também, a falta de

9

Simões (2008) traz as seguintes conceituações: “Droga”: qualquer substância que não é assimilada de imediato pelo organismo, mas é capaz de desencadear no corpo reações tanto somática quanto psíquicas; “Psicoativos”: substâncias que modificam o estado de consciência, humor ou sentimento de quem usa. Na linguagem comum, drogas significam substâncias psicoativas ilícitas. Para este trabalho, utilizou-se os termos “drogas” e “substâncias psicoativas” como sinônimos, sendo sinalizados pelos adjetivos “lícitos” quando se referir ao álcool e ao tabaco e “ilícitos” ao se referir à maconha, cocaína, crack, heroína etc.

19

consenso na utilização do termo “uso abusivo”, definido como “padrão mal adaptativo de uso” na classificação internacional das doenças mentais utilizada em países anglo-saxões (DSM-IIIR). O termo “uso de risco” também seria equivalente ao “uso abusivo”, apesar de seu uso estar relacionado aos efeitos na saúde, e não às consequências sociais do uso (Medina et al., 2011). Outra questão diz respeito à forma de investigar o uso das diferentes drogas. Uma das soluções encontradas pela epidemiologia foi privilegiar a dimensão quantitativa através da mensuração da frequência do uso da substância estudada (Medina et al., 2011). A maioria dos estudos de prevalência (Medina et al., 2011) estabelecem os seguintes padrões de consumo propostos pela Organização Mundial de Saúde (Smart et al., 1980): uso na vida – uso de determinada droga, pelo menos, uma vez na vida; uso no ano – uso, pelo menos, uma vez nos últimos doze meses; uso no mês – uso, pelo menos, uma vez nos últimos trinta dias; uso pesado – uso diário, nos últimos 30 dias. A limitação dessa classificação é que a mesma só leva em conta a frequência de uso, sem considerar o volume ingerido e os problemas decorrentes desse consumo (Medina et al., 2011). Outra dificuldade se dá na obtenção de amostras representativas desses subgrupos, geralmente de pequena magnitude em termos populacionais, o que pode ser explicado por questões sociais, culturais e jurídicas implicadas no consumo das drogas. Para Bastos, Bertoni & Hacker (2008), as críticas, quanto ao uso de inquéritos domiciliares de base populacional que visam à investigação na área de álcool e outras drogas, se referem à natureza subjetiva das informações. Há a possibilidade de omissão das mesmas, por serem passíveis de crítica ou sanção como comportamentos estigmatizados e criminalizados. Além disso, introduzir

exames

laboratoriais

de

detecção

de

drogas

geraria

constrangimentos adicionais, por documentarem comportamentos ilícitos. A partir dos dados de um inquérito de base populacional, realizado no Brasil, em 2004, ao se estimar o tamanho populacional dos subgrupos sob 20

maior risco, encontrou-se uma estimativa em torno de 0,2% para pessoas que faziam uso de drogas injetáveis, na população brasileira, com idades de 15 a 49 anos (Barbosa Jr et al., 2009). Devido à dificuldade de obtenção de amostras representativas de populações de difícil acesso, diversos pesquisadores têm feito uso de várias estratégias, como, por exemplo: bola de neve (snowball sampling), Facilitybased Sampling, captura-recaptura, Targeted Sampling, Time-space Sampling e o Respondent-Driven Sampling (RDS) (Mingoti et al., 2006; Malekinejad et al., 2008; Parsons et al., 2009). Ainda existem outras questões que dificultam a condução de pesquisas epidemiológicas na área do consumo de álcool e outras drogas, como: a limitação do uso dos dados dos serviços que oferecem atendimento aos usuários de drogas por apresentarem vieses, devido a diferenças entre os grupos que buscam atendimento e os que não buscam atendimento – problema epidemiológico também encontrado em outras situações; dificuldades em estabelecer os estágios pré-clínicos, visto que é um dos objetivos da epidemiologia subsidiar ações de prevenção que identifiquem e controlem os fatores de risco; a ausência de instrumentos capazes de ser utilizados em grandes amostras e que permitam a comparação com outros estudos (Medina et al., 2011).

1.3.2. Uso de drogas: aspectos epidemiológicos

Segundo a UNODC (2011), em 2009, estimou-se que, entre 149 – 272 milhões de pessoas (3,3% - 6,1%) da população mundial, com idade entre 15 e 64 anos, usaram alguma droga ilícita no ano anterior, e que a metade tenha usado drogas durante o último mês anterior à data de avaliação. Além disso, o relatório diz que, apesar de o número total de usuários de drogas ilícitas ter aumentado, as taxas permanecem estáveis, desde os anos 1990, com um

21

número de consumidores problemáticos10 estimado entre 15 e 39 milhões. A taxa de prevalência anual do uso da cannabis é de 2,8% a 4,5% (entre 125 e 203 milhões de pessoas). Uma revisão de literatura realizada por Medina et al. (2011) mostra que a maior parte dos inquéritos realizados no Brasil que tratam de drogas lícitas e ilícitas foram realizados entre estudantes universitários e estudantes do ensino fundamental e médio. Isso se explica pela facilidade de acesso em relação à população geral, a existência de instrumentos e procedimentos desenvolvidos pela Organização Mundial de Saúde adaptados à realidade brasileira, e pelo fato de os adolescentes serem considerados vulneráveis para o consumo dessas substâncias. Estudo realizado em dez capitais brasileiras, com dados colhidos em 1987, 1989, 1993 e 1997, entre alunos de primeiro e segundo graus de escolas públicas, apontou uma estimativa de uso na vida (em cada ano) de 77,4%, 80,2%, 82,1%, 78,0% para álcool e de 29,3%, 31,8%, 29,1%, 31,2% para tabaco (Galduróz et al., 2004). Estudo realizado em 107 cidades com mais de 200.000 habitantes, no Brasil, em 2001, em uma população na faixa de 12 a 65 anos, obteve uma prevalência de uso na vida de 68,7% para álcool, 41,1% para tabaco, e, no mês (o último mês antes da entrevista), 36,1% para álcool e 19,2% para tabaco (Galduróz et al., 2005). Bastos et al. (2008) encontraram, para a população na faixa de 16 a 65 anos, em dados colhidos no Brasil, no ano de 2005, uma prevalência de uso de álcool de 86,7% na vida e 17,9% em uso regular. Quanto ao uso de drogas ilícitas, encontrou-se uma prevalência de 8,9% na vida e de 3,5% no ano. No estudo conduzido por Galduróz et al. (2005a e b) com a população já referida, encontrou-se uma prevalência de uso na vida, de alguma droga ilícita, de 19,4%, sendo 6,9% para Maconha, 5,8% para Inalantes, 2,3% para 10

O termo problemático utilizado no relatório foi entendido como uso de substâncias psicoativas que causem algum dano ao usuário, à família e a sociedade, sendo esse consumo abusivo ou não.

22

Cocaína, 0,6% para Alucinógenos, 0,4% para Crack e 0,1% para Heroína. No ano, as prevalências de uso foram de 0,5% para Maconha, 1,0% para Inalantes, 0,4% para Cocaína, 0,01% para Alucinógenos, 0,03% para Crack e 0% para Heroína. Quanto aos fatores associados ao consumo de substâncias psicoativas, além do sexo e da idade, foram encontrados, conforme revisão realizada por Medina et al. (2011): Características familiares: uso de substâncias por familiares, atitude permissiva ou liberalidade dos pais, relacionamento ruim com os pais, maus tratos oriundos de violência doméstica, situação conjugal dos pais; Educação religiosa: ausência de educação religiosa associada a maior consumo dessas substâncias; Disponibilidade financeira: para álcool e outras drogas os resultados não são tão esclarecedores como para substâncias ilícitas.

1.3.3. Uso de drogas para os usuários de drogas e seus parceiros: vulnerabilidades e riscos

Estudos que abordam as vulnerabilidades vivenciadas pelos usuários de drogas apontam como problemas relacionados à exposição para o HIV, algumas das questões descritas a seguir. Um estudo em que foram feitas 12 entrevistas com mulheres UD, moradoras da Zona Leste de São Paulo, em 2002, para analisar elementos de vulnerabilidade à infecção pelo HIV, apontou que pobreza, ausência de vínculos afetivos sólidos e continuados, expulsão da casa da família de origem e da escola, exposição à violência, institucionalização, uso de drogas, criminalidade e discriminação dificultam a adoção de práticas de prevenção ao HIV como o uso de preservativos, seringas e agulhas descartáveis, e a busca de serviços de saúde (Silva, Doliveira & Mesquita, 2007). 23

No final da década de 1990, o estudo epidemiológico "Situação de Base dos Usuários de Drogas Injetáveis dos Programas de Redução de Danos (PRD)”, apoiado pelo Projeto "AjUDE-Brasil",

financiado pela Coordenação

Nacional de DST e AIDS em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais, foi realizado entre usuários de drogas, em cinco cidades brasileiras. O estudo teve dois componentes, um quantitativo e outro qualitativo. O primeiro teve como objetivos conhecer o perfil sociodemográfico, condições de vida e saúde dos UDI; os fatores de risco para a infecção pelo HIV, HTLV, hepatite C, bem como o uso dos serviços dos PRD e a estimação da população de UDI clientes do PRD de Porto Alegre. O componente qualitativo foi realizado a partir de uma amostra dos participantes da pesquisa quantitativa, um total de 40 entrevistas com usuários de ambos os sexos, com idade entre 18 e 45 anos, buscando compreender questões relacionadas ao consumo de drogas. Os autores encontraram como resultados que, para os usuários “pegar uma doença”, ter uma “overdose” e o “risco da violência”, seriam os riscos relacionados ao uso de drogas injetáveis (Deslandes & Mendonça, 2001). A disseminação do HIV/AIDS entre os UDI varia de acordo com o comportamento adotado, como frequência de injeção, compartilhamento dos equipamentos usados no preparo e administração da droga, número de parceiros com quem compartilham esses equipamentos e práticas sexuais desprotegidas (Albuquerque, 2002; Bastos 1996).

Entre

os UDI

e

seus

parceiros sexuais, a transmissão sexual do HIV representa risco tanto para homens quanto para mulheres. É elevada a chance de um UDI ter como parceiro outro UDI, em que os riscos, devido às práticas sexuais desprotegidas, somam-se aos riscos do eventual compartilhamento dos equipamentos utilizados para a administração de drogas (Bastos, 1996; Beltrán, 1992). O abuso de drogas lícitas, como o álcool, e ilícitas (cocaína, maconha, entre outras), devido ao efeito de desinibição, pode contribuir para comportamento sexuais de alto risco, como eventuais relações sexuais com parceiros casuais, frequentemente sem o uso de preservativos, e prática de sexo anal desprotegido, o que, em outras circunstâncias, não ocorrereria (Albuquerque, 2002). 24

Outros efeitos indiretos dessas drogas sobre os riscos sexuais são o aumento da agressividade e prejuízo da capacidade na tomada de decisão. A cocaína e anfetaminas podem induzir comportamentos sexuais de risco através de efeitos psicológicos com a extrema ativação psicomotora no estágio inicial do uso do estimulante (Bond & Longshore, 1992). Estudo com as usuárias de crack, Szwarcwald et al. (1998) apontaram que, independentemente de usarem ou não drogas injetáveis, as mesmas “trocam sexo por droga” para financiar o consumo, e que este comportamento pode servir de ponte entre o hábito de injetar drogas e o risco de transmissão heterossexual. Existem evidências da prática de sexo comercial entre usuários, principalmente

como

meio

de

sustentar

sua

dependência

química,

comportamento que potencializa a vulnerabilidade desse grupo social específico (Fonseca, 2008; Malta et al., 2008). Um estudo qualitativo realizado por Malta et al. (2008), no Sul do Brasil, com 26 mulheres profissionais do sexo, que utilizam crack, apontou que as mesmas possuem baixa percepção de risco frente ao HIV. O estudo também identificou uma baixa busca por serviços de saúde que oferecessem aconselhamento e testagem para o HIV e demais IST, além do relato bastante comum de experiências de estigmatização em tais serviços, muitas vezes pelo duplo envolvimento no consumo de drogas e no sexo comercial. Por fim, em relação à Terapia Antirretroviral de Alta Potência (HAART), em uma revisão sistemática sobre aderência de usuários de drogas, identificouse que alguns profissionais de saúde referem preocupação em prescrever HAART para usuários de drogas. Receiam que uma possível melhora no quadro clínico possa favorecer o retorno a padrões de comportamentos anteriores, além de recearem que a aderência aquém da necessária possa favorecer a emergência de resistência viral e a eventual transmissão de cepas virais resistentes (Malta et al., 2008a).

25

Capítulo 2 – Epidemiologia, Capital Social e redes sociais

O campo da epidemiologia estuda o processo saúde-doença nas coletividades humanas, onde a distribuição e os fatores determinantes são analisados. Para isso, utiliza-se de métodos epidemiológicos, estudando possíveis associações entre fatores de risco de origem física, química, biológica, social, econômica, cultural, entre outras. Os indicadores gerados por esses estudos dão suporte ao planejamento, administração e avaliação das ações de rotina, de acordo com as políticas de promoção de saúde (Rouquayrol, 2006). A epidemiologia, como campo científico, data do final do século XIX, coincidindo com o período em que a dimensão coletiva da sociedade começou a ser estudada, consolidando-se em meados do século XX. Foi fortemente influenciada pelo desenvolvimento científico desse período, pela vivência das tensões e os questionamentos da história e das transformações ocorridas pela ciência (Scliar, Almeida-Filho & Medronho, 2011; Barata, 2005). Sua relação com as ciências sociais se iniciou com a busca de explicações para os padrões populacionais de distribuição das doenças, que perdurou a maior parte do século XIX até as primeiras décadas do século XX. Entretanto, nesse período ocorreu um enfraquecimento dos vínculos teóricos e metodológicos. Barata (2005) encontrou como explicação para esse fato: O desenvolvimento da teoria do germe favoreceu a substituição do modelo unicausal

- uma

concepção totalizante explicativa

dos

mecanismos das doenças, para um modelo de multicausalidade. Este modelo se caracterizava por incluir aspectos organizacionais e culturais da

sociedade

entre

os

fatores

produtores

de

doenças,

sem

necessariamente determinar o processo. Mudança na qualidade da relação entre a epidemiologia e as ciências sociais a partir da adoção da tríade ecológica como modelo de explicação da causalidade. A concepção de causa passou a ser encontrada na epidemiologia dos fatores de risco. 26

Por fim, os vínculos entre sociedade e processo saúde-doença foram reduzidos a atributos mensuráveis através dos estudos de casos individuais, tendo como resultado a valorização dos estilos de vida e proposta de promoção da saúde, focados na educação e na responsabilização dos indivíduos. O interesse pelas explicações sociais do processo saúde-doença ressurge na segunda metade do século XX, influenciado pelas transformações sociais ocorridas a partir dos anos 60. Hoje, há um consenso quanto à importância dos efeitos dos aspectos sociais sobre a saúde. As divergências entre as diversas escolas se dão em relação “à teoria social subjacente, à adoção do conceito de casualidade ou determinação, aos conceitos chaves para a condução das pesquisas e ao nível de análise dos fenômenos no plano individual e coletivo” (Barata, 2005:10). Segundo Barata (2005), a epidemiologia social pode se distinguir a partir de diferentes concepções, entre elas: Eco-epidemiologia de Susser: modelo de causalidade, conhecido como ‘paradigma da caixa preta’, tem como base que inúmeros fatores de risco estão conectados por meio de uma teoria da doença, que não determina exatamente o peso de cada fator e seu modo de interação; Teoria do capital social: baseia-se nas relações sociais que se estabelecem entre os indivíduos de um grupo e entre os grupos na sociedade para compreender a contribuição dessas relações na saúde ou no adoecimento. Inicialmente, essa teoria foi utilizada para compreender como mecanismos das desigualdades sociais influenciam na saúde dos indivíduos; Perspectiva do curso de vida: baseia-se na suposição que o desfecho de saúde de uma pessoa numa dada corte não é determinado apenas pelas questões atuais de sua vida, mas por tudo o que já foi vivido em sua trajetória pessoal, onde o contexto social e condições materiais contribuíram continuamente para o seu estado de saúde;

27

Produção social da doença: a partir do materialismo histórico e dialético, utiliza modelos que explicitam os determinantes políticos, econômicos e sociais da distribuição da saúde e da doença, identificando o que protege e o que é nocivo à saúde na organização social; Teoria ecossocial: procura fazer articulação entre o social e o biológico numa perspectiva histórica e ecológica. Este trabalho fará uso da teoria sobre o capital social entendido como agregado de recursos ligados à posse de uma rede durável de relações institucionalizadas ou não, de conhecimento ou reconhecimento mútuo. A organização em redes sociais é definida como um sistema composto por partes articuladas e em cooperação para a obtenção de um objeto (Portugal, 2006; Portes, 1998).

2.1.

O conceito de Capital Social O capital social pode ser definido como as características das estruturas

sociais – tais como os níveis de confiança interpessoal e normas de reciprocidade e ajuda mútua – que funcionam como recursos para as pessoas e facilitam a ação coletiva (Berkman & Kawachi, 2000). É um produto da capacidade de interação dos indivíduos, do seu potencial de interagir com quem está à sua volta produzindo as próprias redes e comunidades (Costa, 2005). O capital social incorpora em seu conceito a parte positiva da sociabilidade11, enquadrando-a em uma discussão mais ampla de capital, destacando que as formas não monetárias podem ser semelhantes ao volume financeiro como fontes importantes de poder e influência. (Portes, 1998). Esse conceito, nos últimos anos, vem sendo utilizado por diversas áreas do conhecimento, como a sociologia, antropologia, educação, saúde pública, entre outras. Trata-se de um conceito desafiador por incorporar o componente 11

É a capacidade humana de estabelecer redes capazes de circular informações sobre seus interesses, gostos, paixões. Alguns dos exemplos são: vizinhos, salões, círculos de convivência, mercados, classes sociais (Baechler, 1995).

28

“social”, negligenciado ao componente “capital”, onipotente (Pattussi et al., 2006). Entretanto, Portes (1998) aponta que apesar da disseminação do termo capital social, este não incorporou nenhuma ideia nova para os sociólogos, pois a noção do envolvimento e a participação em grupo e as consequências positivas para o individuo e para comunidade são recorrentes. Destaca que Durkheim já havia abordado a importância da vida em grupo como antídoto para a anomia12 e a autodestruição, e a distinção cunhada por Marx entre “uma “classe em si” atomizada e uma “classe para si” mobilizada e eficaz” (Portes, 1998:134). Bourdieu conceitua capital social como “o conjunto de recursos, efetivos ou potenciais, relacionados com a posse de uma rede durável de relações, mais ou menos institucionalizadas, de interconhecimento e de reconhecimento (...) o volume do capital social que um agente particular possui depende da extensão da rede de ligações que ele pode mobilizar e do volume de capital econômico, cultural ou simbólico - possuído por cada um daqueles a quem ele está ligado” (BOURDIEU, 1980:2).

Para Portes, a definição de capital social de Bourdieu é decomposta em dois elementos: “a relação social que permite aos indivíduos reivindicar o acesso aos recursos possuídos por seus associados” e “a quantidade e a qualidade desses recursos” (Portes, 1998:3). Além de Bourdieu, Portes (1998), ao citar os trabalhos de Loury, aponta que apesar de não ter desenvolvido um conceito pormenorizado, seu conceito visou captar diferenças de acesso às oportunidades por juventudes minoritárias e não minoritárias em função de suas ligações sociais; e que Coleman abriu caminho para o uso do termo de capital social. O conceito de capital social ganha notoriedade a partir dos trabalhos dos cientistas sociais Bourdieu, Putnam, Coleman, Loury (Portes, 1998; Souza &

12

Etimologicamente, ausência de lei e, em sociologia, desde Durkheim, a ausência de organização; neste último caso, o termo é sinônimo de desregramento (Durozoi & Roussel, 1993).

29

Grundy, 2004). As definições de capital social destes autores foram organizadas na tabela a seguir. Tabela 1: Definições de Capital Social13 Autor James Coleman, 1990:302

Definição "O capital social é definido pela sua função. Não é uma entidade única, mas uma variedade de diferentes entidades tendo duas características em comum: todas elas consistem de algum aspecto da estrutura social e facilitam certas ações dos indivíduos, que estão dentro da estrutura. Como outras formas de capital social, capital social é produtivo, tornando possível a realização de certos fins que não seriam alcançáveis na sua ausência.” Exemplos: nível de confiabilidade; extensão das obrigações, normas e sanções eficazes; apropriáveis instituições sociais; canais de informação.

Pierre Bourdieu, 1986:119

"O capital social é a soma de recursos, real ou virtual, que revertem para um indivíduo ou grupo em virtude de possuir uma rede durável de relações mais ou menos institucionalizadas de conhecimento mútuo e reconhecimento."

Glenn Loury, 1992:100 "[O capital social refere-se] ao que ocorre naturalmente nas relações sociais entre as pessoas que promovem ou auxiliam na aquisição de habilidades e características valorizadas no mercado."

Robert Putnam, 1993:167

"O capital social [...] refere-se a características da organização social, como confiança, normas e redes, que podem melhorar a eficiência da sociedade, facilitando ações coordenadas." Indicadores: níveis de confiança, reciprocidade percebida, a densidade da participação em associações cívicas.

13

Tabela adaptada de Kawachi; Berckman, 2000.

30

Pattusi et al. (2006) mostram que o conceito de capital social vem sendo utilizado em estudos com base em benefícios para indivíduos, famílias ou comunidades em consequência dos “laços de solidariedade e confiança recíproca” entre os indivíduos, sem que seja feita uma crítica sobre as potencialidades e insuficiências teórico-metodológicas do conceito. O capital social se torna “um conceito-valise, sendo aplicado a problemas em diferentes níveis de abstração e utiliza em teorias que envolvem diferentes unidades de análise” (Pattusi et al., 2006:1528). Entre os benefícios ao utilizar este conceito, encontrou-se “maior controle social, a provisão de suporte mútuo e todas as vantagens derivadas das organizações sociais que os membros podem obter” (Souza & Grundy, 2004:1358). Porém, o uso do conceito de capital social também pode apresentar efeitos maléficos, aumentando desfechos negativos como: possível uso para restringir oportunidades dos indivíduos não associados; alta demanda entre os associados; restrição de liberdades individuais; reforço do comportamento inadequado (atos de delinquência), como no caso do crime organizado; risco aumentado para ações coletivas de uso de drogas lícitas ou ilícitas (Souza & Grundy, 2004; Pattussi et al., 2006). Em estudos epidemiológicos, esse conceito foi utilizado, inicialmente, para auxiliar a compreensão da variação do impacto das desigualdades de renda sobre a saúde de indivíduos inseridos em redes sociais de características diversas (Barata, 2005). Pattusi et al. (2006) enumeram como áreas do conhecimento relacionados, direta ou indiretamente, com a epidemiologia as que estudam os benefícios do conceito de capital social: comportamento juvenil e familiar, educação, vida comunitária, trabalho e organizações, ciências políticas, desenvolvimento econômico, criminologia e saúde pública.

31

A utilização do conceito de capital social em estudos na área de epidemiologia relacionados à saúde teve como níveis de análises propostos: indivíduos ou domicílios, vizinhança ou bairros, regiões, estados de um único país, e entre países. Sendo investigado em relação à “mortalidade; violência; autopercepção de saúde; expectativa de vida; problemas comportamentais; atividade física; saúde mental; gravidez na adolescência; comportamento sexual e doenças sexualmente transmissíveis; acesso a serviços de saúde e cáries dentárias” (Pattusi et al., 2006:1531).

2.2.

A rede social como componente do Capital

Na década de 1940, Claude Lévi-Strauss teve, em seus estudos etnográficos a respeito das estruturas elementares de parentesco, a primeira aproximação remota da noção de “redes” e, nesse mesmo período, RadcliffeBrown utilizou o termo “redes” (Acioli, 2007). Em meados dos anos 1950, os antropólogos britânicos se depararam com a dificuldade de estudar o comportamento de indivíduos ou grupos utilizando as categorias tradicionais, como parentesco, tribos e vilas (Berkman & Glass, 2000). Foi nesse contexto que Barnes14, em 1954, e Bott15, em 1957, desenvolveram o conceito de “rede social” com o objetivo de “analisar os laços que atravessam o parentesco tradicional, residencial, e os grupos de classe para explicar as características que eles observaram como

acesso ao

emprego, atividade política, e papéis conjugais” (Berkman & Glass, 2000:140). Trabalhos de outros países europeus, além dos já citados, tornaram-se conhecidos nos Estados Unidos, onde sociólogos norte-americanos ampliaram o conceito de análise das rede sociais, incrementando uma orientação mais

14

Barnes, JA. Class and committees in a Norwegian island parish. Hum Relations. 1954. 7:3958. 15 Bott, E. Family and social network. London: Tavistock Press, 1957.

32

quantitativa. Em Harvard, Harrison White e Charles Tilly desenvolveram, juntamente com seus alunos de pós-graduação, “uma abordagem de rede egocêntrica para a análise de rede social em que a estrutura e a função das redes fossem avaliadas a partir da perspectiva de um indivíduo” (Berkman & Glass, 2000:140). Essa análise, segundo Hall & Wellman16 (1985:26) apud Berkman & Glass (2000:140) "centra-se nos padrões característicos dos laços formados entre os atores de um sistema social e não sobre as características dos próprios atores individuais”. A teoria da rede social se baseia na hipótese de que a estrutura social da própria rede é responsável por determinar o comportamento e atitude de um indivíduo, moldado a partir do fluxo de recursos que permitem acesso a oportunidades e restrições a um comportamento. Barnes e Bott observaram que essa estrutura pode não estar de acordo com as noções pré-concebidas, como, por exemplo, “comunidade” baseada em critérios geográficos ou de parentescos (Berkman & Glass, 2000). A análise estrutural das redes passou de uma posição “minimalista” – conceito “visto como uma metáfora ou um método complementar de abordagem”, para posição “maximalista” – “as estruturas sociais podem ser representadas como rede” (Portugal, 2006:54). Foram identificados quatro princípios fundamentais das redes sociais: interdependência entre os atores e as ações; os laços relacionais entre os atores onde circulam os recursos (materiais e imateriais); modelos de redes centrados nos indivíduos que concebem as estruturas das relações; relações entre os atores que sejam constantes (Wasserman & Faust17, 1999 apud Portugal, 2006).

16

Hall, A; Wellman, B. Social networks and social support. In: Cohen, S; Syme, SL. [eds] Social support and health. Orlando: Academic Press, 1985: 23-41. 17 Wasserman S, Faust K. Social Network Analysis. Methods and Applications. Cambridge: Cambridge University Press; 1999.

33

Acioli (2007) aponta para uma naturalização do uso de “redes” que vem se apresentando articulada às tecnologias de informação e, por ser um termo que sugere fluxo, movimento, indica uma aproximação com as diversas áreas do conhecimento. Ainda para essa autora, falar em “redes” é tratar de várias concepções que parecem se misturar a ideias no senso comum, nas experiências cotidianas do mundo globalizado e, ainda, em determinado referencial. Segundo Deslandes e Mendonça (2001), o conceito de rede social recebeu diversas designações e classificações pela antropologia social, como: rede aberta, fechada, finita, infinita, de baixa ou alta densidade. Tornou-se um conceito importante no estudo das sociedades contemporâneas por permitir uma leitura dinâmica das interações sociais, apresentando-se como uma alternativa à interpretação “fixista” dos “papeis sociais”, preconizados pela teoria estrutural funcionalista. Ao refletir sobre as possibilidades de análise utilizando a noção de rede, Acioli (2007) esboçou três possíveis análises, cujo objetivo não foi criar oposições, e sim, ressaltar a potencialidade de complementariedade entre as mesmas: Abordagem metafórica: voltada à filosofia de rede ou a uma aproximação contextual. A principal ideia que permeia esta abordagem “é a de indivíduos em sociedade, ligados por laços sociais, os quais podem ser reforçados ou entrar em conflito entre si” (Acioli, 2007:s/p.). Abordagem analítica: centrada na metodologia de análise de redes. A rede social envolve todos os membros de uma sociedade que existem independentemente do investigador. Alguns critérios de análise seriam o tamanho da rede e a atenção dos efeitos de um indivíduo em relação a outros. Uma questão importante na análise das redes é a identificação de cliques, ou seja, grupos de pessoas ligados de forma direta e forte a outras pessoas e o estudo da

34

organização em grupos. A unidade de estudo de uma rede pode ser indivíduos ou grupos. Abordagem tecnológica: voltada para as redes de conexões e para as possibilidades que as redes oferecem em relação às interações sociais

através

de

redes

eletrônicas,

de

informações

e

interorganizacionais. As redes nascem em um espaço informal de relações sociais, mas possuem efeitos visíveis para além desses espaços, através das relações com o Estado, a sociedade e outras instituições (Acioli, 2007). A rede social pode oferecer ou não diferentes tipos de apoios e em graus diversos. Os efeitos benéficos da rede pessoal de apoio dependem da possibilidade de suprir os auxílios esperados pelo indivíduo. Assim, a rede social pode ser entendida como a estrutura social através da qual o apoio é fornecido (Griep, 2003). A análise das redes aborda a sua estrutura, composição e conteúdos ou recursos que fluem através dessa. Inclui a análise das “redes egocêntricas” da pessoa que está no centro e o conjunto das outras redes no nível em que estão sendo analisados, como, por exemplo, comunidades ou locais de trabalho. As características da rede social podem ser apresentadas por duas vertentes (Berkman & Glass, 2000), definidas a seguir. A primeira trata das características estruturais, como tamanho – o número de membros da rede social; densidade – o quanto os membros estão interligados em uma determinada rede; limite ou proximidade – como são definidos com bases em modelos tradicionais, como bairro, por exemplo; e homogeneidade – o quão similares são os membros da rede. A segunda estuda as características das relações: frequência de contato – número de contatos face a face ou contatos por telefone, e-mail; multicomplexidade

–

o

número de tipos

de transações ou

de apoio que

flui através de um conjunto de laços; duração – o tempo em que os indivíduos

35

se conhecem uns aos outros; e reciprocidade – o quanto as trocas ou transações são recíprocas. A investigação de uma rede deve partir do conjunto de relações que a interliga e a partir daí buscar compreender a estrutura da rede estudada: “procura-se encontrar regularidades, grupos, categorizações, de modo indutivo, através da análise do conjunto de relações” (Portugal, 2006:55). Os estudos que ilustram a composição de uma dada rede social graficamente se utilizam de pontos para representar as unidades, e linhas para representar as relações. Esses gráficos permitem avaliar se as relações são “mais ou menos simétricas; mais ou menos densas; indicam as diferenças nos possíveis canais de informação e consequentemente distintos padrões de comunicação entre os membros da rede (Acioli, 2007: s/p). A figura 2 ilustra a representação gráfica de uma rede social. Figura 2: Representação gráfica de uma rede social

Fonte: http://www.brasilseo.com.br/images/rede-social.gif Quanto ao uso do conceito de redes sociais na área da saúde, este ocorreu a partir do momento em que a saúde foi compreendida como fenômeno social, produto de interações humanas. Isto se deu a partir dos anos 1980, com superação da concepção simplista da saúde como ausência de doença para uma visão mais complexa na qual a definição de saúde passou a 36

considerar uma série de determinantes sociais, culturais, afetivos, econômicos etc. (Martins & Fontes, 2004). A análise das redes contribui para o entendimento dos aspectos sociais do processo saúde/doença, como, por exemplo, a ocorrência da participação ativa da população nas questões relacionadas à saúde (Mângia & Muramoto, 2005). Estudos epidemiológicos apontaram que o envolvimento em uma rede social de suporte tem relação com o aumento da sobrevida de indivíduos após diagnósticos de doenças coronarianas, acidentes vasculares cerebrais e câncer, além de diminuição da incidência de insônia e da aquisição de hábitos como tabagismo e alcoolismo e o risco de doenças demenciais (Griep, 2003). Verifica-se que a pobreza de relações sociais representa risco à saúde comparável a riscos comprovados, tais como o do fumo, da obesidade e do sedentarismo, dentre outros (Andrade & Vaitsman, 2002). Com a difusão de doenças como a AIDS, estudos que correlacionam redes sociais e saúde passaram a ser mais valorizados e investigados. Estudos para tentar estimar o tamanho e as características de redes com maior probabilidade de contaminação foram realizados. A investigação dessas características também serviu para conhecer os diversos tipos de relações e comportamentos que aumentam o risco de exposição (Molina & Aguilar, 2005). Os exemplos ora expostos realçam a importância dos estudos de redes na área da saúde, especialmente no campo da epidemiologia (Mângia & Muramoto, 2005).

37

Capítulo 3 – Metodologia e Resultados

A abordagem empregada nesta dissertação é qualitativa, por ser adequada

para

a

análise

das

narrativas

oriundas

de

entrevistas

semiestruturadas e grupos focais. A pesquisa qualitativa só pode ser empregada para a compreensão de fenômenos específicos e delimitáveis mais pelo seu grau de complexidade interna do que pela sua expressão quantitativa. (...) É extremamente importante para acompanhar e aprofundar algum problema levantado por estudos quantitativos ou, por outro lado, para abrir perspectivas e variáveis a serem posteriormente utilizadas em levantamentos estatísticos (Minayo & Sanches, 1993:245).

Os dados foram analisados através do método de Análise de Conteúdo. Segundo Bardin (1979), este se constitui como um conjunto de técnicas de análise para a obtenção do conhecimento contido nas mensagens. Campos (2004) se refere a esse como um método muito utilizado para análise de dados qualitativos, consistindo em um conjunto de técnicas com o objetivo de buscar sentido ou sentidos de um documento. Os pressupostos teóricos para as análises se sustentam nos conceitos de Capital Social (Bourdieu, 1980) e da rede social como componente importante desse capital (Portes, 1998; Portugal, 2006), considerando os aspectos da estrutura, sociabilidade e modos de funcionamento das redes estudadas (Portes, 1998). No caso dos usuários de drogas (Bastos, 1996; Neaigus et al., 1994), tanto no que tange ao uso das drogas ilícitas quanto às vulnerabilidades ao HIV que os mesmos vivenciam (Deslandes & Mendonça, 2001). A metodologia qualitativa possui, em seu desenho, fatores que limitam a análise dos dados coletados. Deslandes et al. (2002:143-4) enumeram esses fatores se referindo a trabalhos de Deslauriers (1987) e Patton (1988). O primeiro seria um limite teórico, uma vez que, ao analisar os dados, 38

determinados aspectos são mais valorizados pelo pesquisador do que outros; a amostra impossibilita generalizações diretas para o universo; há uma acentuada

relevância

dos

processos

interpretativos

na

relação

pesquisador/sujeitos pesquisados exigindo vigilância epistemológica; e os resultados da análise das variáveis não permitem predizer comportamentos futuros, mas apenas a avaliação de prováveis cenários de permanência, transformação e mudança dessas relações.

3.1.

Características do município e da população participante do estudo Santos é uma cidade localizada no litoral do Estado de São Paulo, tem

uma população estimada, em 2011, de 419.509 (IBGE, 2012). Caracteriza-se por ser uma cidade que recebe grande quantidade de turistas em períodos de feriados e temporada de verão, e jovens que procuram a cidade para estudar nas diversas universidades privadas (Silva et al., 2004). Na cidade está localizado o maior porto da América Latina que, por sua vez, encontra-se na rota internacional do tráfico de cocaína. Devido à disponibilidade local de drogas e o baixo preço, tornou-se um local de consumo, fator que leva ao aumento à exposição ao HIV (Mesquita, 1992; Bastos, 2009). A localização e as características do porto de Santos influenciaram na previsão do curso da AIDS no Brasil. O porto integra um eixo de transporte que interliga o país e o Sul da América Latina. Além da oferta de drogas, existe uma indústria do sexo que serve a marinheiros e caminhoneiros de vários países. Nesse contexto, a cidade de Santos apresentava um cenário favorável ao desenvolvimento da epidemia do HIV/AIDS, além de contribuir para que a mesma se espalhasse no resto do Brasil (Lacerda, 1996). No final dos anos 1980, a cidade de Santos foi o epicentro da epidemia de AIDS no país e, ao apresentar o maior número de casos de AIDS proporcionais, ganhou destaque na imprensa nacional e internacional 39

recebendo o título de "Capital da AIDS". A incidência de casos de AIDS por 100 mil habitantes em Santos foi de 37,6, em 1989, e de 68,4, em 1994, enquanto no Brasil, nos mesmos anos, a incidência foi de 11 e 22 por cem mil habitantes (Bastos, 2009; Brasil, 1996). Em 2008, segundo o SINAN, em um ranking da taxa de incidência, em 100 municípios, com 50 mil habitantes ou mais, Santos se encontrava em 23º lugar, com taxa de incidência de 46,0 por cem mil habitantes (Brasil, 2011). Alguns fatores positivos contribuíram para o município santista estar em situação de destaque no combate à epidemia da AIDS: municipalização da vigilância, controle dos bancos de sangue e dos comunicantes e portadores assintomáticos de HIV, e o pioneirismo em ações de assistência e prevenção (Campos & Henriques, 1996). A cidade foi cenário de diversos estudos importantes no contexto de uso de drogas e HIV/AIDS. Em 1991 e 1992, foi realizado um estudo Multicêntrico da Organização Mundial da Saúde (OMS) que fez um levantamento da prevalência de HIV entre 220 usuários de drogas injetáveis, foi avaliado e comparado com 197 doadores de sangue da mesma cidade, pareados por idade e sexo. A soroprevalência encontrada foi de 62% para o HIV entre os UDI. Quanto aos comportamentos de risco relacionados ao HIV, a partir da aplicação de questionário entre os UDI, com análises univariada e multivariada, foram

observados

comportamentos

de

riscos

significativamente associados à infecção pelo HIV (Carvalho et al., 1996; Carvalho & Bueno, 2000). Como parte da fase II do estudo, em 1999, foi avaliada novamente a taxa de soroprevalência do HIV e dos fatores de risco entre usuários de drogas na Região Metropolitana de Santos (Mesquita et al., 2000). Note-se que entre 1991 e 1999, segundo Mesquita et al. (2000), o perfil de uso de drogas se alterou com a diminuição significativa do número de usuários de drogas injetáveis, onde, em 1991, a soroprevalência foi de 63%, e, em 1999, de 42%. Avaliou-se também a prevalência do fumo de crack, observando-se um aumento de 11%, em 1991, para 67%, em 1999. Observa-se que a prevalência 40

de HIV diminuiu na medida em que a frequência das injeções diminuiu e o uso do crack aumentou. O projeto maior no qual esta dissertação se insere teve, na primeira fase ou etapa formativa, uma população mais ampla investigada, visto que foram entrevistados usuários de drogas, ex-usuários de drogas injetáveis e usuários de drogas não injetáveis. A segunda etapa consistiu de um inquérito soroepidemiológico em que foram entrevistados 310 usuários que haviam feito uso de, ao menos, uma droga dita pesada, nos últimos seis meses que antecederam a pesquisa; a prevalência estimada de HIV nesse grupo foi de 8,4% e a auto-referida de 8,8% (Bastos, 2009), confluência que, segundo o autor, pode ser atribuída ao nível de informação dos UDI após repetidas campanhas de educação em saúde realizadas na cidade. Um estudo com 954 profissionais do sexo entrevistadas nos anos de 1987, 1988 e 1990 encontrou 19,1% de soropositividade entre as usuárias de drogas e 3,2 % entre as não usuárias (Granato,1991). Em 1996, um estudo com o objetivo de avaliar o papel do uso de drogas ilícitas como um fator de risco de infecção por HIV entre profissionais do sexo, envolvendo 697 mulheres, encontrou 8% de soroprevalência do HIV (Szwarcwald et al., 1998). Em um estudo realizado em Santos, em 1998, com 279 caminhoneiros, Villarinho et al. (2002) encontraram 33% de uso de maconha, 17% de “rebite” (mistura de cafeína, álcool e anfetaminas), além de outras drogas em menor escala: cocaína (12%), “bolinha” - estimulantes, geralmente anfetaminas (3%), calmantes (5%), cola (4%), LSD (3%) e crack (1,5%). Alguns deles se referiram ao fato de manterem relações sexuais com usuárias de drogas.

3.2.

Metodologia adotada no Inquérito e as técnicas para coleta dos dados

Os dados utilizados nesse estudo foram coletados na primeira etapa do projeto “Taxas de infecção de HIV e sífilis e inventário de conhecimento, atitudes e

práticas de

risco

relacionadas às infecções sexualmente 41

transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros”, no município de Santos-SP. O projeto foi realizado em duas etapas. Na primeira, denominada etapa formativa, foi desenvolvido um componente qualitativo de pesquisa (entrevistas semi-estruturadas e grupos focais) que permitiu identificar locais mais acessíveis para realização da pesquisa e participantes iniciais, denominados ‘sementes’, conforme previsto na metodologia do RDS (respondent driven sampling). A pesquisa formativa tinha como objetivo nortear as equipes locais quanto aos aspectos relevantes à implementação do estudo e para que se familiarizassem com a cena local de uso de drogas, com as barreiras e alternativas de recrutamento de usuários. Essa contou com informantes-chave da população de usuários de drogas e profissionais de saúde. Na segunda etapa, foi realizado um inquérito soroepidemiológico, com 310 participantes, que foram recrutados a partir da técnica Respondent Driven Sampling (RDS). Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, além de autorizarem a gravação das entrevistas e grupos. Para os participantes usuários de drogas, os mesmos deveriam estar abstinentes do uso de substâncias no momento das entrevistas. A etapa formativa, realizada na cidade de Santos-SP, ocorreu durante os meses

de

novembro

e

dezembro

de

2008,

e

utilizou

entrevistas

semiestruturadas e grupos focais como técnicas para a coleta dos dados. A coordenação geral do projeto designou uma pessoa para treinar a equipe local para aplicar as técnicas de coletas e seus respectivos instrumentos. Os cenários dessa etapa foram serviços de tratamento para HIV e de dependência de substancias psicoativas - potenciais lugares para a realização da etapa do inquérito soroepidemiológico, como ONGs e serviço de saúde - e em locais de compra ou uso de drogas.

42

O roteiro utilizado (Anexo) buscou conhecer o que os usuários de drogas pensavam a respeito da realização de uma pesquisa, com a possibilidade de realizar o teste rápido para HIV e sífilis, o melhor local e horário para sua participação, e a capacidade de os participantes recrutarem seus pares para participar da pesquisa. Além das questões relacionadas à logística e operacionalização da pesquisa, buscou-se conhecer um pouco da história de cada um e do lugar que as drogas ocupavam em suas vidas. Das entrevistas semi-estruturadas participaram quatro usuários de drogas, um representante de ONG, um agente de prevenção (redutor de danos). Os dois grupos focais foram realizados com duração aproximada de 1 hora e 30 minutos cada um, com participação de dez usuários no total. Os grupos eram compostos por diferentes tipos de usuários, em relação ao tipo de drogas utilizadas e à idade, sendo todos do sexo masculino. Todos que participaram dessa etapa tinham mais de 18 anos e, os que eram usuários de drogas, encontravam-se em abstinência no momento da entrevista. Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido que foi submetido ao CEP da ENSP/FIOCRUZ. Para preservar a identificação dos usuários, foram utilizados a idade, o sexo, e se era usuário de drogas ou profissional de saúde (por exemplo: 25 a, f, UD). Após essa etapa, as entrevistas foram transcritas para posteriores análises, ficando sob a guarda da coordenação geral do projeto.

3.3.

Técnica de análise dos dados

A análise realizada neste trabalho ocorreu a partir da entrega dos dados pela coordenação do projeto, após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz, Protocolo de Pesquisa CEP/ENSP número 184/11, CAAE número: 0198.0.031.000-11 (em anexo). 43

Utilizou-se a Análise de Conteúdo (Bardin, 1979) que enfatiza a organização dos dados e o contexto em que esses ocorrem através de categorias explicativas, onde o texto é uma expressão do sujeito. A palavra é a unidade de trabalho deste método de análise, é a forma prática e objetiva de produzir inferência do conteúdo da comunicação de um texto replicável ao seu contexto social (Lervolino & Pelicioni, 2001; Caregnato & Mutti, 2006). A etapa da análise se iniciou com a organização dos dados, para que os mesmos pudessem revelar, a partir da análise, como os depoimentos se relacionam com o foco do estudo (Lervolino & Pelicioni, 2001). As etapas de análise seguiram as recomendações de Bardin (1979), Triviños (1987), Caregnato & Mutti (2006), Campos (2004), conforme descritos a seguir. Pré-análise (Bardin, 1979; Caregnato & Mutti, 2006) ou pré-exploração do material (Campos, 2004): foi realizada uma organização prévia dos dados através de leituras flutuantes. Segundo os autores citados, neste momento há grande interação entre as entrevistas e os pesquisadores. Exploração do material (Caregnato & Mutti, 2006; Bardin, 1979) ou seleção das unidades de análise (Campos, 2004): os dados foram codificados e organizados a partir das categorias que haviam sido predefinidas – buscou-se avaliar se os dados atendiam ao objetivo proposto no trabalho. Também durante esta etapa, recorreu-se à literatura

para

encontrar

explicações

e

hipóteses

iniciais

para

fundamentar a análise dos dados encontrados. Interpretação (Bardin, 1979), tratamento dos resultados (Caregnato & Mutti, 2006) ou processo de categorização (Campos, 2004): nesta etapa os dados foram categorizados pela classificação dos elementos por semelhança ou diferenciação, e o reagrupamento dos mesmos em função de características comuns, conforme as categorias predefinidas em que os investigadores tinham interesse. Os autores acima afirmam que esta etapa exige um intenso ir e vir do pesquisador.

44

No período de análise, as falas foram organizadas em duas partes. A primeira parte, em uma tabela que caracterizava os aspectos estruturais e os aspectos que constituem as redes sociais (Berkam & Glass, 2000). Na segunda parte, foi feita uma lista de fatores de vulnerabilidade ao HIV/AIDS vivenciados pelos usuários de drogas e, em seguida, buscou-se falas que sustentassem essas categorias (Deslandes & Mendonça, 2001). Campos (2004) aponta que neste método “o viés da percepção e escrutínio” pode acontecer, já que, mesmo sendo embasado por teorias, o pesquisador pode vir com ideias pré-concebidas; por isso, faz-se necessário o ajuizamento da análise através da validação. A validação pode ocorrer, como ele cita, através da triangulação de teorias, onde se busca encontrar validade intrínseca pelo embasamento de cada teoria utilizada. Para a validade externa, os resultados foram apresentados e debatidos em grupos de discussão e pesquisa. Além das limitações inerentes ao método qualitativo, faz-se necessário ressaltar outra limitação presente neste trabalho. Nos dados coletados durante a primeira fase do projeto não se utilizou o mesmo referencial teórico no que tange às características estruturais e relacionais que configuram a rede social usados nesta dissertação. É esse o motivo de não estarem presentes todas as características relacionadas por Berkman e Glass (2000).

3.4.

Resultados

As entrevistas em profundidade semiestruturadas foram realizadas com seis participantes, sendo: dois do sexo feminino e quatro de sexo masculino; idade média de 41 anos (36-45); um ex-usuário de drogas; três usuários de drogas; dois profissionais de saúde. Todos os participantes dos grupos focais eram do sexo masculino. Do grupo focal um participaram quatro jovens (26-27 anos) e, do grupo focal dois, seis participantes adultos (40-49 anos). 45

Os resultados foram descritos em duas partes. A primeira parte tratou das características estruturais e relacionais das redes dos usuários de drogas; a segunda parte, das características presentes na rede que representam uma configuração de maior exposição.

3.4.1. As Redes e suas principais características

Sabe-se que as epidemias resultam de um processo de difusão de um agente causal através de ‘redes de interação’, em que a velocidade e a intensidade remetem à ‘interconectividade’ dessas redes e seus possíveis pontos de ruptura (Barcellos & Bastos, 1996). O estudo de uma rede social possibilita conhecer o conjunto de relações que ligam pessoas, posições sociais, grupos e organizações. O método supõe que a experiência, comportamento e resultados individuais dependem mais do ponto em que as pessoas se encontram na rede do que quem elas são como indivíduos (Johnson, 1997). Na dissertação abordamos a rede social em que estão inseridos os usuários de drogas. Com a análise do material, definimos a “entrada na rede” a partir da experimentação e criação de hábito, como primeira categoria temática (Deslandes & Mendonça, 2001). A segunda categoria se caracteriza pela ênfase nos aspectos estruturais - características físicas e aspectos relacionais – e nas interações entre os membros (Berkman & Glass, 2000). - Entrada na Rede, experimentação e criação de hábito Segundo Deslandes & Mendonça (2001), a experimentação ocorre a partir do contato com grupos de relacionamento ou redes de interação social, que se caracterizariam como um dos caminhos para o uso de drogas lícitas e ilícitas. A drogadição, neste caso, pode ser vista como rito de passagem por meio do qual é estabelecido o vínculo entre os que se drogam. As falas 46

mostraram que o processo de iniciação ocorre a partir do oferecimento da droga por pessoas próximas, parentes ou amigos. “Teve uma vez na praia, numa roda, um primo meu estava numa roda, me chamou e ofereceram um baseado de maconha. Eu não soube falar não. Foi a primeira vez.” (M, 45a, ex-UD) “O pessoal oferece né? (...) eu tava preso lá na colônia de Mongaguá, sabia o que era fumar, mas nunca tive interesse de fumar, aí deixaram me chamar e perguntaram se eu queria experimentar, ai eu entrei na onda de experimentar.” (M, 44a, UD)

O uso nocivo à saúde ocorre quando o consumo de uma substância psicoativa leva a prejuízos à saúde, tendo complicações físicas ou psíquicas. A ‘Síndrome de dependência’ ou ‘dependência química’ se dá a partir do desenvolvimento de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos com o constante consumo, associado ao desejo de usar a droga. Há um prosseguimento no uso da droga, mesmo quando os efeitos deletérios relativos ao seu consumo se fazem presentes (OMS, 1997; Granetto, 2008). O padrão de consumo utilizado nos estudos epidemiológicos é a tipologia proposta pela OMS, que considera a frequência do uso de cada tipo de droga: uso na vida, no ano, no mês, frequente e pesado. Entretanto, essa classificação leva em conta apenas a frequência, mas não o volume de droga consumida e nem os problemas clínicos e sociais relacionados ao uso de uma dada substância (Medina et al, 2011). A aquisição do hábito de consumo da droga é um processo que se dá aos poucos, e implica o aprendizado do modo como às relações se estabelecem: do uso diante da disponibilidade da droga em bares, festas e eventos à aquisição com outros usuários e fornecedores, isto é, há um momento a partir do qual o usuário passa a adquirir a droga para seu consumo mesmo antes de chegar a seus ambientes de socialização. “Geralmente, são em finais de semanas, em bares. (...) Principalmente quando você bebe uns dois ou três chopps, fica alegre, você já usou, aí você já pega a droga com um traficante do local, tanto num bar quanto numa discoteca, e começa a usar a droga. Eu era assim, geralmente que eu usava. Depois de uma época já pegava antes de sair na noite. Já saía prevenido.” (M, 45a, ex-UD)

47

A socialização se dá a partir da inserção de um novo membro e este aprende os modos de vida da sociedade. As interações sociais ajudam, neste contexto, o novo membro a aprender as normas, valores e crenças da cultura do novo grupo (Giddens, 2004). No contexto dos usuários de drogas, o grupo parece influenciar a tomada de atitude, além de haver uma curiosidade prévia à experimentação de novas drogas (Deslandes & Mendonça, 2001). Existem alguns fatores que contribuem para a entrada na rede do uso de drogas, como: disponibilização da droga por uma pessoa próxima, íntima ou familiar; ocorrência de algum acontecimento trágico que altere o padrão de comportamento rotineiro do indivíduo; crises ou violência familiar; e necessidade de vinculação com o grupo de referência para obter apoio psicológico ou busca de satisfação emocional (Deslandes & Mendonça, 2001; Medina et al., 2011). Entre os participantes da pesquisa, os fatores apresentados como motivadores na utilização das drogas foram: perda de uma pessoa próxima, o abuso de substâncias psicoativas por familiares sugerindo a existência de um fator “predisponente”, e a convivência com pessoas que usam álcool de maneira prejudicial ou outras drogas. “Por vários motivos (...) por causa da família, por causa da perda de um ente querido, ou uma pré-disposição (...) igual eu tive: meu pai era alcoólatra e eu já peguei o embalo, e comecei também a ser alcoólatra e, posteriormente, drogado.” (M, 45a, UD)

- Características estruturais da rede As

características

estruturais

buscam

compreender

como

é

a

organização física das relações: número de membros, proximidade física ou geográfica entre eles, a densidade e a homogeneidade de uma dada rede (Berkman & Glass, 2000).

48

A estrutura da rede parece ser influenciada pela disponibilidade da droga. Na medida em as relações entre os membros do grupo são estabelecidas com base no hábito do consumo de drogas, tais relações se sustentam ou se fragilizam na dependência de haver ou não drogas disponíveis para o uso grupal. “Amigo droga, kit pit Bull. Só sou sua amiga quando você tem, quando você não tem eu... (...) Depende se eu sou chamada, aí eu uso, se não eu uso sozinha, as pessoas usam sozinha.” (F, 36a, UD)

Assim, a proximidade entre os usuários parece variar de acordo com a disponibilidade e acesso à droga. É indicada uma diversidade de locais para a sua aquisição em áreas com grande circulação de pessoas, como colégios, faculdades, vias e lugares públicos, além de lugares caracterizados como de venda, distribuição e uso comum: as ‘bocas’ e suas proximidades. “Os cara são preso, agora lá no São Bento na escadaria a boca é em cima, os cara compram e usam na escada mesmo.” (M, 44a, UD) “A utilização das drogas aqui em Santos está muito grande, muito difícil. Aonde você vai observa pessoas... as faculdades estão infestada, os colégios pior ainda, ta difícil”. (M, 36a, Diretor de ONG)

Quanto à homogeneidade, que se refere ao quão similar são os aspectos sociais e demográficos entre os usuários, apareceram três principais características de organização dos grupos de uso. Idade – No material analisado, viu-se que os usuários utilizam a idade como fator de distinção entre grupos, como adolescentes e adultos. Esses dois grupos, inclusive, se diferenciam com relação à frequência de exposição à droga, atitudes e hábitos durante o consumo. “O adolescente está usando droga na rua. Descaradamente ele está usando droga a uma quadra do colégio dele. (...) Eu acho que 70% é na rua. O adolescente de 15 a 17 anos.(...) Então, hoje eu tenho amigos meus com 45 anos, que não se tornaram dependentes químicos, que são apenas usuários, eles usam sábado.” (M, 45a, exUD)

49

Poder aquisitivo – os recursos econômicos dos usuários parecem influenciar na organização dos grupos de consumo, inclusive por permitir a escolha do tipo de droga que irá ser utilizada. “Hoje ainda se usa muito a maconha. A cocaína também está ficando mais vulgarizada porque está muito barata, misturam muito. É uma droga que vicia, pode beber, não fica com cheiro, é mais elitizada. (...) os jovens, mais novos, estão entrando no mundo da bebida, é uma droga que está afetando demais a juventude e é preocupante”. (M, 36a, Diretor de ONG)

Droga consumida – outro fator de organização dos grupos de consumo é o tipo de droga a ser consumida. Aparece nas falas uma diferenciação de grupos por tipo de droga, definida por uma hierarquia relativa ao consumo: há uma espécie de marginalização de certos grupos em relação a outros na dependência do tipo de drogas consumidas, existindo uma espécie de hierarquia entre o tipo de droga consumida. “Totalmente diferente (quando questionado se há diferença entre as pessoas que usam cocaína e crack). O cara que usa crack fica rebaixado, não quer saber de nada. Anda todo sujo. O cara que usa pó não, fica ligado mas não vende a roupa, tudo pra usar o pó.” (Grupo 1) “A verdade é que o crack ele flagela. É mais marginalizado. O crack, infelizmente ou felizmente é mais penalizado... o usuário de crack é mais penalizado do que o usuário de cocaína. O usuário de cocaína ele se equipara ao usuário de álcool, porque a maioria das vezes a pessoa que usa cocaína ele não se flagela, não fica molambento.” (Grupo 2)

- Características das relações da rede Esta categoria trata da dinâmica das relações que se estabelecem em uma dada rede. A respeito dos usuários de drogas, o hábito de consumo aparece como norteador da composição dessas relações. Alguns pontos foram observados quanto ao contato entre eles para o uso, sendo: A disponibilidade e quantidade de droga indicam se o consumo será ou não individual.

50

“Antigamente usava todo mundo junto, mas agora não é mais, diria amigo, só quando tem droga, tem pó, a pessoas usam mais na deles, sozinhas”. (F, 36a, UD)

O medo de ser estigmatizado apresenta-se como fator limitante na decisão de participar ou não de um grupo de uso. “Olha, eu tanto já vi gente sozinha porque não quer que ninguém saiba, que mantém, que gosta de manter uma... como é que se fala? Um nível social, como se ele fosse uma pessoa”. (F, 40a, Redutora de Danos)

A organização do grupo para utilizar um mesmo tipo de droga, como no caso dos grupos de usuários de crack. “Ah! Tem a famosa Crackolândia, que junta aquele bando de 10, 15, pessoas, mulher, homem, fica todo mundo usando”. (M, 44a, UD) “Eu usava sozinho, não gostava de ficar em roda. Eu ia comprar... a única coisa que eu ficava em roda mesmo era quando eu ia buscar a droga que eu quisesse”. (Grupo 2)

Outra característica observada foi que para alguns usuários de drogas, a utilização das drogas em grupo parece trazer “segurança” e acaba constituindo-se como estímulo do uso coletivo, contrapondo-se aos usuários que preferem utilizar sozinhos devido ao medo da exposição, identificação e, consequentemente, a estigmatização. “Sempre é bom acompanhando, porque não se sabe o que pode acontecer”. (Grupo 1) “pessoas vinham até de São Paulo passar o final de semana na casa dela porque né, eu vou oferecer a droga, deixava ela filezinha né e tinha um lugar pra ficar, pra usar a droga numa boa”. (F, 40a, Redutora de Danos)

Cabe ressaltar que o uso individual ou em grupo, apesar de serem duas estratégias de uso, não são excludentes. As falas não apontam para uma evolução do uso individual para o uso em grupo ou vice-versa. A quantidade da

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droga e o local para a utilização aparecem como facilitadores para a tomada de decisão. “No meu caso eu gostava de usar sozinho e em grupo. Os dois, porque havia ocasiões de eu ter muita quantidade e eu pensava ‘Não, usar tudo sozinho?’ (...) Você tinha que procurar uma pessoa, que tivesse facilidade até de local, e a gente usava”. (Grupo 2)

Foi observada a existência de movimentos de incentivo para a descontinuidade do uso da droga por parte de não-usuários que mantêm contatos com os usuários. “Só se chegar e falar, né? ‘Ah, eu uso tal coisa’, eu tenho que falar, eu não uso nada, para de fumar isso, faz mal. Que tem bastante amigos também que não usam e se virem dão conselho: ‘ô, para com isso. Cê tá louco cara, de usar essas coisas, não sei o que lá’.” (F, 36a, UD) “Não, no SENAT, é assim: as pessoas são convidados a receber ajuda, se querem ser ajudados... eles arrumam até casa de recuperação; mas, se não querem, os próprios profissionais já até falam: “Você tem que querer, porque se você não querer, nós não podemos te ajudar.” (M, 45a, UD)

No entanto, o entrevistado “ex-usuário de droga” na sua fala sempre enfatizava que não convivia mais com usuários de drogas, referindo-se a essas relações sempre no passado. Sabe-se a importância do trabalho do ex-usuário na recuperação do usuário, como, por exemplo, estar presente em Programas de Redução de Danos ou mesmo em grupos de ajuda mútua, como os Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos. A hipótese levantada aqui é que a opção de se afastar do grupo representa um reforço positivo no processo de interrupção do uso da droga, uma espécie de autoafirmação que contribui para a permanência da abstinência. Deve-se ter consciência de que o “desejo de parar”, de que “a sensação de que se está mal” pode representar uma vontade, explícita ou não, de mudança que pode, eventualmente, se deparar com uma série de barreiras ou dificuldades de obter ajuda, superando ou não os desafios daí decorrentes (Fonseca, 2005). Obstáculos e desafios estão presentes em função do preconceito ou da obrigatoriedade de adesão a princípios muito rígidos durante a recuperação. 52

3.4.2. Usuários de drogas, práticas e vulnerabilidade

A segunda parte das análises focou as vulnerabilidades vivenciadas pelos depoentes. O uso de drogas injetáveis acarreta, com frequência, danos ao próprio usuário de drogas, à comunidade em que ele está inserido e, em dadas circunstâncias, à sociedade de uma forma geral. Esses danos envolvem o risco de overdose; de transmissão do HIV e dos vírus das hepatites B e C pelo compartilhamento de agulhas e seringas potencialmente contaminadas; danos causados pelo descarte inapropriado de seringas usadas em locais públicos; danos e problemas estreitamente vinculados à própria política de criminalização de determinadas substâncias psicoativas - crimes relacionados ao tráfico e à aquisição de drogas ilícitas (Deslandes et al., 2002; Fonseca & Bastos, 2005). Com a análise das falas, emergiram fatores que expõem os usuários a uma maior possibilidade de danos à saúde: a maior exposição de contaminação ao HIV e a overdose, além das vulnerabilidades sociais vivenciadas devido ao consumo de drogas. Relações sexuais com a finalidade de adquirir drogas – Para manter o vicio, usuários de drogas praticam sexo por dinheiro para conseguirem drogas sem visarem à obtenção ou não do prazer sexual pessoal. “eu saía com homossexuais homens e eles me pagavam pra que eu tivesse relação com eles, e eu pegava - já era viciado em droga injetável -, então... eu pegava esse dinheiro ganho com os homossexuais pra usar droga.” (M, 45a, UD)

Relações sexuais desprotegidas – A literatura aponta os usuários de drogas como grupo vulnerável a ISTs e como pontes de infecção para a população geral. A prática de relação sexual desprotegida foi relatada e inclusive com ciência de seus parceiros. “Eu fiquei com uma mulher, que ela não queria usar camisinha... né? Então, eu falei pra ela: “Ó, praticamente, você está com a mesma coisa

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que eu”; então, ela [disse]: “Não, não, não quero, não quero...” (M, 45a, UD)

Risco da overdose – A utilização de drogas na presença de outros usuários gera sentimentos de ‘segurança’ quanto ao risco de sofrerem reações como overdose e não estarem sozinhos. “Sempre é bom acompanhado, porque não sabe o que pode acontecer.” (Grupo 1) “(...) eu to lá com o meu dinheiro... recebi e to lá com o meu dinheiro, aí eu pego uma mulher, e vou usar com uma mulher, que eu me sinto bem, alguém pra conversar quando vêm os fantasmas, né... depois que a gente toma droga, a gente fica coisa... drogado, fica vendo coisa... então, aquela pessoa ali do lado é uma segurança pra me tirar um pouco do medo, então sempre a maioria das pessoas prefere estar junto com alguém”. (M, 45a, UD)

Exposição à violência – A organização do grupo leva em consideração o local do uso e a exposição a situações de violência entre os próprios membros do grupo, entre usuários e fornecedores da droga, de membros da sociedade civil e os decorrentes das ações públicas de combate ao tráfico e ao uso de drogas. “Porque de repente os cara desce, os traficante desce lá, dá tiro, dá paulada no morro, a gente não pode fazer nada, porque tá errado não pode fumar droga no pé do morro, tá chamando a polícia. (...)Então usar droga perto de um monte de criança, rapaz, pô abre a cabeça, ô se orienta. Aí os cara pararam, pararam, ninguém usa mais droga lá, agora ta tudo lá no pé do São Bento, da próxima vez os cara vão apanhar lá. Os cara já avisaram ó para de usar droga aí, passa família, mora gente, mora até polícia aí ó, qualquer hora vocês vão apanhar aí, vão descer o pau em vocês, mas os cara não acredita né, avisado eles são, mas os cara...”(M, 44a, UD)

O conceito de capital social tem sido utilizado em diversos estudos epidemiológicos com intuito de compreender como seus componentes – a rede social e o suporte social, por exemplo – se relacionam com o estado de saúde de uma determinada população. Serão discutidos alguns destes pontos buscando compreender a rede em que esses usuários estão inseridos e as vulnerabilidades vivenciadas por eles. 54

Discussão

O consumo de substâncias psicoativas é descrito como problema internacional desde o início do século XX, fato que tem demandado adoção de medidas repressivas por parte dos governos de estado. Por vezes, a motivação se relaciona mais “com as implicações econômicas do gigantesco mercado de substâncias psicoativas ilícitas do que com as consequências do problema do abuso como fenômeno de saúde pública” (Medina et al., 2011:541). Klovdahl (1985) destaca que o estudo das redes estabelecidas entre os usuários de drogas injetáveis constitui uma estratégia para a compreensão dos mecanismos sociais da transmissão do HIV/AIDS nesse grupo. Bastos (1996) chamou a atenção para o fato de que uma epidemia é a expressão da “interconectividade” de redes de interação, como no caso da transmissão do HIV entre usuários de drogas. O estudo dessas relações irá auxiliar não somente na compreensão dos mecanismos de disseminação do vírus, como também na influência do contexto social e práticas adotadas pelos usuários, como aquelas que levam ao compartilhamento de seringas ou à prática de sexo sem proteção (Helman, 2003). Além disso, a partir do modelo proposto por Claridge em 1970 18, Helman (2003) afirma que aspectos do meio social, cultural, político e econômico – macrocontexto -, influenciam os aspectos do cenário físico da droga, o microcontexto, levando à opção por um determinado tipo de droga e uma forma específica de uso. Assim, consideramos que tanto aspectos simbólicos quanto dados de realidade (como custo e facilidade de obtenção) podem levar a diferentes padrões de utilização dessas substâncias. A iniciação ou experimentação do uso implica a ideia de construção da própria identidade e, pela identificação com um determinado grupo, da construção de uma identidade social. Esse processo está relacionado à valorização de determinados elementos tais como as características e os significados atribuídos a si e a outras pessoas, e à eleição de aspectos 18

Claridge G. Drugs and Human Behaviour. London: Allen Lane, 1970.

55

entendidos como prioritários em relação a outros.

A identidade social é

composta por marcadores que indicam quem essa pessoa é para os outros e como ela está situada em relação a indivíduos que partilham os mesmos atributos (Giddens, 2004). Tais marcadores, por vezes, levam os indivíduos a oferecer resistência a se reconhecer como membro de um grupo de usuários de drogas; observa-se, nesse caso, uma opção pelo não envolvimento na rede diante do medo do estigma (Goffman, 2008) ou das sanções penais ligadas ao uso de drogas ilícitas (Karam, 2005). A organização de uma rede possui características estruturais e relacionais. Na dissertação foram utilizadas as características sumarizadas por Berkman & Glass (2000). Como verificado no contexto dos usuários de drogas em Santos (SP), a presença da droga se revelou um importante fator na constituição das redes e nas relações estabelecidas no interior das mesmas, dado que poderia ser usado para sustentar a proibição das drogas, uma vez que se poderia imaginar que, na sua falta, as redes de uso tenderiam a ser extintas. Tal argumento, no entanto, se mostra inconsistente, visto que uma substância pode ser substituída por outra em sua função de estruturar os laços entre os membros (Helman, 2003). Segundo Helman (2003:311), estudos etnográficos indicam que os usuários de drogas injetáveis e as subculturas formadas por eles não são homogêneos,

mas

variam

quanto

às

“suas

motivações,

posturas,

comportamentos sexuais, redes sociais” e quanto ao tipo de drogas usadas e modos de consumi-las. Esses estudos ainda ressaltam que, apesar de o compartilhamento de seringa ser um dos principais meios de transmissão por HIV, essa prática se junta a outras, como a prática de sexo desprotegido. Deslandes & Mendonça (2001) e Helman (2003) apontam as contribuições de Neaigus et al. (1994) para o entendimento das redes dos usuários de drogas injetáveis no papel de vetor de transmissão do HIV e na geração e disseminação da influência social de determinadas práticas. As “redes de risco” configuram situações em que as interações levam à transmissão do HIV no interior de um grupo constituído por pessoas 56

conhecidas

(amigos,

companheiros,

colegas)

ou

entre

“anônimos”

19

(participantes de “shooting gallery” ). As “redes sociais ou de sociabilidade” seriam aquelas constituídas por pessoas que mantêm interações sociais de diferentes naturezas (parentesco, amizade, trabalho etc) – em que o risco de contaminação, embora exista, é menos claro que nas “redes de risco”. Nesse estudo, realizado em Nova York, Neaigus et al. (1994) apontam uma sobreposição das “redes de risco” às “redes sociais”, visto que as pessoas compartilham seringas com pessoas com quem mantêm relações de proximidade - 70% delas compartilham seringas com alguém conhecido, como cônjuge, parceiro sexual ou um amigo próximo. Nesse caso, mudar essa rede de uso pode ser difícil, já que esses membros fazem parte da vida cotidiana dos usuários de drogas (Helman, 2003). Além das questões inerentes ao uso das drogas, existe ainda uma prática da sociedade de categorizar as pessoas a partir dos atributos considerados comuns e naturais para os membros de um grupo e “os ambientes sociais estabelecem as categorias de serem pessoas que têm probabilidade de serem neles encontradas” (Goffman, 2008:12). No caso das drogas, encontra-se no senso comum que todas as pessoas, independentemente da categoria de uso, são categorizadas como drogadas, vistas como tendo um mesmo estilo de vida e representando perigo para a sociedade, o que reforça a estigmatização já vivenciada por tal grupo. Para Helman (2003:185), conhecer as particularidades dos indivíduos que formam esses grupos se faz importante, uma vez que “a personalidade e os fatores socioculturais são tão importantes quanto a farmacologia da droga utilizada em casos de adição, seja psicológica ou física”. Os fatores sociais e culturais terão papel importante na dependência física que irá se estabelecer com o consumo rotineiro.

19

A “galeria de disparo” é um local de consumo de drogas injetáveis, onde existe uma grande possibilidade de compartilhamento de seringas e agulhas por diversos usuários (Schoenbaum, et al., 1989).

57

Deve-se destacar que, muitas vezes, os usuários de drogas formam uma cultura marginal, uma “subcultura” com uma visão de mundo própria, e suas crenças e valores desempenham papel importante na disseminação de doenças e na disposição do indivíduo de abandonar ou não o uso de drogas pesadas. “Se, por alguma razão, a subcultura se desfaz, então os drograditos podem superar a dependência física com uma facilidade inesperada” (Helman, 2003:189). Além dos danos diretos que as drogas causam ao usuário de drogas, existem algumas questões inerentes a esse uso, como: a clandestinidade do contexto em que esse consumo ocorre, gerando maiores tensões nesse uso; a retroalimentação gerada pela busca constante de droga; as limitações terapêutico-assistenciais – a ilegalidade do consumo dificulta a procura por tratamento (Karam, 2005). As pesquisas das ciências sociais sobre drogadição passam, com a epidemia da AIDS, a privilegiar o foco da relação dos usuários de drogas e os diversos aspectos que constituem as redes de compartilhamento (redes sociais ou redes de uso), fato que contribuiu para subsidiar os diferentes Projetos de Redução de Danos (PRD) em vários países (Deslandes et al., 2002). Considerando que as drogas sempre estarão presentes na sociedade, faz-se necessário adotar condutas que sejam o mais equânimes possível. Assim, parece mais viável trabalhar no sentido de reduzir os danos a tentar eliminá-los completamente. A ênfase não deve ser a juízos morais sobre comportamentos tidos como negativos e condenáveis, mas pela avaliação de hábitos mais ou menos seguros, associados a diferentes riscos e danos (Fonseca & Bastos, 2005). A Redução de Danos (RD) é um conjunto de medidas de saúde pública com objetivo de minimizar as consequências do uso prejudicial de álcool e outras drogas (Brasil, 2007). As ações de RD devem ser plenamente integradas às ações da saúde pública, respeitando os direitos humanos da população usuária de drogas, familiares e pessoas próximas (Elias & Bastos, 2011). 58

Desde os anos 90, as políticas brasileiras voltadas para os usuários apoiam, do ponto de vista da legislação e formulação de políticas públicas, o movimento de RD e preconizam as diferentes abordagens de intervenções de cuidado, como opções de tratamentos alternativos à prisão e o acesso à medicação para HIV quando requerido (Elias & Bastos, 2011). Há uma concentração dos PRD na região Sul e Sudeste em função da concentração demográfica e econômica, e da dinâmica da epidemia do HIV no país (Bastos, 2003). O programa da troca de seringa se dá a partir da devolução, pelos usuários de drogas injetáveis, das seringas usadas por seringas descartáveis estéreis. Alguns PRD fornecem um kit composto de seringas, agulhas, frascos de água destilada, recipientes para diluição, swabs (lenços umedecidos com álcool), folder informativo e preservativo (Fonseca & Bastos, 2005). O PRD é uma estratégia essencial à aproximação de usuários de drogas que não buscam os serviços de saúde – devido, por exemplo, a experiências de descasos ou maus-tratos. Esse programa funciona como ponte para outras modalidades de tratamento, seja devido às condições clínicas ou aos efeitos do abuso de drogas (Bastos, 2003). Para Fonseca & Bastos (2005), o Brasil vem propondo iniciativas adaptadas à realidade local sem se restringir à replicação das experiências de outros países. Entre os desafios a serem enfrentados, encontram-se sustentabilidade, visibilidade e apoio político para que o programa se mantenha funcionando. O resultado positivo confirma que a RD é uma estratégia eficaz no combate à epidemia de AIDS e a outros danos associados ao uso de drogas. Seu sucesso reflete a integração entre o governo e a sociedade civil, que vem enfrentando as questões relacionadas ao uso de drogas de forma pragmática e solidária, solidariedade expressa na luta pela inclusão social e combate à marginalização do usuário de drogas. Para isso, deve-se ter a perspectiva de que o usuário de drogas é um cidadão com direitos e capacidade para desempenhar papéis sociais. É fundamental o envolvimento 59

de toda a sociedade, que deve compreender que não existem respostas prontas para resolver a questão do uso de drogas e os danos que ocasiona (Fonseca & Bastos, 2005). Outras alternativas são as organizações conhecidas como de “ajuda mútua”, como Alcoólicos Anônimos (AA) e os Narcóticos Anônimos (NA). Segundo o AA, o alcoolismo é “uma doença física, mental e espiritual, progressiva, incurável e de término fatal. Os alcoólicos que conhecemos parecem ter perdido o poder para controlar suas doses de bebidas alcoólicas. 20 O programa dos AA propõe aos seus membros a manutenção de abstinência voluntária pela adoção de passos preestabelecidos e o compartilhamento das experiências vivenciadas entre ex-usuários. Os NA se apresentam como uma irmandade de homens e mulheres para quem as drogas se tornaram um problema maior. Consideram-se adictos em recuperação, reunindo-se regularmente para ajudar uns aos outros com a finalidade de manter abstinência total de todas as drogas. Para tornar-se membro, o requisito é querer interromper o uso. Existe um programa de princípios escritos para serem seguidos diariamente21.

20

Disponível em . Acesso em 19 mar 12. 21 Disponível em: . Acesso em 19 mar 12.

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Considerações finais

Nesta dissertação foi explorado o contexto da rede social dos usuários de drogas em Santos-SP e as práticas que os expõem às vulnerabilidades relacionadas ao consumo de drogas. Pela complexidade do problema, os estudos qualitativos que levam em consideração as crenças, valores e hábitos dos usuários de drogas têm sido apontados como abordagens estratégicas no sentido da melhor compreensão desse grupos sendo de grande importância no sentido de orientar medidas de prevenção, controle e redução de danos. Na dinâmica da epidemia do HIV/AIDS no Brasil, verifica-se uma heterogeneidade dos seguimentos populacionais afetados, como os usuários de drogas sujeitos deste estudo, com relação à população geral. Tais grupos são mais vulneráveis, dentre outros agravos, à infecção pelo HIV. Esses segmentos populacionais possuem pequena magnitude e uma lenta renovação do seu contingente de suscetíveis, evidenciando fenômenos de saturação e declínio das taxas de infecção (Bastos, 2005; Dourado & Bastos, 2011). Porém, dadas as suas características, apresentam-se como populações-chave sob maior risco de infecção ao HIV para a população geral. Malta & Bastos (2008) apontam que desde o surgimento da epidemia de HIV no país, muito já se alcançou devido ao trabalho conjunto de profissionais, ativistas, formuladores de políticas, representantes da sociedade civil e redes de agências nacionais e internacionais. Mas, ainda há muito por fazer, dado que o país de dimensões continentais mantém situações de profunda desigualdade social e econômica, além do preconceito dirigido a minorias diversas em níveis inaceitáveis, problemas que, muitas vezes, influenciam negativamente o acesso de populações vulneráveis a ações preventivas e assistenciais.

61

O estudo com esses grupos permite descrever particularidades dos modos de transmissão do HIV, contribuindo para subsidiar intervenções. Como visto no decorrer deste trabalho, ainda se faz necessário buscar explicações que contribuam para a criação e implementação de políticas públicas voltadas para grupos específicos. O uso do instrumental das ciências sociais e humanas associado ao método epidemiológico facilita a descrição e a compreensão da realidade em questão. Possibilita, além da adaptação das estratégias propostas, a proposição de outras estratégias de promoção de saúde e de prevenção que levem em conta as especificidades dos diversos cenários de consumo. Finalmente, gostaria de dizer que, como experiência pessoal, a realização deste trabalho contribuiu, entre outras, para uma reflexão acerca de ideias tidas como verdades absolutas. Existem questões relacionadas ao preconceito que podem influenciar não só a análise dos dados – o que não seria pouco, mas também a prática profissional. Refletir um pouco sobre essas questões foi entre outros, um dos ganhos alçados nesta dissertação.

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Anexos Roteiro para Grupo Focal/Entrevista com UD 1. Na opinião de vocês quais são as drogas mais usadas aqui no (município)? 2. Como as pessoas começam a usar drogas? 3. Em que situação alguém convidou/ofereceu drogas para você? 4. Como se consegue drogas aqui na cidade? 5. Onde as pessoas costumam usar (locais, bares, casa, praça, morros, etc)? 6. Que tipo de drogas vocês costumam usar? 7. Como é feita essa escolha (preço, prazer, facilidade)? 8. Qual o tipo de drogas mais fácil de conseguir? 9. Como as pessoas que você conhece costumam usar: sozinhas ou em grupo? 10. Quantas pessoas que você conhece também usam drogas (cocaína, crack, heroína)? 11. Na opinião de vocês, quais as diferenças entre os UD que usam crack, cocaína e heroína? 12. Vocês já fizeram o teste para detecção do HIV anteriormente? Onde fizeram? Demorou muito para receber o resultado? 13. Vocês acham que a realização do teste rápido pode ser um atrativo para a participação nesse estudo? 14. Que tipo de incentivo (motivação) seria atrativo para participar deste estudo (vale transporte, vale refeição)? 15. O que poderia facilitar a participação de outros usuários neste estudo? 16. Em que locais (unidades de saúde) vocês consideram que seria mais fácil de irem para participar da pesquisa: CTA, UBS, Hospital, etc. 17. E vocês poderiam nos dizer em quais locais (unidades de saúde/ONGs) e/ou horários específicos em que NÃO deveríamos fazer a pesquisa com usuários de drogas, devido a insegurança para os entrevistados e profissionais envolvidos (p. ex, problemas com trafico, polícia, milícias). 18. Quantas pessoas vocês poderiam convidar para fazer parte deste estudo? 76

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