MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR EN EL CUARTO DE URGENCIAS.

C.S. Uncastillo Abril 2016

Problemas mayores de la FA Prevalencia: 1% de la población general y 10 % > de 80 años

Consecuencias clínicas: - Dobla la mortalidad - 5 veces más de ACVA - Mayor hospitalización. - Menor calidad de vida - Peor tolerancia al ejercicio. - Disfunción ventricular - Taquimiocardiopatía

Impacto socio económico

10 millones de pacientes con FA 13 Mil millones de € 50% gasto farmacéutico

FA la epidemia de una Europa envejecida

Objetivos generales en el manejo de la FA DIAGNOSTICO TRATAMIENTO Control de la frecuencia Control del ritmo Prevención de eventos cardioembólicos Mantener RS

DESTINO Datos 2012 HCU 85% altas hospitalarias

Nuevos objetivos terapéuticos en un paciente con FA Identificar etiología y tratarla

Anamnesis y exploración

Aliviar los síntomas

Control de la frecuencia

Mejorar el grado de funcionalidad y calidad de vida

Control del ritmo

Reducir morbi -mortalidad Disminuir ingresos Prevenir taquimiocardiopatía

Prevenir eventos tromboembólicos

Evaluación de la etiología en un paciente con FA de inicio 1.

Causa reversible de FA

2.

Edad avanzada (causa más frecuente)

3.

Descartada la edad avanzada: 3.1 HTA 3.2 Cardiopatía estructural 3.3 FA aislada: - Edad < 65 años. - Sin HTA sin cardiopatía. - Deportes de resistencia. FA permanente se comporta en muchas ocasiones como una ritmo sinusal Hay que buscar una causa del aumento de la frecuencia ventricular

Comparativa de los estudios de FA en Urgencias 2005-2007 y 2011 ACVA previo IC P. Tiroidea EPOC C. Isquémica valvulopatía Obesidad DLP

60.8%

DM HTA

0

10

20

30

2007 (nº 1025) Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU

40

50.1%

50

2011 (nº 473)

60

70

TRATAMIENTO 

Control del ritmo



Control de la frecuencia



Prevención de los eventos cardioembólicos



Mantener el ritmo sinusal

Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA NO

SI

CVE

Duración < 48 h tto con ACO tres semanas ECO TEE (-)

Dosis de HBPM (1mg/kg)

Observación Alta

SI

Dosis de HBPM (1mg/kg)

SI NO

IC NYHA III-IV

FAA IC

CVE

SI

Ver 2º algoritmo

¿Se persigue restauración del ritmo?

SI

¿Cardiopatía significativa?

Alta

NO

Revierte a ritmo sinusal

NO HTA, IC NYHA I-II

CVE

NO

AMIODARONA

Alta. ACO 4 semanas CVE diferida

Paciente que acude a urgencias con FA con respuesta ventricular elevada

FA de > 48 h o inicio indeterminado Control de la frecuencia I. CARDIACA o HIPOTENSIÓN

NO

SI

Beta-bloq Ant calcio

Tratar la IC Digoxina IV

¿Control? ¿Control? NO NO Asociar digoxina Diltiazem IV Amiodarona IV: pacientes críticos o con fracaso de escalones previos

Control de la frecuencia Objetivos

Control lábil FC 70 años.



Sotalol: no cardioselectivo, sólo oral, utilizado como FAA clase III, para en control del ritmo en pacientes con cardiopatía isquémica.

CONTROL DE LA FA Antagonistas del calcio



Fármacos del grupo IV de la clasificación de Vaughan Williams



Bloquean los canales lentos de calcio.



No dihidropiridínicos: verapamilo y diltiazem.



Su acción frenadora, la realizan enlenteciendo la fase 4 del potencial de acción en el nodo sinusal y nodo AV.



Su acción frenadora por vía IV es rápida pero pasajera (acción corta).



Tienen efecto broncodilatador.



No utilizar con beta bloqueantes (bradicardia sintomática).

FARMACOS ANTIAARITMICOS (FAA) 

La efectividad de los FAA está limitada por su seguridad.



En los múltiples estudios realizados, la utilización de los FAA no mejora la morbi-mortalidad de los pacientes.



Los FAA bloquean los canales IKr e IKs en aurícula y ventrículo, prolongando el periodo refractario a través de la prolongación del potencial de acción, aumentando el QTc y provocando proarrítmia  TV o TVP

FARMACOS ANTIARRITMICOS (FAA) Dosis parenterales

FÁRMACO

DOSIS INICIAL

PERFUSIÓN

AMIODARONA (amp. 150mg)

5mg/Kg en 60 min.

7-10mg/Kg en 23 h (diluido en GS 5%)

FLECAINIDA (amp.150mg)

2mg/Kg en 100 SF en 20 min.

0’1-0’3mg/Kg/h (2 amp. en 100SF)Iniciar a 5ml/h

ATENOLOL (amp 5mg=10ml)

5mg diluidos en 50 ml SG 5%.

VO a los 30 min del bolo; 50-200mg/día repartido en dos dosis

DILTIAZEM (amp. 25mg)

0’25mg/Kg en 10 min (2ªdosis 0’35mg/Kg)

10-15mg/h (4 amp. En 100SF)

DIGOXINA

0’25-0’5mg en 2min.

0’25mg cada 8-12h

DRONEDARONA

1 comprimido de 400mg cada 12 horas vía oral

VERNAKALANT

3mg/Kg en 10min (2ªdosis 2mg/kg tras 15min)

TRATAMIENTO AL ALTA

OBJETIVO: MANTENER AL PACIENTE EN RITMO SINUSAL

ECG: ritmo sinusal ENFERMEDAD CARDIACA NO

SI

(HTA con mínima HVI) HTA (con HVI)

DRONEDARONA FLECAINIDA PROPAFENONA SOTALOL

I. CARDIACA DISFUNCIÓN SISTÓLICA

DRONEDARONA

AMIODARONA

CARDIOPATIA ISQUÉMICA

DRONEDARONA SOTALOL

Prevención de eventos cardioembólicos   

  

Estratificación del riesgo embólico Escala CHA2DS2-VASc Escala HAS-BLED Protocolo de actuación Antiagregación Anticoagulación: - AVK - ACOAD: - Dabigatrán - Rivaroxabán - Apixabán

ICTUS 

Primera causa de muerte en mujeres y tercera global



Primera causa de discapacidad física



1 de cada 6 personas sufrirán un ICTUS a lo largo de su vida



130.000 ICTUS al año en España



El 10% ocurren < de los 55 años



Un paciente discapacitado cuesta 30.000 euros / año

ICTUS y FA

El 20% de los ICTUS son cardioembólicos (FA) - Doble mortalidad - Mayor discapacidad

Prevención de eventos cardioembólicos FA NO VALVULAR

FA VALVULAR

CVE DIFERIDA

ACO

ACO 3-4 semanas previas y posteriores a la CVE

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

FA no valvular

Estratificación de riesgo Lo

fundamental es identificar a aquellos pacientes que más se van a beneficiar del tratamiento preventivo, balanceando en cada caso el cociente riesgo/beneficio.



RIESGO EMBÓLICO

RIESGO SANGRADO

CHA2DS2-VASc

HAS-BLED

El tipo de FA es independiente para el tratamiento preventivo: - FA paroxística - FA persistente Similar riesgo - FA permanente

Escala CHA2DS2-VASc LETRA

FACTORES DE RIESGO

PUNTUACIÓN

C

Insuficiencia cardiaca (IC sistólica o IC descompensada)

1

H A D S V

Hipertensión

1

Edad ≥ 75 años

2

Diabetes

1

Episodio previo de ACVA

2

Enfermedad vascular (no angina estable)

1

A S

Edad 65 y 74 años

1

Sexo femenino (sólo con otro FR, no si edad 65 años)

1

D

Drugs or alcohol

1

1o2

1o2

Escala HAS-BLED. Indicaciones 

Un dato más para valorar el riesgo / beneficio de los pacientes con FA que tienen indicación para anticoagulación



Nunca será un dato para no anticoagular.



Para valoración de la dosis de los nuevos anticoagulantes (dosis más eficaces o más seguras) - HAS-BLED (0-2) bajo riesgo de sangrado: Dabigatrán 150 mg/12 h - HAS-BLED (≥3) alto grado de sangrado: Dabigatrán 110 mg/12 h

Protocolo SEMES Aragón FA no valvular

CHA2DS2-VASc

0

1

NO precisa tratamiento

≥2 Anticoagular

Se recomienda anticoagular AVK ACOAD

Posibilidades terapéuticas para la prevención de los eventos cardioembólicos

ANTIAGREGANTES ANTICOAGULANTES AVK Warfarina

ACO de Acción Directa

Acenocumarol

Antitrombínicos

Anti Xa

Dabigatrán

Rivaroxabán Apixabán

Antiagregantes en la FA En la actualidad



Para la prevención de los eventos cardioembólicos de los pacientes con FA / FLUTER: NINGUNA INDICACION CHA DS Tratamiento 2



Excepciones: - Contraindicaciones de la anticoagulación - Pacientes que rechazan el tratamiento con ACO - Intolerancia a AVK??? - ¿Para tranquilidad del médico? En pacientes con < de 65 años y CHADS2 de 0

2

VASc

recomendado

0

AAS / no tto antitrombótico Preferentemente no tto

1

AAS (325 mg/día) o ACO * en función del riesgo Preferentemente ACO

≥2

ACO * (INR 2-3) Si válvula protésica INR > 2.5

Comparación del inicio del tto antitrombótico en Urgencia (ACOs / AG) 40% 35%

34,8%

30% 25% 20% 15% 10%

3,2%

5% 0% 2003

2004

2005

2006 ACOs

2007

2011

2012

AG Estudio FURHCU II (Grupo arritmias Urgencias HCU)

Anti-vitaminas K (AVK) Estrecho margen terapéutico

Análisis de control muy frecuentes Respuesta impredecible

Múltiple interacciones medicamentosas y con alimentos

Los AVK son muy eficaces si se mantiene a los pacientes en un INR adecuado en un 60%-70% del tiempo Control del INR: ensayos clínicos frente a la práctica clínica

% de pacientes aptos que reciben warfarina

66%

Ensayo clínico1 Práctica clínica2

44% 38%

25% 18% 9%

< 2,0 *INR = Índice internacional normalizado

2,0-3,0

> 3,0 INR

** TTR = Tiempo dentro del intervalo terapéutico (INR 2,0-3,0)

1. Kalra L, et al. BMJ 2000;320:1236-1239 * Datos agrupados: hasta el 83% al 71% en ensayos individualizados; 2. Matchar DB, et al. Am J Med 2002; 113:42-51.

Sala de Observación

INR fuera de rango 28/10/2015 9:24

Anticoagulantes de Acción Directa en la prevención del ICTUS cardioembólico

ACOAD Dabigatrán Rivaroxaban Apixaban

Guía del Manejo de la fibrilación auricular:ESC 2012

Escenarios de actuación En Atención Primaria Pacientes ya en tratamiento anticoagulante INR lábil Intolerancia al fármaco Efectos secundarios Empeoramiento de función renal y/o hepática Aparición de nueva patología asociada

Cambio de ACO o retirada

Pacientes de inicio de anticoagulación Diagnóstico de FA o fluter no valvular Escalas de eficacia y seguridad Estudio de coagulación Creatinina y función hepática Función renal estimada (Cockcroft-Gault)

AVK HBPM ACOAD

Anticoagulantes de Acción Directa Recomendaciones En la actualidad no hay estudios “frente a frente”, por lo que la elección es personal de cada médico Patología asociada

AVK

Dabigatrán

Rivaroxabán

Apixabán

Valvular

++

-

-

-

IR moderada

++

-/+

+

+

Pat digestiva

++

-

-

++

Card. isquémica

+

-

++

+

Ant de ACVA / AIT

+

++*

+

+

CHADS2 ≥ 3

+

+

++

+

CVE diferida

+

+

++

+

* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

ACOAD Recomendaciones

Jordan K.Schafer, Robert D.McBane, Waldemar E. Wysoskinski..Departament of Internal, Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Am Hematol, 11 December 2015

Preferencias de uso de los ACOAD según situación clínica. (Clinica Mayo Dic 2015) Situación clínica

Primera elección

Segunda elección

Contraindicado

Alto riesgo tromboembólico y bajo de sangrado

DABIGATRAN 150 MG

APIXABAN EDOXABAN 60 MG RIVAROXABAN DABIGATRAN 110 MG

EDOXABAN 30 MG

Bajo riesgo tromboembólico Y alto de sangrado

EDOXABAN 30 MG APIXABAN

EDOXABAN 60 MG DABIGATARN 110 MG

DABIGATRAN 150 MG RIVAROXABAN

Moderado riesgo tromboembólico y de sangrado

APIXABAN EDOXABAN 60 MG DABIGATRAN 110 MG

RIVAROXABAN DABIGATRAN 150 MG

EDOXABAN 30 MG

Alto riesgo tromboembólico y de sangrado

APIXABAN

RIVAROXABAN EDOXABAN 60 MG DABIGATRAN 150 MG

EDOXABAN 30 MG

Cumplimentación

EDOXABAN 60 MG RIVAROXABAN

EDOXABAN 30 MG

DABIGATRAN APIXABAN

Insuficiencia renal moderada

APIXABAN

RIVAROXABAN DABIGATRAN 110 MG EDOXABAN 60 Y 30 M

DABIGATRAN 150 MG

Definición de FA valvular (uso de ACOAD) Criterios y recomendaciones generales para el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación 18 de junio de 2013 Se define la FA no valvular como aquella que no se asocia a estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). No es necesario ecocardiograma para prescribir ACOAD

Contraindicaciones de la utilización de los ACOAD en los pacientes con FA

Nuevos anticoagulantes Consideraciones prácticas 



Los nuevos anticoagulantes (ACOAD) son más seguros que los AVK por provocar menos número de HIC con nivel de eficacia no menor a estos. En CHA2DS2-VASc ≥ 2, cualquier ACOAD es mejor que los AVK, independiente del riesgo de hemorragia



Con el tratamiento con ACOAD se recomienda una analítica anual, en pacientes con IR leve y dos o tres al año con IR moderada



Test de laboratorio ACOAD: - Dabigatran: - Tiempo de ecarina (relación directa) - TTPa: corrección cualitativa (no lineal) - Rivaroxaban: TP: corrección cualitativa - Apixaban: TP: corrección cualitativa

Anticoagulación /Insuficiencia Renal   

FA e insuficiencia renal (IR) aumentan con la edad Entre un 11% y un 33% coinciden según los estudios IR: aumenta el riesgo embólico y el riesgo de sangrado

Fármaco

DABIGATRAN

RIVAROXABAN

APIXABAN

80%

35%

25%

Eliminación renal

Aclaramiento de CR

< 30 ml/min

30-50 ml/min

Fármaco

Nada o AVK

AVK o apixaban

Determinación de la actividad anticoagulante

(1)

CONCLUSIONES 

Ya tenemos aun larga experiencia con la utilización de los ACOAD, de más de cuatro años.



Con resultados en los RWD (datos en el mundo real) similares y en algunos casos mejores que en los estudios pivotales.



Hoy por hoy son fármacos de primera línea y los AViT K, deberían quedarse solo, para indicaciones muy concretas: - Valvulopatía mitral reumática. - Prótesis valvular metálica - IR grave - Insuficiencia hepática, que precise anticoagulación

Superados los cuatro puntos débiles de los ACOAD 

  

Comportamiento en la vida real Ausencia de antídoto Adherencia al tratamiento Coste >134.000 patients from independent FDA Medicare study Idarucizumab

Discontinuation Rates In USA NVAF Patients New To Anticoagulation (Jan 2013 – Dec 2013) (Marketscan Commercial and Medicare)

Modelo de decisión de Markov: simula el curso natural de los pacientes con FA no valvular a lo largo de toda su vida.

SÍ, los resultados del estudio MEDICARE son consistentes con los observados en el estudio RE-LY*

RE-LY®2-5

Medicare1

HR: 0,97 P=0,50

HR: 0,86 P=0,006

HR: 1,28 P