Tartu Ülikool Arstiteaduskond

Lokaalanesteetikumide kasutamine hambaravis, nende kõrval- ja koostoimed teiste ravimitega Referaat

Koostajad: Mai-Liis Soomets Liina Oja

Tartu 2012

SISUKORD Sissejuhatus ................................................................................................................................ 3 Lokaalanesteetikumide ajalugu ja areng .................................................................................... 4 Lokaalanesteetikumide struktuur, farmakodünaamika ja -kineetika ......................................... 5 Struktuur ................................................................................................................................. 5 Farmakodünaamika ................................................................................................................ 5 Farmakokineetika ................................................................................................................... 6 Lokaalanesteetikumide üldised kõrvaltoimed ............................................................................ 8 Hambaravis sagedaselt kasutatavate lokaalanesteetikumid kõrval- ja koostoimed ................... 9 1.

Artikaiin (Dentocaine, Septanest, Ubistesin) .................................................................. 9

2.

Lidokaiin (Xylocaine, Xylonor, Lidocaine-Grindex) .................................................... 10

3.

Mepivakaiin (Scandonest, Carbocaine, Polocaine) ...................................................... 12

Vasokonstriktorid ..................................................................................................................... 14 Kokkuvõte ................................................................................................................................ 15 Kasutatud kirjandus ................................................................................................................. 16

2

Sissejuhatus Lokaalanesteetikumid (LA) moodustavad olulise ja rutiinse osa hambaarsti igapäevatööst, olles sagedamini manustatavateks ravimiteks hambaravi praktikas (Sambrook et al. 2011). Hambaravi protseduuridega seotud valu elimineerimine on võimaldanud saavutada suuri hambaravialaseid

läbimurdeid,

mis

ilma

LA

ei

oleks

võimalik

olnud.

Hambaravis on valutustamiseks enamasti kasutusel amiid-tüüpi lokaalanesteetikumid – artikaiin, lidokaiin,mepivakaiin ja bupivakaiin (Malamed. 2007). LA on oma olemuselt kõik KNS inhibiitorid, mis avaldavad toimet takistades erutuse ülekannet (Hersh et al. 2000). Kasutatavad lahused sisaldavad mitmeid erinevaid komponente. Standardses ampullis sisaldub

amiid-

või

estertüüpi

lokaalanesteetikum,

vasokonstriktor

ja

abiained

(naatriumkloriid, naatriumhüdroksiid, jt). Kõik need komponendid võivad tundlikul patsiendil põhjustada ebasoodsaid kõrvaltoimeid ning koostoimeid teiste ravimitega. Siiski tõsiseid kõrvaltoimeid esineb väga harva ning on enamasti seotud oskamatu injektsioonitehnikaga (Finder et al. 2002).

3

Lokaalanesteetikumide ajalugu ja areng LA avastati esmaselt just hambaarstide poolt, tingituna igapäevasest kokkupuutest valuga ning

nende

püüdlustest

seda

leevendada.

Horace

Wells

kirjeldas

1844.

aastal

lämmastikoksiidi ning William Thomas Green Morton 1846. aastal eetri kasutamist lokaalseks anesteesiaks (Calatayud et al. 2003). Sigmund Freud ja Carl Köller panid tähele kokalehtede närmisel tekkivat tuimestavad mõju suu limaskestale 1884. aastal. Oftalmoloog Köller kasutas seda loomakatsetes kornea tuimestamiseks (Rang et al. 2003; Bennet et al. 2008). Saksa keemik Niemann eraldas kokalehtedest aktiivse toimeaine ning nimetas seda kokaiiniks (Calatayud et al. 2003). Pärast Kölleri avastust hakati kokaiini laialt kasutama, kuid tingituna suurtest annustest (1030%)

hakkasid

ilmnema

alarmeerivad

kõrvaltoimed,

millisteks

olid

süsteemne

intoksikatsioon, sõltuvus ning kirjeldati mitmeid surmajuhtumeid. Sigmund Freud suri kokaiini üledoosi tõttu. 1905. aastal tutvustati esimest sünteetilist LA prokaiini (novokaiin), mis oli oluliselt turvalisem ning sai kiiresti standardseks lokaalanesteetikumiks. 1940ndatel kirjeldati lidokaiini, mille keemiline koostist erines novokaiinist, kuid oli ohutum, tugevama toimega ning väheste allergiliste kõrvaltoimetega. Varsti peale seda algas amiid-tüüpi anesteetikumide võidukäik. 1957. aastal sünteesiti mepivakaiin ja bupivakaiin, 1969. aastal prilokaiin ning 1972. aastal artikaiin (Calatayud et al. 2003).

4

Lokaalanesteetikumide struktuur, farmakodünaamika ja -kineetika Struktuur Lokaalanesteetikumid on nõrgad alused, mis koosnevad kolmest osast (vaata Joonis 1): aromaatne tuum, intermediaarne ahel ja aminorühm. Nendest komponentidest sõltuvad ravimi omadused. Aromaatne tuum annab hea rasvlahustuvuse, mis on vajalik närvirakumembraani läbimiseks. Aminorühm annab vesilahustuvuse, mis tagab ravimi püsimise närvirakus. Intermediaarne ahel aitab neid omadusi eristada ning määrab ära, kas tegemist on estri või amiidiga. Kuna puhas LAei ole õhu käes stabiilne ning lahustub vees halvasti, kasutatakse seda hüdrokloriidina.

Aromaatne tuum

aminorühm

Aromaatne tuum

aminorühm

Intermediaarne ahel

Intermediaarne ahel

Ester-tüüpi LA

Amiid-tüüpi LA

Joonis 1. Lokaalanesteetikumide erinevate vormide struktuur.

Farmakodünaamika Farmakodünaamika selgitab selgitab ravimi ründepunkti ja toimemehhanismi, seega uurib farmakoni

toime

sõltuvust

Lokaalanesteetikumid

annusest,

blokeerivad

toimimise

pöörduvalt

kestusest

närvijuhtivust

ja

teistest

teguritest.

vähendades

närvijätke

membraani läbitavust Na+ ioonidele, mis omakorda vähendab membraani aktsioonipotentsiaali ja närvijuhtivust (Preetinder Singh. 2012). LA toime sõltub suuresti kudede reaktsioonist. Näiteks põletikulises koes on pH madalam happeliste produktide tõttu ning veresooned laienenud, seetõttu on lokaalanesteetikumide toime happelises keskkonnas vähemefektiivne ning ka ravim imendub kiiremini vereringesse. Nii on põletikulise protsessi korral arstil raske saada head tuimastust. Seetõttu soovitatakse neil juhtudel kasutada puhast lahust vasokonstriktorita. Efektiivsuse langus võib tekkida ka LA korduval süstimisel, kuna lahus ise muudab kudede reaktsiooni happelisemaks. Lokaalanesteetikumide toime sõltub 5

samuti närvijätke diameetrist, nad toimivad ennem peentesse kiududesse (valu aferentsed müeliniseeritud kiud) kui jämedatesse (eferentsed kiud- tunde, surve, motoorsed kiud) (Snoeck. 2012).

Farmakokineetika Farmakokineetika uurib ravimite imendumise, jaotumise, biotransformatsiooni ja eritumisega seotud protsesse. Just need protsessid määravad ära ravimi toime saabumise kiiruse, intensiivsuse ja kestvuse, seega ravimi manustamise viisi ja sageduse ning annuse. Lokaalanesteetikumide imendumist mõjutavad anesteetikumi afiinsus lokaalsete kudede suhtes, kudede verevarustus, koostoime vasokonstriktoriga ja anesteetilise agendi seesmine efekt ehk toime lokaalsesse ringesse. Üldiselt hambaravis kasutatavad anesteetikumid imenduvad üsna kiiresti, saavutades maksimumi plasmas juba 15 kuni 30 minutiga (Yagiela. 1991).LA toime kestus sõltub ka sellest, kuidas aine seondub plasmavalkudega. Näiteks bupivakaiin

seondub

valkudega

tugevamini

kui

lidokaiin

ning

annab

kestvama

toime.Oluliseks näitajaks erinevate lokaalanesteetikumide iseloomustamisel on bioloogiline poolestusaeg, s.o. aeg, mis on vajalik, et verest eemalduks 50% olemasolevast ainest. Poolestusaeg on väga erinev – kõige lühem (20 min) on see artikaiinil (vaata Tabel 1). Lühike poolestusaeg vähendab ravimi korduval süstimisel toksilisuse riski. Lokaalanesteetikum Poolestusaeg (min) Artikaiin

20

Prilokaiin

90

Lidokaiin

90

Mepivakaiin

115

Etidokaiin

155

Bupivakaiin

210

Tabel 1. Lokaalanesteetikumide poolestusajad. Lokaalanesteetikumide metaboliseerumine organismis on erinev sõltuvalt LA tüübist. Estertüüpi lokaalanesteetikumid lagundatakse plasmas pseudokoliinesteraasi poolt. Ohtlikuks teeb estrite kasutamise asjaolu, et osadel inimestel esineb ebatüüpiline ensüüm, mistõttu LA letaalne doos võib neil olla palju väiksem kui enamusel ja seetõttu kasutamine ohtlikum. Amiid-tüüpi lokaalanesteetikumid metaboliseeruvad maksas ja erituvad neerude kaudu. Seega 6

oht toksilise toime tekkimiseks on suurem maksapuudulikkuse (krooniline alkoholism, hepatiit, vanemad inimesed) ja neerupuudulikkuse korral. Erandiks on artikaiin, mille molekulil on lisaester, mistõttu ca 95 % artikaiinist lõhustatakse juba veres plasmaesteraasi poolt ja ainult 5 % maksas mitteaktiivseteks metaboliitideks.Artikaiin eritub neerude kaudu 5% muutumatul kujul, ülejäänud osa eritub mitteaktiivsete metaboliitidena (Oertel R et al. 1997).

7

Lokaalanesteetikumide üldised kõrvaltoimed LA peetakse üldjuhul ohututeks ravimiteks, kui ei ületata maksimaalset soovitatud annust. Suure kontsentratsiooni sattumine vereringesse võib põhjustada mõningaid süsteemseid intoksikatsiooninähtusid.

See

võib

juhtuda

eksikombel

veresoonde

süstimisel,

üleannustamisel või kiire imendumise puhul.Kõrvaltoimed võivad olla tingitud ka ülitundlikkusest, idiosünkraasiast või patsiendi vähenenud taluvusest.Sagedasemateks ebasoodsateks efektideks on toimed KNS-le ja kardiovaskulaarsüsteemile. KNS nähtudest on kirjeldatud ärevust, rahutust, letargiat, eufooriat, treemorit, toonilis-kloonilisi krampe, sünkoopi

ja

teadvusekadu.

Kardiovaskulaarsetest

häiretest

on

täheldatud

südame

löögisageduse tõusu, südame rütmihäireid ja vererõhumuutusi. Hingamisdepressiooni tõttu tekkiv hüpoksia võib põhjustada ajukahjustust, kardiovaskulaarset kollapsi, mis võib viia südame seiskumiseni (Finder et al. 2002). Veel on kirjeldatud psühhogeenseid reaktsioone, milleks on hüperventilatsioon, iiveldus ja oksendamine (Haas. 2002). Samuti võib esineda allergilisi reaktsioone, mida on sagedamini kirjeldatud ester-tüüpi anesteetikumide (prokaiin, tetrakaiin) manustamisel (Bennet et al. 2008). Amiid-tüüpi anesteetikumide kasutamisel on allergilisi reaktsioone kirjeldatud väga harva (Estrada et al. 2011). Potensiaalseteks allergeenideks on ka säilitusainetena kasutatavad metabisulfit ja metüülparabeen (Sambrook et al. 2011). Sulfitid võivad harva põhjustada tugevat ülitundlikkusreaktsiooni ja bronhospasmi. Allergiliste reaktsioonide

väljendusteks on

sagedamini urtikaaria, erüteem, ödeem ja anafülaktilised reaktsioonid (Finder et al. 2002). LA seotud komplikatsioonide vältimiseks on oluline näo piirkonna anatoomia täpne tundmine. Enne ravimi manustamist tuleb teha aspiratsioonitest kontrollimaks, et nõel ei oleks sattunud veresoonde. Süstimine peaks toimuma piisavalt aeglaselt, ravimi manustamise kiirus ei tohiks ületada 1ml/min. Lokaalanesteetikume manustades tuleb silmas pidada ka võimalikke koostoimeid teiste ravimitega. On teada, et samasuguse toimemehhanismiga ravimid omavad aditiivset toimet koos manustades. Et vältida ravimite koostoimest tingituid ebasoodsaid efekte, on vajalik patsiendilt võtta põhjalik anamnees (Daubländer et al. 1997). Näiteks lokaalanesteetikumine koosmanustamine opioididega või H2-antagonistidega võib põhjustada krambihooge, eriti lastel (Haas. 2002).

8

Hambaravis sagedaselt kasutatavate lokaalanesteetikumid kõrval- ja koostoimed 1. Artikaiin (Dentocaine, Septanest, Ubistesin) Artikaiin on amiid-tüüpi lokaalanesteetikum, mis on enim kasutatav hambaravis tehtavas infiltratsioon- ja juhteanesteesias (Oertel et al. 1997). Artikaiinile on omane anesteesia kiire algus – toime algab 1…3 minuti möödudes ning kestab pulbi anesteesia korral 45 minutit, pehmete kudede anesteesia puhul 120…240 minutit (Ravimiamet.ee)Kasutatakse 4% süstelahuseid koos 1/100000 ja 1/200000 vasokonstriktoriga(adrenaliin). Tähelepanu tuleb pöörata kasutamisel lastel, kuna nendel ei elimineeru artikaiin niisama kiiresti kui täiskasvanutel ja on oht üleannustamisele(Snoeck. 2012). Maksimaalne soovituslik annus tervetel täiskasvanutel on 500 mg (7 mg/kg) artikaiinvesinikkloriidi, mis vastab näiteks 12,5 ml Ubistesin’ile. Lastel sõltub süstitav kogus vanusest ja kehakaalust ja operatsiooni suurusest. Ületada ei tohiks annust, mis vastab 7 mg/kg artikaiinile, mis Ubistesini puhul on 0,175 ml/kg.Kasutamine alla 4-aastastel lastel on vastunäidustatud. Artikaiini rasedusaegse kasutamise ohutus pole tõestatud, seega võib seda kasutada ainult pärast ravist oodatava kasu ja riski vahekorra hoolikat kaalumist(Ravimiamet.ee). Artikaiini ei ole lubatud kasutada järgmistel juhtudel (Ravimiamet.ee): 

teadaolev allergia või ülitundlikkus amiidide rühma kuuluvate lokaalanesteetikumide suhtes



raske südameimpulsside tekkimise ja juhteteede kahjustus (nt II ja III astme atrioventrikulaarne blokaad, väljendunud bradükardia)



äge dekompenseeritud südamepuudulikkus



raske hüpotensioon



teadaoleva vereplasma koliinesteraasi puudulikkusega patsiendid



kalduvus verejooksudele – eelkõige anesteesia korral närvi blokeerimiseks



süstimine põletikulisse piirkonda

Kõrvaltoimed: Kõrvaltoimete esinemine artikaiinile on siiski suhteliselt harv nähtus. Võib esineda südame löögisageduse langus, hüpotensioon, vererõhu langus, südame erutusjuhtehäired, bradükardia, asüstoolia ja isegi südameseiskus. Harva võib esineda ka närvisüsteemi häired, mille 9

ilminguteks võivad olla: metallimaitse suus, kohin kõrvus, pearinglus, iiveldus, oksendamine, rahutus, ärevus, nüstagm, logorröa, peavalu, hingamissageduse tõus, paresteesiad huules, keeles. Samuti võib esineda ka unisus, segasus, treemor, lihastõmblused, toonilis-kloonilised krambid, kooma ja hingamisseiskus. (Snoeck. 2012). Esineda võib ka allergililsi reaktsioone, mis võib väljenduda nii lööbe, sügelemise, turse, erüteemina kui iivelduse,diarröa, kiunete või anafülaksiana. Artikaiin on andnud allergilisi ristreaktsioone prilokaiiniga. Ülitundlikkuse korral artikaiinile või teistele amiididele peaksid patsiendid edaspidi saama esterrühma lokaalanesteetikume (Ravimiamet.ee). Koostoimed: Enamik koostoimeid teiste ravimitega on tingitud artikaiinisisaldavates süstelahustes oleva adrenaliini tõttu. Näiteks MAO inhibiitorite või tritsükliliste antidepressantide samaaegne kasutamine võib tugevdadaepinefriini sümpatomimeetilist toimet. Antiarütmikumide (nt kinidiin) samaaegne manustaminevõib suurendada lokaalanesteetikumide võimalikku toimet südamele ja mittekardioselektiivsete β-blokaatorite samaaegne manustamine võib põhjustada vererõhu tõusu justnimelt süstelahustes sisalduva epinefriini toimel. Teistalt võivad ka teatavad inhaleeritavad anesteetikumid, nt halotaan, suurendada südame tundlikkust katehhoolamiinide suhtes ning põhjustada seetõttu arütmiat pärast süstelahu manustamist. Ravi ajal vere hüübimise inhibiitoritega suureneb kalduvus verejooksudele (Ravimiamet.ee).

2. Lidokaiin (Xylocaine, Xylonor, Lidocaine-Grindex) Lidokaiin on amiid-tüüpi lokaalanesteetikum, mis läbib koed vabalt ning on kasutusel peamiselt pinnaanesteesias(Xylocaine pump spray 10%). Süstelahusena kasutatakse 2%-lisi lahuseid

koos 1/100000 vasokonstriktoriga, milleks on sagedamini noradrenaliin.

Maksimaalne lidokaiini kogus ei tohi ületada 3 mg/kg. Ravimi toime algab 2...3 minuti möödudes. Anesteesia kestus, mille vältel saab protseduuri teostada, on 90...120 minutit. Lidokaiin, süstituna limaskesta alla suuõõnes, saavutab maksimaalse kontsentratsiooni plasmas 10…15 minuti pärast. Lidokaiinvesinikkloriidi eliminatsiooni poolväärtusaeg on umbes 90 minutit. Keskmine annuslastel on 20…30 mg lidokaiinvesinikkloriidi ühe protseduuri kohta. Vajalik annus määratakse vastavalt lapse vanusele, kehakaalule ja protseduurile. Mitte ületada annust 2,2 mg kilogrammi kehakaalu kohta (Ravimiinfo.ee). Lidokaiini soovitatakse kasutada lokaalseks anesteesiaks rasedatel, kuna kasutatud LA kontsentratsioon on väike ning loomkatsetes ei ole teratogeenset ega fetotoksilist efekti täheldatud. Tänu lidokaiini pikale ajaloole, on seda põhjalikult uuritud ning on tõestatud 10

piisav ohutus (Haas. 2002; Finder et al. 2002). Last võib pärast hambaraviprotseduuri rinnaga toita, kui anesteetiline toime on taandumas (Ravimiinfo.ee). Vastunäidustused lidokaiini kasutamiseks (Ravimiinfo.ee): 

teadaolev allergia või ülitundlikkus amiidide rühma kuuluvate lokaalanesteetikumide suhtes



raske südameimpulsside tekkimise ja juhteteede kahjustus (nt II ja III astme atrioventrikulaarne blokaad, väljendunud bradükardia)



ravile allumatu epilepsia,



raske maksafunktsioonihäire: porfüüria.



alla 4-aastastel lastel (ca 20 kg kehakaalu)

Kõrvaltoimed: Lidokaiini üledoseerimisel võivad tekkida süsteemsed toksilised nähud. KNS ärrituse väljendusteks on rahutus, ärevus, nüstagm, tinnitus, treemor, krambid, mis võivad viia hingamisdepressioonini. Kardiovaskulaarsetest häiretest on kirjeldatud tahhükardiat ja bradükardiat, arütmiat, südame ülejuhtehäireid (atrioventrikulaarne blokaad), vähenenud südame väljutusmahtu ja vasodilatatsiooni, mille tulemusena võib tekkida kardiovaskulaarne kollaps ning südameseiskus (Rang et al. 2008).Arteriaalne rõhk langeb, mis võib viia minestuseni.

Võivad

esineda

südame

rütmihäired

(lisalöögid)

ja

juhtehäired

(atrioventrikulaarne blokaad), mis võivad viia südameseiskuseni (Ravimiinfo.ee). Harva võib lidokaiini manustamiselt tekkida methemoglobineemia (sagedamini prilokaiini ja bensokaiini puhul, aga harva ka artikaiini puhul). Selle seisundi puhul on hemoglobiini molekuli afiinsus hapnikule vähenenud, seega hapniku vabastamine kudedesse on vähenenud. Patsiendid on tsüanootlised, esineb düspnoe ja tahhükardia, kusjuures sümptomid võivad avalduda hiljem, kui patsient on juba lahkunud hambaarstitoolist (Finder et al. 2002). Methemoglobiini kõrgema taseme juures võib esineda iiveldust, krambihoogusid ja isegi koomat (Haas. 2002). Koostoimed: Amiid-tüüpi anesteetikumide kombineerimine omavahel on lubatud, kuid tuleb arvestada summaarset efekti ja ei tohi ületada maksimaalset annust. Amiid-tüüpi anesteetikumid (v.a artikaiin) metaboliseeruvad maksas. Seetõttu tuleks ettevaatlikkusega kasutada neid 11

maksakahjustusega patsientidel, kuna anesteetikumi poolestusaeg võib olla pikenenud. Mitmed ravimid, näiteks tsimetidiin, mis on H2-histamiini antagonist, inhibeerib maksaensüümide tööd ning seega mõjutab lidokaiini metabolismi. Samuti β-blokaator propranolool vähendab maksa verevoolu ning seeläbi aeglustab lidokaiini elimineerimist (Finder et al. 2002).Ettevaatlikkusega tuleb seda ravimit manustada, kui kasutatakse koos halogeniseeritud

üldanesteetikumidega,

antiarütmikumidega

või

antidepressantidega.

Tritsükliliste, serotoniinergiliste ja noradrenergiliste antidepressantidega koosmanustamisel võib esineda paroksüsmaalse hüpertensiooni ja arütmia oht (adrenaliini või noradrenaliini tagasihaarde pärssimise tõttu sümpaatilistes närvikiududes). MAO-inhibiitoritega võib tekkida mõõdukas vererõhu tõus (Ravimiinfo.ee).

3. Mepivakaiin (Scandonest,Carbocaine, Polocaine) Mepivakaiin on amiid-tüüpi anesteetikum, mis põhjustab kerget vasokonstriktsiooni, seega võimaldab piisava anesteesia saavutamist ilma vasokonstriktori lisamiseta. Toime algab umbes 2...3 minuti jooksul. Infiltratsioonanesteesia korral kestab toime 20…30 minutit, juhitava anesteesia korral 60…120 minutit (Ravimiamet.ee). Mepivakaiini kasutatakse sagedamini lastel, kuna toimeaeg on lühem ning tuimusest tingitud huuletraumasid esineb vähem (Finder et al. 2002). Täiskasvanutel ei tohi ühel visiidil manustada üle 300 mg mepivakaiinvesinikkloriidi, lastel (üle 4 aastastel) on keskmine annus 0,75 mg / kg = 0,025 ml mepivakaiini süstelahust ühe kilogrammi kehakaalu kohta.Ravimit võib raseduse ajal kasutada. Loomkatsetes ei ole ravimi teratogeenset ega fetotoksilist toimet täheldatud. Sarnaselt kõikide teiste lokaalanesteetikumidega eritub mepivakaiin rinnapiima väga väikestes kogustes, imetamist tohib siiski jätkata alles pärast anesteesia möödumist (Ravimiamet.ee). Mepivakaiin on vastunäidustatud järgmistel juhtudel (Ravimiamet.ee): 

anamneesis maliigne hüpertermia



II või III astme atrioventrikulaarne blokaad (rasked atrioventrikulaarse ülejuhte häired, kui ei ole paigaldatud südamestimulaatorit)



ravile allumatu epilepsia,



raske maksafunktsioonihäire: porfüüria.



alla 4-aastastel lastel (ca 20 kg kehakaalu).

12

Kõrvaltoimed Mepivakaiini manustamise järgselt kirjeldatud kõrvaltoimed on sarnased nendega, mida täheldatakse teiste amiidi-tüüpi lokaalanesteetikumide puhul.Mepivakaiiniga seotud kõrge kõrvaltoimete esinemissagedus on arvatavasti tingitud selle manustamisest riskipatsientidele. Absoluutse vastunäidustuse korral vasokonstriktoritele on mepivakaiin valikanesteetikumiks. Samuti kasutatakse suuremaid annuseid kui lidokaiini puhul (Estrada et al. 2011). Koostoimed teiste ravimitega: 

Opioidanalgeetikumid



Tritsüklilised antidepressandid.



MAO inhibiitorid.



Antiarütmikumid ( β-blokaatorid, südameglükosiidid).



Muud anesteetikumid: kloroform, halotaan, tsüklopropaan, trikloroetüleen.



Müasteeniavastased ravimid.



Tsimetidiini samaaegsel manustamisel on kirjeldatud amiidi-tüüpi anesteetikumide sisalduse suurenemist seerumis.



Kui patsiendi kartlikkuse vähendamiseks kasutatakse sedatiivseid preparaate, tuleb vähendada anesteetikumi annuseid, kuna lokaalanesteetikumid (nagu ka sedatiivsed ained) pärsivad kesknärvisüsteemi, ning nende kombineerimisel võib olla aditiivne toime.

13

Vasokonstriktorid Kuna LA põhjustavad vasodilatatsiooni, lisatakse neile vasokonstriktoreid. Vasokonstriktorite toimel väheneb LA absorptsioon süsteemsesse vereringesse, pikeneb toimeaeg ja väheneb veritsus

operatsiooniväljal.

Vasokonstriktorina

kasutatakse

sagedamini

adrenaliini,

noradrenaliini ja levonordefriini, kontsentratsioonides 1/200000, 1/100000 või 1/80000. On teada,

et

konstentratsioonid

1/100000

tekitavad

tugevamaid

sümpatomimeetilisi

kõrvaltoimeid kui kontsentratsioonid 1/200000 (Daubländer et al. 1997). Vasokonstriktori põhjustatud füsioloogilised muutused hõlmavad muutusi vererõhus ja südamelöögisageduses, võivad esineda arütmiad, endogeenne katehoolamiinide vabanemine ja hüpokaleemia (TorresLagares et al. 2012). Adrenaliini sisaldava LA manustamine võib olla ohtlik, kui esineb kardiovaskulaarne haigus (sh hüpertoonia). Alternatiiviks on felüpressiin, mis ei avalda toimet südame-vereringe süsteemile (Bennet et al. 2008). Samuti tuleb silmas pidada vasokonstriktori võimalikku koostoimet teiste ravimitega. Katehoolamiinid mõjuvad α- ja β-adrenergilistele retseptoritele. Seega vasokonstriktoritega seotud koostoimed on seotud ravimitega, mis mõjuvad vastavatele retseptoritele (antidepressandid, antipsühhootikumid ja β-blokaatorid) (Sims et al. 2007). Ettevaatlik tuleb olla vasokonstriktori manustamisega, kui patsient tarvitab β-blokaatoreid (nt propranolool), tritsüklilisi antidepressante, MAO-inhibiitoreid, K-säästvaid diureetikume või kokaiini (Haas. 2002). Halogeniseeritud üldanesteetikumide samaaegsel kasutamisel võib tekkida tõsine ventrikulaarne arütmia (suurenenud südame tundlikkus). Noradrenaliini ja glaukoomivastaste ravimite (nt guanetidiin) samaaegsel kasutamisel võib tekkida arteriaalse rõhu oluline tõus (hüperreaktiivsus, mis on seotud sümpaatilise toonuse vähenemisega ja/või adrenaliini või noradrenaliini tagasihaarde pärssimisega sümpaatilistes närvikiududes) (Ravimiinfo.ee).

14

Kokkuvõte Lokaalanesteetikumid

(LA)

on

sagedamini

kasutatavaks

ravimite

rühmaks

hambaravipraktikas. LA on KNS-inhibiitorid, mis avaldavad oma toimet blokeerides pöörduvalt närvijuhtivust vähendades närvijätke membraani läbitavust Na+ ioonidele, mille tulemusena väheneb närviimpulsi ülekanne. Kõik LA on efektiivsed ning otsust, milline LA valida mõjutab vajalik anesteesiakestus, patsiendi üldseisund ja manustatavad ravimid. Ilma vasokonstriktorita lahused on mõistlik valida, kui eesmärgiks on lühiajaline anesteesia ja juhteanesteesiaks, samuti patsientidel, kellel esineb isheemiline südamehaigus, hüpertensioon või hiljuti üleelatud infarkt, mistõttu adrenaliini manustamine on vastunäidustatud. Bupivakaiini poolestusaeg on relatiivselt pikk ning kasutatakse pikemaajaliste protseduuride sooritamiseks. Bupivakaiini tuleks vältida lastel võimalike huuletraumade tõttu. Lidokaiin on sobilik kasutamiseks lastel ja rasedatel, kuna LA annus on väike. Mepivakaiini kasutatakse sageli kardiovaskulaarsete haiguste esinemisel ning lühiajalise toime tõttu on see sobilik ka lastele. Artikaiin on kiire toime ja madala kõrvaltoimete esinemisesageduse tõttu universaalseimaks lokaalanesteetikumiks. Üldiselt peetakse LA ohututeks ravimiteks, kui arvestatakse maksimaalset soovitatud annust. Süsteemsete toksiliste nähtude vältimiseks on oluline ka õige injektsioonitehnika ja täpne anatoomia tundmine. Hambaarst peab omama piisavaid teadmisi lokaalanesteetikumide annustamisest, samuti võimalikest kõrvaltoimetest ning millised ravimid omavad koostoimet lokaalanesteetikumidega.

15

Kasutatud kirjandus Bennet P.N., Brown M.J., Clinical pharmacology. Tenth edition, 2008. Churchill Livingstone. Calatayud J., Angel Gonzales M. History of the Development and Evolution of Local Antsthesia since the coca leaf. Anesthesiology 2003; 98:1503–8 Daubländer M., Müller R., Lipp M.D.W. The incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry. Anesth Prog 44:132-141 1997. Estrada J.L., Perez-Laiz J.L., Latasa M. Immediate Allergy to Mepivacaine. J Investig Allergol Clin Immunol 2011; Vol. 21(6): 491-495 Finder R., Moore P.A. Adverse drug reactions to local anestesia.Dent Clin N Am46 (2002) 747–757. Haas D.A. An Update on Local Anesthetics in Dentistry. J Can Dent Assoc 2002; 68(9):546-51. Hersh E.V., Moore P.A. Adverse drug interactions in dentistry. Periodontology 2000, Vol. 46, 2008, 109–142. Malamed S.F. Reversing local anesthesia. Handbook of Local Anesthesia. 6th ed. C.V.Mosby, St. Louis, MO: 2007;79. Malamed S.F. Handbook of Local Anaesthesia,5th edition, pp.55-81,Elsevier/Mosby 2004 Oertel R, Rahn R, Kirch W. Clinical pharmacokinetics of articaine.Clin Pharmacokinet. 1997, Dec; 33(6):417-25 Pipa-Vallejo A, Garcka-Pola-Vallejo Mr J. Local anesthetics in dentistry. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004; 9: 438-443 Preetinder Singh. An emphasis on the wide usage and important role of local anesthesia in dentistry: A strategic review. Dent Res J (Isfahan). 2012 Mar-Apr; 9(2): 127–132. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K. Pharmacology. Fifth edition, 2003, Churchill Livingstone. http:///www.ravimiamet.ee 16

http:///www.ravimiinfo.ee Sambrook P.J., Smith W., Elijah J., Goss A.N. Severe adverse reactions to dental local anesthetics: systemic reactions. Australian Dental Journal 2011; 56: 148–153. Sims P.J., Sims K.M. Drug interactions important for periodontal therapy. Periodontology 2000, Vol. 44, 2007, 15–28. Snoeck M. Articaine: a review of its use for local and regional anesthesia. Local and Regional Anesthesia 2012:5 23–33 Torres-Lagares D., Serrera-Figallo M-A., Machica-Portillo G., Corcuera-Flores J-R., Machuca-Portillo C., Castllo-Oyagüe R. Gutierrez-Perez J-L. Cardiovascular effect of dental anesthesia with articaine (40 mg with epinefrine 0,5 mg % and 40 mg with epinefrine 1 mg%) versus mepivacaine (30mg and 20 mg with epinefrine 1 mg%) in medically compromised cardiac patients: A cross-over, randomized, single blinded study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 Jul 1;17 (4):e655-60.

http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthetic Yagiela J.A. Local anesthetics. Anesth Prog. 1991. 38:128-141

17