LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA

DGE-InDRE–RNLSP 2013

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 1 de 52 Julio 2013

PRIMERA EDICIÓN, 2013 EDA BACTERIANA–RNLSP

Este documento fue avalado por los representantes de las instituciones que conforman el Grupo Técnico Interinstitucional del Comité Nacional de Vigilancia Epidemiológica (CoNaVE).

TODOS LOS DERECHOS RESERVADOS CONFORME A LA LEY, © INDRE-DGE-SECRETARÍA DE SALUD SE PERMITE LA REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL SI SE CITA LA FUENTE: “LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA” VERSIÓN NO. 01. INDRE, 2013.

COLECCIÓN PUBLICACIONES TÉCNICAS DEL INDRE: ISBN: EN PROCESO

INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICO. PROLONGACIÓN DE CARPIO 470, COL. SANTO TOMÁS DEL. MIGUEL HIDALGO, C. P. 11340, MÉXICO, D. F. TEL. (55)53-42-75-50 WWW.INDRE.SALUD.GOB.MX

LA EDICIÓN ESTUVO A CARGO DE: EL DISEÑO ESTUVO A CARGO DE:

IMPRESO EN MÉXICO. PRINTED IN MEXICO

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 2 de 52 Julio 2013

SECRETARÍA DE SALUD DRA. MERCEDES JUAN LÓPEZ SECRETARIA DE SALUD DR. PABLO KURI MORALES SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD DR. CUITLÁHUAC RUÍZ MATUS DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑONEZ DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DEL INDRE

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 3 de 52 Julio 2013

INSTITUTO DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA EPIDEMIOLÓGICOS DR. JOSÉ ALBERTO DÍAZ QUIÑONEZ DIRECTOR GENERAL ADJUNTO DRA. MA. DEL CARMEN GUZMÁN BRACHO DIRECTORA DE DIAGNÓSTICO Y REFERENCIA QFB. LUCÍA HERNÁNDEZ RIVAS DIRECTORA DE SERVICIOS Y APOYO TÉCNICO LIC. DIANA ALEX FLORES ROMERO SUBDIRECTORA DE OPERACIÓN M EN C IRMA LÓPEZ MARTÍNEZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE VIROLOGÍA QFB. ROBERTO VÁZQUEZ CAMPUZANO JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ENFERMEDADES EMERGENTES Y URGENCIAS M EN C MAYRA GISELA MELÉNDEZ HERNÁNDEZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE PARASITOLOGÍA DRA. CLARA GORODEZKY LAUFERMAN JEFA DEL DEPARTAMENTO DE INMUNOLOGÍA M EN C JUDITH ESTÉVEZ RAMÍREZ JEFA DEL DEPARTAMENTO DE CONTROL DE MUESTRAS Y SERVICIOS DR. ERNESTO RAMÍREZ GONZÁLEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE BIOLOGÍA MOLECULAR Y VALIDACIÓN DE TÉCNICAS QBP. IRMA HERNÁNDEZ MONROY JEFA DEL DEPARTAMENTO DE BACTERIOLOGÍA Q.F.B. MARÍA ASUNCIÓN MORENO PÉREZ JEFA DEL LABORATORIO DE CÓLERA Y ENTEROBACTERIAS COORDINADORA DE LA RED DE CÓLERA Y ENTEROBACTERIAS

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 4 de 52 Julio 2013

LINEAMIENTOS PARA LA VIGILANCIA POR LABORATORIO DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA

DGE-InDRE–RNLSP 2013

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 5 de 52 Julio 2013

ÍNDICE INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................ 7 ANTECEDENTES DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA (RNLSP) PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA ............................................................................................................................. 7 RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA LA VIGILANCIA DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA ...................................................................................... 9 MARCO LEGAL DEL LABORATORIO ................................................................................. 10 OBJETIVOS ............................................................................................................................... 10 ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) BACTERIANA......................................................................... 11 FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DE LA RED DE EDA BACTERIANA................... 12 DEFINICIÓNES OPERATIVAS ............................................................................................... 14 TOMA, MANEJO Y ENVÍO DE MUESTRA ........................................................................... 16 ALGORITMO DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 17 ESTÁNDARES DE CALIDAD ................................................................................................. 18 CAPTURA DE DATOS Y RESULTADOS .............................................................................. 19 PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO (PEED) ......................... 19 CRITERIOS PARA LA LIBERACIÓN DEL DIAGNÓSTICO ............................................... 20 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ..................................................................................... 20 BIBLIOGRAFÍA ........................................................................................................................ 21 ANEXO 1. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ............................................................................... 23 ANEXO 2. INTERPRETACIÓN Y RESULTADOS DE PRUEBAS BIOQUÍMICAS ........... 44 ANEXO 3. RESULTADO DE PRUEBAS DE AGLUTINACIÓN........................................... 51 Grupo somático ................................................................................................................... 51 Antisuero flagelar ............................................................................................................... 51

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 6 de 52 Julio 2013

INTRODUCCIÓN Las enfermedades diarreicas constituyen un problema de salud pública. Son una de las principales causas de mortalidad y morbilidad de la niñez en el mundo y generalmente son consecuencia de la exposición a alimentos y agua contaminados. En países industrializados, los niños menores de tres años presentan en promedio tres episodios de diarrea al año. Esta alta incidencia hace necesario que la población, esté sujeta a vigilancia epidemiológica para identificar de forma oportuna eventos que signifiquen un riesgo de salud para la población y con base en los hallazgos, tomar decisiones para las acciones de planeación, control y prevención de las enfermedades sujetas a vigilancia. En México, las acciones de vigilancia se apoyan en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), el cual cuenta con el subsistema de laboratorio para llevar a cabo las actividades de vigilancia de manera oportuna y uniforme para el diagnóstico de cólera, salmonelosis, shigelosis y otras enfermedades bacterianas transmitidas por alimentos. El presente documento establece los lineamientos de operación para la vigilancia basada en los hallazgos de laboratorio de la enfermedad diarreica aguda bacteriana incluyendo las funciones por niveles; la toma, manejo y envío de muestras; la metodología para el análisis de muestras (métodos tradicionales y métodos moleculares); la evaluación del desempeño así como los estándares de calidad. ANTECEDENTES DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE SALUD PÚBLICA (RNLSP) PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA El Laboratorio de Cólera y Enterobacterias, de forma conjunta con la Dirección General Adjunta de Epidemiología (DGAE) y el Programa de Cólera y Urgencias, son responsables de la vigilancia epidemiológica del cólera en México. A nivel internacional, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado una estrategia creando una red de vigilancia de las Enfermedades Transmitidas por Alimentos (ETA). El objetivo primario de esta red es apoyar la vigilancia de los patógenos transmitidos por alimentos, con base en el orden de prioridades y de acuerdo al impacto y severidad de enfermedad que ocasiona cada uno de los patógenos asociados. Este proyecto es coordinado por la (Organización Panamericana de Salud y la Organización Mundial de la Salud) OPS-OMS, la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbran” de Argentina a través del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas y los Centros de Control de Enfermedad y Prevención [Centers for Disease Control and Prevention (CDC), por sus siglas en ingles]. En 1939 fue creado en México el Instituto de Salubridad y Enfermedades Tropicales (ISET) y al interior de éste el Centro de Salmonelas. Años más tarde, en 1971, se incorporan nuevos diagnósticos para dar origen al Laboratorio de Bacteriología Entérica como una necesidad para tener un sitio destinado al estudio de patógenos entéricos con fines de apoyo a la vigilancia epidemiológica. Este nuevo laboratorio inició su trabajo analítico con el aislamiento e identificación de Shigella dysenteriae tipo 1 y en 1972 tuvo una participación muy importante en el estudio de los brotes de tifoidea.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 7 de 52 Julio 2013

Debido a la inminente llegada al Continente Americano de la séptima pandemia de cólera que inició en 1961 en Indonesia, en 1990 se fundó en el Instituto Nacional de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos (InDRE) el Laboratorio de Cólera para identificar al agente etiológico en los casos compatibles con este padecimiento. A partir de junio de 1991, cuando se reportó el primer caso de cólera en México, se creó paulatinamente la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública en apoyo a la vigilancia epidemiológica y desde entonces, el InDRE coordina a los laboratorios que realizan la búsqueda de patógenos entéricos como Vibrio cholerae, Salmonella spp y Shigella spp. En 1992 se creó el Laboratorio de Bacteriología Entérica II y se dio inicio a la realización de estudios moleculares para Escherichia coli y posteriormente para Vibrio cholerae. En la actualidad, el InDRE es el Laboratorio Nacional de Referencia (LNR) para Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella spp y Shigella spp. Realiza pruebas serológicas, pruebas de sensibilidad a los antimicrobianos y pruebas moleculares para la búsqueda de genes de toxigenicidad, determinación de patotipos o el análisis de clonas. Proporciona los reactivos para la caracterización de Vibrio cholerae y la identificación de grupo de Salmonella spp y Shigella spp, imparte cursos de capacitación y capacitaciones en servicio al personal del sector salud y lleva a cabo el aseguramiento de la calidad de la red a través de programas de evaluación del desempeño.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 8 de 52 Julio 2013

RED NACIONAL DE LABORATORIOS PARA LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA BACTERIANA

PRUEBA Autosuficiencia Aislamiento e en el identificación. diagnóstico Pruebas moleculares (PCR)

2009 31 LESP

2010 31 LESP

2011 31 LESP

0

0

0

VIGILANCIA

DE

LA

2012 META 31 31 y D.F. LESP 0

31 y D.F.

Estados de la República Mexicana que realizan el aislamiento y la identificación de agentes causantes de Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana (Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus). Fig. 1. Conformación de la red para el diagnóstico de EDA Bacteriana.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 9 de 52 Julio 2013

MARCO LEGAL DEL LABORATORIO 1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Artículo 4. DOF 05/02/1917, Última Reforma D.O.F. 15/02/2012. 2. Ley General de Salud. Artículo 3, XV; 59; 64, III; 133; 134, I; 136, 138, 139 y 141. DOF 7/02/1984, Última Reforma DOF 07/06/2012. 3. NORMA Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica. DOF: 19/02/2013 4. Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002. Protección ambiental-salud ambiental-residuos peligrosos biológico-infecciosos-clasificación y especificaciones de manejo. 5. NORMA Oficial Mexicana NOM-052-SEMARNAT-2005, Que establece las características, el procedimiento de identificación, clasificación y los listados de los residuos peligrosos. DOF: 23/06/2006. 6. PROYECTO de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-016-SSA2-2009. Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento de cólera. DOF 21/02/2012. 7. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, publicado en el Diario Oficial de la Federación el 19 de enero de 2004. OBJETIVOS Objetivo general Instaurar los procedimientos para la aplicación del algoritmo de diagnóstico de cólera y enterobacterias y establecer el manejo adecuado de la información generada por laboratorio, a través de la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública (RNLSP), en apoyo a la Vigilancia Epidemiológica de la enfermedad diarreica aguda bacteriana. Objetivos específicos     

Detectar la circulación de los principales agentes bacterianos causantes de enfermedad diarreica aguda. Realizar la caracterización de los aislamientos de Salmonella spp, Shigella spp, Vibrio cholerae y Vibrio parahaemolyticus. Mantener la vigilancia de la circulación de Vibrio cholerae O1 y Vibrio cholerae O139. En situaciones de brote, realizar estudios de electroforesis de campos pulsados (PFGE) del agente bacteriano relacionado. Proporcionar datos relevantes sobre estos patógenos en la Enfermedad Diarreica Aguda, que sean útiles para estudios epidemiológicos de vigilancia bacteriológica.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 10 de 52 Julio 2013

ORGANIZACIÓN DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA (EDA) BACTERIANA

DE

La Red Nacional de Laboratorios de Diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana la encabeza el Laboratorio de Cólera y Enterobacterias, adscrito al Departamento de Bacteriología del InDRE, integrada por los Laboratorios Estatales de Salud Pública (LESP) a través de los componentes de cólera y enterobacterias y los laboratorios locales, aunado a los laboratorios públicos y privados que realicen el diagnóstico de EDA bacteriana.

LABORATORIO DE CÓLERA Y ENTEROBACTERIAS InDRE [(Laboratorio Nacional de Referencia (LNR)] Muestras

Resultados

Laboratorios de Diagnóstico de EDA Bacteriana (LESP) (Redes Estatales de Diagnóstico) Laboratorios Locales de Diagnóstico de EDA Bacteriana (Redes Locales de Diagnóstico)

Redes de Apoyo Jurisdiccionales

Laboratorios Locales de Diagnóstico públicos y privados que realicen el diagnóstico de EDA Bacteriana Fig. 2. Flujo de trabajo de la Red Nacional de Laboratorios para el diagnóstico de Enfermedad Diarreica Aguda Bacteriana

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 11 de 52 Julio 2013

FUNCIONES DE LOS INTEGRANTES DE LA RED DE EDA BACTERIANA FUNCIONES DEL LABORATORIO NACIONAL DE REFERENCIA El laboratorio de cólera y enterobacterias del InDRE, es el Laboratorio Nacional de Referencia y la pieza normativa para el diagnóstico. Se considera que entre sus funciones que competen al área de la Red de Laboratorios, se encuentran:  Realizar el análisis de muestras y confirmación inmediata de las cepas que por su naturaleza se consideren urgentes.  Mantener algoritmos de referencia y criterios de interpretación de resultados preestablecidos.  Realizar el control de calidad de la red mediante el programa de evaluación del desempeño a los LESP a través de: o Monitorear el desempeño de la Red de Laboratorios de Diagnóstico de EDA Bacteriana. o Aplicar el programa de evaluación externa del desempeño (PEED).  Proveer capacitación en servicio para la formación de recursos humanos con base a las necesidades detectadas.  Supervisar a los laboratorios estatales.  Proporcionar apoyo técnico a los laboratorios que lo requieran y lo soliciten.  Realizar investigación operativa en apoyo a la vigilancia epidemiológica.  Generar información de orden nacional en materia de diagnóstico, control de calidad, formación de recursos humanos e investigación en la vigilancia epidemiológica que coadyuve a la toma de decisiones en el control y prevención de la enfermedad en el marco del programa nacional de salud. FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS ESTATALES DE SALUD PÚBLICA Para el diagnóstico  Realizar los estudios analíticos básicos para el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda bacteriana de importancia en salud pública: aislamiento e identificación de Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella spp y Shigella spp.  Realizar la búsqueda de Escherichia coli sólo en situación de brote o cuando se trate de menores de cinco años que presenten evacuaciones con sangre y moco.  Enviar de 3 a 5 aislamientos en cualquier caso, de cada paciente al InDRE.  Asegurar la calidad del diagnóstico en el laboratorio de cólera y enterobacterias. o Enviar al InDRE el 100% de los aislamientos de Vibrio cholerae O1, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella spp y Shigella spp. o Enviar al InDRE del 100% de los aislamientos de Vibrio cholerae no O1 aislados de seres humanos. o Enviar al InDRE del 30% de los aislamientos de Vibrio cholerae no O1 aislados de muestras ambientales y de alimentos. 

Emitir en tiempo y forma los resultados de los exámenes de laboratorio.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 12 de 52 Julio 2013

  

Generar evidencia y notificar al órgano normativo estatal correspondiente los casos confirmados. Participar como mecanismo de apoyo técnico, proporcionando la información relacionada y requerida por el Programa de Cólera y Urgencias de su entidad federativa. Determinar la resistencia a los antimicrobianos ajustándose a los lineamientos vigentes del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI).

Para el monitoreo del desempeño  Coordinar a los laboratorios locales que realicen el análisis de muestras para la vigilancia epidemiológica de EDA Bacteriana.  Asegurar que se lleven a cabo los procedimientos, métodos y técnicas estandarizadas.  Seleccionar las muestras para referencia del área de influencia del LESP.  Compilar las muestras de los laboratorios locales o jurisdiccionales y realizar el control de calidad indirecto de los mismos.  Reportar inmediatamente las incongruencias encontradas.  Realizar el análisis de la información generada.  Recabar y analizar la información sobre la prestación de servicios de diagnóstico de los laboratorios locales para el aseguramiento de la calidad de la red. Para el Programa de Evaluación Externa del Desempeño  Participar en la evaluación del desempeño del InDRE, a través de los programas oficiales correspondientes.  Realizar la evaluación del desempeño en los componentes de cólera y enterobacterias a los laboratorios locales.  Generar la evidencia de la evaluación para la red y enviar copia de resultados al laboratorio evaluado y al InDRE.  Organizar la información de estas actividades y proporcionarla cuando sea requerida por las instancias evaluadoras. Para capacitación  Capacitar en el área de EDA Bacteriana al personal de los laboratorios locales y demás instituciones del Sector Salud que lo requieran en su entidad de acuerdo con las necesidades detectadas para la participación en estrategias especiales de vigilancia como son los Núcleos Trazadores de Vigilancia Epidemiológica. Apoyo técnico  Participar en las urgencias epidemiológicas en el área de su competencia.  Podrán colaborar y/o elaborar trabajos de investigación operativa que proporcione información prioritaria estatal, una vez que los protocolos sean aceptados por los comités de investigación.  Apoyar con la preparación y/o evaluación de los reactivos que utilizan los integrantes de la red.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 13 de 52 Julio 2013

 

Apoyar en la selección para la adquisición y en el suministro de materiales y reactivos requeridos por los laboratorios de la red estatal de acuerdo a la evaluación proporcionada por el InDRE. Participar en la elaboración y actualización de los manuales técnicos referentes a diagnóstico y temas especializados (bioseguridad, manejo de residuos peligrosos biológicoinfecciosos, etc.) para uso en el ámbito estatal y local.

FUNCIONES DE LOS LABORATORIOS A NIVEL LOCAL  

      

Recepción e identificación de las muestras recibidas. Realizar los estudios analíticos para el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda bacteriana de importancia en salud pública de acuerdo con los lineamientos preestablecidos: Aislamiento e identificación de Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella spp y Shigella spp. Realizar la búsqueda de Escherichia coli sólo en situación de brote o cuando se trate de menores de cinco años que presenten evacuaciones con sangre y moco. Enviar de 3 a 5 aislamientos de cada paciente al InDRE. Participar como mecanismo de apoyo técnico, proporcionando la información relacionada y requerida por el Programa de Cólera y urgencias de su jurisdicción sanitaria. Reportar los casos encontrados diariamente a la instancia correspondiente. Aplicar las recomendaciones del nivel estatal. Cumplir con el programa de control de calidad indirecto que establece el nivel estatal. Participar en la evaluación del desempeño que organice el nivel estatal. Recibir capacitación y asesoría del nivel estatal.

DEFINICIÓNES OPERATIVAS (Salud, 2012) Caso de EDA: Todo paciente de cualquier edad que demande atención médica por presentar cinco o más evacuaciones diarreicas en 24 horas durante no más de cinco días con o sin signos de deshidratación. Definición de caso EDA sin deshidratación: Paciente que presenta menos de cuatro evacuaciones líquidas en 24 horas, con o sin presencia de vómito, sin pérdida de peso y sin signos clínicos de deshidratación. Caso de EDA moderada: Paciente de cualquier edad que demande atención médica por presentar cuadro diarreico con cinco o más evacuaciones en 24 horas, cuya evolución sea menor a cinco días y que presente datos de deshidratación moderada: Inquietud o irritabilidad, ojos hundidos (llanto sin lágrimas), mucosas secas, sed aumentada, polipnea o taquipnea, taquicardia, llenado capilar mayor a tres segundos y menor de cinco, oliguria. Caso de EDA grave: Paciente de cualquier edad que demande atención médica por presentar cuadro diarreico con cinco o más evacuaciones en 24 horas, cuya evolución sea menor a cinco días y que tenga dos o más de los siguientes signos o síntomas: Vómito de más de cinco en 24 horas, cuadro disentérico, temperatura mayor a 38° C, datos de deshidratación moderada a grave; letargo o inconsciencia, incapacidad para beber, pulso débil o no perceptible, llenado capilar igual o mayor de cinco segundos.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 14 de 52 Julio 2013

Caso sospechoso de cólera, a todo enfermo de diarrea que presente las siguientes características: 



Que en su lugar de residencia no se haya demostrado o se desconozca la circulación de Vibrio cholerae O1 y/o O139 toxigénicos, a todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo cuadro diarreico tenga una evolución menor a cinco días. Que en su lugar de residencia donde se ha demostrado la circulación de Vibrio cholerae O1 y/o O139 toxigénicos en los últimos 90 días o en las comunidades ubicadas dentro del área de los cercos epidemiológicos, se considerará como sospechosa a toda persona con diarrea no mayor a cinco días de evolución, independientemente de su edad y en situación de desastres.

Brote de cólera, a la presencia de dos o más casos confirmados relacionados epidemiológicamente entre sí o la presencia de un caso en un área donde no se ha demostrado la existencia previa del padecimiento. Caso confirmado de cólera, a todo enfermo en el que se aísle, mediante cultivo bacteriológico, en materia fecal o contenido gastrointestinal, Vibrio cholerae O1 y/o O139 toxigénicos, así como los que por asociación epidemiológica se determinen. Caso hospitalizado por cólera, a toda persona a la que se brinde atención médica en un establecimiento de salud, fijo o móvil y que permanezca en el mismo 24 horas y en quien se aísle o demuestre Vibrio cholerae O1 y/o O139 toxigénicos, mediante cultivo bacteriológico. Contacto, a toda persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión haya compartido, preparado o manipulado alimentos, agua o hielo o que haya realizado cambio de pañal de los casos sospechosos o confirmados en los cinco días previos al inicio de la enfermedad. Defunción por cólera, al fallecimiento de un caso confirmado que ocurra hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas y en cuyo certificado de defunción aparezcan como causa básica o asociada los siguientes términos: Gastroenteritis o diarrea más deshidratación; gastroenteritis; diarrea más desequilibrio hidroelectrolítico. Enfermedad del cólera, la infección intestinal aguda causada por el Vibrio cholerae O1 y O139 toxigénicos que se transmite al hombre por la ingesta de agua y alimentos contaminados por este microorganismo. Fuente de infección de cólera, a todo alimento, agua, bebida, hielo, heces o vómito donde se aísle Vibrio cholerae O1 y/o Vibrio cholerae O139 toxigénicos. Portador, a la persona que alberga al agente infeccioso en ausencia de enfermedad clínica aparente y en quien se aísle Vibrio cholerae O1 y/o O139 toxigénicos en materia fecal o contenido gastrointestinal.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 15 de 52 Julio 2013

TOMA, MANEJO Y ENVÍO DE MUESTRA Las muestras de materia fecal se deben obtener en los primeros estadios de cualquier enfermedad entérica, cuando los agentes patógenos están en mayor número y antes de que se haya iniciado el tratamiento antibiótico. Una excepción a esta regla es el caso de las heces obtenidas de pacientes con enfermedad febril y se sospeche de fiebre tifoidea ya que el agente etiológico, Salmonella ser. typhi, puede estar presente en las heces en mayor cantidad, entre la segunda y la tercera semana de la enfermedad por lo que si se sospecha de este padecimiento se debe tomar muestra para hemocultivo durante la primera semana de evolución. El número de hisopos fecales o rectales que se tomen por paciente debe ser igual al número de análisis que se realizarán. Para la búsqueda de Vibrio spp y enterobacterias se deben tomar dos hisopados fecales o rectales y deben ser enviados al laboratorio en medio de transporte de Cary-Blair. La toma de materia fecal se realiza con un hisopo estéril con punta de algodón, pudiendo ser hisopo fecal (obtenido a partir de una muestra directa de materia fecal), o bien mediante hisopo rectal, el cual se obtiene introduciendo el hisopo en el esfínter anal más de un centímetro y girando el hisopo, el cual debe salir manchado con materia fecal. Cuando se trata de un cuadro característico de cólera, la muestra se toma de las heces en forma de agua de arroz. El hisopo se introduce en el tubo de Cary-Blair, tapando bien el tubo e identificándolo al menos con el nombre del paciente y la fecha de la toma de la muestra. El transporte de las muestras diagnósticas y de agentes patógenos (cepas) se debe hacer en sistema de triple básico de triple embalaje [1] para reducir al mínimo el riesgo para los seres humanos, para el medio ambiente y para proteger la viabilidad de los microorganismos. Las cepas deben ser enviadas en tubos herméticamente cerrados, preferentemente con medio de cultivo Base de Agar Sangre (BAB) o algún otro medio apropiado que no contenga azúcares.

1

El sistema básico de triple embalaje consiste en la utilización de un recipiente primario, en el cual está contenida la muestra biológica (exudado faríngeo, exudado nasofaríngeo, lavado bronquio alveolar, biopsia, suero, etc.), el recipiente primario (p. ej. criotubos, tubos o frascos con tapa de rosca) debe ser hermético para evitar que la muestra se derrame y tiene que estar perfectamente etiquetado con el nombre o número de muestra del paciente. El recipiente primario deberá rodearse de material absorbente como gasa o papel absorbente y colocarse en un recipiente secundario hermético a prueba de derrames y golpes. Si se colocan varios recipientes primarios dentro de un recipiente secundario se deberá usar una gradilla y material absorbente para evitar algún derrame. Es importante mencionar que dentro del recipiente secundario (hielera) tiene que haber suficientes refrigerantes para mantener una temperatura de 4 a 8° C. Los recipientes secundarios deberán llevar las etiquetas de riesgo biológico y señal de orientación del recipiente, a su vez el recipiente secundario deberá ir contenido en un paquete externo de envío (caja de cartón o hielera) que proteja el contenido de elementos externos del ambiente y debe estar etiquetado con los datos del remitente, destinatario y señal de orientación. La documentación que se integre al triple embalaje deberá colocarse en la parte interior del paquete.

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 16 de 52 Julio 2013

ALGORITMO DIAGNÓSTICO Materia fecal

*Medio de baja selectividad

Enriquecimiento para Salmonella spp Aislamiento en 2 medios de alta selectividad

Enriquecimiento (APA)

Aislamiento en TCBS

**Identificación Bioquímica **Identificación Bioquímica

Aglutinación para grupo y serotipo

Aglutinación para grupo

Aglutinación para serotipo

Prueba de susceptibilidad antimicrobiana

Pruebas moleculares PFGE (Solo en caso de brote)

* En caso de brote y se sospeche de Escherichia coli picar cinco colonias e identificar.

Prueba de susceptibilidad antimicrobiana

Identificación de genes de toxigenicidad

Pruebas moleculares PFGE (Solo en caso de urgencia)

** Se pueden emplear métodos automatizados o semi automatizados para la identificación.

Fig. 2. Algoritmo para el diagnóstico de EDA Bacteriana Clave de Tabulador: 1B2547012, 1B2542002

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Página 17 de 52 Julio 2013

ESTÁNDARES DE CALIDAD Con la finalidad de verificar el cumplimiento de los objetivos de la vigilancia por laboratorio de las diarreas agudas bacterianas se definen los siguientes estándares. ESTÁNDARES DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD Indicador

Estándar

Cálculo

Acción La define el laboratorio local o (Muestras estatal. Puede ser aceptadas/muestras capacitación dirigida recibidas) X 100 u oficio de notificación (Muestras La define el aceptadas hasta 5 laboratorio local o días posteriores a estatal. Puede ser su fecha de capacitación dirigida toma/total de u oficio de muestras notificación aceptadas) X 100

Evaluación

Calidad de las muestras

90% de las muestras cumplen con los criterios de aceptación

Oportunidad en el envío de la muestra

90% de las muestras aceptadas se recibieron hasta 5 días posteriores a su fecha de toma

Concordancia analítica

90% de concordancia de las cepas enviadas al InDRE

(Cepas concordantes/Total de cepas aceptadas en el InDRE) X 100

La define el laboratorio con base en el análisis de causas que deberá enviar al InDRE

Trimestral

Evaluación del desempeño

Al menos 80% de cumplimiento en cada uno de los componentes (cólera y enterobacterias)

Se realiza con base en los criterios que se especifican en el informe del análisis de resultados

El laboratorio realizará un análisis de causas y enviará su plan de acciones al InDRE

Semestral

Cumplimiento del envío de cepas

Envío de los aislamientos de Vibrio cholerae O1, Vibrio parahaemolyticus, Salmonella spp y Shigella spp.

(Cepas aceptadas en el InDRE/cepas informadas en el Sistema de Información en Salud) X 100

El laboratorio de referencia nacional enviará oficio de notificación

Trimestral

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01

Mensual

Mensual

Página 18 de 52 Julio 2013

CAPTURA DE DATOS Y RESULTADOS Las actividades de captura de datos y resultados la realizará cada Laboratorio Estatal de Salud Pública con sus recursos disponibles. Para el informe de resultados se deberá cumplir con lo siguiente:  El laboratorio es responsable de la realización del formato de informe. Este formato (ya sea electrónico o en papel) y la manera en que va a ser comunicado por el laboratorio, deben ser determinados en acuerdo con los usuarios de los servicios del laboratorio.  El laboratorio comparte la responsabilidad con el solicitante para asegurar que los informes son recibidos por las personas apropiadas dentro del intervalo de tiempo acordado.  Los resultados deben ser legibles, sin errores de trascripción e informados a las personas autorizadas para recibir y utilizar la información médica.  El informe también debe incluir, sin estar limitado a la siguiente información:  Identificación clara y sin ambigüedad del examen.  Identificación del laboratorio que emite el informe.  Identificación única, ubicación del paciente cuando sea posible y destino del informe.  Nombre u otra identificación única del solicitante y la dirección del mismo.  Fecha y hora de la toma de la muestra primaria, cuando esté disponible y sea pertinente para el cuidado del paciente, así como la hora de recepción en el laboratorio.  Fecha y hora de la liberación del informe, las cuales si no están en el informe, deben estar fácilmente accesibles cuando sea necesario.  Tipo de muestra primaria.  Resultados de los exámenes.  Otros comentarios (calidad de la muestra primaria condiciones que puedan haber comprometido el resultado).  Identificación de la persona que autoriza la liberación del informe.  Si es pertinente, los resultados originales y los corregidos.  Firma o autorización de la persona que verifica o libera el informe, cuando sea posible. PROGRAMA DE EVALUACIÓN EXTERNA DEL DESEMPEÑO (PEED) El InDRE enviará a los Laboratorios Estatales de Salud Pública un panel de cepas o muestras cada seis meses, el cual deberá ser procesado con la metodología establecida en el laboratorio y remitirá los resultados obtenidos al InDRE. El InDRE analizará los resultados de la red de laboratorios y elaborará un informe con el resultado global y particular de los participantes de la red. Con base en los resultados obtenidos, se evaluará el desempeño de cada participante y se definirán las acciones a seguir. Estas pueden ser desde reconocer el esfuerzo realizado hasta de ser necesario, establecer un plan de acciones correctivas y/o preventivas, evaluar si se requiere capacitación o si amerita una visita de supervisión. Los laboratorios locales serán evaluados por el Laboratorio Estatal de Salud Pública que le corresponda bajo los lineamientos anteriormente descritos.

Análisis de la informa

EDA Bacteriana-RNLSP/InDRE Versión No.01 Envío de plan de Acciones (