Lesiones, enfermedades y telemedicina en vela extrema MÓDULO 3.3

Valoración de síntomas Otros síntomas En el transcurso de la Barcelona World Race con una duración aproximada de 100 días se pueden manifestar problemas de toda índole. Dentro del amplio abanico de síntomas que se valoran en medicina hay algunos que se presentan con mayor frecuencia y son los que saturan las consultas de atención primaria. No todos ellos reflejan gravedad pero deben ser evaluados para la tranquilidad de un navegante que compite en una regata oceánica y desconoce a lo que se enfrenta.

A. Dificultad respiratoria La percepción anormalmente desagradable de la respiración interpretada como falta de aire, se conoce como disnea en el argot médico. Su intensidad varía en relación a la cantidad de esfuerzo físico necesario para producir esa sensación Los pacientes que experimentan estas sensaciones pueden manifestarlo de múltiples maneras como “sed de aire”, fatiga o cansancio. La disnea puede ser producida por varias causas, desde una obstrucción aguda de las vías respiratorias a enfermedades pulmonares, cardíacas, metabólicas... Es fundamental realizar una buena historia clínica para definir los síntomas acompañantes y en qué circunstancias se produce. La disnea aguda es una situación potencialmente grave y por tanto requerirá una

atención inicial urgente junto a un diagnóstico precoz. Se debe hacer una aproximación inmediata para valorar datos asociados que sugieran potencial gravedad como la existencia de dolor torácico, síncope, alteración del nivel de conciencia o hipotensión. No hay que olvidar que la disnea es una sensación subjetiva y su descripción puede estar mediada por variaciones individuales.

Se deberá preguntar al paciente sobre si tenía problemas cardiorrespiratorios anteriores como por ejemplo asma bronquial o infecciones respiratorias recientes, etc. Se denomina insuficiencia respiratoria cuando se acompaña de bajada de la oxigenación (hipoxemia o desaturación) o retención de anhídrido carbónico (hipercapnia). La actuación ante un cuadro de dificultad respiratoria es diferente según sea la causa de la misma. Si el cuadro está motivado por la aspiración de un cuerpo extraño debe intentarse su expulsión (Ver Lección II, Tema 3)

Patrones clínicos en paciente con disnea aguda En el contexto de una regata oceánica y teniendo en cuenta las evidentes limitaciones en cuanto a exploración física y pruebas complementarias, destacaremos patrones posibles dentro de un entorno de regata de competición y sus síntomas:

1. Crisis asmática: la disnea se acompaña de tos seca y sensación de opresión torácica. Como signos el uso de la musculatura accesoria sibilantes “pitidos” audibles a la auscultación incluso sin fonendoscopio. El tratamiento se basa en broncodilatadores y corticoides. 2. Neumonía: disnea junto con tos y mucosidad purulenta, fiebre, dolor torácico, aumento de la respuesta ventilatoria normal (taquipnea). La auscultación con estertores finos, soplo tubárico, si se acompaña de derrame pleural, roce… El tratamiento se basa en cobertura antibiótica y sintomático (antitérmicos para la fiebre, analgesia para dolor...) 3.

4. Neumotórax en contexto deportivo, se produce por causas traumáticas. Se presenta con disnea, dolor torácico, dolor en el hombro del mismo lado de aparición brusca o relacionado con el esfuerzo, tos irritativa…

Ausencia de ruidos respiratorios o muy disminuidos en el lado afectado, si es muy extenso (“a tensión”) se acompaña de hipotensión. El tratamiento es drenar el aire hacia fuera de la pleura con un tubo o cánula. 5. Ansiedad: también la ansiedad puede “simular” un problema respiratorio o cardíaco por el modo en que lo percibe y describe la sensación el paciente. Aparece en contexto de situaciones emocionales especiales, se acompaña de sensación de hormigueo (parestesias) en extremidades superiores e inferiores, periorales, intranquilidad…. En ocasiones dolor torácico de características opresivas. La exploración física destaca espasticidad (tetania) de algunos músculos como por ejemplo de las manos y auscultación pulmonar sin hallazgos. La actitud intentar tranquilizar al paciente, mantener la calma, respirar dentro de una bolsa para que recircule el carbónico que elimina con la taquipnea y se corrijan síntomas como las parestesias, tetania..en casos que no responda se prescribe tratamiento ansiolítico.

B. Dolor torácico La valoración del dolor de pecho (dolor torácico) se hace difícil por varios motivos. Hay poca correlación entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa. Dolores torácicos de origen y pronóstico muy diferentes pueden manifestarse de forma muy parecida. En particular, el dolor irradiado al brazo izquierdo es posible en muchos de los procesos capaces de producir dolor torácico y no es exclusiva del dolor coronario (infarto de miocardio, angina de pecho). Muchas estructuras en las que se origina el dolor están inervadas por cifras sensitivas que corresponden a un mismo nivel medular así dolores de orígenes distintos se expresan de forma parecida (esófago y dolor anginoso).

En un mismo paciente pueden coexistir varios procesos que provocan el mismo dolor.Un interrogatorio exhaustivo ayudan a orientar el origen del dolor. El dolor torácico tiene una serie de síntomas asociados a la causa que los produce pudiéndose agrupar en una serie de perfiles: 1. Dolor isquémico: se refiere a la angina de pecho. Le caracteriza un dolor opresivo, retroesternal, irradiado a miembro superior izdo (también puede referirse en hombros, mandíbula, cuello y región interescapular). Duración de 10-15 min, de intensidad variable. Puede presentarse tras realizar un esfuerzo, ejercicio, tras ingesta de comidas copiosas, en situaciones de estrés... Se acompaña de sudoración, nauseas, vómitos... El dolor de infarto es de características similares pero de mayor duración.

2. Dolor pleurítico: suele ser tipo punzante, de localización costal, puede irradiarse al cuello, suele durar más que el isquémico, su intensidad es muy variable y aumenta con los movimientos respiratorios (respirar profundamente, tos). Aparece en afectaciones pleurales, pleuritis, neumonía, traqueobronquitis... En función de la causa puede acompañarse de otros síntomas como fiebre y expectoración.

3. Dolor pericárdico: es muy variable, simulan otros perfiles. El dolor es de tipo opresivo o punzante, en región retroesternal, se irradia al cuello, se alivia cuando

el paciente se inclina hacia delante. La causa subyacente es una pericarditis aguda, suele asociarse con fiebre y relacionarse con una infección respiratoria 2 semanas previas.

4. Dolor esofágico: muchas veces se confunde con origen coronario. Es de tipo urente (quemante, ardor), puede ser opresivo, se localiza retroesternalmente, en epigastrio pudiéndose irradiar al cuello o brazo izdo. De duración variable (de minutos a horas). Se relaciona con la ingesta de bebidas frías o alcohol.

5. Dolor osteomuscular o de características mecánicas. Frecuentemente de tipo punzante, precordial de duración prolongada. Aumenta con los movimientos de la caja torácica y con la palpación sobre la zona. Se relaciona con traumatismos y patología articular como condritis condroesternal.

6. Dolor ansioso o psicógeno: Parece más molestia, a veces llega a ser auténtico dolor en región precordial o submamaria izquierda que se irradia a brazo izquierdo, acompañado de parestesias en las manos (si aparece hiperventilación).Impide las inspiraciones profundas y no se relaciona con el ejercicio. De duración variable aunque puede persistir el día entero o con recurrencias. En ocasiones asociados a estados de ansiedad reconocidos por el propio paciente.

C. Síncope Es una pérdida de conciencia brusca, de breve duración, que se recupera espontáneamente en segundos o minutos volviendo a un nivel de conciencia normal. El presíncope es una sensación de pérdida inminente de conciencia, sin llegar a perderla. Puede acompañarse de síntomas vegetativos (nauseas, vómitos, sudoración). Son varias las causas que pueden originar una pérdida de conocimiento. Los cuadros más frecuentes son el síncope vasovagal y el ortostático. •

Síncope vasovagal o lipotimia se presenta en personas sanas en relación a algún factor desencadenante. Obedece a un insuficiente aporte de sangre al cerebro como consecuencia de uno o más de los siguientes factores (dolor, estrés, deshidratación, hambre, fiebre, falta de aire fresco). Delante de una persona que se pone pálida y empieza a vacilar y tiene el pulso regular débil y rápido, se puede impedir que se desmaye indicándole que sesiente con las piernas separadas y la cabeza muy baja entre las rodillas, o que se eche boca arriba con las piernas levantadas. Si puede tragar sin dificultad dar un poco de agua ayudará a recuperarse.

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Síncope ortostático: Suele ocurrir en sujetos sanos, pero en ocasiones puede ser expresión de procesos subyacentes como pérdida de sangre, deshidratación, enfermedades neurológicas, algunos fármacos. La actitud a tomar ante un paciente que ha sufrido un síncope se debe descartar en primer lugar procesos graves que requieran atención urgente. En la historia clínica realizada en la visita prerregata, se habrá preguntando si tiene antecedentes de angina de pecho o infarto y si presenta el ritmo del pulso irregular u otros síntomas acompañantes.

El tratamiento es en cada caso el de la causa específica. En los casos más frecuentes como el síncope vasovagal no requiere tratamiento específico. Puede ser útil el aumento del consumo de sal y el tratamiento farmacológico se reserva para casos con una frecuencia y clínica discapacitante. En el caso de hipotensión ortostática pueden ser útiles el aumento de ingesta hídrica, de sal y el uso de medias compresivas.

C. Cefalea Cefalea o dolor de cabeza es uno de los padecimientos más frecuentes en cualquier consulta médica. En la mayoría de los casos es banal, de origen vascular (migraña) o por tensión nerviosa. No obstante puede deteriorar la calidad de vida por su intensidad y cronicidad. Ocasionalmente es secundario a una causa orgánica potencialmente grave. Es básico hacer una entrevista detallada haciendo mención a los siguientes aspectos del dolor: instauración, duración, frecuencia, localización, factores desencadenantes, síntomas asociados. El principal parámetro para evaluar la gravedad potencial de una cefalea es su curso temporal pudiéndose clasificar en 4 grupos: 1.

Cefalea aguda de reciente comienzo. Se caracteriza por presentar un inicio brusco (de segundos a 30 minutos), intensa, que aumenta con las maniobras de Valsalva (al realizar presión abdominal). De localización difusa, bilateral, frontoparietal. sin presentar antecedentes similares. Orienta a trastorno orgánico.

2. 3.

4.

Cefalea aguda recurrente con las características de la previa pero repetitiva en el tiempo. Cefalea subaguda progresiva. Cefalea nueva o un cambio significativo en el perfil de la cefalea previa instaurada en e plazo de días o semanas, sugiere trastorno neurológico. Cefalea crónica no progresiva. Se caracteriza por una evolución de meses a años sin modificar sus características.

Las causas banales más frecuentes son: • • • • •

Fiebre y malestar como inicio de una enfermedad infecciosa vírica (por ejemplo, la gripe) o bacteriana, como por ejemplo amigdalitis. Sinusitis (inflamación de los senos paranasales). Los excesos con ingesta o consumo de sustancias como el alcohol o con el tabaco. Tensión nerviosa por preocupaciones. Vista cansada o una inadecuada corrección óptica.

El tratamiento para estos casos es con ácido acetil salicílico o paracetamol en dosis de 500 mg. Si el dolor es más intenso puede administrarse algún analgésico más potente, tipo metamizol (Nolotil).

E. Dolor lumbar El dolor de espalda o lumbalgia es uno de los problemas más frecuentes en deportistas y se debe a trastornos mecánicos de la columna lumbar. El paciente lo refiere localizado en la zona de los riñones o lumbares. Podemos dividirlo en 2 grupos: 1. De origen osteoarticular: afecta a la propia columna vertebral y las estructuras que la componen (ligamentos, músculos, nervios, disco intervertebral)

Suele ser de comienzo súbito desencadenado tras un esfuerzo intenso o algún movimiento brusco de la espalda, pero puede aparecer sin motivo evidente. A la sobrecarga muscular de levantar peso se añade el movimiento del barco (balanceo, cabeceo, golpes violentos…). El modo erróneo de levantar y transportar grandes pesos con la columna vertebral doblada favorece la aparición de esta patología. La intensidad es variable, desde un dolor sordo hasta muy intenso que produce incapacidad. Se acompaña de espasmo de los músculos de la espalda, que aumenta con el movimiento. En algunos casos más crónicos, como por ejemplo hernias discales, hay afectación de una raíz nerviosa (radiculalgia) por la compresión del nervio, el dolor se describe como un calambre (lancinante) y la afectación nerviosa se pone de manifiesto al realizar maniobras específicas en la exploración. La mayoría de los casos de dolor lumbar simple, se resuelven con tratamiento analgésico en días. En casos crónicos en un período de 4-6 semanas. Será importante el reposo (dentro de lo posible en una regata) adoptando la postura en la que se tenga menos dolor, generalmente con las caderas flexionadas. Analgésicosantiinflamatorios como metamizol (2g cada 8h) o diclofenaco (50mg cada 12h.) Si hay antecedentes de úlcera gástrica o duodenal, es recomendable el paracetamol (500mg cada 6h) y la aplicación de calor local, que contribuirá a aliviar el dolor y el espasmo muscular. 2. Origen urinario: Las enfermedades que afectan al riñón y vías urinarias se reflejan también en esta zona. Las infecciones de orina o renales (pielonefritis) se perciben como dolor lumbar y su origen es infeccioso. Se acompañan de otros síntomas asociados que nos ayudan a reconocer el cuadro (fiebre, escozor al orinar).

La realización de una tira de orina (exponer la orina a un reactivo) nos ayudará a valorar si hay infección activa o se trata de un simple cólico renal. En caso de infección se debe tratar con antibiótico y si se trata de cólico con analgésicos-antinflamatorios o antiespasmódicos tipo buscapina cada 8 horas.