Leitlinien – der Stand der Dinge? Ralf Demmel Universität Münster
Sucht 2005 – Früherkennung und Frühintervention Fachkonferenz der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen e.V. Berlin, Rathaus Schöneberg, 14. bis 16. November 2005
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ
Strength of evidence (British Hypertension Society) Ia
Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials
Ib
Evidence from at least one randomised controlled trial
IIa
Evidence from at least one controlled study without randomisation
IIb Evidence from at least one other type of quasi-experimental study III
Evidence from descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-controlled studies
IV
Evidence from expert commitee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both
Strength of recommendation (British Hypertension Society) A
Directly based on category I evidence
B
Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence
C
Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence
D
Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence
Levels of evidence for rating studies of diagnosis (British Hypertension Society) I
a) Independent interpretation of test procedure (without knowledge of result of diagnostic standard) b) Independent interpretation of diagnostic standard (without knowledge of result of test procedure) c) Selection of patients or subjects who are suspected of having, but are not known to have, the disorder of interest d) Reproducible description of both the test and the diagnostic standard e) At least 50 patients with and 50 without the disorder
II
Meets 4 of the criteria in I
III
Meets 3 of the criteria in I
IV
Meets 2 of the criteria in I
V
Meets 1 of the criteria in I
VI
Meets none of the criteria in I
Guidelines (1) Leitlinien (2) Richtlinien (3) Leitfaden
http://www.niaaa.nih.gov
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
http://leitlinien.net http://www.awmf-online.de
(1) Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (2) Berufsverband Deutscher Nervenärzte (3) Berufsverband Deutscher Psychiater (4) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (5) Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (6) Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (7) Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (8) Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (9) Deutsche Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe (10) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (11) Deutsche Suchtmedizinische Gesellschaft (12) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (13) Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie
(1) Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (2) Berufsverband Deutscher Nervenärzte (3) Berufsverband Deutscher Psychiater (4) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (5) Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (6) Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (7) Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (8) Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (9) Deutsche Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe (10) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (11) Deutsche Suchtmedizinische Gesellschaft (12) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (13) Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie
(1) Allgemeine Ärztliche Gesellschaft für Psychotherapie (2) Berufsverband Deutscher Nervenärzte (3) Berufsverband Deutscher Psychiater (4) Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (5) Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie (6) Deutsche Gesellschaft für Pneumologie (7) Deutsche Gesellschaft für Psychotherapeutische Medizin (8) Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften (9) Deutsche Gesellschaft für Soziale Arbeit in der Suchthilfe (10) Deutsche Gesellschaft für Suchtpsychologie (11) Deutsche Suchtmedizinische Gesellschaft (12) Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (13) Deutsche Gesellschaft für Suchtforschung und Suchttherapie
Leitlinien AWMF / DG-Sucht (1) Frühinterventionen (2) Akutbehandlung (3) Postakutbehandlung
Leitlinien AWMF / DG-Sucht (1) Alkohol (3) (2) Opioide (3) (3) Cannabis (1) (4) Sedativa und Hypnotika (1) (5) Kokain (1) (6) Stimulantien (1) (7) Tabak (1)
Leitlinien Sucht AWMF / DG-Sucht (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention Akutbehandlung opioidbezogener Störungen Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Cannabis-bezogene Störungen Tabakbedingte Störungen »Leitlinie Tabakentwöhnung« Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene
Leitlinien Sucht AWMF / DG-Sucht (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Akutbehandlung alkoholbezogener Störungen Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention Akutbehandlung opioidbezogener Störungen Postakutbehandlung bei Störungen durch Opioide Cannabis-bezogene Störungen Tabakbedingte Störungen »Leitlinie Tabakentwöhnung« Psychische und Verhaltensstörungen durch Kokain, Amphetamine, Ecstasy und Halluzinogene
Rist, F., Demmel, R., Hapke, U., Kremer, G., & Rumpf, H.-J. (2004). Riskanter, schädlicher und abhängiger Alkoholkonsum: Screening, Diagnostik, Kurzintervention. Leitlinien der AWMF. SUCHT – Zeitschrift für Wissenschaft und Praxis, 50, 102-112.
Leitlinie »Frühintervention« (1) Einleitung (2) Begriffe / Definitionen (3) Epidemiologie (4) Fallidentifikation / Diagnostik (5) Intervention
Fallidentifikation und Diagnostik (1) Screening (»paper and pencil«) (2) Erfassung des Konsums (3) Diagnostik (4) Biologische Marker
Intervention (1) Begriffe / Definitionen (2) Formate (3) Setting und Zielgruppen (4) Effekte (5) Determinanten des Erfolgs (6) Kosten-Nutzen-Analyse (7) Implementierung
Sensitivität und Spezifität einfacher “Paper and Pencil” - Verfahren sind in der Regel höher als die herkömmlicher biochemischer Marker.
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
Was ich mir heute vorgenommen habe (1) Was sind Leitlinien (nicht)? (2) Welche Leitlinien gibt es schon? (3) Worauf wir mehr achten sollten?
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Empfehlungen
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität
Choudhry et al. (2002) 107 Autoren 44 verschiedener Leitlinien keine einzige »unabhängige« Leitlinie im Schnitt zehn bis elf Kontakte zur Industrie Drittmittel, Vortragshonorare etc.
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität
Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muss vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität
Lewis Carroll, 1832–1898
. . . everybody has won so all shall have prices Dodo Bird
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität
Berner, M. M., Habbig, S., & Härter, M. (2004). Qualität aktueller Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung alkoholbezogener Störungen: Eine systematische Übersicht und inhaltliche Analyse. Fortschritte der Neurologie – Psychiatrie, 72, 696-704.
Qualität der Leitlinien (Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin) 1. Methodik der Leitlinienentwicklung (21) Verantwortlichkeit für die Leitlinienerstellung (3) Autoren der Leitlinie (2) Identifizierung und Interpretation der Evidenz (3) Formulierung der Leitlinienempfehlungen (4) Gutachterverfahren und Pilotstudien (5) Gültigkeitsdauer / Aktualisierung (2) Transparenz der Leitlinienerstellung (2)
2. Inhalt und Format (17) Ziele der Leitlinie (2) Kontext (Anwendbarkeit / Flexibilität) (4) Klarheit, Eindeutigkeit (7) Nutzen, Nebenwirkungen, Kosten, Ergebnisse (4)
3. Anwendbarkeit (6) Verbreitung und Implementierung (4) Überprüfung der Anwendung (2)
…and the winner is Leitlinie Akutbehandlung Anwendbarkeit:
…and the winner is Leitlinie Akutbehandlung Anwendbarkeit: 0 Punkte
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Komorbidität
Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen. Leitlinien-Manual AWMF / ÄZQ
Worauf wir mehr achten sollten … (1) Interessenskonflikte (2) Rücktrittsklauseln (3) Beliebigkeit (4) Implementierung (5) Patientenbeteiligung (6) Empfehlungen
Strength of evidence (British Hypertension Society) Ia
Evidence from meta-analysis of randomised controlled trials
Ib
Evidence from at least one randomised controlled trial
IIa
Evidence from at least one controlled study without randomisation
IIb Evidence from at least one other type of quasi-experimental study III
Evidence from descriptive studies, such as comparative studies, correlation studies, and case-controlled studies
IV
Evidence from expert commitee reports or opinions or clinical experience of respected authorities, or both
Strength of recommendation (British Hypertension Society) A
Directly based on category I evidence
B
Directly based on category II evidence or extrapolated recommendation from category I evidence
C
Directly based on category III evidence or extrapolated recommendation from category I or II evidence
D
Directly based on category IV evidence or extrapolated recommendation from category I, II or III evidence
