Langzeit-EKG

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Entwicklung • • • • • •

technischer Fortschritt in der Miniaturisierung und Digitatilsierung erfunden von Norman J. Holter in den 60-er Jahren erster klinischer Einsatz verschiedenste Registriergeräte ambulant als externer Recorder subcutan als Implantat

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Indikationen • • • • •

Quantifizierung von Herzrhythmusstörungen Synkopendiagnostik Nachweis / Ausschluss passagerer Herzrhythmusstörungen Therapiekontrolle (med., apparativ) Differenzierung möglicher Ursachen

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Vorbereitung

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Patienteneinweisung • • • • •

Ziel der Untersuchung nicht Baden / Duschen keine Strombehandlung normaler Tagesablauf Protokoll führen

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Anlegen •

• • • •

Vorbereitung der Haut ➤ rasieren ➤ entfetten ➤ dicke Hornhautschichten abschaben Elektrodenpositionen gerätespezifisch Verschaltung Kreuzung elektr. Herzachse Klebeelektroden über Knochen anbringen Kabel zuordnen und fixieren 6

Recorder • • •

Recorder / SD-Karte initialisieren (personalisieren) Aktivierung der Schrittmachererkennung bei PM-Trägern vor dem Beginn der Aufzeichnung alle Kanäle auf optimale Signalqualität überprüfen

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Artefakte • • • • • •

erschweren Auswertung Verkennung von Analyseprogrammen Vorbeugung Muskel, Bewegung elektrostatische Entladungen technisch selten

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Interpretation

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Allgemein • • • • •

Wilson-Ableitung vs. LZ-EKG Extremitätenableitung vs. LZ-EKG Richtung einer Erregungsausbreitung Seite einer Schenkelblockierung Dynamik

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Grundrhythmus > 50% einer Epoche

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Sinusrhythmus • • •

Frequenzvariationen Achtung bei Sinusknotenfrequenz QRS-Komplex-Anzahl (AVB) ➤ keine P-Welle oder auf ST-Strecke (Reentrytachykardie)

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Vorhofflimmern • •

Grundrhythmus oder paroxysmal vagal vs. sympatikoton ➤ nachts ➤ in den Morgenstunden ➤ psychisches Ereignis ➤ Beschleunigung der Herzfrequenz ➤ nach Mahlzeiten ➤ nach Frequenzverlangsamung ➤ nach einer längeren Periode von sVES ➤ physisches Ereignis 19

Vorhofflattern • • • •

Sägezahnwellen schwer abgrenzbar Ausschluss VH-Tachykardie mit AV-Block 3 ➤ Abgrenzung über P-Wellen.Frequenz

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Ventrikuläre Hyperexitation

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VES • • •

Beschreibung morphologisch Beschreibung Polarität Beschreibung quantitativ: ➤ Häufigkeit/ZE ➤ Beziehung ➤ in Abhängigkeit Tagesaktivität ↳ am Tag → Katecholamine ↳ in der Nacht → vagal ↳ tageszeitunabhängig → ventrikuläre Erregbarkeitssteigerung 22

VT • •

VES→ Salve→ nichtanhaltende VT → anhaltende VT vegetative Einflüsse beurteilen

nicht anhaltende Tachykardie (Salve)

< 30 s
0,14s) Morphologie ➤ monomorphe QRS-Komplexe Frequenz ➤ meist niedrige f (100-140 /min) Gegenwart einer AV-Dissoziation (AV-Bl.III.°)

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Bradykardien Pausen

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Differenzierung • • •

Sinusbradykardie ➤ progressive Verlangsamung SA-Blöcke ➤ abgestufte Verlangsamung Bradykardie bei SA -und AV-Blöcken, abhängig von: ➤ Grad des Blockes ➤ Frequenz des Ersatzrhythmus 26

Bedeutung • • • •

Ausdruck Sinusknoten-Dysfunktion Sinus-Pause SK-Stillstand Vorsicht bei ➤ Bradykarie ➤ mit regelmäßigen QRS-Komplexen bei VHF = VHF + AVB 3

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Reizleitungsstörungen

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SA-Block •

• •

schwierige Abgrenzung zu SK-Dysfunktion ➤ Frequenzvarationen kontrollieren ➤ Pausen > 2 PP-Intervalle Sinuspause wahrscheinlich Sinusbradykardie mit HF 0,2 mV / ↑ > 0,1 mV unter verschiedenen Tagesaktivitäten bewerten

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Vorsicht bei... • • • • • •

kein SR (v.a.b.Vorhofflimmern, ~flattern) Hypertrophie Schenkelblock Präexitation bestimmter Medikation (bestimmte Betablocker, Antiarhythmika, Antidepressiva, Diuretika...) ausgeprägten Elektrolytstörungen 39

Herzschrittmacher

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Grundfunktionen •

Für Funktionsweise PM folgende Fragen beantworten: ➤ funktioniert die Stimulation (pace) regelrecht ➤ funktioniert die Erfassung (capture) regelrecht (Reizschwelle; folgt Reaktion auf Stimulus?) ➤ funktioniert die Detektion (sense) regelrecht 41

failure to pace • •

• •

fehlende Stimulation Spike fehlt innerhalb des Stimulationsintervalls ➤ festgesetzte Zeit, die nach dem letzten (stimulierten oder spontanen) Komplex vergeht, nach der eine Stimulation erfolgen soll Grund ist ein elektronischer Fehler eher selten 42

failure to capture • • •

• •

fehlende Auslösung, Exit-Block auf den Spike folgt keine Antwort (, bei Einfallen außerhalb der Refraktärzeit / Repolarisation) Vorsicht bei Spikeeinfall in Repolarisation ➤ keine Auslösung → nicht failure to capture ↳ failure to sense mögliche Ursachen: ➤ unzureichende Energieressourcen für Stimulation ➤ schlechter oder fehlender Kontakt der Elektrode schwere Komplikation ➤ Stimulation nicht mehr gesichert

!

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failure to sense I •

fehlende Detektion

PM kann Spontanaktivität nicht erfassen

Undersensing Stimulation ohne Berücksichtigung möglicher Spontanaktivität

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failure to sense II •

fehlende Detektion

Erfassung und Fehlinterpretation von Aktivität neben QRS-Komplex z.B. T-Welle

Oversensing

z.B. Kontraktionen der peripheren Muskulatur

Stimulation richtet sich nach dieser vermeintlichen Aktivität längere Pausen ohne Stimulation 45

Einkammersystem Stimulationsintervall

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Schwerpunkte Auswertung PM-Träger • •

•

PM-Eigenschaften ➤ Modell, Stimulationsmodus, Stimulationsfrequenz, Polarität, Frequenzadaptation?, AV-Intervall Funktionsweise ➤ Bestehen eines Spontanrhythmus ➤ Beschreibung auf Vorhof -und Ventrikelebene ➤ AV-Überleitung ➤ SK-Chronotropie Fehlfunktionen von ➤ Stimulation ➤ Auslösung ➤ Detektion 47

Quellen

Kardiologie, Hans Christian Lederhuber, Elsevier Urban & Fischer EKG endlich verständlich, Albrecht Ohly, Elsevier Urban & Fischer 1.Auflage 2008 DasLangzeit-EKG - das Handbuch der Interpretation des Elektrokardiogramms, Jan Adamec & Richard Adamec, HUBER-Verlag

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