Mujer de 71 años con dolor torácico y malestar general:
“LA IMPORTANCIA DE LA SEGUNDA VUELTA”
Á. Ochoa Ramírez, B. Torres Ceballos, A. Vizuete Calero, A. Herrero Domingo, J. Magallanes Gamboa, A. Gallegos Polonio, J. Agüero Porcel, F. Marcos Sánchez Servicio de Medicina Interna Hospital Ntra. Sra. del Prado (Talavera de la Reina) LXV Sesión Interhospitalaria SOMIMACA (Hospital General de Villarrobledo, 10 Junio 2016)
ANTECEDENTES PERSONALES • NAMC. No hábitos tóxicos. • HTA, DM tipo 2 (TTº insulina), DL • Polineuropatía diabética • Ulcus gastroduodenal • Hª Dolor torácico
Típico vs Atípico
• SCASEST (Octubre 2007) con BCRIHH • Valvulopatía aórtica intervenida (prótesis mecánica y tubo supracoronario) • Revascularizacion coronaria (By-pass AMI
• Último ingreso (Enero 2014)
Dolor torácico ATÍPICO
• Ecocardiografía de estrés (Dobutamina) negativo • Ecocardiograma
DA)
Resultado clínico, eléctrico y ecocardiográfico
FEVI 60% con prótesis aórtica normofuncionante
ANTECEDENTES PERSONALES • TRATAMIENTO HABITUAL: • AAS 100 mg, Atenolol 50 mg, NTG sl, Mononitrato de Isosorbide 60 mg, Ivabradina 5 mg, Atorvastatina 40 mg, Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12.5 mg • Acenocumarol 4 mg, Pentoxifilina 600 mg • Insulina mixta y rápida • Pantoprazol 40 mg • Trazodona 100 mg • Tramadol 100 mg
• SITUACIÓN BASAL
IABVD, ama de casa. No deterioro cognitivo.
15 DÍAS ANTES … • Malestar general + Vómitos+ Diarrea + Dolor abdominal
• Sospecha de Diverticulitis
TAC ABD contraste:
• Diverticulos en sigma sin datos de complicación
• Hipertrofia de columna de Bertin renal izqda (hallazgo incidental) Urología Seguimiento en CEX • Tras tratamiento en Urgencias
ALTA A DOMICILIO
ENFERMEDAD ACTUAL • Acude a Urgencias por: • Dolor centrotorácico opresivo progresivo e intermitente de varios días de evolución • Irradiado a brazo izquierdo • Malestar general asociado
• No presentaba: • Disnea • Cortejo vegetativo • Palpitaciones • Fiebre • Ni otra sintomatología acompañante
EXPLORACIÓN FÍSICA • Tª 36.2ºC, TA 118/57, FC 81 lpm, Gluc 132 mg/dl. • Regular estado general con decaimiento • ACP: rítmica con click valvular y soplo sistólico panfocal II/VI, murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. • ABD, EE y NRL: sin alteraciones a destacar • No había adenopatías ni lesiones dérmicas a destacar
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • RX TÓRAX: Cardiomegalia, no infiltrados ni derrames
• RX ABDOMEN: Dilatación cámara gástrica y asas delgado. Presencia gas distal. Heces en marco cólico
• EKG: RS a 82 lpm con BCRIHH (ya conocido). No alteraciones de la repolarización
• GV: pH y HCO3 en límites normales
• ANALÍTICA: • Hg: 14.200 L (96%N), Hb 10.3 • Coag: INR 8.01 • Bq: Gluc 181, Cr 1.63, Na 124 (previas 128, 131). PCR 280 , Tp I normal • Sistemático de orina: piuria + bacteriuria + nitritos (+)
• JUICIO CLÍNICO: • ITU • IRA prerrenal origen multifactorial (Diuréticos + IECAs + Contraste TAC reciente…) • Sobredosificación de Sintrom • Hiponatremia con osmolaridad normal (a descartar otras causas
Fcos ???)
• Dolor torácico en probable relación con ángor hemodinámico en paciente con valvulopatía aórtica y CIC
• PLAN: • Analítica de control • Comenzar ttº Urocultivo
Ligera mejoría parámetros, salvo aumento Lactato (N
1.70)
Sueroterapia + ATB empírico (Ceftriaxona 2 gr iv), previo recogida de
• Observación Nuevo control analítico (Hg, Bq, Coag, Tp control) ante paciente con CIC y dolor compatible
DURANTE SU ESTANCIA EN URGENCIAS… • Tendencia a la hipotensión con malestar general asociado y dolores múltiples • Dolor tipo cólico en flanco izquierdo sin signos de irritación peritoneal • TAC ABDOMINAL (Sin contraste por IRA): • Presencia de un área hipodensa localizada en el bazo con presencia de burbujas de gas en su interior • Hallazgos en probable relación con infarto
• PIC Cirugía General • Ingreso hospitalario
• ESPLENECTOMÍA URGENTE
esplénico abscesificado
INGRESO HOSPITALARIO • ATB amplio espectro
Meropenem iv (1 gr / 8 h)
• Febrícula y ↑ reactantes fase aguda
14 días
TAC abd control
OK
• Urocultivo (Urgencias) E. coli BLEE (S a Amoxicilina-Clavulámico, Gentamicina y Fosfomicina) • Infarto esplénico + Prótesis mecánica aórtica Descarta Endocarditis • Mejoría clínica y analítica paulatina • Vacunación Neumococo y Meningococo • ALTA HOSPITALARIA
Ecocardiograma
3 DÍAS MÁS TARDE…
• Malestar y debilidad generalizado + Hipotensión • Disartria + ↓Fuerza en hemicuerpo derecho
URGENCIAS
• URGENCIAS • Hipotensión + MEG + HIPOTERMIA (Tª 34.4ºC) + Frialdad periférica • Analítica urgente: • 26.000 L con DI, Hb 9.8 gr/dl, Cr 2.12 mg/dl, Na 130 mmol/l • PCR 461.2, Procalcitonina (14.40 ng/ml) • Troponina I (0,31) • TAC craneal y abdominopélvico • Ingreso en UVI
Sin alteraciones a destacar
INGRESO EN UVI… • Se sacan hemocultivos • Ecocardiograma transtorácico • Ecografía abdominal
Prótesis aórtica normofuncionante
Sin alteraciones a destacar
• Inicio de DVA + ttº ATB de amplio espectro
Meropenem + Daptomicina
• A las 48h : • Persiste confusión + desorientación, sin clara focalidad • FA con RV rápida • FR anúrico
Ultrafiltrado
• Trombopenia progresiva (27.000 plaquetas) + Leucocitosis + PCR elevada… • Se lleva a cabo una prueba complementaria que nos da el diagnóstico definitivo…
• Ante la no mejoría clínica • Pruebas complementarias no concluyentes (EKG, TAC craneal y abdominopélvico) • Datos de sepsis en la analítica
• Antecedente de ABSCESO ESPLÉNICO + PRÓTESIS AÓRTICA…
• ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO: • Existencia de un magma exofítico con movimiento pendular sobre prótesis metálica aórtica MUY SUGERENTE DE VEGETACIÓN (área 1,5 cm2) • ABSCESO/PSEUDOANEURISMA PERIANULAR
• CONCLUSIÓN: • ENDOCARDITIS SOBRE PRÓTESIS AÓRTICA CON PROBABLE COMPLICACIÓN PERIANULAR (ABSCEOS/PSEUDOANERUSIMA) • ¡¡¡ LA IMPORTANCIA DE LA SEGUNDA VUELTA !!!
EVOLUCIÓN • Absceso perianular
Agresividad!!!
¿S. aureus?
Rifampicina
• Se comenta caso con Cirugía Cardiaca que acepta el traslado • Disnea súbita + Bajo nivel de conciencia sin focalidad motora Intubación • Hiperlactatemia + Hipotensión + ↑ Troponina (2,3) • Shock séptico
Shock cardiogénico
• Altísimo riesgo quirúrgico (Euroscore 80) • La paciente fallece
Fracaso multiorgánico
PERO… EN ESTE CASO CLÍNICO NOS FALTA EL PROTAGONISTA… • ¿¿¿ EXISTE AISLAMIENTO MICROBIOLÓGICO ??? • ¡¡¡ HEMOCULTIVOS POSITIVOS !!! • RESULTADO SE OBTIENE POSTMORTEM…
• ESCHERICHIA COLI • S
Gentamicina, Ciprofloxacino, Cefotaxima, TMP/SMX
• R
Amoxicilina-Clavulámico, Ampicilina
DIAGNÓSTICO FINAL
• INFARTO ESPLÉNICO ABSCESIFICADO • SHOCK SÉPTICO EN CONTEXTO DE ENDOCARDITIS POR E. COLI SOBRE VÁLVULA AÓRTICA PROTÉSICA
DISCUSIÓN
ABSCESO ESPLÉNICO
• EPIDEMIOLOGÍA • Relativamente raros
0,2 – 0,7%
• Distribución bimodal
3ª y 6ª década de la vida
• Bacteriemia contiguo
Traumatismos, embolización, hemoglobinopatías o extensión foco
• PATOGENIA • Causa principal • Infecciones
Endocarditis
Tracto genitourinario, herida qx, tracto gastrointestinal
• Inmunosupresión
VIH, diabetes, tratamiento inmunosupresor…
• MICROBIOLOGÍA Altemeier WA, Culbertson WR, Fullen WD, et al. Intra-abdominal abscesses. Am J Surg 1973;125:70-9. Sarr MG, Zuidema GD. Splenic abscess: presentation, diagnosis, and treatment. Surgery 1982;92:480-5.
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS • Inespecíficas • Fiebre (95%)
Puede ser el único síntoma
• Dolor abdominal
irradiado a hemitórax izqdo / Hombro
• Esplenomegalia, hepatomegalia, ascitis…
• DIAGNÓSTICO • Laboratorio
Leucocitosis (60 – 80%)
• Rx (Anomalías)
Tórax (50 – 80%) // Abdomen (25%)
• infiltrados basilares, derrame pleural, elevación hemidiafragma, presencia de gas… • RMN • TAC
Papel controvertido
Otros abscesos abdominales
Gold Standard
• Contraste iv • S > 90% • Hipodensidad o tejido necrosado dentro de un bazo homogéneo Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª Edición (Vol 1). Elsevier España 2012. ISBN: 978-84-8086-885-3 Ooi LL, Leong SS. Splenic abscesses from 1987 to 1995. Am J Surg 1997;174:87-93.
• TRATAMIENTO
• Esplenectomía • ATB
Tratamiento de elección
Endocarditis, sepsis producida
• Precoz
Vacunación frente encapsulados
Estabilización de cara a esplenectomía
hasta que se realice Qx o Drenaje
• ATB de elección • Vancomicina / Cloxacilina + Fluorquinolona • Duración
Cefa 3ª o 4ª G, Aminoglucósido, Carbapenem,
No bien establecida
• Endocarditis
Duración del proceso subyacente
• Según curso clínico + Reevaluación radiológica • Drenaje percutáneo + aspiración guiada por ecografía • Pacientes inestables o riesgo qx muy elevado • > Éxito
< 3-4 cm, únicos, no tabicados
Tarantino L, Giorgio A, de Stefano G, et al. Disseminated mycobacterial infection in AIDS patients: abdominalUS features and value of fine-needle aspiration biopsy of lymph nodes and spleen. Abdom Imaging 2003;28:602-8.
ENDOCARDITIS POR GRAM NEGATIVOS SOBRE VÁLVULA PROTÉSICA
• INTRODUCCIÓN • Patógenos difíciles de tratar • Mortalidad hospitalaria muy alta (20-40%) • Prevalencia en aumento • Mal pronóstico
Huésped edad avanzada
Comorbilidades
Edad avanzada, DM, presencia infartos periféricos
• EPIDEMIOLOGÍA • Infección
Colocación dispositivo // Diseminación hematógena // Contigüidad
• Incidencia EVP
1-6% (prótesis implantadas)
• Representan 16-33% de todas las EI
• Media edad: 65 años • 37% se asocia ambulatorios
Infección nosocomial // Procedimientos Dx hospitalarios ptes
Akowuah EF, Davies W, Oliver S, et al. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart 2003;89:269-72 Sidhu P, O’Kane H, Ali N. Mechanical or bioprosthetic valves in the elderly: a 20-year comparison. Ann Thorac Surg 2001;71 (suppl 5):S257-60.
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Extensión perivalvular + Fenómenos embólicos • Embolias periféricas (20-40%), ictus (20%), esplenomegalia (20%) • ¡¡¡ Asintomáticas (30 – 60 %) !!! • Shock séptico / cardiogénico Mortalidad • Bacteriemia por BGN y estafilococos
Fracaso multiorgánico
(1 – 13%) , 3ª causa tras estreptococos
Snygg-Martin U, Gustafsson L, Rosengren L, et al. Cerebrovascular complications in patients with left-sided infective endocarditis are common: a prospective study using magnetic resonance imaging and neurochemical brain damage markers. Clin Infect Dis 2008;47(1):23-30
• DIAGNÓSTICO • Criterios Duke / Criterios Duke modificados • EVP < válidos
CLÍNICA ATÍPICA
• Cultivos positivos EVP sugerente ATB previa
78-91%
Su negatividad + Ecocardio (+) + Clínica
• ETE obligatoria en sospecha una EVP • ETE vs ETT: • ETE detecta mejor las vegetaciones valvulares, los abscesos y la extensión perivalvular de la infección • Empeoramiento clínico • Fin tratamiento
Repetir ETE
ETE reevaluación
Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7ª Edición (Vol 1). Elsevier España 2012. ISBN: 978-84-8086-885-3
ECOCARDIOGRAFÍA (GUÍAS ESC 2015) • Técnica de elección en el diagnóstico de la EI • ETE
Si ETT ( - ) y sospecha clínica EI ↑
• ETE
Si ETT ( + )
Descartar complicaciones locales
• Sensibilidad: • Nativa
ETT (70%) vs ETE (96%)
• Protésica • Abscesos (S)
ETT (50%) vs ETE (92%) ETT (50% vs ETE (90%)
• Evaluación inicial ( -)
Repetir ETT/ETE 5-7 días después si :
• Grado sospecha ↑ • Bacteriemia por S. aureus Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49
Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49
TRATAMIENTO • EI POR BGN (GRUPO NO HACEK)
• Cirugía precoz + ATB (6 semanas):
• Betalactámico + Aminoglucósido • Alergia BL • Puede añadirse
Vancomicina Fluorquinolonas o Cotrimoxazol
1. Morpeth S, Murdoch D, Cabell CH, Karchmer AW, Pappas P, Levine D, Nacinovich F, Tattevin P, Fernandez-Hidalgo N, Dickerman S, Bouza E, Del Rio A, LejkoZupanc T, de Oliveira RA, Iarussi D, Klein J, Chirouze C, Bedimo R, Corey GR, Fowler VG Jr. Non-HACEK Gram-negative bacillus endocarditis. Ann Intern Med. 2007;147:829–35 2. Guía ESC 2015 sobre el tratamiento de la endocarditis infecciosa. Rev Esp Cardiol. 2016;69(1):69.e1-e49
MUCHAS GRACIAS