LA ESFINTEROTONOMETRIA VESICAL Dr. F. SERRALLACH JULIA (Académico Corresponsal)

gran interés que nos mueve a estudiar algo detenidamen.. te la fisiología de los órganos distintos del aparato urinario, nos ha llevado a profundizar en ciertos métodos exploratorios a través de los cuales se refleja esta fisiología y se manifiestan una serie de alteraciones que constituyen la base de la fisiopatología, tan útil para conocer los íntimos mecanismos patológicos que luego en la clínica nos explican y simplifican la interpretación de la sintomatología que .corresponde a cada caso clínico. Ya hace años que venit:nos interesándonos en el estudio de la fisiopatología vesical, habiendo escogido la cistomanometría como método de examen, pues es ésta una técnica poco usada, en general bastante mal practicada y aún peor interpretada. Desde que nuestros primeros estudios fueron premiados por esta Docta Corporación en 1951 con un accésit al Premio Garí, hemos venido empleando y divulgando nuestras enseñanzas, y son varios centros europeos que emplean hoy día nuestro aparato. Como complemento de la cistomanometría, hemos estudiado en estos últimos años la esfinterotonometría, o sea el examen del tono

E

L

de la reglOn esfinteriana vesical. Siendo la micción la resultante de dos grandes factores: la impulsión urinaria por el detrusor vesical y el libre paso de esta orina a través de los esfínteres y de las vías ' excretoras terminales, es natural que en toda alteración del acto miccional jueguen un papel tanto el detrusor como los esfínteres. La cistomanometría n o s estudia el comportamiento del múscu~o vesical, y en ella se reflejan sus alteraciones mecánicas, sean neurológicas, intrínsecas o por existencia de un obstáculo a la evacuación de la orina. L a esfinterotonometría limita sus enseñanzas a la continencia vesical, la que a veces puede ser exagerada, ocasionando fenómenos obstructivos, y en otros casos resulta insuficierite y se manifiesta en forma de incontinencias. ~ Hemos hablado de continencia vesical y de zona esfinteriana porque al hablar de esfínteres sabemos que existe un esfínter interno o esfínter vesical de Kalischer, formado por una serie de haces musculares dependientes de 1 a s mismas túnicas del detrusor y fundamentalmente de su capa longitudinal externa. La tonicidad de

254

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGíA

Vol. XXXVII. - N." 141

este esfínter es la que en circuns- necesarias para que el enfermo tancias normales tiene a su cargo tenga una sensación de molestia la continencia vesical. La práctica local. Halla para el esfínter interde prostatectomías ha permitido no valores de 15 mm. de Hg. que comprobar que puede faltar este no son influídos por la voluntad. esfínter interno y existir en su lu- El esfínter externo tiene unos vagar una celda prostática en amplia lores de 24 mm. de Hg. que son comunicación con la vejiga, la que influí dos por la voluntad en sujelos alemanes llaman «die Vorbla- tos emotivos. En la mujer halla se», y conservarse una continen- tonos un poco inferiores, 13 y 19, cia normal. En estos casos la con- y distingue dos esfínteres. BORS, tinencia se debe a la tonicidad del 1948, merced a una jeringa para esfínter externo o uretral de Ka- lavajes uretra-vesicales en conelischer, que es el que por estar xión con un manómetro, mide la constituído por fibras estriadas resistencia que ofrece el esfínter puede interrumpir voluntariiunen- a su abertura, hallando 10-20 mite la micción. A parte de la buena límetros de Hg. REUTER, 1954, pretonicidad y elasticidad de este es- senta un complicado cisto y esfinfínter externo, se requiere, como leromanómetro a inscripción fotoprecisa bien Küss, una buena to- gráfica, recogiendo las tensiones a nicidad y elasticidad de toda la nivel de un globo de goma, en couretra para que el enfermo tenga nexión con el manómetro, situado . una continencia de orina normal. en el centro de un frasco que co_" Mediante la esfinterotonometría, munica con la sonda y con la ennos proponemos estudiar esta elas- trada del agua. Para el tono esfinticidad y tonicidad a lo largo de teriano mide la resistencia que entoda la región esfinteriana. " cuentra una corriente de agua al Al repasar la literatura en bus- entrar en la vejiga. BAUCHMANN ca de trabajos que traten de la me- emplea un manómetro inscriptor dición de la elasticidad y tono de de mercurio conectado a través de la región esfinteriana, veremos que un tubo en T con una sonda por la hay pocos autores que se hayan que entra el líquido de repleción dedicado a este tema. ROSE (citado vesical. Mide también la presión por SIMMONS) introduce una grue- que existe al inyectar agua por la sa sonda uretral e inyecta un lí- sonda. quido en la vejiga hasta que éste La idea básica de nuestra esfinse escape por los lados de la son- terotonometrÍa es la de situar el da. SIMMONS (1936) emplea una extremo de una sonda que lleva sonda de Foley cuyo globo hincha dos pequeños orificios opuestos, en y sitúa a nivel del esfínter interno pleno orificio vesical interno, queo externo, midiendo las tensiones dando estos orificios cerrados por

Mélyo-Junio 1957

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGlA

255

la tonicidad del músculo circular en la vejiga. Dejamos la sonda que rodea el extremo de esta son- quieta un rato en esta posición da. En esta situación inyectamos, para que se marque bien en nuesa través de un ,fino tubo de polivi- tra gráfica la presión que es necenilo que pasa por dentro de la son- saria, para forzar el esfínter: Reda uretral, un líquido en la misma tirando luego más la sonda, los punta de la sonda, controlando la orificios se sitúan en la uretra suentrada del líquido en un cuenta- pramontanal, entre los dos esfíngotas situado a la salida del fras- teres, viendo entonces como la preco inyector de agua. Cuando el lí- sión necesaria para que continúe quido gotea en el cuentagotas, entrando agua disminuye bastanquien;~ decir que entra en vejiga y te. En una tercera posición, al seque, por lo tanto, ha siao alcan- guir retirando la sonda, se inscribe zada una presión suficiente para un nuevo aumento de tensión, puforzar la tonicidad del esfínter. diendo decir que entonces nos haEsta presión se transmite por el llamos en plena región esfinteriana interior de la sonda uretral has- externa. Más por fuera de este ta nuestro manómetro inscriptor, esfínter externo el líquido inyecquedando registrada. Procediendo tado fluye por entre la sonda y la de esta manera y entrando conti- ' uretra y la presión baja casi a O. nuamente agua a través del fino Al reintroducir la sonda y peconducto que corre por dentro de netrar en vejiga, volvemos a insla sonda uretral, situamos el ex- cribir la tensión intravesical, sea tremo de la sonda en la vejiga, con en reposo o sea por presión abdolo que conocemos la presión intra- minal. vesical, y si entonces hacemos toPrácticamente y en la clínica ser al enfermo, registramos tam- nos conviene inscribir por cistobién la presión intravesicaI duran- manometría las tensiones intravete un brusco y fuerte aumento de sicales en los diferentes grados de la presión abdominal. En este mo- repleción; los aumentos tensionamento . retiramos lentamente 1 a les con motivo de un granésfuerzo sonda hasta .que vemos que se re- abdominal (tos) y el tonQesfintegistra un aumento de tensión, lo riano que nos da la esfinterotonoque nos indica que los orificios de metría obtenida tal como hemos la sonda se han situado en pleno descrito. Combinamos esto$ eleesfínter interno. Si proseguimos la mentos de manera que durante una inyección de líquido que controla- repleción vesical en ré'g imen conmos a nivel del cuentagotas, ha- tinuo -tomamos los tonos es fintebremos alcanzado una presión su- rianos cada vez que hemos alcanficiente para que el líquido inyec- zado 50 c. c. de repleción, 150-250 tado, forzando el esfínter, penetre centímetros cúbicos, etc., y las ten-

256

ANALES DE MEDICINA Y CIRUGÍA

siones a la tos a los 100-200 c. C., ,etcétera. Las cifras que obtenemos nos,otros en sujetos normales son de 20-30 mm. de Hg. para el esfínter interno y de 60-80 mm. de Hg. para el esfínter externo, empleando una sonda del núm. 18. Estas ,cifras son ligeramente inferiores en la mujer; aumentan en aquellas vejigas en las que las cifras de tensión al esfuerzo abdominal son altas, pero siempre hemos observado que en personas continentes ,el tono esfinteriano es superior a la tensión intravesical al esfuerzo y que con la repleción vesical aumentan los valores esfinterianos. Se puede criticar este método exploratorio, pues hay dos factores que pueden modificar las tensiones registradas: el calibre de la sonda y los reflejos contráctiles de los esfínteres, principalmente del externo, en el que intervienen fibras estriadas. Sabemos nosotros que tomando el tono esfinteriano a través de una sonda que ocupa la luz del cuello vesical, su calibre puede modificar las tensiones registradas; por esto aconsejamos emplear una sonda núm. 18, pues resulta delgada y permite bien el paso por su interior del fino tubo inyector. Además, el estudio comparativo entre diferentes enfermos lo hacemos empleando el mismo calibre de sonda en todos ellos. El espasmo esfinteriano reflejo no tiene importancia, pues se refiere al esfínter externo, da valores que

Vol. XXXVII.

~

N." 141

cambian a lo largo de la exploración e indica que desde el punto de vista muscular disponemos de un buen esfínter. ¿ Cuáles son los factores que influyen este tono esfinteriano? En primer lugar, el tono depende de un factor neurógeno, cuya insuficiencia puede ser causa de atonía y de dilatación apreciable por cistoscopia a nivel de la zona esfinteriana interna. Es conocido el fenómeno de Schramm, o sea la visibilidad de la uretra posterior y del verumontanum mediante un simple cistoscopio, debido a la dilatación de esta región uretral. Una atonía y dilatación de la región del, cuello vesical puede ser también lesional o miógena, por desgarro del cuello vesical. En un sentido contrario influyen este cuello vesical los estados espásticos, menos frecuentes y, sobre todo, la rigidez por hipertrofia muscular y mucho más a menudo por esclerosis, procesos que se oponen a la dilatación del cuello. Aplicaciones clínicas de la esfinterotonometría

Este método exploratorio tiene utilidad en los dos grandes síndromes fundamentales de la dinámica vesical: el síndrome obstructivo y el síndrome de incontinencia. En todo síndrome obstructivo, manifestado sea por simples dificultades miccionales o por una retención más o menos avanzada, en el que la exploración digital rectal

Mayo~Junio

1957

ANALES DE MEDICINA Y

no descubre un adenoma o el tacto endouretral una estenosis, se impone la cistomanometría y la esfinterotonometría, pues son éstas las dos exploraciones que mayores enseñanzas pueden ofrecernos. En estos casos, · sabem,os que puede ,e xistir una vejiga neurógena atónica, que se manifiesta en la cistoscopia por una fina trabeculación y a veces por la presencia del fenómeno de Schramm, o bien nos hallamos ante una disectasia del cuello a consecuencia de su transformación en un anillo inextensible. Puede tratarse de unos pe