LA DEPRESION ES MAS FRECUENTE Y MAS SEVERA EN LOS PACIENTES DE DIALISIS PERITONEAL QUE EN LOS PACIENTES DE HEMODIALISIS. DEPRESSION IS MORE FREQUENT AND MORE SEVERE IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS THAN HEMODIALYSIS PATIENTS. *Martín Ángel Barceló Morales,**Jorge Avilés Valverde, ***José Manuel Ornelas Aguirre, ****Lourdes Barraza Gómez

RESÚMEN

SUMMARY

Introducción: Las enfermedades crónicas como la insuficiencia renal crónica (IRS) son condicionantes de depresión. El identificar dicho trastorno es esencial para tratar y mejorar la calidad de vida de pacientes con estas enfermedades. Objetivos: Comparar la severidad y frecuencia de la depresión entre los pacientes con IRC tratados con diálisis peritoneal vs los de hemodiálisis y analizar las características socio-demográficas, epidemiológicas y patologías comórbidas asociadas a depresión. Materia y Métodos: Realizamos estudio transversal, descriptivo y observacional, a 160 pacientes pertenecientes a ambos programas de tratamiento sustitutivo renal (80 de hemodiálisis y 80 en diálisis peritoneal), de acuerdo a los criterios de inclusión y de eliminación. Efectuamos entrevista personal y aplicación del inventario de Beck para medir el nivel de depresión, así mismo analizamos variables como edad, sexo, nivel de hemoglobina y datos sociodemográficos. Resultados: Encontramos depresión en 131 pacientes correspondiendo al 81.8% de la población estudiada. En hemodiálisis 61 pacientes y en diálisis peritoneal 70 pacientes. La media del puntaje en el inventario de Beck en ambos grupos fue 18.2±8.6 puntos. La media en hemodiálisis de 15.1±7.4 puntos y en diálisis peritoneal de 21.2±8.7 puntos (p=0.0001). Encontramos correlación positiva y estadísticamente significativa, para la edad (r=0.230; p=0.003) y para hematocrito (r=0.931; p=0.001). Existe una prevalencia elevada de depresión moderada en la población estudiada, al comparar ambas modalidades observamos mayor prevalencia y una media más alta del puntaje de depresión en diálisis peritoneal. Conclusión: La depresión es más frecuente y más severa en los pacientes de diálisis peritoneal que en los pacientes de hemodiálisis. Palabra clave: insuficiencia renal crónica, hemodiálisis, depresión.

Introduction: The chronic diseases, as the chronic renal failure are conditionants of depression. The identification of this illness is esential to treat and improve the quality of life of these patients. Objetive: To compare the severity and frequency of depression between peritoneal dialysis patients and hemodiálisis patients, and analyse the sociodemographic and epidemiologic characteristics and comorbilities associated with depression. Materials and methods: We performed a cross sectional and observational trial in 160 patients of the hemodiálisis and peritoneal dialysis programs (80 of peritoneal diálisis and 80 of hemodiálisis), according to inclusion and elimination criteria. We carry out personal interview and application of Beck Inventary to measure the depression level, moreover, we analyzed another variables including age, sex, haemoglobin level and sociodemographic data. Results: We find depression in 131 patients, that corresponds to 81.8 percent of population studied 61 patients in hemodiálisis and 70 patients in peritoneal diálisis. The mean of Beck Inventory score in both groups was 18.2±8.6 points. The mean of hemodiálisis patients was 15.1±7.4 points and in peritoneal diálisis was 21.2±8.7 points p=0.0001. We find positive correlation between Beck inventory score, age (r=.230, p=.003) and hematocrit (r= .931, p=.001) Conclusions: Depresión is more frequent and more severe in peritoneal dialysis patients than hemodialysis patients. Key words: chronic renal failure, hemodialysis, depresion. INTRODUCCIÓN

En México la primera opción terapéutica para la enfermedad renal crónica en etapa 5, es la diálisis peritoneal y la segunda la hemodiálisis, (procedimiento en el cual la transferencia de substancias se efectúa fuera del cuerpo entre un dializador desechable y la sangre del paciente) 1 .

* Jefe de Departamento Clínico de Nefrología. Hospital de Especialidades No. 2. Unidad Médica de Alta Especialidad “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta” Instituto Mexicano del Seguro Social, ** Residente del Cuarto Año de Medicina Interna. Hospital de Especialidades No. 2. Unidad Médica de Alta Especialidad “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta” Instituto Mexicano del Seguro Social, *** Director de Educación e Investigación. Hospital de Especialidades No. 2. Unidad Médica de Alta Especialidad “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta” Instituto Mexicano del Seguro Social, **** Subjefe de Enfermeras. Hospital de Especialidades No. 2. Unidad Médica de Alta Especialidad “Lic. Luis Donaldo Colosio Murrieta” Instituto Mexicano del Seguro Social. Dirección.- Dr. Martín Ángel M. Barceló Morales Enramada 516 Colonia Casa. Ciudad Obregón, Sonora, C. P. 85137.

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LA DEPRESIÓN ES MÁS FRECUENTE...

Martín A. Barceló; Jorge Avilés;

Todos los pacientes en hemodiálisis se encuentran dependientes de una máquina, un centro y un personal del que depende su vida, además de estar expuestos a otros problemas como el turno, el transporte al centro y una dieta. Además se agregan otros problemas como el fin de la diuresis, trastornos en su función sexual y en general, la presencia constante de situaciones amenazantes a las que se tienen que enfrentar estos enfermos. Los trastornos ansiosos y depresivos pueden ser respuestas normales a todas estas manifestaciones. La depresión es un fenómeno frecuente en los pacientes con enfermedades crónicas, la insuficiencia renal crónica no es la excepción a este fenómeno2. La depresión se considera como el problema psicológico más común y el que tiene un mayor impacto en la calidad de vida del paciente con enfermedad renal terminal. Algunos estudios previos han reportado prevalencia en pacientes tanto en diálisis peritoneal como en hemodiálisis, sin reportar en que grupo de pacientes es más prevalente3, 4, 5. Debido a que la depresión y la ansiedad son alteraciones psiquiátricas relacionadas con la insuficiencia renal crónica y en los sujetos que son incluidos en los programas de hemodiálisis, es importante investigar en estos pacientes tales trastornos, para mejorar sus condiciones generales y la aceptación del tratamiento2. Los pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentran en hemodiálisis son mas dependientes de familiar, transporte, horario, personal de salud, instalaciones hospitalarias etcétera, por lo que es mas factible que tengan un mayor nivel de depresión, en comparación con los pacientes con insuficiencia renal crónica que se encuentran en diálisis peritoneal. En nuestro centro hospitalario decidimos llevar a cabo un estudio con el fin de determinar primeramente la frecuencia de depresión en los pacientes con sustitución de la función renal, establecer si existen diferencias en cuanto a nivel de depresión y frecuencia de la misma entre los pacientes de hemodiálisis y los de diálisis peritoneal y por último investigar que variables sociodemográficas se asocian a la depresión.

La presencia de depresión se evaluó mediante la aplicación del Inventario de depresión de Beck y mediante entrevista personal: internacionalmente conocido como BDI, es una de las escalas más utilizadas en el mundo para medir la severidad de los síntomas de depresión; sus propiedades psicométricas han sido reportadas por Beck, Steer y Gabin. Es un instrumento autoaplicable, con 21 incisos, de cuatro opciones cada uno, que valora el estado depresivo durante la última semana e incluye síntomas somáticos y cognitivos de la depresión2. Unidad de Medición: El rango de la puntuación obtenida es de 0 a 63. Los puntos de corte que se proponen para graduar el síndrome depresivo son los siguientes: 0 a 9 Ausente; 10 a 18 Leve; 19 a 29 Moderada; 30 a 63 Grave. El estudio fue revisado y aprobado para su realización por el comité de investigación del hospital. Esta escala ya mostró ser válida y confiable para la población mexicana6. Análisis estadístico: Se utilizó estadística descriptiva y la prueba de t de student para la comparación de medias, también se utilizó la chi cuadrada como prueba de contraste para la evaluación del riesgo de desarrollar depresión con el cálculo de la razón de momios, en ambos casos se consideró significativo si el valor de p, fue igual o menor a .05.

RESULTADOS

Estudiamos a 80 pacientes del programa de diálisis peritoneal y 80 pacientes del programa de hemodiálisis de los cuales 85 eran hombres y 75 mujeres (Tabla 1). Se encontró depresión en un total de 131 pacientes que corresponden al 81.8% de la población estudiada. En el grupo de hemodiálisis tuvieron depresión 61 pacientes de los cuales se encontraban como leve 39 (48.7%), moderada en 19 (23.7%) y grave en 3 (3.75%). Dentro del grupo de Diálisis peritoneal 70 pacientes tuvieron depresión: leve en 20 (25%), Moderada en 31 (38.7%) y grave en 19 (23.7%). (Tabla 2 y Fig. 1). La media de edad de la población de estudio fue de 55.2 ±16.1 años; para el grupo de hemodiálisis de 49.8±15.0 años, y el grupo de diálisis peritoneal de 60.6 ±10.8 años (p= 0.0001) (Fig. 2). El tiempo promedio de todos los pacientes con diagnóstico de IRC fue de 49.5 ±55.8 meses. Para el grupo de hemodiálisis fue de 67.7 ±69.4 meses y para el

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional, de pacientes con insuficiencia renal crónica pertenecientes a los programas de diálisis peritoneal ambulatoria, diálisis peritoneal automatizada y hemodiálisis del Departamento Clínico de Nefrología, de la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Especialidades No. 2 del Centro Médico Nacional del Noroeste del Instituto Mexicano del Seguro Social, los cuales cumplieron con los siguientes criterios de inclusión: mayoría de edad, enfermedad renal crónica en etapa 5 de la NKF/DOQI en tratamiento sustitutivo de la función renal de más de 6 meses de evolución; dentro de los primeros y los criterios de exclusión fueron comorbilidad severa, estado confusional agudo y peritonitis. El estudio se llevó a cabo del 1 de agosto de 2007 al 30 de noviembre de 2007. A los pacientes se les determinó hemoglobina, hematocrito, química sanguínea y pruebas funcionales hepáticas.

Tabla 1 Población y puntaje de Beck. Variable Número Hombre/Mujer Edad Ausencia de depresión Grado de depresión: Leve Moderada Grave

119

Diálisis Peritoneal

Hemodiálisis

80 47/33 61±11 10 20 31 19

80 37/43 50±15 19 39 19 3

N E F R O L O G Í A

M E X I C A N A

VOLÚMEN 30, NÚMERO 4, 2009

grupo de diálisis peritoneal de 31.3 ±27.8 meses demostrando mayor tiempo de evolución en la población en hemodiálisis (Fig. 3). El tiempo de evolución en todos los pacientes en tratamiento sustitutivo fue de 22.2±26.3 meses. Para el grupo de hemodiálisis fue de 29.8±31.9 meses y para el grupo de diálisis peritoneal de 14.7±16.2, demostrando que los pacientes en hemodiálisis tuvieron mas tiempo en dicho tratamiento sustitutivo (Fig. 4). El nivel de hemoglobina en sangre fue de 10.4 ±1.9 mg/dL. Para el grupo de hemodiálisis fue de 10.0 ±2.0 mg/dL y para el grupo de diálisis peritoneal 10.7±1.6 mg/dL (Fig. 5). El porcentaje de hematocrito 31.0 ±6.07%, Sin diferencia significativa (Tablas 3 y 7).

20

15

10

70 5

60

m±DS=55.2+14.1 N=160

50 0 40

20

30

40

50

60

70

80

Figura No. 2 Edad de pacientes en el estudio.

30

20 m±DS= 2.41±0.94 N: 160

10 Au

Leve

Mod.

Grave.

1

2

3

4

60

0 0

5

50

Figura No. 1 Porcentaje y nivel de depresión de acuerdo al programa.

40

Tabla 2 Depresión ausente o presente en pacientes por sexo y tratamiento con hemodiálisis y diálisis peritoneal. Total Pacientes (No.) Hombres Mujeres Hemodiálisis Leve Moderada Severa Diálisis Peritoneal Leve Moderada Severa

Presente No. (%)

Ausente No (%)

Total No (%)

131 (81.8) 71 (83.5) 60 (80) 61 (76.3) 39 (48.8) 19 (23.8) 3 ( 3.8) 70 (87.5) 20 (25) 31 (38.8) 19 (23.7)

29 (18.1) 14 (16.4) 15 (20) 19 (23.8)

160 85 75 80

10 (12.5)

80

30

20

m±DS= 4.95±55.8 N= 160

10

0 0

100

200

300

400

(meses) Figura No. 3 Tiempo en que se ralizó en Dx de IRC.

La media del puntaje obtenido en el inventario de Beck en ambos grupos de estudio fue de 18.2±8.6 puntos; por sexo, en hombres 18.6±9.9 puntos y en mujeres 17.7±8.2 puntos. La media obtenida del puntaje en el grupo de hemodiálisis fue de 15.1±7.4 puntos y en el grupo de diálisis peritoneal fue de 21.2±8.7 puntos (p=0.0001). (Tabla 5)

Cuando correlacionamos el puntaje del inventario de Beck con las distintas variables, se encontró una correlación positiva y estadísticamente significativa con edad (r=0.230; p=0.003), y para el caso de la hemoglobina se observó una correlación negativa (r=-0.160; p=0.043). (Tabla 4 y 5). 120

LA DEPRESIÓN ES MÁS FRECUENTE...

Martín A. Barceló; Jorge Avilés;

Tabla 4 Correlación del puntaje en Beck con Variables. 60

Variables Edad Hematocrito Hemoglobina

50

p≤0.05= Significativa

40

r

p

0.230 0.111 -0.160

0.003 0.164 0.043

r= Pearson

Tabla 5 Puntuación por grupos de estudio.

30

Variables 20

Promedio de puntuación Beck

m±DS= 22.2±26.3 N= 160

10

Grupo 1

Grupo 2

P

15.1 ± 7.4

21.2 ± 8.7

0.0001

50

De acuerdo a las variables sociodemográficas encontramos los siguiente: En el nivel socioeconómico bajo un total de 98 pacientes cumplían con puntaje para depresión, de los cuales 39 grado leve, 39 grado moderado, y 20 grado severo o grave, en el nivel socioeconómico medio, un total de 28 pacientes cumplían con puntaje para depresión, 18 grado bajo, 9 grado moderado, y 1 severo o grave, y por último en el nivel socioeconómico alto solo se encontró puntaje para depresión en 5 pacientes, 2 con grado leve, 2 con grado moderado y solo 1 con grado severo, lo anterior demuestra que predomina aun mas en el estrato socioeconómico bajo (Tabla 6).

40

Tabla 6 Severidad de la depresión de acuerdo a variables sociodemográficas.

0 30

0

60

90

120

150

(meses) Figura No. 4 Tiempo de evolución en diálisis (meses).

Nivel socioeconómico Bajo

30 No.

Ausente Nivel de Leve depresión Moderada Severa

20

10

23 39 39 20

Medio Alto 6 18 9 1

Etiología que condicionó IRC Diabetes Hipertensión Glomerulomelitus Arterial patía

0 2 2 1

Presencia o no de diabetes

0 8.0

10.0 (g/dL)

12.0

Puntaje obtenido con el inventario de Beck

14.0

Figura No. 5 Nivel de hemoglobina en sangre.

8 10 3 3

Diabetes No diabetes

N

Media

100 60

18.8±8.7 17.1±8.4

Con respecto al grupo de patologías condicionantes de la IRC en el grupo de Diabetes Mellitus 84 pacientes tenían puntaje para considerar depresión, de los cuales: leve 36, moderada 33 y grave 15. El grupo de pacientes con Hipertensión arterial 31 pacientes tenían puntaje para considerar depresión, de los cuales: Leve 13, moderada 14 y grave en 4. En el grupo de glomerulopatías 16 pacientes cumplían con puntaje para considerar depresión, de los cuales: Leve 10, moderada 3 y grave 3 (Tabla 6). Al dividir a los grupos por etiología en diabéticos y no diabéticos encontramos que en la población de pacientes diabéticos la media del puntaje de depresión fue de 18.8±8.7 puntos, y en el grupo de pacientes no diabéticos la media fue de 17.1±8.4 puntos, por lo que no encontramos diferencia significativa (Tabla 7).

Tabla 3 Análisis de variables. Media Edad (años) Tiempo en que se realizó el diagnóstico de IRC (meses) Tiempo de evolución en diálisis (meses) Hemoglobina (mg/dl) Hematocrito (%) Puntaje Beck

5 13 14 4

Tabla 7 Depresión en pacientes con y sin diabetes.

m±DS= 10.4±1.9 N= 160

6.0

16 36 33 15

55.2±14.2 49.5±55.8 22.3±26.4 10.4±1.9 31±6.1 18.2±8.6

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N E F R O L O G Í A

M E X I C A N A

VOLÚMEN 30, NÚMERO 4, 2009

Por último, cuando se evaluó el riesgo de padecer depresión para los dos grupos de estudio encontramos que las variables que pudieran tener asociación con la presencia de depresión fueron; género femenino (OR=1.26;IC95%=0.56 a 2.83;p=0.56), diálisis mayor a 6 meses (OR=1.22; IC95%=1.13 A 1.31; p=0.50), presencia o no de diabetes (OR=1.45:IC95%=0.64 a 3.27; p=0.36), en cambio para las variables de antecedente de patología renal, hb