Krajowe bariery Telemedycyna w kardiologii Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologi Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii Warszawa - Anin
TELEMEDYCYNA • Przesyłanie – z dowolnego miejsca do dowolnego miejsca – wszelkich danych medycznych – przy wykorzystaniu zaawansowanych technologii teletransmisyjnych – dla celów profilaktyki, diagnostyki, terapii, rehabilitacji , nauki i dydaktyki oraz zabezpieczenia logistycznego
Bariery krajowe TELEKARDIOLOGIA • • • • • • • • •
MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
•
Telekardiologia Kontakt słowny
transmisja wskaźników, parametrów, obrazów Urządzenia
Urządzenia
zewnętrzne
wszczepialne
Urządzenia zewnętrzne
Tak to się zaczęło
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne
☼ Pomiar tętna ☼ EKG ☼ Ciśnienie krwi ☼ Liczba oddechechów ☼ spirometria ☼ Temperatura ☼ Nasycenie krwi tlenem ☼ Poziom glukozy ☼ Masa ciała ☼ Pomiar tłuszczu ☼ Krokomierz ☼ Przycisk w nagłych wypadkach ☼ Dozownik leków
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne
Inteligentne tele-systemy monitorujące
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia zewnętrzne • PRZESYŁANIE OBRAZÓW
•
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne • Stymulator
• Kardiowerterdefibrylator
• Stymulator resynchronizujący
Telemonitoring Parametry techniczne wskaźniki funkcji TERAPEUTYCZNYCH „wewnętrzne ekg” •Heidenreich P. et al. Am Heart J 1999. •Goldgerg L. et al. Am Heart J 2003. •De Lusidnan S. et al. Eur J Heart Fail 2001. •Cleland JG et al. J Am Coll Cardiol 2005 •Pinna I. et.al Inter J Card. 2007
Different systems available for remote monitoring.
ISHNE/EHRA expert consensus on remote monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) Sergio Dubner1*, Angelo Auricchio, Jonathan S. Steinberg, Panos Vardas, Peter Stone, Josep Brugada, Ryszard Piotrowicz, David L. Hayes, Paulus Kirchhof,, Gu¨ nter Breithardt , Wojciech Zareba, Claudio Schuger, Mehmet K. Aktas, Michal Chudzik, Suneet Mittal, and Niraj Varma
•
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne
TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego Stopień ”przewodnienia klatki piersiowej” (OptiVol Fluid Index)
•
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne
TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków (LAP monitoring system;HeartPOD, St Jude Medical Inc).
•
TELEKARDIOLOGIA Urządzenia wszczepialne
TELEMONITORING PRZY POMOCY URZĄDZEŃ WSZCZEPIALNYCH wskaźniki stanu hemodynamicznego) Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej
Czujnik implantowany do światła tętnicy płucnej (CardioMEMS)
Implantowany tele-rejestrator arytmii
MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA
Aparat do tele-rehabilitacji kardiologicznej w warunkach domowych. * zapis ekg z trzech odprowadzeń przedsercowych
• Sterowanie treningiem pod „dyktando aparatu”
•Tele-rehabilitacja „pod strzechą” • Tele Tele--EKG
• Ciśnienie i tętno
• oxymetr • Waga cyfrowa
MoŜliwości techniczne •Miejsce zamieszkania
•Centrum monitorujące •Dopuszczenie •do ćwiczeń
Informacja o: - o samopoczuciu - przyjętych lekach - masie ciała ciśnieniu tętniczym EKG
Miejsce zamieszkania
Centrum monitorujące
- Ocena bezpieczeństwa, efektywności i poprawności
Realizacja treningu pod dyktando aparatu
prowadzenia treningu. - Konsultacje telefoniczne. - Reagowanie w stanach nagłych.
MoŜliwości techniczne TELEREHABILITACJA PROCES ZARZĄDZANIA PROCEDURĄ na platformie TMC Cardio Dzięki uprzejmości: Władysława Węglarza
Cz. 1.
Ustalono Wizyta pacjenta datę wizyty pacjenta
Lekarz zlecający
Pielęgniarka/Technik
Pacjent
INSTYTUT KWALIFIKACJ •LECZENIE •BADANIE •INSTRUKCJ POCZĄTKOWE •ROZPOZNANIE A POCZĄTKOWE A
Zlecenie
PLANOWANIE
•DOM
P
•RKW BP PLI
Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów
TMC – Cardio
Karta pacjenta
TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz
Cz. 2. Lekarz Zlecający
Pielęgniarka/Technik Konsultant
•Pacjent
•Zlecenie Zlecenie
•INSTYTUT ROZPOZNANI •DOPUSZCZE •BADANI •OPISE KOŃCOWE EKG ENIE KOŃCOW EKG EKG E
opis opis
EKG
Wykonanie EKG •EKG Opis EKG •opis
•B RK •D K
Proces zarządzania procedurą TELEREHABILITACJA Baza Danych Medycznych Pacjentów
TMC – Cardio
•R •Karta pacjenta BP I LKW P EKG EKG
TeleInterMed 8 października 2008 Dzięki uprzejmości: Władysław Węglarz
TELEKARDIOLOGIA • • • • • • • • •
MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
TELEKARDIOLOGIA - MoŜliwości techniczne - Logistyka (operator sieciowy) - Ogólnokrajowe rozwiązania systemowe
TELEKARDIOLOGIA • • • • • • • •
MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
Telekardiologia Merytoryczne uzasadnienie Efekty
• • • •
Tele-monitorowanie TeleTele--konsultacje Tele Tele--edukacja Tele Tele--logistyka Tele
Merytoryczne uzasadnienie Efekty
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
Merytoryczne uzasadnienie Efekty
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
Ocena związku z arytmią objawów występujących rzadziej niŜ kilka razy w tygodniu
Diagnostyka objawów pacjenta MONITORING EKG PRZEZ TELEFON KOMÓRKOWY - w 20 dniu objawy „o małym nasileniu” 33 letnia kobieta „kołatania serca” traktowana przez kilka lat jako „nerwica”
Analizy efektywności metod elektrokardiologicznych i telemedycznych w diagnostyce objawów sugerujących zaburzenia rytmu Autor Scalvini S i WSP.
Diagnozowane Efektywność objawy Diagnostyczna
P
Uwagi
kołatania,
24 h- H = 47.8% MCOT = 73%
< 0.000
Objawy raz na tydzień
Objawy sugerujące arytmie
24 h- H przez 30 dni/ EPS = 21% MCOT = 76%
< 0.000
Objawy nie częściej niŜ raz w miesiącu
Olson J i WSP. Giada F i wsp. Schickendantz S i WSP.
MCOT =mobilna ambulatoryjna tele-rejestracja na Ŝądanie i\lub wyzwalana arytmią, z zapisem wstecznym
Mobilna ambulatoryjna telemetria – 71 letni pacjent z nadciśnieniem tętniczym – Napady zaburzeń równowagi z uczuciem duŜego zmęczenia i strachu – Wielokrotne badania holterowskie i „event holter” powtarzane przez 10 lat nie wykryły zaburzeń rytmu – Pacjent leczony lekami przeciwlękowymi •
• • •
W trakcie monitorowania po 11 dniach system wychwycił bezobjawową tachyarytmię z szerokimi zespołami QRS o częstotliwości 210 /min Pacjent skierowany do IP Kardiolog przerwał tachyarytmię masaŜem zatoki szyjnej Podczas badania EPS wystymulowano ogniskowy częstoskurcz z prawego przedsionka, wykonano „maping” i skuteczna ablację.
Archiwum CardioNet
Diagnostyka omdleń Implantowany tele-rejestrator
W grupach pacjentów, u których wyczerpano tradycyjne nieinwazyjne metody diagnostyki arytmiczne tło omdleń wykazano w 35% do 88% badanych Czas monitorowania 5 – 36 miesięcy •
Krahn A i wsp. Circulation 1995;92:1819 – 1824
•
Krahn A i wsp. Circulation 1999;26: 406 – 410
•
Moya A i wsp. Circulation 2001;104:1261 – 1267
•
Krahn A i wsp. Circulation 2001;104:46 – 51
•
Farwell D i wsp.Eur Heart J 2006;27:331 - 336
Wartość róŜnych strategii 6 miesięcznej obserwacji w ocenie efektywności ablacji u pacjentów z migotaniem przedsionków
Strategia obserwacji
Event holter (objawy)
Tele EKG ( 1 transmisja co drugi dzień przez 6 miesięcy
% Skuteczność
70%
45%
Piorkowski C, i wsp.J Cardiovasc Electrophysiol. 2005 Dec;16(12):1286-92.
Nawet w grupie małego i średniego ryzyka dopiero wynik tele – ekg winien być decydującą przesłanką do podjęcia decyzji o odstąpieniu od leczenia przeciwzakrzepowego
•
Incidence of Asymptomatic Atrial Fibrillation Recurrence Post Pulmonary Vein Isolation Using a Novel Continuous Event Monitoring System, Tarakji KG, Natale A, Heart Rhythm 2005 Scientific Sessions
TELEMONITORING Diagnostyka teleEKG • opieka
• rehabilitacja • nadzór
Optymalizacja procesu kwalifikacji pacjentów z migotaniem przedsionków do ablacji • Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski
Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 65 LETNI PACJENT Z CHOROBĄ WIEŃCOWĄ OBJAWOWE MIGOTANE PRZEDSIONKOW: NAPADY KOLATANIA ZAWROTY GŁOWY OSŁABIENE WYDOLNOSCI WYSIŁKOWEJ
• Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski
38
Dwutygodniowy tele-monitoring przed ablacją 47 letni pacjent z kardiomiopatią przerostową zakwalifikowany do ablacji z powodu migotania przedsionków po incydencie omdlenia
• Program TeleInterMed: Łukasz Szumowski
39
24h 48h
24 – 48 h ciągła rejestracja metodą Holtera
• dni
• tygodnie
Mobilna ambulatoryjna Rejestracja na Ŝądanie z zapisem wstecznym („w pętli”)
telerejestracja
• miesiące
Implantowany Implantowany tele-rejestrator rejestrator czuwający czuwający z zapisem z zapisem wstecznym wstecznym (ILR) (ILR)
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
• Ratownicy TOPR Transport do ośrodka kardiochirurgicznego
Pacjent
Lekarz
znajduje się w górach z przenośnym urządzeniem EKG oraz telefonem GSM. Ze względu na ból decyduje się na wysłanie EKG do swojego lekarza prowadzącego.
Kodbiera sygnał EKG – ze względu na zły wynik badania prosi o konsultację Profesora .
Profesor
Archiwum
jest poza IK. GDZIE? - Przez „komórkę” zostaje odnaleziony Operator telefonii komórkowej umoŜliwia transmisję bezprzewodową danych
- Potrzebuje danych pacjenta -Pacjent był leczony w IK
Even in young , healthy people Tele-ecg monitoring in extreme sport conditions may cause surprises. The diagnostics of dizziness occurring during extreme effort in the professional sportsman - the mountain cycling. ECG during asymptomatic period
Merytoryczne uzasadnienie Efekty
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
•
Telemonitoring domowy pacjentów z niewydolnością serca
•Jak zwiększyć dostępność opartej na EBM opieki nad pacjentami z niewydolnością oraz jak wyrównać dysproporcje w tym przedmiocie?
Merytoryczne uzasadnienie Efekty Metaanaliza randomizowanych, kontrolowanych programów oceniających TM jako nieinwazyjny model zdalnej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca
•25 badań
Wniosek • Telemedyczne formy opieki nad pacjentami naleŜy uznać za efektywne postępowanie istotnie zmniejszające rehospitalizacje i śmiertelność
•Śmiertelność ogólna
Śmiertelność ogólna Analiza w podgrupach
•NYHA II •EF> 27% •Hospitalizacja z powodu destabilizacji •PHQ-9 (< 10)
•
Co nam to daje? TELEMONITORING Stopień nawodnienia klatki piersiowej
i
Zmiany impedancji śródklatkowej wyprzedzają wystąpienie objawów zaostrzenia niewydolności serca. LECZENIE MONITOROWANE Redukcja rehospitalizacji.
•Yu CM et al. Circulation 2005;112:841-8 •Abraham WT et al. Heart Rhythm 2005;2:S65 •Volmam D et al. Eur Heart J 2007;15:1835-40
•
Co nam to daje? Wszczepialny system tele-monitorowania hemodynamicznego w tętnicy płucnej
„CHMPION” Leczenie monitorowane (CardioMEMS)
REDUKCJA hospitalizacji: - o 30% (p < 0.0001) w ciągu 6 miesięcy - o 39% (p < 0.0001) w ciągu 15 miesięcy •Abraham W.T. et al. Lancet 2011;377:658 - 666
•
Co
nam to daje?
Tele -monitorowanie ciśnienia w lewym przedsionków
LECZENIE MONITOROWANE istotnie (p = 0.012) zmniejsza występowania epizodów dekompensacji
•Ritzema J, et al. Circulation 2007;116:2952 – 9 • Ritzema J, et al.. Circulation 2010;121:1086 - 95
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
Pozbawienie pacjenta wczesnej kompleksowej rehabilitacji kardiologicznej to błąd zaniechania w sztuce lekarskiej
Według szacunkowych danych wczesna ambulatoryjna rehabilitacja kardiologiczna jest w Polsce wdraŜana u 8% pacjentów kardiologicznych
Czynniki warunkujące niezadowalający udział pacjentów we wczesnej rehabilitacji ambulatoryjnej czasochłonność (dojazd – rehabilitacja - powrót) trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności rodzinnej, zawodowej itd.. trudności , kłopoty, uciąŜliwości związane z dojazdem (niedostatki komunikacji miejskiej, „korki”)
trudności finansowe ( konieczność zarobkowania, udział własny w kosztach rehabilitacji )
Najlepiej w miejscu zamieszkania:
•Czynniki utrudniające rehabilitację ambulatoryjną:
- czas trwania (dojazd, rehabilitacja , powrót) - trudności pogodzenia z czasowym rozkładem aktywności •rodzinnej, zawodowej itd.. - trudności , kłopoty z dojazdem - trudności finansowe ( roŜne w róŜnych krajach) - niedostateczne wiedza o konieczności i korzyściach - niedostateczne zaangaŜowanie lekarzy
Program POLKARD “WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŜowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca ”
BADANIE PROWADZONE W 3 OŚRODKACH Klinika Kardiologii AM Warszawa ul . Banacha, Klinika Kardiologii AM Warszawa ul Kondratowicza, Klinika iZakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii
•Koordynator programu: Prof. R.Piotrowicz •Wykonawcy: G.Opolski, R.Baranowski, J.Król, I.Kubacka, M.Zawadzka-Byśko, •K.śaczek, A.Rudnicki, M.Stepnowska, K.Leszczyńska, M.Kowalska, A.Jasionowska
•
Program POLKARD “WdroŜenie, realizacja i ocena pilotaŜowego wzorcowego projektu tele-rehabilitacji kardiologicznej pacjentów bez niewydolności serca ”
Telerehabilitacja atrakcyjną alternatywą dla tradycyjnej rehabilitacji ambulatoryjnej
TELEREHABILITACJA EUROPEJSKIM STANDARDEM U PACJENTÓW Z NIEWYDOLNOSCIĄ SERCA? Ryszard Piotrowicz Klinika Rehabilitacji i Elektrokardiologii INSTYTUT KARDIOLOGII - WARSZAWA
•
TELEREHABILITACJA
•
WSPÓŁPRACA CHORYCH drop-out 20 (%)
18 16
20%
14 12 10 8 6 4 0%
2 0 REH.AMB.
REH.TEL. Drop-out
TELEMONITORING Diagnostyka • opieka
• rehabilitacja • nadzór
Teleterapia
TELEKONSULTACJE
KARDIOSYSTEM styczeń 2004 – maj 2006. • 25887 rozmów z pacjentami • 20309 zapisów z zaburzeniami rytmu • •
2258 ostrych (< 24h) napadów MP
750 razy (33%) powrót RZ w domu
• Efekt leczenia w domu średnio po 2,5h • Nie obserwowano proarytmii i innych powikłań
TELEMEDYCYNA • • • • • • • • •
MoŜliwości techniczne Merytoryczne uzasadnienie Efekty Bezpieczeństwo Akceptacja przez pacjentów Akceptacja przez środowisko medyczne Regulacje prawne Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez płatnika
Ocena trudności obsługi aparatury telemedycznej przez pacjentów (skala ocen od 0 do 10)
•Ocena 0 •Ocena 1 •Ocena 2 •Ocena 3-5 •Ocena 6
•Średnia ocena 1,37±1,9 punkta
W jakim stopniu stosowana aparatura wpłynęła na poczucie bezpieczeństwa? (skala 0-10)
Średnia ocena 7,8± ±2,2 Poziom bezpieczeństwa: 1-5 - 13% badanych, 6-7 – 11% badanych 8-10 - 74% badanych.
Czy stosowanie aparatury wpłynęło mobilizująco na aktywność fizyczną?
TAK - 87% NIE - 13%
PODSUMOWANIE Gotowe do wdroŜenia procedury telekardiologiczne • • • • •
Merytoryczne uzasadnienie MoŜliwości techniczne Efekty Ekonomiczne uzasadnienie Akceptacja przez pacjentów
TELEKARDIOLOGIA KRAJOWE BARIERY
Brak systemu szkolenia i edukacji Brak systemowych rozwiązań logistycznych
Brak systemu finansowania
