Ubersicht

Kognitive und psychomotorische Effekte von Antidepressiva unter besonderer Beriicksichtigung von SSRIs Hans-Jurgen Moller, Munchen, Mazda Adli, Berlin, Gerd Laux, Wasserburg am Inn, Norbert Muller, Munchen, und Jeroen Schmitt, Maastricht, unter Mitwirkung einer Expertengruppe ,,Kognitive Storungen bei Antidepressivabehandlung"*

Depressive Storungen sind bei einem sehr hohen Prozentsatz der Patienten mit Beeintrachtigungen der Kognition und Psychomotorik verbunden. Neben der Normalisierung der Affektlage kommt dieser Krankheitsdimension angesichts des hohen Leidensdrucks sowie der gravierenden privaten und beruflichen Folgewirkungen verstarkte therapeutische Aufmerksamkeit zu. Die neueren Antidepressiva besitzen im Vergleich zu den trizyklischen Antidepressiva eine insgesamt vorteilhaftere Nutzen-Risiko-Relation. Deutliche Unterschiede im Wirkprofil, insbesondere innerhalb der selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), machen jedoch eine individuelle differenzialtherapeutische Bewertung notwendig. Die vorliegenden klinischen Studien belegen hier fur Sertralin gunstige Effekte auf die kognitiven und psychomotorischen Funktionen. Dieser SSRI scheint damit innerhalb dieser Wirkstoffgruppe eine herausragende Bedeutung zu besitzen. Schliisselworter Antidepressiva, selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, kognitive Effekte, psychomotorische Effekte Psychopharmakotherapie2004;11:15-21.

Neuropsychologische Defizite, wie Storungen der kognitiven Funktionen, sowie eine psychomotorische Verlangsamung sind ebenso v/ie Affektstorungen und Veranderungen der Vitalfunktionen Kenn/.eichen einer Major Depression. Die Beeintrachtigungen reichen von Vigilanz- und Konzentrationsstorungen iiber Einschrankungen des Kurz- und Langzeitgedachtnisses bis hin zu Storungen der Entschei dungs- und Exekutivf'unktionen. Defizite in der Informationsverarbeitung sowie eine reduzierte Reaktionszeit und scnsomotorische Genauigkeit resultieren klinisch in einer ailgemeinen psychomotorischen Verlangsamung [12, 28!. Diese Defizite wirkcn sich auf alle Bereiche des taglichen Lebens aus. Bei leichteren Defiziten mogen solche Patientcn auBer ciner vermehrten Zurilckhaltung und Einsilbigkeit nicht weiter auffallen. In Berufen, in denen Spontaneitat, Reaktionsschnelligkeit und Kreativitiit verlangt werden, gelangen diese

Patienten ebenso rasch an die Grenzen ihrer Arbeitsfahigkeit wie in Situationen, in denen hohes Konzentrationsvermogen und sensomotorische Fa'higkeiten benotigt werden. Fur den Beruf wie im Alltagsleben besitzt die freie Bewegungsmoglichkeit im Stroftenverkehr einen besonders hohen Stellenwert. Im Hinblick auf die Eigengefahrdung wie auch die Sicherheit der ubrigen Verkehrsteilnehmer sind hier an die differenzialtherapeutische Auswahl von Psychotropika hochste Anforderungen zu stellen. Klinisch relevante Beeintra'chtigungen werden insbesondere bei geriatrischen Patienten beobachtet. Bis zu 70 % depressiver Senioren sind in den westlichen Industrielandern davon betroffen [28]. Diese Beeintrachtigungen wiegen umso schwerer, als diese Patienten ohnehin altersbedingte Einschrankungen hinnehmen miissen. Mit dem Grad behandlungsbedurftiger komorbider Erkrankungen steigt darubcr hinaus das

Risiko unerwilnschter kognitiver Effekte der somatischen Begleitmedikation.

* Prof. Dr. med. Ulrich Hegerl, Munchen, Prof. Dr. med. Hanns Hippius, Munchen, Prof. Dr. med. Michael Linden, Berlin, Prof. Dr. med. Eckart Riither, Gottingen, Prof. Dr. med. Max Schmauss, Augsburg, Prof. Dr. med. Michael Zaudig, Windach Prof. Dr. med. Hans-JUrgen Moller, Psychiatrische Klinik, LMU Munchen, Nussbaumstr. 7, 80336 Munchen, E-Mail: Hans-Juergen.Moeller @psy.med.uni-muenchen.de Dr. med. Mazda Adli, Klinik fiir Psychiatrie und Psychotherapie, Campus Charite Mitte, SchumannstraBe 20-21, 10117 Berlin, E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Gerd Laux, Bezirksklinikum Gabersee, Fachkrankenhaus fiir Psychiatrie, Psychotherapie und Neurologie, Gabersee 7, 83512 Wasserburg am Inn, E-Mail: [email protected] Prof. Dr. med. Norbert Muller, Psychiatrische Klinik und Poliklinik LMU Munchen, Nussbaumstr. 7, 80336 Munchen, E-Mail: norbert.mueller@psy. med.uni-muenchen.de Dr. Jeroen A.J. Schmitt, Brain and Behaviour Institute Universiteit Maastricht, Faculty of Medicine, Department of Psychiatry and Neuropsychology, P.O. Box 616, 6200 MD Maastricht, NIEDERLANDE, E-Mail: J.5chmitV8np.unimaai.nl

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Obersscht

Zur Fragc, inwieweit kognitive Beeintrachtigungen und psychomotorische Vcrlangsamung mil der Auspragung und dem Verlauf der affektiven Psychopathologie korrelieren, liegen kontroversc Daten voi. Bin weitgehend einheitliches Bild trgibt sich nur bei geriairischcn Depressionen. Hier verlaul'en Kognitionsstorungen offenbar unabhangig von Alfektstorungen und tendieren zur Persistenz (Chronizitat). Sic sind als ein Trait-Marker einer geriatrischen Depression anzusehen - mil oder ohne erl'olgreiche antidepressive Therapie [6, 32]. Als neuroanatomische Ursache der kognitiven Stoning depressiver Patienten - dieses Phanomen wird auch als Depression-executive dysfunction syndrome" bezeichnet [2, 3] - gilt eine Stoning striatofrontaler Projektionsbahnen. So wurden bei Patienten mil einer Major Depression neurophysiologische Veranderungen in verschiedenen Teilen des prafrontalen Kortex, den Mandelkernen sowie Teilen des Striatums und des Hypothalamus nachgewiesen. 1m dorsalen prafrontalen Kortex ist die Stoffwechselaktivitiit in denjenigen Regionen vermindert, die mit der verbalen Ausdrucksweise, der selektiven Aufmerksamkeit sowie visuospatialen und Gedachlnis- bzw. mnemonischen Fertigkeiten assoziiert werden [16, 41]. Das Muster kognitiver Defizite bei Depressionen im hoheren Lebensalter ist unterschiedlich. Eincrseits wurden Beeintrachtigungen vor allem der Planungs- und Exckuiivfunktionen beobachtet, wahrend Gedachtnisfunktionen wie beispielsweise die Wiedererkennung vergleichsweise intakt bleiben [2]. Zakzanis et al. [50] konnten demgegeniiber in einer Metaanalyse nachweisen, dass auch die Speicherung im Langzeitgedachtnis bei depressiven Patienten gestort ist. Portella et al. (2003) stellten mil einem umfangreichen neuropsychologischen Instrumentarium bei 45 Patiemen uber 60 Janre mit einer Major Depression deutliche Beeintrachtigungen der Visuperzeption, der Verarbeitungsgeschwindigkeit, aber auch der Gedachtnisleistung test, die auch nach einer erfolgreichen Therapie mit zwei 16

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Antidepressiva und Elektrokrampftherapie als letzter Behandlungsoption weiter nachweisbar waren [36]. Depressive Senioren mit Storungen der Exekutivfunktion sprechen langsamer auf Antidepressiva an; auch die Wahrscheinlichkeit einer ungeniigenden Response und eines erneuten Rezidivs ist erhoht. Kognitionsstorungen sind dariiber hinaus ein negativer Pradiktor fur eine Reihe von Outcome-Parametern (Tab. 1) [3, 5, 25,47]. Die Persistenz von kognitiven Defiziten trotz Ruckbildung der depressiven Symptomatik wird von einigen Autoren als ein Fruhsymptom einer demenziellen Erkrankung angesehen [1]. Auch das Konzept der ,,vaskularen Depression" sieht eine mogliche Beteiligung vaskularer demenzieller Prozesse [4, 27] vor. Andererseits konnten Portella et al. [36] wahrend einer 12-monatigen antidepressiven Therapie keinen Zusammenhang des Kognitionsstatus mit einer demenziellen Entwicklung feststellen. Serotonin wurde in den 40er Jahren des letzten Jahrhunderts aufgrund seiner vasokonstriktorischen Eigenschaften erstmals untersucht [30]. Erste Hinweise uber eine Beteiligung des serotonergen Systems bei depressiven Erkrankungen tauchten in den 60er Jahren auf [28]. Serotonin beeinflusst kognitive Prozesse liber verschiedene Rezeptortypen und -subtypen, die wiederum mit verschiedenen Second-Messenger-Systemen interagieren [13]. Die Modulation affektiver wie kognitiver Symptome wurde in vivo experimentell durch die Verabreichung oder den Entzug von Serotonin-Vorstufen nachgewiesen [38, 40]. Die Gabe von Tryptophan bessert die Symptomatik depressiver Patienten, wahrend umgekehrt eine akute Tryptophan-Depletion bei remittierten Patien-

i Exekutivfpktion = t Rezidiv t (Secladrinisprableme = t Demenzrisito i McutivfunkticHi = 4 Response 4 Gedachtnis = 4 Response

ten und gesunden Probanden mit einer positiven Familienanamnese depressiver Erkrankungen nicht nur die Affektlage, sondern auch das Langzeitgeda'chtnis verschlechtert [7, 38]. Nicht zuletzt aus der Erforschung schizophrener Erkrankungen ist die Beteiligung dopaminerger Neuronen als wichtiger Modulator von Exekutivfunktionen wie beispielsweise der Wortflilssigkeit bekannt. Auch aus anderen Krankheitsbereichen gibt es Beispiele. So nahm die Wortflussigkeit bei Patienten mit traumatischen Hirnverletzungen unter der Gabe niedriger Dosen des DopaminD2-Agonisten Bromocriptin zu. Umgekehrt verringerte der Dopamm-D2-Antagonist Haloperidol bei Patienten mit einem spastischen Torticollis die Anzahl der gesprochenen Worte [8]. Es gibt zahlreiche Belege fur eine Koppelung zwischen der serotonergen und der dopaminergen neuronalen Transmission, insbesondere von Schmitt et al. [43] sowie Bonhomme und Esposito [11]. So wird die Freisetzung von Dopamin in mesenzephalen Strukturen durch Serotonin tonisch und phasisch inhibiert. SSRI konnen im Extremfall einen hypodopaminergen Status induzieren, der sich klinisch in Libidoverlust und extrapyramidal-motorischen Storungen manifestiert [48]. Dariiber hinaus kommt es zu einem Rtickgang derVigilanz [43]. SSRI haben sich international insbesondere aufgrund ihrer gegenuber den trizyklischen Antidepressiva (TZA) deutlich besseren therapeutischen Sicherheit und Vertraglichkeit als Mittel der ersten Wahl bei depressiven Patienten durchgesetzt. Die haufigsten Nebenwirkungen, die unter trizyklischen Antidepressiva beobachtet werden, sind anticholinerge Effekte, beispielsweise Mundtrockenheit, Obstipation oder visuelle Akkommodationsstorungen, Beeinflussung der kardiovaskularen Funktion, insbesondere arrhythmogene Effekte, sowie Gewichtszunahme [18]. Die Verschlechterung der kognitiven Fcihigkeiten unter TZA wird mit der breiten unspezifischen Wirkung dieser Substanzen auf verschiedene zentrale Neurotransmittersysteme in Verbindung

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Moller et al. • Kognitive und psychomotorische Effekte von Antidepressiva

geeignet, Unterschiede im klinischen Wirkprofil zwischen den einzelnen SSRI zu erklaren [15]. -»

Hoch

Aniitriptylin Amitriptylinoxid Dosuiepin Doxepin Mianserin Mlrtazapin Trazodon

Citalopram

CtomipratHin Imtpramin Lofepramin , Maprotilin

FehlerudL

Definitorische Abgrenzung und Vergleichbarkeit

Tranylcypromin Moclobemid

Fluoxetin Fluvoxamin Nortriptylin Paroxetin Reboxetin Sertralin Venlafaxin Vteazin

Trimipramin

gebracht. Neben anticholinergen Effeklen sind insbcsondere antihistaminerge Wirkungen /.u nenncn. Bei SSRI und Venlafaxin 1st schon allein aufgrund ihrer deutlich geringeren bis fehlenden scdierenden Potenz eine geringere Beeinflussung der Vigilanz, hoherer kognitiver Fahigkeiten und psychomotorischer Fertigkeiten zu erwarten (Tab. 2). Bei der Frage nach der Beeinflussung kogniliver und psychomotorischer Funktionen durch Antidepressiva ist nicht nur ein Vergleich auf der Ebene von Gruppeneffektt n sinnvoll. Ahnlich wie bei den trizyklischen Antidepressiva aibt es auch bei den Serotonin-Wie-

deraufnahmehemmern Unterschiede in der Affinitat zu sekundaren Rezeptorsystemen mit klinisch relevanten Auswirkungen. Unter den SSRI besitzt Sertralin die hochste Dopamin-WiederaufnahmeHemmung (Abb. 1) [35, 37]. Die inhibitorische Potenz betragt in vitro etwa ein Drittel der von d-Amphetamin [9]. Paroxetin besitzt eine vergleichsweise hohe antagonistische Affinitat zu muskarinischen Rezeptoren. Sie betragt bei alteren Patienten etwa ein Filnftel derjenigen von Nortriptylin [15, 19]. Diese sekundaren Bindungspraferenzen sind trotz ihrer geringen Affinitat im Vergleich zu den Serotonin-Rezeptoren

®il Sertralin 1 R-Citalopram ® R-F!uoxetin ® Paroxetin ® Fluoxetin P

® Fluvoxamin 9B Citalopram

^ Affinitat zum Wiederaufnahme-Transporter ® Rezeptor-Bindjngsaffinitat 100

@ 1000

10000

PEscitalopram

100000

Ki DAT/KI SERT Abb. 1: Affinitat der verschiedenen SSRI zum Dopamin-Transporter (K;DAT) im Verhaltnis zum Serotonin-Transporter (INSERT) [35]

Eine allgemein akzeptierte Definition und Beschreibung kognitiver Funktionsstorungen sowie eine Abgrenzung zu Vigilanz-Beeintrachtigungen liegt bislang nicht vor. Entsprechend heterogen sind die in den Studien eingesetzten psychometrischen Messinstrumente. Sie gestatten insbesondere bei alteren Studien nach dem aktuellen Wissensstand vielfach nur eine globale Aussage. Auch wurde bei alteren Patienten nicht immer eine Abgrenzung zu demenziellen Prozessen durchgefiihrt. Die heute validierten und operationalisierten Tests werden von Hindmarch et al. [22], Lane und O'Hanlon [28] sowie Amado-Boccara et al. [8] beschrieben. Die individuellen Unterschiede hinsichtlich der Relevanz kognitiver Defizite und des Leidensdrucks der Patienten sind sehr groB und schwer standardisierbar. Insgesamt ha'ngt die subjektive Relevanz der Normabweichung ganz erheblich von den individuellen Leistungsanforderungen ab. Klinische Daten Die fiir Venlafaxin als modernes dual wirksames Antidepressivum vorliegenden Daten zeigen im Gegensatz zu den alteren trizyklischen Antidepressiva deutlich geringere Effekte auf die Kognition [31]. In einer Pharmako-EEGUntersuchung bei 16 gesunden Probanden wurden die Nl- und N2-Latenzen sowie die P300-Latenz im zentralen und parietalen ZNS nicht beeinflusst [46]. Untersuchungen zur Beeinflussung der kognitiven Funktion durch Sertralin haben bei gesunden Probanden sowie bei Patienten verschiedener Altersgruppen als konsistentes Ergebnis eine leichte Verbesserung einzelner Domanen oder neutrale Effekte erbracht. Hindmarch und Bhatti [24] sowie Mattila et al. [29] fanden bei gesunden Probanden nach einer Einzeldosis von 100 mg Sertralin

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Ubersicht

ISertralin (n = 74) INortriptylin (n = 70) 0,9

- Sertralin (n = 117) Iluoxetin (n-119)

?c "c ^ -c gp

I I o g

6 Wochen

10

12 -0,7

Erinnerte Einkaufsartikel [n)

Abb. 2. Ergebnisse des Digit Symbol Substitution Test (DSST) bei Patienten mit Altersdepression unter Behandlung mit Fluoxetin (20-40 mg/Tag) versus Sertralin (50-100 mg/Tag) [33]

cine Verbesserung der Critical Flicker Fusion Threshold (CFFT) als MaB fur die Inf'ormationsverarbeitung. Ebenso wie unter Plazebo wurden die Wahlreaktions/eit (Choice reaction time, CRT) sowie die Leistungsfahigkeit im Digit Symbol Substitution Test im Gegensatz zu Amitriptylin 50 mg nicht beeinflusst [29]. Eine Metaanaly.se von Kerr und Hindmarch [26] bestatigt die ungiinstigen Effekte von trizyklischen Antidepressiva auf die CFFT und die CRT, wahrend sich SSRI ebenso wie Plazebo neutral verhielten. Sertralin fiihrte in hoherer Dosierung sogar zu einer Verbesserung der CRT. Sertralin (50-100 nig) wurde in zwei Doppelblindstudien bei gesunden Probanden mit Citalopram (20-40 mg) und Paroxetin (20-40 mg) verglichen [41, 42, 44J. Unter Sertralin verbesserte sich die Wortfliissigkeit a!s Teil des semantischen Gedachtnisses, wahrend sich die Leistungsfahigkeit unter Paroxetin verschlechterte. Dariiber hinaus zeigte Sertralin eine vorteilhalte Wirkung auf die Vigilant im Vergleich zu anderen SSRI, beispielsweise Paroxetin, Citalopram, Fluoxetin, sowie dcm dualen Antidepressivum Venlafaxin [43, 45]. Auch in einem Vergleich bei 236 depressiven Alterspatienten verbcsserte sich unter Sertralin gegenuber Fluoxetin die kognitive Leistungsfahigkeit (Abb. 2) [33]. Auch plotzliche Absetzeffekte wirken sich innerhalb der Gruppe der SSRI unlerschiedlich auf die Kognition und Psy-

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chomotorik aus. Hindmarch et al. [22] brachen bei 87 Patienten mit einer Major Depression die Therapie mit Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin plotzlich ab. Die Untersuchung mithilfe einer umfangreichen psychometrischen Testbatterie ergab eine signifikante Verschlechterung der psychomotorischen Funktion sowie der Affektlage nach 4 bis 7 Tagen nur bei einer Vormedikation mit Paroxetin. Sertralin und Nortriptylin wurden in einer doppelblinden Parallelgruppenstudie mit 210 ambulant behandelten Patienten mit einer Major Depression im Alter tiber 60 Jahre verglichen. Beide Antidepressiva erwiesen sich zwar als vergleichbar wirksam mit leichten nummerischen Vorteilen fiir Sertralin (Response: 71,6% vs. 61,4% unter Nortriptylin). Hinsichtlich kognitiver Effekte kam es aber unter Sertralin in psychometrischen Tests zu einer leichten und teilweise signifikanten Verbesserung, etwa bei der Anzahl der erinnerten Einkaufsartikel (p = 0,0001) sowie beim Langzeitgedachtnis (p = 0,0002) (Abb. 3). Demgegenuber sank unter Nortriptylin die Leistungsfahigkeit insgesamt leicht. Zu einem vergleichbaren Ergebnis kommen Finkel et al. [17] in einer Vergleichsstudie mit 76 ambulanten depressiven Patienten im Alter von uber 60 Jahren. Sertralin (50-150 mg) fiihrte bei vergleichbarer antidepressiver Wirksamkeit wie Nortriptylin (25-

Aus dem Langzeitgedachtnis erinnerte Einkaufsartikel [nj

Abb. 3. Einfluss einer 12-wochigen Behandlung mit Sertralin (50-150 mg/Tag) oder Nortriptylin (25-100 mg/Tag) auf Ergebnisse der Shopping List Task bei alteren Depressionspatienten. *** p = 0,0001 [10]

100 mg) zu einer Verbesserung nahezu aller kognitiven Parameter. Sehr wenige Daten liegen uber Therapieerfahrungen bei dementen Patienten mit depressiven Symptomen vor. Gottfries et al. [20] und Nyth [34] behandelten in zwei skandinavischen Multicenterstudien Patienten mit einer leichten bis mittelgradigen (MMSE 11-20) oder schweren Demenz (MMSE 0-10) mit Citalopram. Bei einer Untergruppe leicht dementer Patienten wurde hier neben einer allgemeinen Besserung der Verhaltensstorungen auch eine Verbesserung der kognitiven Items auf der GBS-Skala (Gottfries-Brane-Steen-Geriatrie-Skala) gemessen.

Fahrtikhtigkeit und Antidepressiva Bin Modell der Testung kognitiver Fahigkeiten mit einem sehr komplexen Instrument sind Fahrtauglichkeitsuntersuchungen. Die vorliegenden Daten zu den Auswirkungen psychotroper Medikamente auf die Fahrtauglichkeit bemhen, ebenso wie viele andere Kognitionsstudien, ilberwiegend auf Untersuchungen mit jungen gesunden Probanden.

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Moller et al. • Kognitive und psychomotorische Effekte von Antidepressiva

In epidemiologischen Studien sind dep- iiber die sedierende Wirkung der Benressive Autofahrer, die ein trizyklisches zodiazepine hinaus Kumulationseffekte Antidepressivum (TZA) erhalten haben, der Antidepressiva infolge unerwiinschelwa doppelt so oft in Verkehrsunfalle ter hepatischer Interaktionen iiber das verwiekelt wie unmedizierte Kontroll- Cytochrom-P450-System. personen [21, 39]. I m diese Beobach- Untersuchungen von Hindmarch [23] tungen zu verifizieren, wurden in den kommen filr die TZA Amitriptylin 50 friihen 8()er Jahren standardisierte Ver- mg und Dothiepin 50 mg zu den gleikchrstaugliclikeitste.its entwickelt, um chen Ergebnissen. Auch unter Paroxetin die Beeinflussung der Fahrtauglichkeit 20 mg entsprach der zusatzliche Bremsdurch Medikamente unter reproduzier- weg einem Blutalkoholspiegel von 0,8 baren Bedingungen /u iiberpriifen. mg/ml. Die Einnahmen von Fluoxetin, Ramaekers [39] wertete neun dop- Sertralin sowie Reboxetin verschlechpelblinde Plazebo-kontrollierte Studien terten die Fahrtauglichkeit kaum oder mil Probanden sowie eine doppelblinde nicht klinisch relevant (Abb. 4). Vergleichsstudie mil Jepressiven Patien- Brunnauer und Laux [12] verglichen 64 ten aus. Bewertet wurde dabei die mitt- stationar behandelte depressive Patienlere Abweichung von der vorgegebenen ten zum Zeitpunkt kurz vor ihrer EntFahrtrichtung (Standard deviation of la- lassung mithilfe des PC-gestiitzten Actteral position; SDLF). Unter TZA - 75 and-React-Testsystems (ART 90). Dabei mg/Tag Amitriptylin, 75 mg/Tag Do- werden Leistungsbereitschaft, visuelxepin oder 50 mg/Tag Imipramin - trat le Wahrnehmung, Reaktionsfahigkeit, eine signifikante Abweichung der Pro- Stresstoleranz, selektive Aufmerksambanden von der Ideallinie auf. Diese keit und Vigilanz erfasst. Die Ergebentsprach nach erstmaliger Gabe etwa nisse belegen, dass nur eine Minderheit dem Ergebnis unter einem Blutalkohol- (23,8 %) der Behandelten normentsprespiegel von 0,8 mg/rnl und hoher. Nach chende Werte gema'B den Begutacheiner Wochc kontinuierlicher Einnah- tungsleitlinien zur Kraftfahrereignung me bewegte sich die Fahrtauglichkeit der Bundesanstalt fur StraBenwesen jedoch wieder knapp innerhalb der To- erreichten. Insgesamt hatte jedoch die leran/./one. Behandlung mit neueren Antidepressiva 1m zweiten Teil der Arbeit wurde die einen giinstigeren Einfluss auf die LeisFahrtauglichkeit nach Komedikation tungsparameter als die Behandlung mit mit Benzodiazepine.n ermittelt. Hier TZA (Abb.5). kam es zu teilweise erheblichen Beeintrachtigungen der Fahrtauglichkeit. Der Diskussion Schweregrad der depressiven Symptonie spielte dabei keine Rolle. MaBgeb- Die vorliegenden Studien zeigen, dass lich fur unerwiinschte Effekte waren eine Unterscheidung in ,,alte" und

Alkohol (0,8 mg/ml) Amitriptylin 50 mg Paroxetin 20 mg Fluoxetin/Sertraiin Reboxetin 4 mg Plazebo 0

4

6

8

10

12

Zusatzlicher Bremsweg IFuB]

Abb. 4. Einfluss von Alkohol und von Antidepressiva mit unterschiedlicher sedierender Potenz auf die Fahrsicherheit - zusatzlicher Bremsweg bei 70 mph (110 km/h) (1 FuB = 30,5 cm) [nach Hindmarch]

a Linienlabyrinth-Test (LL5) 40

TZA{n=33)

Neuere Antidepressiva (n=3t)

b Signal-Detektionstest (SIGNAL) Schlechter 15i

£ 10

Besser

TZA{n=33)

Neuere Antidepressiva (n=31)

Abb. 5. Ergebnisse von stationar behandelten Depressionspatienten im Actand-React-Testsystem unter trizyklischen Antidepressiva (TZA) oder neueren Antidepressiva [12]

,,neue" Antidepressiva die Erkenntnislage nur unzureichend beschreibt. Dies betrifft nicht nur die Differenzierung hinsichtlich des Rezeptorprofils, beispielsweise in dual wirksame Antidepressiva versus selektiv serotonerge oder noradrenerge Wirkstoffe. Auch die Vertreter innerhalb der verschiedenen Wirkstoffgruppen, ob chemisch definiert oder aufgrund ihres Rezeptorprofils, sind nicht neurobiologisch austauschbar, wie beispielhaft an der Gruppe der SSRI gezeigt wurde. Auch die aktuelle Lehrbuchmeinung reflektiert die aufgezeigten Unterschiede in der Beeinflussung der kognitiven Funktion, gemessen an dem heutigen Erkenntnisstand, nur teilweise. Eine kritische Betrachtung und Differenzierung, insbesondere im Hinblick auf die differenzialtherapeutische Auswahl unter Praxisbedingungen, 1st bei Neubearbeitungen angeraten. Gerade die Daten zu den neueren Antidepressiva machen deutlich, dass es insgesamt heute unter den zur Verfugung stehenden Wirkstoffen deutlich groBere Unterschiede gibt als noch zu Beginn der 90er Jahre. Dies gilt insbesondere fur die Beurteilung der Vigilanz, die in der Vergangenheit in ihrer Bedeutung fur die Alltagskompetenz depressiver

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Obersicht

Paticnten unterbewertet wurde. So wurde heispielsweise die Adaptionsfahigkeit depressiver Patienten an anticholinerge Et'fekte iiberscaatzt. Die vorliegenden direkten Vergleichssludien unterstiitzen die Ansicht, dass antidepressive und kognitionsfordernde EITekte von Psychotropika nicht identisch sind. Tiennodelle sowie klinische Bcobachtungen mit dem Dopamin-D r Agonisten Pramipexol legen den Schluss nahc, dass eine agonistische Beeinflussung von Rezeptoren aus der Dopamin-D2/D3-Familie antidepressiv wirksam ist 114, 49]. Alexopoulos [21 schlagt eine Dopamin-agonistische Therapie zusanimen mit Oder ohne Antidepressiva als Behandlungsoption und Rezidivprophylaxe eines Depression-Executive-Dysfunction-Syndroms bei depressiven Senioren vor. In die gleiche Richtung gehen die Erkliirungen fiir die Sonderstellung von Sertralin innerhalb der Gruppe der SSRl. Die Aktivierung des Dopamin-Wiederaufnahme-Transporters resultiert danach in einer verbesserten Exekutivfunktion [43, 45], die sich psychomotorisch in Fahrtests anch in einer schnelleren Reaktionszeil manifestiert. Sein giinstiges Interaktionsprofil, auch innerhalb der Gruppe der SSRI, reduziert das Risiko unerwiinschter Kumulationseffekte bei psychotroper oder internistischer Komedikation. Trizykiische Antidepressiva sollten aufgrund der vorliegenden Daten bei depressiven Alierspa'ienlen wegen ihrer ungiinstigen Effekte auf die Kognition und Psychomotorik erst zum Einsatz kommen, wenn andere Optionen, beispielsweise SSRI, ausgeschopft wurden. Diese Aussage gilt auch in Bezug auf die h'ahrtauglichkeit depressiver Patienten. Hier zeigen die Erfahrungen mit medizierten depressiven Patienten, dass bci der Beurteilung der Fahrtauglichkeit neben der antidepressiven Medikation auch die (psychotrope) Begleitmcdikation erheblichen Einfluss hat und miteinbezogen werden muss.

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Cognitive and psychomotor effects of antidepressants with special regard to SSRIs In a large percentage of patients depressive disorders are associated with impairment of cognition and psychomotor functions. Besides normalisation of mood the treatment of this dimension of the disorder is increasingly becoming a focus of therapeutic interest in view of the great amount of suffering it induces and the severe private and occupational consequences. In comparison to tricyclic antidepressants the newer antidepressants have a more favourable risk/benefit ratio. However, significant differences in the action profiles, particularly among the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), necessitate individual and differential therapeutic evaluation. The clinical studies performed with sertralin show that it has favourable effects on cognitive and psychomotor functions. This SSRI therefore appears to be an extremely important member of this group of compounds. Key words: antidepressants, selective serotonin reuptake inhibitors, cognitive effects, psychomotor effects Literatur 1. Adler G, Jaicevic A. Behandlung der Altersdepression mil Sertralin. Nervenheilkunde 2001:20:38-41. 2. Alexopoulos GS. The depression-executive dysfunction syndrome of late life: a specific target for D3 agonists? Am J Geriatr Psychiatry 2001;9:22-9. 3. Alexopoulos GS, Kiosses DN, Klimstra S, et al. Clinical presentation of the "depression-executive dysfunction syndrome" of late life. Am J Geriatr Psychiatry 2002:10:98-106. 4. Alexopoulos GS, Meyers BS, Young RC, et al. Clinically defined vascular depression. Am J Psychiatry 1997:54:915-22. 5. Alexopoulos GS, Vrontou C, Kakuma T, et al. Disability in geriatric depression. Am J Psychiatry 1996:153:877-85. 6. Amado-Boccara I, Gougoulis N, Poirier Littre MF, Galinowski A, et al. Effects of antidepressants on cognitive functions: a review. Neurosci Biobehav Rev 1995:19:479-93. 7. Bell C, Abrams J, Nutt D. Tryptophan depletion and its implications for psychiatry. Br J Psychiatry 2001:178:399-405. 8. Berger HJC, van Hoof JJM, van Spaendonck KPM, Horstink MWI, et al. Haloperidol and cognitive shifting. Neuropsychologia 1989;27: 629-39. 9. Bolden-Watson C, Richelson E. Blockade by newly-developed antidepressants of biogenic amine uptake into rat brain synaptosomes. LifeSci 1993:52:1023-9. 10. Bondareff W, Alpert M, Friedhoff AJ, et al.: Comparison of sertralin and nortriptyline in the treatment of major depressive disorder in late life. Am J Psychiatry 2000:157:729-36. ll.Bonhomme N, Esposito E. Involvement of serotonin and dopamine in the mechanism of action of novel antidepressant drugs: a review. J Clin Psychopharmacol 1998:18:447-54. 12.Brunnauer A, Laux G. Fahrtiichtigkeit und Antidepressiva. Psychiat Prax 2003;30(Suppl 2): 102-5.

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Psychopharr^akotherapie 11. Jahrgang • Heft 1 • 2004

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Kongresse • Symposien • Workshops

14. bis 18. April 2004 Genf (Schweiz)

18. bis 19. Juni 2004 London (GroBbritannien)

12th AEP Congress (Association of European Psychiatrists) http://www.kenes.com/aep2004/ E-Mail: [email protected]

5th World Congress on Stress International Society for the Investigation of Stress (ISIS) http://www.icms.com.au/stress2004 E-Mail: [email protected]

Drug Monitoring and Pharmacogenetics of Psychotropic Drugs Information: Pierre Baumann, DUPA, CNP, CH-1008 Priily-Lausanne, Switzerland E-Mail: [email protected] http://www.agnp.de oder www.hospvd.ch/psy/cnp

21. bis 23. April 2004 Barcelona (Spanien) The Fourth International Review of Bipolar Disorders Information: RPA Communications, P.O. Box 70 64, Nottingham NG3 5DE, UK E-Mail: [email protected]

20. bis 24, Juni 2004 - Paris

1. bis 6. Mai 2004

1. bis 3. September 2004

New York, NY (USA) APA Annual Meeting Information: http://www.psych.org

Lausanne (Schweiz) International Meeting on Pharmacovigilance in Psychiatry, Therapeutic

XXIVth CINP Congress Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Information: http://www.cinp2004.com/ E-Mail: [email protected]

15, bis 18, September 2004 Heidelberg/Mannheim 12th World Congress on Biomedical Alcohol Research Information: International Society for Biomedical Research on Alcoholism http://www.isbra2004.de 9. bis 13. Oktober 2004 - Stockholm 17. ECNP Congress Information: [email protected]

Diese und weitere Veranstaltungstermine flnden Sie auf nnserer Homepage: http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/PPT

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