Herausgeber: Wolfgang Kruis, Joachim Mössner

Einzelpreis: Euro 7,40

Mai/Juni 2013

G 62609

Inklusive

Inhalt ? Hepatologie Evaluation der Lebersteifigkeit Neue Kriterien ermittelt ���������������������������������������������������������������������������� Seite 4 Hepatitis-C-Infektionen Genetische Grundlagen für spontane Abheilung entdeckt ������������������� Seite 4 Chronische Hepatitis-B-Virusinfektion Anämien unter Peginterferon Alfa-2b/Ribavirin und Boceprevir ������ Seite 6 Besseres Ansprechen bei Anämie Langzeit-HBV-Suppression kann zu Fibrose und Zirrhose führen ����� Seite 6 MARS bei akut-auf-chronischem Leberversagen Kein signifikant positiver Effekt auf das Überleben ����������������������������� Seite 8 TRAIL bei hepatozellulären Karzinomen Zusammen mit Bortezomib selektive Zytotoxizität für HCC ���������������� Seite 9 Chronische HCV-Infektion und Vitamin-A-Mangel Hindernis für die antivirale Therapie ����������������������������������������������������� Seite 9 Darmflora bei nicht alkoholischer Steatohepatitis Verbindung zwischen endogenem Ethanol und NASH beobachtet ������ Seite 9 Intrahepatisches Cholangiokarzinom Zusammenhang zwischen ICC-Risiko und Metformin beobachtet ���� Seite 10 Metformin und hepatozelluläres Karzinom Dosisabhängige Reduktion in Studien bestätigt ���������������������������������� Seite 12

? Pankreas Fortgeschrittenes Pankreaskarzinom Kein Vorteil durch TNFerade-Zusatz ������������������������������������������������������� Seite 3 Akute Pankreatitis Frühdiagnose mit BISAP-Index ��������������������������������������������������������������� Seite 3 Varianten von CFTR, SPINK1, CTRC und PRSS1 bei chronischer Pankreatitis Wird die Rolle von CFTR-Mutationen überschätzt? ����������������������������� Seite 4 Tests mit PAM4 und CA 19-9, Entdeckung von Adenokarzinomen des Pankreas PAM4 erweist sich in hohem Maße als diskriminatorisch ������������������� Seite 8 Diagnose des Pankreas divisum Endoskopischer Ultraschall beweist hohe Sensitivität �������������������������� Seite 8

? Darm Entzündliche Darmerkrankungen und Abdomenchirurgie Präoperative Biologikatherapie �������������������������������������������������������������� Seite 10 Kolorektalkrebs-Screening Stufenweise Intervention zur Erhöhung der Teilnahmeraten ������������ Seite 10

? Ösophagus & Magen Reflux, GERD, Barrett-Ösophagus, Karzinom Jedes Stadium hat seine Risikofaktoren �������������������������������������������������� Seite 6 Gastroösophagealer Reflux Magnetismus könnte eine Lösung sein ������������������������������������������������� Seite 12 ? Forschung, Hochschule & Verbände ........................................................ Seite 12 ? Industrie ...................................................................................................  Seite 26 ? Termine ...................................................................................................  Seite 32

Wird die laparoskopische Fundoplikatio durch ein neues Verfahren abgelöst? Liebe Leserinnen und Leser, ich hoffe, dass Sie meine Auswahl an klinisch relevanten Arbeiten interessant finden. Ösophagus, Magen Bisherige endoskopische Verfahren zur Behandlung der Refluxkrankheit mit unterschiedlichen Eingriffen „von innen“ am unteren Ösophagussphinkter enttäuschten. Jetzt wird über einen laparoskopisch gelegten Ring mit ­Magnetkügelchen berichtet, die den Sphinkter von außen verstärken und Reflux reduzieren. Beim Schlucken weichen die Kügelchen auseinander und ermöglichen so die Nahrungspassage (Ganz et al. N Engl J Med 2013;368:719-727). Man darf auf Langzeitergebnisse dieses eleganten Verfahrens gespannt sein. Interessant ist eine Analyse aus Deutschland, die zeigt, dass Patienten, die auf dem ­Boden eines Barrett-Ösophagus ein Adenokarzinom entwickeln, ein etwas anderes Risikoprofil zeigen als Patienten mit „nur“ Refluxkrankheit. Rauchabstinenz sowie eine obst- und gemüse­ reiche Kost reduzieren das Karzinomrisiko (Pohl et al. Am J Gastroenterol 2013;108:200-207). Dünndarm & Kolon Wird bei Patienten mit chronisch entzündlicher Darmerkrankung ein operativer Eingriff notwendig, sollte dieser nicht verzögert werden, wenn vorher eine anti-TNF-α-Therapie ­erfolgte. Die Behandlung mit diesen „Biologicals“ erhöhte nicht das postoperative Komplikationsrisiko, wie ­ursprünglich befürchtet (Waterman et al. Gut 2013;62:387-394). Es war ­bereits zu vermuten, dass die Bereitschaft an Kolonkarzinom-Vorsorgeuntersuchungen teilzunehmen, durch schriftliche Aufforderungen mit zusätzlicher telefonischer Anregung gesteigert werden kann (Green et al. Ann Intern Med 2013;158:301-311). Leber & Gallenwege Umweltfaktoren und unsere Gene bestimmen bei vielen Erkrankungen den Verlauf. GWAS (genome wide association studies) zeigten, dass Polymorphismen von IL-28B auf Chromosom 19 und HLA-Klasse II auf Chromosom 6 zusammen in circa 30% einer Persistenz der Hepatitis-C-­ ­ Infektion entgegenwirken (Duggal et

Herausgeber Dr. Joachim Mössner al. Ann Intern Med 2013;158:235-245). Sicher spielen auch epigenetische Faktoren zusätzlich ein Rolle. Mir war nicht bekannt, dass Vitamin A die Expression des Rezeptors für Interferon-α reguliert. Vitamin-AMangel verringert daher die Ansprechrate einer Therapie mit ­ Interferon-α (Bitetto et al. Hepatology 2013;57:925-933). Die Therapiemöglichkeiten bei Hepatitis C sind durch die Einführung der Proteaseninhibitoren erweitert worden. Interessant ist eine Studie, die zeigt, dass die Patienten, die unter der Dreifach­ therapie mit Peginterferon-α-2b, Ribavirin und Boceprevir eine Anämie entwickelten, eine bessere sustained virological response hatten (Sulkowski et al. Hepatology 2013;57:974-984). Patienten, die auf dem Boden einer chronischen Hepatitis B Infektion eine Leberzirrhose entwickelt haben, sollte eine virostatische Therapie nicht vorenthalten werden. Unter Tenofovir war die Zirrhose bei vielen Patieten rückläufig (Marcellin et al. Lancet ­ 2013;381:468-475). Wer sich mit der Messung der Leberfibrose mittels Elastographie beschäftigt, muss die Studie aus Frankreich lesen. Bislang als „verlässlich“ geltende Parameter enttäuschten (Boursier et al. Hepatology 2013;57:1182-1191). Die nicht alkoholische Fettleber-Hepatitis ist eine nicht so seltene Ursache einer Leberzirrhose. Spielt Alkohol doch eine Rolle. Alkohol produziert von unseren Fortsetzung auf Seite 3

©2013 Biermann Verlag GmbH. Alle Rechte vorbehalten. Die Verwendung der Texte, auch auszugsweise, ist ohne die schriftliche Zustimmung der Biermann Verlag GmbH urheberrechtswidrig und daher strafbar. Dies gilt insbesondere für die Vervielfältigung, Übersetzung oder die Verwendung in elektronischen Systemen. Biermann Verlag und Biermann Verlag Logo sind eingetragene Warenzeichen. Auch wenn diese nicht gekennzeichnet sind, gelten die entsprechenden Schutzbestimmungen.

Die weltweit am häufigsten verabreichte Marke in der Darmvorbereitung gibt es mit Zitronen- und Orangengeschmack. 1

4L Wirksamkeit 2L Compliance* 1 IMS Health * Wir empfehlen zusätzlich die Einnahme mindestens eines weiteren Liters frei gewählter, klarer Flüssigkeit. MOVIPREP /MOVIPREP ORANgE and NORgINE are registered trademarks of the Norgine group of companies. ®

®

MOVIPREP /MOVIPREP ORangE, Pulver zur Herstellung einer Lösung zum Einnehmen. Zusammensetzung: Beutel A enthält: Macrogol 3350 100 g, Natriumsulfat 7,5 g, Natriumchlorid 2,691 g, Kaliumchlorid 1,015 g; Beutel B enthält: Ascorbinsäure 4,7 g, Natriumascorbat 5,9 g. Hilfsstoffe MOVIPREP : Aspartam, Acesulfam-Kalium, Zitronenaroma. Hilfsstoffe MOVIPREP ORANgE: Aspartam, Acesulfam-Kalium, Orangenaroma. anwendungsgebiete: Zur Darmvorbereitung vor klinischen Maßnahmen, die einen sauberen Darm erfordern, z.B. endoskopische oder radiologische Untersuchungen des Darms. gegenanzeigen: gastrointestinale Obstruktion oder Perforation, Störungen der Magenentleerung, Ileus, Phenylketonurie, glukose-6-Phosphatdehydrogenase-Mangel, Überempfindlichkeit gegen die Wirkstoffe oder die sonstigen Bestandteile, toxisches Megakolon als Komplikation schwerer entzündlicher Darmerkrankungen. MOVIPREP /MOVIPREP ORANgE darf nicht bei bewusstlosen Patienten angewendet werden. nebenwirkungen: Sehr häufig: Abdominalschmerz, Übelkeit, abdominale Aufblähung, Analreizungen, Unwohlsein. Häufig: Schlafstörungen, Schwindel, Kopfschmerzen, Erbrechen, Dyspepsie, Rigor, Durst, Hunger. gelegentlich: Dysphagie, Leberfunktionstests anormal, Unbehagen. Nicht bekannt: Anaphylaxie, Krampfanfälle im Rahmen einer ausgeprägten Hyponatriämie, vorübergehender Anstieg des Blutdrucks, Flatulenz, Brechreiz, Pruritus, Urticaria, Hautausschlag, Elektrolytverschiebungen einschließlich Bikarbonatkonzentration im Blut vermindert, Hyper- und Hypocalciämie, Phosphatkonzentration im Blut vermindert, Hypokaliämie und Hyponatriämie (die beiden letztgenannten Störungen treten häufiger bei Patienten auf, die gleichzeitig Medikamente einnehmen, die einen Einfluss auf die Niere haben, wie z.B. ACE-Inhibitoren und Diuretika) sowie Änderungen der Chloridkonzentration im Blut. Handelsformen: Eine Anwendung besteht aus 2 Btl. A und 2 Btl. B. Packungsgrößen von 1 (N 1), 10, 40, 80, 160 und 320 Packungen einer einzelnen Anwendung. Klinikpackung mit 40 einzelnen Anwendungen. Apothekenpflichtig. Stand 07/2012 www.moviprep.de Norgine GmbH • Postfach 1840 • D-35041 Marburg • www.norgine.de • e-mail: [email protected] ®

®

®

®

®

®

Kompakt

Kompakt Gastroenterologie Mai/Juni 2013

Fortsetzung von Seite 1

Darmkeimen (Zhu et al. Hepatology 2013;57:601-609)? Das in der Therapie des Typ-2-Diabetes eingesetzte Biguanid Metformin reduziert über antiproliferative Eigenschaften das Risiko der Entwicklung eines hepatozellulären Karzinoms (Chen et al. Gut 2013;62:606-615). Da viele Patienten mit Leberzirrhose einen Typ-2-Diabetes haben und Metformin bekommen, würde mich das HCC-Risiko interessieren aufgeschlüsselt nach Ätiologie der Leberzirrhose, Leberzirrhose mit oder ohne Diabetes sowie Art der dem HCC vorangegangenen Diabetes-Therapie. Metformin reduziert auch das bei Diabetes erhöhte Risiko ein intrahepatisches Gallenwegskarzinom zu entwickeln (Chaiteerakij et al. Hepatology 2013;57:648-655). Auf der Suche nach einer effektiveren Therapie des inoperablen hepatozellulären Karzinoms berichtet die Gruppe von Michael Manns aus Hannover über die Entwicklung eines Medikamentes, welches über TRAIL (Tumor necrosis factor-Related Apoptosis-Inducing ­Ligand) Apoptose in Lebertumorzellen induziert aber gleichzeitig die Resistenzentwicklung der Tumorzelle gegenüber Apoptose hemmt (Wahl et al. Hepatology 2013;57:625-636). Das akute Leberversagen bei bereits chronischer Lebererkrankung ist eine nicht seltene Todesursache bei diesen Patienten. Das MARS-Verfahren (molecular adsorbent recirculating system) bot die Hoffnung, diesen Patienten überbrückend helfen zu können. Die Hoffnung wird durch eine aktuelle Studie aus Madrid leider enttäuscht (Bañares et al. Hepatology 2013;57:1153-1162). Pankreas Ich darf „Reklame“ in eigener Sache machen: Wer sich für genetische Veränderungen als Risikofaktoren für die Auslösung einer Pankreatitis interessiert, dem sei die Lektüre unserer in Gut publizierten Arbeit empfohlen (Rosen-

dahl et al. Gut 2013;62:582-592). Wichtig, gerade für noch nicht in der Beurteilung der Schwere einer Pankreatitis erfahrene Ärzte, ist eine ­rasche Abschätzung der Prognose des Weiteren klinischen Verlaufs. Zahlreiche Scores, die alle ihre Nachteile ­haben, wurden entwickelt. Der bekannteste dürfte der Ranson-Score sein. Praktikabler und aussagekräftiger scheint der BISAP-Score (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) zu sein (Cho et al. Pancreas 2013;42:483-487). Über die klinische Relevanz eines Pankreas divisum kann noch gestritten werden. Die ERCP wird aufgrund ihrer Risiken zur reinen Diagnosestellung einer Pankreaserkrankung kaum noch angewandt. Es ist aus meiner Sicht interessant, dass die Endosonographie zum Nachweis eines Pankreas divisum eine höhere Sensitivität als die MRC und das CT hat (Kushnir et al. Pancreas 2013;42:436-441). Eine Frühdiagnose des Pankreaskarzinoms ist leider noch nicht möglich. Screening-Tests gerade für Risikogruppen, zum Beispiel Personen mit gehäuftem Pankreaskarzinom in der Familie oder Patienten mit hereditärer Pankreatitis, ­wären daher wünschenswert. Vielleicht ist der monoklonale Antikörper PAM4 zusammen mit CA 19-9 ein Schritt zur früheren Diagnosestellung (Gold et al. Cancer 2013;119:522586). Dies muss aber erst in größeren Studien belegt werden. Leider ist auch in der Palliativtherapie des Pankreaskarzinoms kein Licht am Ende des Tunnels zu sehen. Zusätzliche Injektion von TNF-α in den Tumor mittels Gentransfer war der Standardtherapie mit Gemzitabin bezüglich Überlebensverlängerung nicht überlegen (Herman et al. J Clin Oncol 2013;31:886-894). Viel Spaß wieder beim Lesen. Ihr

Impressum Herausgeber: Prof. Dr. W. Kruis Ev. Krankenhaus Köln-Kalk E-Mail: [email protected] Prof. Dr. Joachim Mössner Universitätsklinikum Leipzig E-Mail: [email protected] Diese Ausgabe enthält den aktuellen Newsletter der Gastro-Liga. Biermann Verlag GmbH Otto-Hahn-Str. 7 50997 Köln Tel.: 02236-376-0 Fax: 02236-376-999 Redaktionsleiter: Dieter Kaulard (dk) CvD: Michaela Schmid (schmid) Redaktion: Britta Achenbach (ac) Lektorat: Anke Struebig (ast)

Grafik und Layout: H. Udo Pößneck Marketing/Produktmanagement: Larissa Apisa-Wirtz Tel.: 02236-376-434, Fax: -435 E-Mail: [email protected] Es gilt die Anzeigenpreisliste Nr. 10 vom 1.1.2013 Vertriebsleitung: Claudia Graß Tel.: 02236-376-210 Fax: 02236‑376-211 Kompakt Gastroenterologie erscheint 6 x jährlich. Der Jahresbezugspreis beträgt 39 Euro inkl. Versandkosten. Druck: Griebsch & Rochol Druck GmbH Gabelsbergerstr. 1, 59069 Hamm

Seite 3

Fortgeschrittenes Pankreaskarzinom

Kein Vorteil durch TNFerade-Zusatz BALTIMORE (Biermann) – TNFerade biologic ist ein neues Mittel, um den Tumornekrosefaktor-alpha mittels Gentransfer in Tumorzellen einzuschleusen. Forscher berichten über die bisher größte randomisierte Phase-III-Studie dazu, die an Patienten mit einem fortgeschrittenen Pankreaskarzinom durchgeführt wurde. Darin wurde die Standarbehandlung mit und ohne TNFerade untersucht. Ihren Ergebnissen zufolge ist TNFerade zwar sicher, verlängert aber das Überleben der Patienten nicht (medianes Gesamtüberleben je 10 Monate). Beim medianen progressionsfreien Überleben unterlag die Zusatzbehandlung sogar mit 6,8 gegenüber 7 Monaten. In Bezug auf Toxizitäten waren beide

Behandlungen gleich, jedoch litten Patienten unter der zusätzlichen TNFerade-Therapie häufiger unter Fieber oder Frösteln als diejenigen unter Standartherapie. (ac) I Autoren: Herman JM et al. Korrespondenz: Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center, Johns Hopkins Hospital, 401 N. Broadway, Weinberg Suite 1440, US-21231 Baltimore, MD Studie: Randomized Phase III Multi-Institutional Study of TNFerade Biologic With Fluorouracil and Radiotherapy for Locally Advanced Pancreatic Cancer: ­Final Results Quelle: J Clin Oncol 2013;31(7):886-894. Web: jco.ascopubs.org

Akute Pankreatitis

Frühdiagnose mit BISAP-Index UIJEONGBU (Biermann) – Laut einer koreanischen Studie ist der ­ BISAP-Index (Bedside Index for Severity in Acute Pancreatitis) ein geeignetes Mittel, um innerhalb der ersten 24 Stunden nach Erstpräsentation eine Risikostratifizierung vorzunehmen. Bei der Analyse von 299 Patienten – von denen 7,4 % an einer schweren akuten Pankreatitis litten und 2,7 % verstarben – zeigten sich statistisch signifikante Trends für eine schwerere Pankreatitis (p