Centro Nacional de Referencia de Virología

Informe de vigilancia basada en laboratorio

Análisis de resultados serológicos e indicadores de calidad del laboratorio para la vigilancia integrada del sarampión-rubéola. Costa Rica, enero a diciembre de 2014

Ana Isela Ruiz González

Contenidos Introducción Datos generales de los casos Distribución geográfica de los casos estudiados Resultados de la prueba de IgM para sarampión y rubéola Detalles de los casos especiales Caso importado de sarampión en el 2014 Indicadores para laboratorio del programa de vigilancia Recomendaciones

Tres Ríos, Costa Rica 2015 Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

Introducción El sarampión es una de las enfermedades más contagiosas del mundo, una de las principales causas de defunción de niños pequeños, a pesar de disponer de una vacuna eficaz hay todavía cerca de 160 000 defunciones anuales por este virus, en países de bajos ingresos con infraestructuras sanitarias débiles. La rubéola, ocasiona defectos congénitos graves si una embarazada infecta. La Región de las Américas ha encabezado la erradicación y la eliminación de las enfermedades prevenibles mediante vacunación, comenzando con la viruela en 1973, siguiendo con la poliomielitis en 1994 y pasando ahora al sarampión, rubéola, síndrome de rubéola congénita y al tétanos neonatal. Según el informe reciente de la XXII Reunión del GTA Washington DC del 2014*, la OPS/OMS define la eliminación del sarampión y la rubéola como la interrupción de la trasmisión endémica de estos virus durante un período de por lo menos 12 meses, bajo una vigilancia de alta calidad. Para verificar la eliminación de estas enfermedades en nuestro continente, los países tenían que documentar dicha interrupción por un período de tres años como mínimo, a partir de la fecha del último caso endémico. Con finalidad de poner en práctica el proceso de documentación, se creó el Comité Internacional de Expertos (CIE) y se establecieron comisiones nacionales, para presentar las evidencias en sus informes de eliminación a partir del último caso endémico para sarampión en el 2002 o rubéola con un Síndrome de Rubéola Congénita (SRC) en el 2009 para América, y además se realizó una búsqueda retrospectiva de casos para el período 2006-2012. En el periodo de estudio se verificaron los indicadores de vigilancia epidemiológica (> 80%), la región cumplió con cuatro de los cinco indicadores de manera sostenida entre 83 % y 91%. El indicador de investigación adecuada apenas pudo alcanzarse en el 2011, debido a la dificultad de varios países para realizar la visita domiciliaria en las 48 horas siguientes a la notificación del caso sospechoso. Se hizo búsquedas activas institucionales y comunitarias para documentar la ausencia de casos principalmente en municipios que no están notificando casos sospechosos, áreas de alto flujo turístico, migratorio o desplazamiento poblacional fronterizo con bajas coberturas de vacunación. En algunos países se llevó a cabo búsquedas restrospectivas de SRC. Se amplió la búsqueda retrospectiva en varios países donde la presencia de dengue en puede enmascarar los casos de sarampión y rubéola y por tanto se procesaron muestras negativas por dengue con fiebre y rash, resultando todo negativo por IgM para ambos virus. Se hizo en muchos países campañas de vacunación para reducir el acúmulo de susceptibles. Se caracterizaron los últimos genotipos circulantes, siendo el genotipo D9 el aislado en el último brote endémico de sarampión, los casos importados han resultado ser los genotipos D4 y D8, que circulan predominantemente en Europa. Para rubéola ha sido identificado el genotipo 1C como endémico en Américas hasta 2005. En el 2006 y 2009 se aisló el genotipo 2B en los brotes notificados por varios países, siendo los genotipos 1E, 1G, 1J y 2B los relacionados a importación. *http://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=1862&Itemid=1946&lang=es Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

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Sin embargo se ha mostrado una gran preocupación con el brote de sarampión en Brasil, el cual lleva una duración de 15 meses desde 2013 a 2014, donde se han afectado niños menores de 1 año y adultos. A pesar de toda la documentación presentada para la verificación, este brote no es consistente con el proceso de eliminación y debe detenerse con urgencia e interrumpir la circulación del virus en Brasil. La circulación mundial del sarampión y los brotes repetidos representa un riesgo continuo de reintroducción del virus en las Américas. Los brotes recientes además de Brasil en Ecuador, Quebec, y Estados Unidos han demostrado que este riesgo es real. Por tanto todos los países deben mantener su capacidad para responder ante los brotes con rapidez, oportunidad y decisión, poniendo énfasis en las áreas geográficas de presentación de los brotes y los rangos de edad, también se debe revisar el rendimiento de la vigilancia del sarampión y la rubéola y los niveles de cobertura de vacunación para identificar áreas vulnerables. Se necesita una cobertura de vacunación con dos dosis del 95 % en todos los distritos y países, si esto no se alcanza se deben de realizar campañas periódicas de seguimiento. Costa Rica debe mantener la condición de país libre de sarampión y la rubéola, continuando con el sistema integrado de vigilancia para ambos virus en toda la población y especialmente poner especial atención en personas con exantema o fiebre, con historia de viajes recientes a zonas endémicas o de brote o que hayan tenido contacto con turistas. Así al primer contacto con un caso sospechoso de estas virosis se realice la toma de las muestras de suero y faríngea, efectuar una investigación rápida del caso sospechoso, lo cual es crítico para identificar la posible transmisión de estos virus en la población así como su origen. La detección rápida del caso permite la implementación oportuna de los mecanismos de control, por medio de la vacunación de los contactos de manera que se limite la diseminación del virus.

Datos generales de los casos De acuerdo con el Sistema de Información Científica (SIC) del Inciensa, durante el año 2014 en el Centro Nacional de Referencia Virología (CNRV) se procesaron para la vigilancia basada en laboratorio de sarampión, rubéola y SRC un total de 266 muestras, 258 corresponden a sueros y ocho muestras faríngeas, lo que corresponde a un total de 231 casos, de los cuales sólo el 36 % ingresa con diagnóstico exclusivo de sarampión o rubéola y de estos solo al 10% se obtuvo la muestra faríngea, Cuadro 1, el resto es parte de la búsqueda activa de casos que realiza el laboratorio en los dengue IgM negativos, de modo que se pueda englobar todo el país mediante la escogencia de áreas silenciosas a ésta vigilancia.

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Cuadro 1: Datos generales de laboratorio sobre la Vigilancia del sarampión(S) y rubéola(R), CNRV- Inciensa, Costa Rica, 2014 Variable

Cantidad

Total de muestras procesadas

266

Total de muestras de suero estudiadas con serología de IgM para S ó R Casos de S/R/SRC con muestra faríngea Casos ingresados con sospecha de S/R/SRC Casos sospechosos de S/R/SRC analizados con dos o más muestras de suero

258 8 82 25

En la Figura 1 se observa la distribución por diagnóstico de ingreso de los casos estudiados, en el ítem otro se agrupan diagnósticos como fiebre exantemática, observaciones por chikungunya, enterovirus, rickettsia entre otros.

Figura 1: Diagnósticos de ingreso de los casos procesados por IgM para sarampión y rubéola, CNRV-Inciensa, Costa Rica, 2014 (n=231)

En el 2014 se analizaron 39 casos por SRC, el 44% (n=17) corresponden a niños menores de un año, 28% (n=11) a niños de un año o mayores y 28% (n=11) son estudios en mujeres adultas. Los pacientes de SRC de este año provienen en su mayoría de Cartago 41% (n=16), Heredia 26% (n=10), Alajuela18% (n=7), San José 8% (n=3), Guanacaste 5% (n=2) y 2% (n=1) de Puntarenas. Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

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La Figura 2 representa la distribución por grupo de edad y género de los casos analizados por IgM de sarampión y rubéola en el CNRV. Se dio énfasis a niños menores de 15 meses porque no tienen la vacuna SRP y también personas adultas donde los niveles de IgG ya han caído considerablemente y además se mantienen activos realizando viajes o en contacto con turismo, por lo que se han vuelto más vulnerables para adquirir dichos virus bajo vigilancia.

Figura 2: Distribución según grupo de edad y género de los casos analizados por IgM de sarampión y rubéola, CNRV-Inciensa. Costa Rica, 2014 (n=231)

Distribución geográfica de los casos Con la vigilancia ampliada que realiza el CNRV se analizan muestras de áreas silenciosas para la vigilancia del sarampión y rubéola, con el fin de abarcar la mayoría del territorio nacional, esto depende de las muestras que ingresen al laboratorio para el diagnóstico de dengue y que además resulten IgM negativas para este flavivirus. En la Figura 3 se puede observar la proveniencia de los casos por cantón, los cuales se encuentran concentrados en el área metropolitana, 29% (n=67) en San José, 19% (n=44) Alajuela, 17% (n=39) Cartago, 12% (n=28) Heredia, 9% (n=20) Puntarenas, 6% (n=13) Limón, y 4% (n=10) para Guanacaste. El 4% (n=10) no tiene este dato digitado en la boleta de solicitud diagnóstica.

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Figura 3: Distribución por cantón y región de los casos analizados por IgM de sarampión y rubéola en el CNRV-Inciensa. Costa Rica, 2014 (n=231)

Resultados de la prueba de IgM para sarampión y rubéola El diagnóstico serológico para ambos virus se realiza por medio de ELISA (ensayo inmunoenzimático) utilizando los kits de la casa comercial SIEMEMS. Este año la positividad fue mayor para la prueba de IgM anti rubéola, al igual que el número de pruebas indeterminadas, como se puede ver en el Cuadro 2.

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Cuadro 2: Resultados de las muestras analizadas por la técnica ELISA IgM anti sarampión y rubéola de la casa comercial SIEMENS, CNRV-Inciensa, Costa Rica, 2014 RESULTADO

IgM anti Sarampión n Porcentaje (%) 1 0 240 241*

Positivo Indeterminado No se detectaron Total

0,4 0,0 99,6 100

IgM anti Rubéola n Porcentaje (%) 8 3 247 258

3,1 1,1 95,8 100

*Se registran menos de IgM sarampión porque a los SRC no se les corre esta prueba.

Los hisopados faríngeos fueron analizados con la técnica de tiempo real para sarampión y rubéola, técnica que detecta el genoma viral por medio de biología molecular, todos resultaron negativos para ambos virus.

Detalles de los casos especiales La información de los casos que resultaron positivos e indeterminados (casos especiales) por la prueba serológica ya sea para IgM de sarampión o IgM de rubéola se muestran en el Cuadro 3, todos estos casos fueron descartados por el equipo interinstitucional de la CCSS-INCIENSA-Ministerio de Salud, mediante investigación clínico-epidemiológica y resultados de laboratorio, siendo concordantes con otras patologías virales, reacciones cruzadas o policlonales, etc…

Cuadro 3: Detalle de los casos especiales de sarampión y rubéola, CNRV-Inciensa, Costa Rica, 2014

No de Inciensa Nombre Sexo Edad Dx. Presuntivo

Fecha Inicio de Síntomas

Fecha de toma de muestra

Días de Evolución

Determinación IgM antiSarampión

Determinación IgM antiRubeola

Cantón

Observación

380120

Herpesvirus 6 positivo

380587 381225 382658 384234 385745 387515 388336

AAR JCV HAZ

KPMD

388343 388344 389308

MICC

F

8

DENGUE

06/01/2014

14/01/2014

8

No se detectaron

Positivo

NARANJO

F F

8 10

RUBEOLA DENGUE

06/01/2014 23/01/2014

21/01/2014 01/02/2014

16

No se detectaron No se detectaron

No se detectaron Indeterminado

NARANJO SAN CARLOS

F M

10 36

RUBEOLA DENGUE

23/01/2014 07/03/2014

18/02/2014 13/03/2014

27 6

No se detectaron No se detectaron

Indeterminado Positivo

SAN CARLOS MONTES DE OCA

M F

36 31

07/03/2014 04/04/2014

09/04/2014 10/04/2014

32

No se detectaron Positivo

No se detectaron No se detectaron

MONTES DE OCA SAN JOSE

F

31

04/04/2014

21/05/2014

48

No se detectaron

No se detectaron

SAN JOSE

F

54

18/05/2014

Sin dato

Sin dato

No se detectaron

No se detectaron

DESAMPARADOS

F F

54 54

RUBEOLA /SRC DENGUE E/E OBS X SARAMPION SARAMPION RUBEOLA SARAMPION RUBEOLA SARAMPION

18/05/2014

Sin dato 04/06/2014

Sin dato

No se detectaron No se detectaron

No se detectaron Positivo

DESAMPARADOS DESAMPARADOS

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Herpesvirus 6 positivo Rx. cruzada Parvovirus positivo

Reacción post vacunal

7

391026 392166 393846 394474

FACV

SBD

406264 406927 407183

BRVM

F

1

F F

1 1

F

1

M

44

M M

44 44

ESAVI POR VACUNA SRP ESAVI POR VACUNA SRP. Sin dato RUBEOLA CONGENITA RUBEOLA VS CHIKUNGUNYA CHIKUNGUYA VRS RUBEOLA RUBEOLA

13/06/2014

23/06/2014

Sin dato

No se detectaron

No se detectaron

PEREZ ZELEDON

13/06/2014 Sin dato

07/07/2014 Sin dato

10 Sin dato

No se detectaron No se detectaron

Positivo Positivo

PEREZ ZELEDON DESCONOCIDO

Sin dato

Sin dato

Sin dato

No se detectaron

Positivo

NICOYA

04/12/2014

04/12/2014

No se detectaron

Positivo

HEREDIA

04/12/2014 04/12/2014

22/12/2014 30/12/2014

No se detectaron No se detectaron

Positivo Indeterminado

HEREDIA HEREDIA

18 26

Reacción post vacunal

Rx.cruzada Rx policlonal p

Caso importado de sarampión Este año 2014 hubo un caso importado de sarampión, captado gracias a la vigilancia ampliada que realiza el CNRV-Inciensa. El caso ingresó en el mes de febrero por sospecha de dengue, en el CNRV al constar que presentaba fiebre y exantema, había un historial de viaje a Filipinas (país que en ese momento tenía un brote extenso de sarampión), se decidió ingresar el caso para estudio por sarampión y rubéola, sin embargo la IgM con la técnica de ELISA de SIEMENS del CNRV resultó negativa por ambos virus. Dada la epidemiología tan sospechosa, el exantema tan consistente con sarampión según últimos casos importados presentados en América según Reunión Regional de la Red de Laboratorios de Sarampión y Rubéola realizada en Atlanta, en abril del 2014, se procedió a realizar IgG anti sarampión e IgG anti Rubéola, la cual resultó para sarampión en 8 860 mUI/mL en la primera muestra y 15 825 mUI/mL en la segunda muestra, concentración de anticuerpos muy alta para una persona de su edad la cual no había sido vacunada recientemente. Se decidió pedir colaboración al Centro para Control y Prevención de las Enfermedades (CDC), quien autorizó a realizar el envío de ambas muestras, el resultado fue el siguiente: Identificación

RGM RGM

Edad

45

Fecha de inicio de síntomas 18/02/14

Fecha de toma de la muestra 22/02/14

18/02/14

08/04/14

Muestra

Suero 1

Resultado de IgM CDC Positivo

Resultado de IgG CDC Positive

Título de neutralización (PRN mIU/mL) 7,425

Suero 2

Negativo

Positive

18,044

El CDC utiliza una técnica de ELISA desarrollada por ellos para la determinación de IgM por Sarampión que es mucho más sensible que las técnicas indirectas que nosotros utilizamos, y la conclusión a la que llega el CDC es que el paciente tiene la IgM positiva por sarampión, un aumento considerable (aunque no de 4 veces el título, por la diferencia del tiempo en que se tomó la primera y segunda muestra) en la prueba de neutralización por reducción de placas, esto en conjunto con la epidemiología del caso es considerado un caso importado de sarampión.

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Indicadores del programa En el Cuadro 4 se muestran los indicadores de laboratorio para el monitoreo de la calidad de los datos en la vigilancia del sarampión y rubéola, los cuales deben de ser iguales o superiores al 80%. Para el cálculo de dichos indicadores se utilizan los datos que vienen en la boleta de solicitud diagnóstica R01 del INCIENSA, proveniente del establecimiento de salud de aquellos casos que ingresaron únicamente por sospecha de sarampión, rubéola y SRC. La boleta con la información es digitada de manera completa en el Sistema de Información Científica (SIC) del INCIENSA, este año se cuenta con 97 muestras/boletas correspondiente a los 82 casos (algunos casos requirieron segunda muestra). Por lo tanto, estos datos dependen directamente de la calidad de la información suministrada por los funcionarios de salud en la boleta de solicitud de análisis recibida en el INCIENSA y también de la calidad de digitación en el sistema.

Cuadro 4: Indicadores de vigilancia basada en el laboratorio del sarampión y la rubéola. CNRV-Inciensa, Costa Rica, 2014 (n=97) Indicadores de laboratorio Boletas con anotación de Fecha de inicio de síntomas (FIS) Boletas con anotación de Fecha de toma de la muestra (FTM) Boletas con ambos datos FIS y FTM Boletas con Fecha de recepción en INCIENSA (FRI) Boletas con Fecha del reporte de INCIENSA (FR)

Porcentaje (%) 65% (63/97) 73% (71/97) 48% (47/97) 100% (97/97) 100% (97/97)

Para el 2014 los indicadores de oportunidad para esta vigilancia de febriles eruptiva se observan con un rendimiento adecuado superior al 80%, Figura 4.

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Figura 4: Indicadores del Programa para la vigilancia basada en laboratorio de sarampión y rubéola, CNRV-Inciensa, Costa Rica, 2014

Recomendaciones 

Realizar capacitación constante al personal de salud, sobre las enfermedades en proceso de eliminación, para que se continúe con la vigilancia activa hasta alcanzar la meta de la erradicación mundial de ambos virus.



Se debe reforzar la toma de la muestra faríngea, a al primer contacto con el paciente sospechoso de sarampión y rubéola, debido al riesgo eminente de reintroducción de ambos virus.



Enfatizar la vigilancia en personas que visitan zonas de brotes por estos virus debido a la presentación tan variada de los síntomas en estas personas cuyo estatus vacunal hace que la enfermedad varíe en sus manifestaciones clínicas y respuesta inmune captada en el laboratorio.



La vigilancia del sarampión y la rubéola se debe extender a todo el territorio nacional donde se presenten enfermedades febriles eruptivas, ya que las coberturas de vacunación no superan el 95% en todos sus distritos, además corroborar con la notificación negativa que en realidad no hay presentación de casos de febriles eruptivas en estas zonas silenciosas.



Aportar todos los datos que se piden en la boleta de solicitud de análisis del Inciensa(USTL-R01), tales como diagnóstico, fecha de inicio de síntomas y fecha de toma de la muestra, ya que permiten tomar acciones inmediatas, localizar al paciente para la toma de una segunda muestra y el correcto análisis de los datos para el informe y los indicadores del sistema de vigilancia.



Mejorar el envío de las muestras al CNRV del Inciensa, una vez tomadas en el laboratorio local. Disponible en: http://www.inciensa.sa.cr Inciensa. Tel. (506) 2279-9911 Ext. 148

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