INFECCIONES URINARIAS Estela M. Molina [email protected] Las infecciones del tracto urinario agrupan una amplia variedad de entidades clínicas cuyo común denominador es la invasión microbiana de algunos de sus componentes. Como es poco probable que una infección urinaria (IU) quede confinada a la vejiga sin afectar la uretra se prefiere el término infección del tracto urinario bajo al término cistitis. De la misma manera una infección renal difícilmente no se disemine a pelvis y uréter, por lo que se prefiere el término Infecciones urinarias altas al de pielonefritis. El diagnóstico de IU debería hacerse por urocultivo, porque el diagnóstico basado solo en el hallazgo de células inflamatorias en el urianálisis sobreestimaría la incidencia de IU. De la misma manera que la ausencia de hematuria, piuria o proteinuria no descarta la presencia de IU, porque puede ocurrir sin estimular lo suficiente las defensas normales (bacteriuria asintomática). Un urocultivo positivo puede indicar que la IU es la causa primaria del problema o una complicación de otro proceso del TU (neoplasia, litiasis, etc). Microorganismos más frecuentes del tracto urinario: Eschericha coli, Estafilococcos, Estreptococcos, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Enterococcos,Pseudomona aeruginosa. Corynebacterium urealyticum. Rutas de infección: 1- Ascendente : más frecuente. 2- Hematógena : leptospirosis, tuberculosis, sepsis. Signos clínicos: La ITU puede ser sintomática o asintomática. Los signos clínicos de las ITU dependerán de la virulencia y número de los patógenos, la presencia o no de causas predisponentes, la respuesta compensatoria del organismo, la duración de la infección y el sitio de afección. 1- ITU bajas: hematuria, disuria, polaquiuria, estranguria, periuria. Generalmente no hay signos generales, salvo en prostatitis agudas o abcesos prostáticos. 2- ITU altas: los procesos agudos pueden cursar con fiebre, anorexia, depresión, dolor en el área renal y leucocitosis. Si están involucrados ambos riñones puede haber falla renal. Las infecciones crónicas generalmente se manifiestan con poliuria y polidipsia y signos inespecíficos de enfermedad renal crónica Clasificación de las infecciones urinarias: Esta clasificación permite optimizar el abordaje clínico.

1- Una IU no complicada es definida como una infección que no está asociada a ninguna alteración estructural, neurológica o funcional del tracto urinario . Normalmente es causada por una anormalidad transitoria y reversible en los mecanismos de defensa y es a menudo autolimitante. 2- Una IU complicada ocurre como resultado de la invasión bacteriana del tracto urinario asociada a enfermedades que interfieren con los mecanismos de defensa normales.Las causas incluyen: defectos anatómicos del tracto urinario ( ej: uréter ectópico, litiasis, etc), patologías del urotelio ( ej administración de ciclofosfamida) , alteraciones del volumen, frecuencia o composición de la orina (ej: hipotonía del detrusor ) y alteraciones en la inmunocompetencia ( ej diabetes, virosis felinas) Diagnóstico de infecciones urinarias: Si bien el urianálisis, a través del hallazgo de leucocituria, piuria, bacteriuria puede tener valor orientativo como factor diagnóstico de las IU, tener en cuenta los siguientes conceptos: - Un sedimento inflamatorio no es específico de IU ya que puede darse en otros procesos ( inflamación, litiasis, neoplasias, etc) - animales con enfermedades inmunosupresoras (diabetes, Cushing) no desarrollan leucocituria importante a pesar de padecer una IU. - Bacteriuria: se detecta en orina sin centrifugar cuando existen concentraciones de bacterias de104. La sensibilidad aumenta en orina centrifugada y teñida con tinción de Gram. El Urocultivo, con aislamiento microbiano y recuento de colonias es el diagnóstico confirmativo de IU, y permite identificar al patógeno responsable. A través del recuento de colonias se puede interpretar, según el método de recolección, si el microorganismo aislado es patógeno o un contaminante. Recuento bacteriano significativo (ufc/ml) según método de recolección: Recolección Cistocentesis Sondaje Chorro medio

Perro mayor 103 mayor 104 Mayor 105

Gato mayor 103 mayor 104 mayor 104

Ufc = unidades formadoras de colonias

Infecciones urinarias recurrentes: Algunos pacientes desarrollan infecciones urinarias a repetición (recurrencias) El tipo de recurrencia puede establecerse comparando los resultados de los cultivos secuenciales (pre- tratamiento – intratratamiento – pos-tratamiento). 1- Persistencia: infección ocasionada por la misma bacteria (especie y cepa serológica) en forma permanente. 2- Recaídas son recurrencias causadas por las mismas especies y cepas serológicas de microorganismos un período de tiempo corto después de cesar la antibioticoterapia (usualmente dentro de varios días o semanas). 3- Reinfecciones son infecciones causadas por un patógeno diferente de aquel que causó la infección previa. Son las IU recurrentes más comunes.

4- Superinfecciones, son infecciones por nuevos patógenos que desarrollan durante el curso de la antibioticoterapia. Evaluación diagnóstica de IU recurrentes: Los pacientes con ITU recurrente requieren esfuerzos diagnósticos adicionales porque hay una alta probabilidad de que existan condiciones que predispongan o compliquen a las infecciones presentes. La terapéutica de IU en estos pacientes tiene más chance de éxito cuando esas condiciones son reconocidas y corregidas. La evaluación inicial del paciente debería incluir: - Anamnesis detallada - Examen físico general y particular del tracto urinario verificando la micción y vaciado vesical - Urocultivo y antibiograma, - Urianálisis y chequeo sanguíneo completo para evaluar presencia de anomalías sistémicas u otras causas que predispongan a las IU. - Métodos de diagnóstico por imagen para evaluar posibles alteraciones del tracto urinario. Tratamiento: Antes de emprender el tratamiento de la IU, la misma se debe categorizar como simple o complicada. Para tratar y eliminar una IU complicada se deben considerar los métodos complementarios que permitan identificar y controlar el problema de base. Cuando se planea el tratamiento de la IU se debe seleccionar un antibiótico que: 1- alcance concentraciones urinarias superiores a la CIM para la especie microbiana infectante en al menos 4 veces. 2- Que sea fácil de administrar 3- Que tenga escasos efectos colaterales 4- Que sea relativamente económico. En general, la duración del tratamiento para la IU se basa en su localización y su categorización ( simple o complicada). La IU simple del tracto urinario bajo se trata por 10-15 días. Por lo regular, los casos crónicos complicados, las IU altas y las prostatitis son tratados con antimicrobianos durante 4-6 semanas. En condiciones ideales, en las infecciones complicadas o recurrentes, es conveniente realizar urocultivos de control : - En la primer semana de tratamiento para asegurar la eficacia del antibiótico Seleccionado ( cultivo intratratamiento) - Luego de 3-5 días de suspendido el antibiótico para asegurar el control de la IU (cultivo post-tratamiento). Selección del antibiótico: Para iniciar el manejo antibiótico adecuado de la IU, debe identificarse la especie bacteriana por urocultivo o por coloración de gram. Si la bacteria es gram positiva se puede usar ampicilina, amoxicilina sola o con clavulánco o amoxiclavulánico, y si la bacteria es gram negativa trimetroprimasulfametoxazol o enrofloxacina.

Guía estimada de susceptibilidad de mo urinarios a atb Patógeno atb de elección otras alternativas Enterobacter sp

TMS – Enro

Cef ( 1 y 2 generación), Cloramf, Nitro, genta

E. Coli

TMS- Nitro- Enro

Cef ( 1 ,2 y 3 generación), cloramf, Genta

Klebsiella sp

Cef (1 generación) Enro

TMS, Cef (2 y 3 generación) Amika, Genta

Mycoplasma Ureaplasma

Enro

Cloramf, doxiciclina, eritomicina Oleandomicina, tetraciclina

Proteus SP

Ampi, amoxi Penicilina G, Enro

CEF ( 1, 2 y 3 generación) Cloramf, Nitrof, TMS, Genta

Pseudomona aeruginosa

Tetraciclina – Enro

Carbenicilina, TMS, Cef ( 1, 2 y 3 Generación), Genta

Staphylococcus Intermedius

Penicilina G, ampi Amoxi, Enro

Cef (1 generación), cloramf Nitrof, TMS

Streptococcus

Penicilina G, Amoxi Ampi

Cef ( 1 generación) , Cloramf, Nitrof, TMS

Estretegias terapéuticas: 1- Infección urinaria no complicada: El tratamiento de un episodio agudo de infección bacteriana no complicada puede ser formulado sin antibiograma, seleccionando un antibiótico con buena llegada al tracto urinario bajo, de bajo costo, que pueda administrarse vía oral y que no tenga efectos colaterales indeseables. 2- Infección urinaria asociada a más de un patógeno: Si los microorganismos no tienen sensibilidades antibióticas similares, se recomienda iniciar con el tratamiento del patógeno predominante con las drogas a las que resultó sensible en el antibiograma. La orina debería ser recultivada durante la terapia, y debería tratarse entonces el segundo microorganismo si este persistiera. 3- Reinfecciones frecuentes – Terapa supresora: Debe tratar de identificarse la causa primaria de vulneración de los mecanismos de defensa normales del huésped y controlarla de ser posible. En reinfecciones frecuentes puede utilizarse terapia supresora para prevenir el ingreso del microorganismo de la siguiente manera:

Se inicia tratamiento antibiótico seleccionando la droga según resultado del cultivo y antibiograma. Se repite urocultivo a los 5 -7 días de iniciado el tratamiento antibiótico. Si la muestra es estéril continuar hasta completar los días de antibioticoterapia recomendados ( 15- 20 días en infecciones bajas; 30-45 días en infecciones altas y/o prostatitis ) y luego continuar con la misma droga a 1/3 de la dosis habitual por la noche durante 6-8 meses. Rechequear el control de las IU con urocultivos mensuales. 4- Recidivas: Es necesario identificar las anormalidades en los mecanismos de defensa normales del huésped e identificar el posible de acantonamiento bacteriano. Como por definición la recaída está dada por la misma bacteria, es necesario conocer su susceptibilidad a través de un antibiograma, y seleccionar el antibiótico apropiado, especialmente aquel que sea capaz de alcanzar concentraciones CIM en parénquima renal, próstata o tejido circundante del tracto urinario. Después de 3-5 días de iniciado el antibiótico hacer urocultivo, si la muestra es estéril continuar con el mismo tratamiento por 6 a 8 semanas o más si la infección está radicada en la próstata. Si el cultivo es positivo suspender el antibiótico y si es posible hacer test de diluciones múltiples (concentración inhibitoria mínima) . Después de suspendido el antimicrobiano hacer urocultivos de control en forma intermitente BIBLIOGRAFIA: . Osborne c, Lees G; Bacterial infections of the canine and feline urinary tract. In canine and feline nephrology and urology Osborne C. and Finco D.Ed Williams and Wilkins. Capítulo 40.pp 759-797 . Osborne C; Three steps to effective management of bacterial urinary tract infections: diagnosis, diagnosis and diagnosis. Continuing Education, vol 17, N° 10, October 1995, pp 1233 - 1249 . Root C, Scott R; Emphysematous cystitis and other radiographic manifestations of diabetes mellitus in dogs and cats. JAVMA, vol 158, N° 6, march 15 1971, pp 721-728 . Jang,S; Breher J; Organisms isolated from dogs and cats with anaerobic infections and susceptibility to selected antimicrobial agents. JAVMA, vol 210, N° 11, june 1, 1997, pp 1610-1613 . Sherding R, Chew D; Nondiabetic emphysematous cystitis in two dogs. JAVMA, vol 174, N° 10,may 15, 1979, pp 1105-1108 . Polzin D, Manejo de infecciones bacterianas recurrentes del tracto urinario. Compendio de educación continua . Enero 1996 pp 9-14 . Threlfall W, Chew D. Diagnosis and treatment of canine bacterial prostatitis. Supplement of Compendium of Continuing Education for the Praccing Veterinarian, Vol 21, No 12 (M), 1999, pp 73-88 . Hunter P, Dawson S, French G. Antimicrobial resistant pathogens in animals and man: prescribing, practices and policies. J. Antimicrob Chemoter 2010; 65; sppl 1, i3- i17