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N OTA CLÍNICA

R e v. Soc. Esp. Dolor 5: 282-288, 1998

Incidencia de cefalea postpunción dural en pacientes so metidos a cirugía bajo anestesia espinal intradural F.J. García-Miguel*, C. Utrilla*, E. Montaño**, F.J. Alsina***, J.A. San José****

García-Miguel FJ, Utrilla C, Montaño E, Alsina FJ, San José JA. Incidence of dural post-puncture heada che and lumbalgia in patients undergoing surgery with intradural spinal anesthesia. Rev Soc Esp Dolor 1998; 5: 282-288.

SUMMARY Objectives: To evaluate the incidence of dural post-puncture headache (DPPH) and lumbalgia in patients undergoing surgery with intradural spinal anesthesia and its potential relationship with several variables: age, sex, type and diameter of the needle, puncture difficulty and baricity of the anesthetic used. Materials and methods: Descriptive prospective study on 600 patients ASA I-I I I , aged 23-92. Three different types of needle were used: 2 2-G Quincke-type; 25-G Whitacretype and 27-G S p ö t t e-type. Excluded from the study were the patients with previous history of headache and lumbalgia. Patients w e re evaluated daily till their discharge, defining the onset of DPPH according to Jone’s criteria. The statistical met2 hod used were Student’s t for quantitative variables and X and frequencies for qualitative variables.

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females. The incidence of DPPH was 60% when using the 2 2-G Quincke-type needle; 28.9% when using the 25-G W h i t a c re-type needle and 11.1% when using the 27-G S p ö t t e-type needle. The incidece of DPPH was 15.5% when the duramater was punctured at the first attempt; 26.7% at the second attempt, 31.1% at the third attempt and 26.7% at the fourth or more attempts. When using hyperbaric Bupivacaine 0.5%, DPPH developed in 7.4% of the cases and when using Lidocaine, in 7.55% of the cases. DPPH, when present, was mildl in 80% of the case and moderate in the remainder 20%. There were no cases of severe DPPH. Conclusions: The incidence of DPPH and lumbalgia was 7.5% and 10.5%, respectively. The incidence of DPPH when using the 22-G Quincke-type needle was two times greater than with the 25-G Whitacre-type needle and six times greater than with the 27-G Spötte-type needle. When the dural puncture was successfully performed at the first attempt, the incidence of DPPH was two times lower than when two o more attempts were required. We have not found any statistically significant relationship between the development of DPPH and the other factors analyzed. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Published by Aran Ediciones, S.A. Key wor ds: Spinal. Intradural. Complications: Dural postp u n c t u re headache, lumbalgia.

Results: Incidence of DPPH and lumbalgia was 7.5% and 10.5%, respectively. The mean age at the onset of DPPH was 56.13 years and 53.3% of the cases of DPPH were

* Médico A d j u n t o . ** Médico Residente. *** Jefe de Sección. **** Jefe de Servicio. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital General de Segovia. Recibido: 4 - I V- 9 8 . Aceptado: 2 9 - V I - 9 8 .

RESUMEN Objetivos: Evaluar la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) y lumbalgia en pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia espinal intradural, y su posible relación con diferentes variables: edad, sexo, tipo y calibre de la aguja, dificultad de punción y baricidad del anestésico utilizado. Material y Métodos: Estudio prospectivo descriptivo de 600 pacientes ASA IIII, de edades comprendidas entre 23 y 92 años. Se utilizaron tres tipos diferentes de agujas para la punción de duram a d re: 22-G tipo Quincke; 25-G tipo Whitacre y 27-G 44

I N C I D E N C I A DE CEFA L E A POSTPUNCIÓN DURAL EN PACIENTES SOMETIDOS A C I R U G Í A BAJO A N E S T E S I A E S P I N A L I N T R A D U R A L

tipo Sprötte. Se excluyeron del estudio los pacientes con antecedentes de cefalea y lumbalgia. Se valoró diariamente a los enfermos hasta su alta hospitalaria, definiendo la aparición de CPPD según los criterios de Jones. El método estadístico empleado fue la t de Student para las variables 2 cuantitativas, X y frecuencias para las cualitativas. Resultados: La incidencia de CPPD y lumbalgia fue 7,5% y 10,5% respectivamente. La edad media de aparición de CPPD fue 56,13 años. El 53,3% de los casos de CPPD fueron mujeres. La incidencia de CPPD fue del 60% cuando se empleó la aguja 22-G tipo Quincke; 28,9% cuando se empleó la 25-G tipo Whitacre y 11,1% con la 27-G tipo Sprötte. La incidencia de CPPD fue 15,5% cuando la duramadre se puncionó al primer intento; 26,7% al segundo; 31,1% al t e rc e ro y 26.7% al cuarto o más intentos. Cuando se empleó Bupivacaína 0,5% hiperbárica apareció CPPD en un 7.4% de los casos, y cuando se empleó Lidocaína 5% en un 7.55% de los casos. La CPPD, cuando apareció, fue leve en el 80% de los casos y moderada en el 20% re s t a n t e . No hubo ningún caso de CPPD severa. Conclusiones: La incidencia de aparición de CPPD y lumbalgia fue 7,5% y 10,5% respectivamente. La incidencia de CPPD cuando se utilizó la aguja 22-G tipo Quincke fue dos veces superior a la aguja 25-G tipo Whitacre y seis veces superior a la aguja 27-G tipo Sprötte. Cuando la punción dural se realizó al primer intento la aparición de CPPD fue dos veces menor que cuando se necesitaron dos o más intentos. No encontramos relación estadísticamente significativa e n t re la aparición de CPPD y el resto de factores analizados. © 1998 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Aran Ediciones, S.A. Palabras clave: ral. Lumbalgia

Espinal. Intradural. Cefalea Postpunción Du-

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madre (29); f) dirección de la aguja: mayor incidencia si el bisel de la aguja se inserta perpendicular a las fibras longitudinales de la duramadre (20,22,26,27,30,31); g) inicio de la deambulación: aunque cuestionado, el reposo en cama tras la punción pudiera ser un factor que influya en la incidencia de la CPPD (32,33) y h) historia previa de CPPD: mayor incidencia en este grupo de enfermos (2,3,8). El propósito del siguiente estudio es investigar la influencia de alguno de estos factores, así como la de los anestésicos locales empleados, y su posible relación con la aparición de CPPD y lumbalgia, en una serie consecutiva de 600 pacientes sometidos a cirugía bajo anestesia intradural, en un periodo de 6 meses.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo descriptivo durante 6 meses. Se estudiaron 600 pacientes consecutivos, A S A I-III, de edades comprendidas entre 23 y 92 años, sometidos a intervenciones quirúrgicas bajo anestesia espinal intradural. Se incluyeron en el estudio pacientes sometidos a intervenciones tanto de carácter electivo como urgente. Únicamente se excluyeron del estudio aquellos pacientes no cooperadores, con demencia senil o los que presentaron previamente antecedentes de migrañas, lumbalgias o CPPD previa. La punción de la duramadre se realizó con tres tipos y calibres diferentes de agujas, según criterio del anestesiólogo que realizó la técnica: aguja 22-G tipo Quincke; aguja 25-G tipo Whitacre y aguja 27-G tipo Sprötte (Fig. 1). La técnica anestésica empleada fue similar en todos los casos. Todos los pacientes recibieron una hidratación previa de al menos 500 ml. de solución cristaloide intravenosa, salvo en los casos en los que

INTRODUCCIÓN La CPPD es una complicación bien conocida tras los procedimientos anestésicos en los que la duramadre es perforada, incluyéndose la anestesia intradural y la anestesia epidural con punción dural accidental. Se piensa que los siguientes factores influyen en la incidencia de la CPPD: a) edad: mayor incidencia en pacientes jóvenes (1-9); b) sexo: mayor incidencia en mujeres (7,9,10-14); c) calibre de la aguja: a mayor diámetro de la aguja, mayor incidencia y severidad de CPPD (1,4,7-11,14-21); d) tipo de bisel: mayor incidencia en las agujas tipo Quincke (4,14,15,17,2128); e) dificultad de punción: mayor incidencia cuanto mayor es el número de perforaciones de la dura45

Quinke 22-G

Withacre 25-G

Sprötte 27-G

Fig. 1.— Tipos y calibre de agujas utilizadas en el estudio.

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F.J. GARCIA-MIGUEL E TA L

Fig. 2.—Tipos de aguja y calibre utilizados y su relación con la CPPD.

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sición máxima en flexión, sin mover la cabeza durante la punción dural. Un celador les ayudaba a mantener dicha posición. Una vez comprobada la salida libre de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del trócrar de la aguja, se emplearon 2 ó 3 ml. de anestésico local (Bupivacaína 0,5% hiperbárica o Lidocaína 5%) para conseguir un bloqueo sensitivo y motor apto para la intervención propuesta en cada caso. La elección del anestésico local corrió exclusivamente a cargo del anestesiólogo responsable de la anestesia. El nivel de anestesia conseguido se determinó valorando la sensibilidad al dolor y al frío por dermatomas. La hipotensión fue definida como el descenso superior o igual al 30% de los valores de tensión arterial basales. Cuando apareció fue tratada con expansión de volumen, elevación de las piernas del paciente, así como vasopresores (efedrina en bolus de 10 mg). La sedación intraoperatoria se realizó con midazolam intravenoso en los pacientes que lo requirieron. Todos los pacientes recibieron un aporte de oxígeno suplementario mediante gafas nasales durante la intervención. Tras la cirugía, todos los pacientes fueron valorados diariamente, hasta el momento de su alta hospitalaria, por un médico del Servicio, preguntando al enfermo por la presencia de CPPD y el inicio de la deambulación. La aparición de CPPD y su intensidad se definieron según los criterios de Jones (34) (Tabla I). El método estadístico empleado fue la t de Student para la variable cuantitativa edad, y, X2 y frecuencias para las variables cualitativas. Un valor de p