Cefalea tensional 1
PROGRAMA DE CONTROL DEL DOLOR EN PACIENTES CON CEFALEA TENSIONAL
Maria José Herrera Succar
Corporación Universitaria Tecnológica de Bolívar 2000
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Resumen El objetivo de este trabajo fue demostrar la efectividad de un entrenamiento en relajación muscular progresiva, entrenamiento cognitivo de la cefalea, entrenamiento nutricional y en hábitos posturales, para el control del dolor en pacientes con cefalea tensional. Se utilizó un método cuasi-experimental pretest, postest con el fin de medir a 20 sujetos del Hospital Universitario de Cartagena en edades entre 18 a 50 años que sufrían de cefalea tensional, con un diagnóstico preestablecido.
Como instrumento de
medición se aplicó un autorregistro de línea de base antes y después del tratamiento para medir su efectividad, también se utilizó un cuestionario CDP estandarizado y validado en el Hospital Militar Central en la ciudad Santa Fe de Bogotá, para obtener datos cualitativos del dolor.
Se realizaron en total 27 sesiones de
entrenamiento. El análisis de los resultados se obtuvo con la prueba estadística T student, encontrándose diferencias en el nivel del dolor antes y después de la aplicación del programa del control del dolor en pacientes con cefalea tensional.
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Programa de Control del Dolor en Pacientes con Cefalea Tensional Desde los albores de la conciencia humana, hace tal vez dos o tres millones de años, cuando los caracteres somáticos y especialmente el desarrollo del cerebro empezaron a marcar las profundas y crecientes diferencias entre el género homo y las demás formas superiores de vida en el tercer planeta del sistema solar, ha estado presente esa sensación molesta y aflictiva proveniente de alguna parte del cuerpo que en nuestro idioma recibe el nombre de dolor. Los más antiguos documentos lo mencionan de diversas maneras. En la Biblia de judíos y cristianos, por ejemplo, el dolor forma parte importante de los tremendos castigos que se aplican a la pareja primigenia cuando ésta infringe las prohibiciones divinas y es por ello expulsada del paraíso terrenal. Se trata pues, de algo profundamente compenetrado con nuestra naturaleza y que es capaz de afligirnos, vale decir, causarnos molestias y sufrimiento físico a más de la impresión desagradable que lanza sobre nuestro ánimo (Mendoza, 1990). Pero esa aparente realidad de tan milenaria existencia que nadie se atrevería a poner en duda, tan evidente que no necesitaría demostración, ni siquiera definición detallada, ese dolor que amenaza
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y fustiga desde la cuna hasta el borde del sepulcro sin diferencia de clase, raza o posición (Mendoza, 1990). El dolor se divide en dos grandes bloques de componentes:
El
orgánico y el no orgánico que podría llamarse psíquico, anímico o quizás intelectual. La parte orgánica del dolor puede tratarse con amplitud, desde la anatomía y fisiología de las estructuras que participan en la captación, transmisión y análisis primario de los estímulos involucrados, hasta las características peculiares a ciertas enfermedades y, forma de enfrentarse
al
dolor
con
aquellos
fármacos
quirúrgicas especialmente diseñadas al efecto.
e
intervenciones
Aunque se deben
tener en cuenta las numerosas variables medioambientales que lo producen y que de hecho también existen tratamientos psicológicos que pueden erradicarlos. Goodman (1983, citado por Vallejo, 1994) afirma que una vez reconocidos y analizados los receptores en la piel y otros órganos; las fibras de varios calibres y velocidad de conducción en los nervios periféricos; la sustancia gelatinosa y otras áreas de los cuerpos posteriores medulares, los cordones ascendentes y sus diversos núcleos de Ravelo; la sustancia gris periacueductal, los tálamos ópticos
evocan
las
respuestas
de
todos
esos
componentes
neurológicos ante una agresión real o presunta que es capaz de
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causar daños a los tejidos y aún otras respuestas en las que participa todo el resto del organismo desplegado para su propia defensa. Solo empiezan a llamarse dolor cuando son analizadas en las más altas esferas de la conciencia y ese análisis las coloca como sensación desagradable y experiencia emocional. Ante la agresión interna o externa que podría dañarlo, un organismo vivo experimenta reacciones y pone en acción reflejos encaminados a evitar dicha agresión. Si el organismo es de complejidad suficiente, habrá cambios en la circulación de la sangre, la distribución de los líquidos intra y extracelulares, la secreción y absorción de sustancia o acumulación en determinados sitios. Si tiene memoria, grabará en ella probablemente una información de rechazo a circunstancias como las que provocaron o facilitaron la agresión. Pero solamente los complejos mecanismos del ser humano hasta donde hoy se sabe permiten que las percepciones sensoriales y sensitivas sean modificadas no sólo por experiencias anteriores guardadas en la memoria sino por expectativas, situaciones sociales, matices emocionales y otros elementos que son en su mayoría propia de cada individuo (Nafe y Kenshalo, 1987), para dar como resultado una experiencia única, irrepetible, muy difícil de explicar con palabras y de clasificar o siquiera valorar en forma razonable y objetiva. Esa inmensa subjetividad se refleja, entre otras cosas, en la dificultad
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para tener y aceptar una definición de dolor. Aquí la asociación internacional formada para su estudio, por numerosos científicos de varias nacionalidades en 1989, por intermedio de la presse médicas publicaron el siguiente texto: Dolor es
la
experiencia
emocional
y
sensación (percepción
desagradable, producida por una amenaza real o potencial contra la integridad física o descrita en términos de tal amenaza (Vallejo, 1994). Ciertamente puede haber amenaza real contra la integridad física del sujeto, que resulta en daño a los tejidos en su cuerpo. La posibilidad del daño tal como la percibe el sujeto, deberá producir una experiencia emocional, es decir, deberá conmover el ánimo del individuo por que si se limitara a los componentes puramente orgánico, no logrará clasificarse en las escalas del dolor. Por lo tanto el dolor tiene dos componentes: una sensorial y otra afectivomotivacional. El primero comparte muchas características con los demás sistemas sensoriales y se relaciona en forma directa con la intensidad del estímulo. El componente afectivo o motivacional guarda relación con la urgencia de escapar del estímulo doloroso. Es el aspecto displacentero de la sensación (Merskey, 1982). Según Hofferrt (1989, citado por Vallejo, 1994) la importancia del componente afectivo es tal que hoy día se estima que si una
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sensación no es displacentera, no es dolorosa. Clínicamente estos dos aspectos se diferencian a través del umbral y la tolerancia para el dolor. El umbral doloroso es en general constante para la mayoría de las personas, se relaciona con el componente sensorial del dolor y se define como la máxima experiencia del dolor que puede reconocer el sujeto.
La
tolerancia
es
una
reacción
personal
que
depende
ampliamente de las características psicológicas de cada individuo. El dolor puede ser clasificado de acuerdo con varios parámetros: según su duración (agudo o crónico), procedencia (visceral o somático) o mecanismo fisiopatológico (nociceptivo, neuropático o psicogénico) (Portenoy, 1989, citado por Vallejo, 1994). Melzack
(1985,
independientemente
citado de
la
por
Vallejo,
clasificación
1994) utilizada,
afirma es
que
preciso
comprender el dolor como una experiencia multidimensional con una gran gama de cualidades que hace distinta cada una de las experiencias dolorosas. No debe considerarse el dolor únicamente como una manifestación de procesos orgánicos primarios sino como una fenómeno multisináptico que implica mucho más que una simple respuesta a un estímulo determinado. Así el dolor agudo es el que señala la existencia de una lesión tisular (quemaduras, fracturas) y tiene pos objeto provocar la retirada o supresión del agente nocivo. Cumple una función de protección del
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organismo. Su curso usualmente es paralelo con el estímulo que lo origina.
Con frecuencia se asocia con otras manifestaciones, como
aumento en la presión sanguínea, frecuencia cardíaca
(Hoffert,
1989, citado por Vallejo, 1994). El dolor crónico es aquel que persiste más allá del tiempo normal de curación de la lesión (Merkey, 1986).
Persiste luego de haber
desaparecido el estímulo doloroso inicial. Se asocia con deterioro en la capacidad funcional, por lo cual ha sido denominado síndrome del dolor crónico.
Esta pérdida de la funcionalidad del individuo a
menudo es reforzada por alteraciones del comportamiento (Hoffer, 1989, citado por Foley, 1990). Dolor nocioceptivo es aquel relacionado con la actividad de las vías nocioceptivas. órganos
Según su origen puede ser visceral (originado en
internos)
o
somáticos
(originado
en
estructuras
más
superficiales) (Vallejo, 1994). El dolor neuropático
es originado en un foco periférico de
actividad neuronal aberrante. Es precipitado por daño de los nervios. Se caracteriza por la presencia de disestesia, parestesias, déficit neurológico y compromiso del sistema nervioso autónomo (SNA) (Field, 1984). El dolor psicogénico
se encuentra en aquellas situaciones en las
que el factor predominante es la queja. No se asocia con patologías
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orgánicas o algún mecanismo fisiopatológico conocido, y esta en abierta desproporción con cualquier anormalidad orgánica (American Psychiatry Association, 1980).
El diagnóstico en estos individuos
suele ser muy difícil, pues es necesario distinguir entre el componente psicógeno y el orgánico en la intensidad del dolor (Portenoy, 1989). Teniendo en cuenta la anterior descripción de los tipos de dolor, se presentan a continuación los mecanismos implicados en el mismo. 1. Transducción: Por medio de éste proceso, la energía química, mecánica o térmica del estímulo es convertida en un impulso eléctrico al nivel de las terminales nerviosas sensoriales (Vallejo, 1994). 2.
Transmisión:
Es el proceso encargado de llevar el impulso
eléctrico hasta el SNC.
En la transmisión del impulso doloroso
participan tres componentes básicos: (a) nervioso periférico, que transmiten la información desde el sitio de la transducción hasta la medula espinal; (b) un circuito de neuronas, que interconectan la médula espinal con el tronco cerebral; y, (c) tálamo y conexiones recíprocas entre el tálamo y la corteza cerebral (Vallejo, 1994). 3.
Percepción:
Es el proceso hasta ahora menos extendido.
Produce el aspecto subjetivo de la experiencia dolorosa (Fields, 1987). La
estructura
sensible
al
dolor
se
divide
en
tres
grupos
funcionales: (a) la piel; (b) las estructuras somáticas profundas, es decir, el sistema músculo esquelético; y, (c) las vísceras.
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A continuación se analizan los aspectos más importantes de cada uno de estos cuatro procesos (transmisión, transducción, modulación, percepción) en las diferentes formas de dolor. En el dolor somático cutáneo la transducción al igual que la transmisión son dos procesos que se realizan al nivel de nocioceptor. Los
nocioceptores
son
dos
terminaciones
nerviosas
localizadas
superficial y profundamente en los tejidos con una fibra axón aferente, un cuerpo celular a nivel del ganglio de la raíz dorsal y terminaciones dendríticas en la médula espinal.
El nocioceptor
desempeña un papel definitivo en los mecanismos de defensa y reparación, luego del daño local (Fields, 1987). Gasser y Erlanger (1929, citado por Vallejo, 1994) clasificaron las fibras nerviosas en tres grupos: A, a la vez se dividen en fibras Alfa, Beta, Gama y D. Las fibras A y B son mielanizadas, en tanto que las C no son mielanizadas.
Los axones mielanizados Alfa transmiten
estímulos mecánicos leves. No transmiten información dolorosa. Por tanto, son las fibras A, Delta y las fibras C las determinantes para la transmisión del dolor. Los nocioceptores se clasifica de acuerdo con los siguientes parámetros:
(a)
respuesta
estimulación
(mecánica,
a
térmica
las o
diferentes química);
modalidades (b)
velocidad
de de
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conducción de sus axones periféricos; y, (c) características de la respuesta frente a un estímulo de alto umbral. Luego de una estimulación dolorosa se acumula una serie de sustancias en el área del nocioceptor, que proceden de dos sitios, uno, de las células afectadas por el estímulo nocivo del nocioceptor o dos, de los linfocitos sensibilizados de la sangre (Field, 1987). Entre las sustancias identificadas en el área de nocioceptor luego de la estimulación dolorosa se encuentran la bradicina, la sustancia P, la histamina, la acetilcolina, la serotonina, y el ATP (Field, 1987). Según
Chung
y
cols.
(1985, citado por Vallejo, 1994) la
transmisión del dolor a nivel medular se lleva acabo en la mayoría de los axones aferentes que llegan a la médula a través de la raíz dorsal. Al llegar a la médula espinal, las fibras no mielanizan. Se disponen en la
porción
ventrolateral
de
la
raíz
nerviosa,
con
los
axones
mielanizados ocupando la porción medial. Luego de su entrada a la médula, las fibras mielanizadas se bifurcan en el asta posterior en dos ramas, una ascendente y otra descendente. La representación cortical de la función de la corteza cerebral en el dolor ha sido motivo de controversia durante mucho tiempo. Mientras en algunos individuos las lesiones corticales alteran la percepción del dolor, en otros no se observa este efecto, por eso, se ha postulado una teoría según la cual la representación sería bilateral en algunos
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individuos y unilateral en otros. Existe una vía paramediana que se proyecta al circuito límbico y lóbulo frontal que desempeña un papel fundamental en el componente afectivo emocional del dolor.
La
lobotomia prefrontal no cambia la percepción dolorosa, pero se vuelve indiferente al paciente hacia ella, lo que lleva a concluir que los dos aspectos del dolor (el sensorio-discriminativo y el afectivo-emocional) tienen diferentes vías de conducción en el SNC (Fields, 1987, citado por Vallejo, 1994). El dolor visceral es un dolor caracterizado por ser profundo, de localización imprecisa y por lo general diferido a áreas cutáneas distintas del órgano comprometido. Los nocioceptores para éste dolor se encuentran localizados al nivel de los sistemas genitourinarios, gastrointestinal, respiratorio y cardiovascular.
Los estímulos que
causa dolor visceral pueden ser la irritación de las mucosas, serosas torsión o tracción de los mesos, distensión o contracción de las vísceras huecas (Bullinghan, 1987). A nivel visceral, los vasos sanguíneos y las terminales nerviosas en una fuerte proximidad, lo cual hace que muchas veces las venas y arterias son sensibles al dolor. El dolor visceral suele cambiar de intensidad, pero rara vez desaparece durante un período corto. En la mayoría de los casos se acompaña de hiperexcitabilidad del SNC, manifestaciones clínicas
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tales como sensibilidad cutánea, espasmos musculares o alteración de reflejos autónomos (sudoración, cambios cardiovasculares) lo cual es una muestra de que el SNC responde en forma diferente a las lesiones internas y externas (Field, 1987). Otra clase de dolor es el tensional,
Quiroza (1995), lo define
como un dolor localizado en el área occipital y cervical, irradiado al vertex o a todo el cráneo, que al principio se experimenta en una tensión y que con la hora se incrementa hasta producir un verdadero dolor somático.
Esta cefálea tiene su equivalente en el lumbago
tensional. De localización toraxlumbar, propagado a la cresta ilíaca, al sacro y aún a miembros inferiores, también experimentado al principio como una tensión y luego acompañado de evidente espasmo muscular con limitación funcional. El lumbago tensional es debido a espasmo muscular, secundario a los estados de tensión emocional. Por medio de estudios electromiográficos se ha demostrado la hiperfunción de músculos en las regiones afectadas, que acompañan a los estados de ansiedad y frustración (Mendoza, 1990). El espasmo muscular en ésta situación es una exageración de las respuestas musculares correspondientes a los estados de alerta que permiten al individuo estar en guardia para enfrentar situaciones determinadas (Mendoza, 1990).
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La contracción muscular sostenida produce isquemia, factor importante en el mantenimiento del dolor. La isquemia se debe a un fenómeno vasomotor y a la resistencia al flujo sanguíneo producido por la contractura muscular, la contractura prolongada deja dolor aún después de haber desaparecido, tal como quedan adoloridos los músculos
de
las
piernas
o
brazos
después
de
un
ejercicio
desacostumbrado (Bentancur, 1983). El dolor tensional es un dolor muscular con características como constante y difuso, con agudizaciones provocadas por determinados movimientos; casi siempre es intensa a la palpación de los músculos afectados (Vallejo, 1994). Determinadas posiciones agravan el dolor, lo cual interfieren en el trabajo y las labores habituales produciendo irritación, inquietud, fatiga y depresión. Tales enfermos tienen la característica psicológica de ser individuos tensionados, ansiosos, preocupados, impresionables, con exageradas respuestas emocionales a los problemas y situaciones conflictivas de la vida diaria, en la familia hay antecedentes de dolor similares, no se encuentra lesión muscular ósea o articular que explique la existencia de espasmo muscular y su origen está en un reflejo de orientación (Blanchard y Andrasik, 1989).
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Este reflejo fue descrito por Pavlov en 1990, llamado también respuesta orientativo - exploratoria, es un reflejo inespecífico iniciado por el cambio cualitativo o cuantitativo de un estímulo.
No es un
reflejo adaptativo, pues carece de direccionabilidad. Es una respuesta general del organismo cuando el estímulo es demasiado fuerte para el funcionamiento normal.
El reflejo incluye componentes vegetativos
somáticos, electroencefalográficos y musculares, que llevan a una respuesta miogénica cervical, luego a hiperextensión de tronco y si el estímulo es muy fuerte, abducción de los miembros superiores en un remedo del reflejo de moro (Blanchard y Andrasik, 1989). Hoy día se sabe que la transmisión del dolor puede ser activado por factores psicológicos. Los sistemas neuronales que modifican el dolor son esencialmente diferentes a los sistemas sensoriales. La estimulación de un sistema sensorial produce una sensación, en tanto que la estimulación de un sistema modulatorio puede reducir o aumentar el efecto de la actividad de un sistema sensorial. Esto puede activarse con o sin la presencia de un estímulo nocioceptivo, como es el caso de la analgesia inducida por estrés. El sistema
modulador
contiene
altas
concentraciones
de
péptidos
opioides que son activados por analgésicos opiáceos o por ciertos tipos de estrés.
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Existen tres regiones anatómicas implicadas en forma definitiva en la modulación del dolor: (a) la sustancia gris periacueductual (a nivel mesencefálico), (b) el tegmento dorsolateral del puente, y (c) la porción rostrovental del bulbo (Fields, 1987). La respuesta nocioceptora comienza a nivel del tálamo.
En los
núcleos talámicos se identifican dos repuestas frente a la estimulación nocioceptora, la excitatoria o la inhibitoria. Los neurotransmisores más importantes del Sistema Modulador del dolor son: 1.
Noradrenalina:
La
aplicación
de
éste
neurotransmisor
directamente sobre la médula espinal bloquea la respuesta al estímulo nocivo, inhibiendo las neuronas noceptivas del asta posterior (Reddy y Yakshy, 1988). 2. Serotonina: Inhibe las neuronas nocioceptivas a nivel del asta posterior de la médula espinal, incluyendo las células del tracto espinotalámico (Fields, 1987).
Al igual que con la noradrenalina, la
administración de la serotonina directamente sobre la médula espinal produce analgesia (Yakshy, 1979) 3. Sustancia P: Esta sustancia es liberada a nivel del tálamo y en la sustancia gris periacueductual. 4. Neurotensina: La vía rica en esta sustancia llega a los núcleos de rafé, procedentes de la sustancia gris periacueductual porción
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ventrolateral del bulbo y en la protuberancia (Basbaum y Fields, 1984). 5. Peptidos Opiodes: Los péptidos involucrados con la modulación del dolor son sustancia sintetizadas y liberadas SNC.
Los opiodes
tienen acciones directas e indirectas sobre las neuronas transmisoras del dolor al nivel central (Fields, 1990). Como se mencionó al principio, el dolor posee dos componentes operacionales, el sensorio-discriminatorio y el afectivo-emocional. Luego
de
haber
explicado
las
características
del
primer
componente, a continuación se describen el componente afectivoemocional o psicológico del mecanismo del dolor. Día a día es mayor el número de clínicas que observan una amplía diversidad entre las manifestaciones dolorosas de individuos con patologías similares, así como respuestas muy diferentes al uso de fármacos analgésicos. Todo
esto
lleva
a
considerar
la
gran
importancia
componente psicológico tiene en el paciente con dolor.
que
el
Se acepta
actualmente que la evaluación psicológica está indicada siempre que el dolor cause compromisos significativos de la capacidad funcional del paciente o cuando se afecten las relaciones interpersonales del individuo por la tensión emocional, ansiedad y la depresión que con
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frecuencia se asocian con el dolor, aumentando la intensidad o disminuyendo la tolerancia del individuo (Turk, 1990). El dolor es una percepción compleja en el que incide el aprendizaje, la emoción y la cultura. En algunas zonas del planeta, las personas se endurecen con rituales de indiferencias, implicando mutilaciones corporales que harían llorar de dolor a otros humanos. Pueden formar parte del ritual incisiones en la cara, las manos, los brazos, las piernas, pechos, caminar sobre ascuas encendidas y otras actividades dañinas para el cuerpo.
Se dan experiencias, como el
atleta altamente motivado que continua jugando un partido con un brazo o pierna rota (Blanchard y Frank, 1989). La experiencia de guerra también ilumina la complejidad de la experiencia dolorosa. Según Beeche (1959, citado por Rosenzweig y Leiman 1994) los soldados heridos en la batalla piden fármacos que controlen el dolor con menos frecuencia que los sujetos civiles que presentan heridas similares. Su explicación se ésta diferencia es que el significado de la experiencia de dolor es muy distinto en ambos grupos. La experiencia de dolor conlleva a consecuencias psicológicas debido a la estrecha relación entre el dolor, el miedo y la ansiedad. Es lógico esperar que aquellos pacientes ansiosos o con miedo experimenten el dolor con mayor intensidad.
Esto coincide con
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observaciones clínicas, según las cuales los pacientes ansiosos necesitan una mayor cantidad de analgésico para controlar el dolor luego de una intervención quirúrgica (Taenze y cols., 1986 citado por Vallejo, 1994). La depresión es un componente igualmente importante en estos pacientes, en particular en quienes refieren un dolor crónico. El pensamiento y el comportamiento son dos esferas que, al igual que el humor, se encuentran comprometidos con el dolor en el paciente con dolor crónico.
Por tanto, estos individuos cierran en
forma progresiva sus vínculos sociales, aislándose cada vez más de su trabajo, sus relaciones interpersonales, su alimentación y su actividad sexual, entre otras.
El insomnio asociado con el dolor produce
somnolencia diurna, fatiga crónica y aumenta el aislamiento del paciente (Fields, 1987, citado por Vallejo, 1994). Para el paciente el dolor es una sensación física desagradable que provoca ansiedad y aún desesperación.
La mayoría de los autores
creen que no existe relación de dependencia entre la cuantía de la lesión física y la experiencia de dolor.
El dolor se relaciona con el
estado emocional, aumenta con la ansiedad y con la incertidumbre de una situación (Turk, 1990). El dolor puede conceptualizarse como una conducta: Una persona para comunicar que siente dolor tienen que comportarse de una
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manera determinada, ya sea a través de quejas, llanto, gestos, frotándose la parte que le duele, cojeando, suspirando, etc. El dolor como comportamiento está sometido a las leyes del aprendizaje y el condicionamiento.
El
comportamiento
puede
ser
clásico
o
instrumental. En el clásico se produce una respuesta a un estímulo (se retira automáticamente la mano de una estufa caliente); en el comportamiento
instrumental
la
respuesta
también
se
induce
mediante estímulos específicos, pero está influido por sus resultados. Si es reforzado positivamente es probable que se produzca en el futuro con más frecuencia (Rosenzweing y Leiman, 1994). Clasificación de las cefáleas En 1988, cuando se publicó la nueva clasificación de las cefaleas, estaba vigente la antigua del comité Ad Hoc para las cefaleas, que se venían utilizando desde 1962. Esa clasificación aunque útil durante muchos años, comenzó a recibir muchas críticas y se hizo un tanto incompleta e imprecisa. Por eso, se decidió introducir la clasificación de 1988. La nueva clasificación difiere en los dos tipos de cefalea más comúnmente
observadas en clínica, como la migraña y la cefalea
tensional. En la nueva clasificación (ver anexo A) las cefaleas por contracción muscular o psicógenas se llaman cefaleas tensionales (Darroff, 1992, citado por Vallejo, 1994).
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El Ad Hoc Committe dividió las cefaleas en diversos tipos basándose en la fenomenología y la etiología del trastorno, de este modo se establecieron quince categorías distintas de cefalea de los cuales cuatro categorías o subclasificaciones constituyen el conjunto de la cefáleas crónicas. A continuación se definirán cuatro tipos de cefaleas: 1. Cefalea vascular de tipo migrañoso: Ataques recurrentes de cefálea de intensidad, frecuencia y duración muy variable. Estos ataques suelen ser de localización unilateral y se asocian a anorexia y en ocasiones a nausea y vómitos. En algunos casos se hallan predichos o asociados a trastornos considerables de tipo sensitivo o motor, así como a cambios de humor encontrándose con frecuencia en miembros próximos de una misma familia. Los datos empíricos apoyan la hipótesis de que la distensión y la dilatación arterial craneal participan de forma importante en la aparición del dolor, si bien no se produce cambios permanentes en los vasos comprometidos. Las siguientes son variedades específicas de este tipo de cefaleas: (a) la migraña “clásica”, es un tipo de cefalea vascular con pródomos de tipo
visual
transitorio
claramente
definidos
y
otros
pródomos
sensitivos, motores o de ambos tipos; (b) la migraña “común”, es la cefalea vascular sin pródomos claros y de localización unilateral, son sinónimos de las cefaleas de este grupo la migraña “atípica” o cefalea
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con nauseas, destaca una cierta relación entre este tipo de cefalea y determinadas variables ambientales, ocupacionales, menstruales y de otro tipo, que da lugar a términos tales como cefálea “de verano”, “de lunes”, “del fin de semana”, “de relajación”, “premenstrual” y “menstrual”; (c) la migraña en “racimos” es un tipo de cefalea vascular predominantemente unilateral y de localización constante, asociada con frecuencia a rubor, sudoración, rinorrea e hipersecreción lacrimal, su duración es breve y generalmente se produce en forma de racimos de episodios, seguidos de largas remisiones (Gardedner y cols., 1982, citado por Blanchard y Andrasik, 1989). 2. Cefálea por contracción muscular sostenida: Dolor o sensación de tensión, presión o constricción, de intensidad, frecuencia y duración muy variables; en ocasiones de duración prolongada y de localización suboccipital frecuente. Se asocia a contracción sostenida de la musculatura esquelética con ausencia de cambios estructurales permanentes.
Se produce generalmente como consecuencia de la
reacción que provocan las tensiones de la vida diaria (Bakal, 1982). 3.
Cefalea combinada del tipo vascular y por contracción
muscular:
En un mismo ataque coexisten de forma preeminente la
combinación de cefalea vascular de tipo migrañoso y una cefalea por contracción muscular sostenida (Bakal, 1982).
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4.
Cefalea
hipocondriacos:
de
los
estados
de
alucinación,
conversión
o
Cefaleas de enfermedades en las que el trastorno
clínico principal es una respuesta de alucinación o conversión, sin que existan mecanismos dolorosos periféricos.
Están estrechamente
relacionados con ellos las reacciones hipocondríacas, en las que los trastornos periféricos relativos al dolor de cabeza son mínimos. También han recibido el nombre de cefaleas psicogénicas. Los anteriores representan los principales trastornos clínicos en los que la cefalea preside el cuadro, aquello que es particularmente frecuente y en los que la cefalea suele ser recurrente e incapacitante. Estas categorías fueron confirmadas posteriormente por un equipo internacional de expertos (World Federation of Neurology´s Research Group on Migraine and Headache, 1988). Los estudios sobre la cefalea crónica relativos al tratamiento o a la evaluación de la misma, ya sea desde una perspectiva psicológica o biomédica,
han
venido
utilizando
el
esquema
de
clasificación
elaborado por el Ad Hoc Committee. La principal excepción se debe a la tendencia que muestran los estudios psicológicos a utilizar el término
de
cefalea
tensional
como
contracción muscular (Turk, 1990).
sinónimo
de
cefalea
por
Es frecuente que en estos
estudios sobre la cefalea tensional no existan medicaciones que
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demuestren que la cefalea resulta de una contracción sostenida de los músculos de la cara y de la nuca. A pesar de la opinión predominante de que es posible subdividir las cefaleas crónicas en categorías del sistema de clasificación del Ad Hoc Comitte, ha surgido al respecto una opinión alternativa.
Esta
plantea que en lugar de considerar varias categoría distintas de la cefalea es preciso considerar que todas las personas que padecen de cefalea crónica constituyen un mismo grupo en el que las diferencias son más bien de carácter cuantitativo que cualitativo. Por tanto, este planteamiento considera que no existen categorías diferenciadas de cefalea como puede ser la de tipo migrañoso o tensional, sino que existe una única cefalea crónica, la cual varía de intensidad y frecuencia en función del individuo. Aunque este enfoque fue propuesto inicialmente por Ziegler y sus colaboradores (Ziegler, Hassanein y Hassanein, 1972), su defensor ha sido Donal Bakal. Bakal aporta datos que demuestran la existencia de síntomas en una población con cefalea crónica cuyo trastorno sería clasificado de acuerdo con las definiciones del Ad Hoc Committe. Como
migraña,
cefalea
por
contracción
muscular
o
una
combinación de ambas (Bakal y kaganou, 1997); así como otros resultados que concuerdan con su modelo.
Un aspecto esencial de
este modelo sobre la cefalea crónica radica en que la propia
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experiencia de la cefalea representa por sí misma un estresor para el paciente que actúa favoreciendo la cronificación del trastorno. Así, el dolor y el malestar crónico que comparta la cefalea aumenta el estrés psicológico y fisiológico que debe afrontar el paciente.
El hecho de
haber padecido cefalea crónica hace al paciente más susceptible y vulnerable a padecer nuevas cefaleas. Aunque el modelo Bakal de cefalea única, es atractivo, los datos experimentales obligan a rechazarlos. La tasa de éxito observada en ciertos tratamientos varía según el grupo de diagnóstico de cefalea (Blanchard y cols., 1982). Las variables que predicen el éxito terapéutico son distintas en los distintos grupos de cefalea y que pueden hacerse predicciones más ajustadas si los pacientes se subdividen de acuerdo con el tipo de cefalea que padecen, que si estos son considerados de forma global (Blanchard y cols., 1992). Las manifestaciones dominantes en el cuadro clínico de la cefalea tensional son el dolor y las alteraciones vegetativas propias de las reacciones crónicas de ansiedad. El dolor es descrito por los pacientes como un “peso, cansancio en el cerebro”. Consiste en una sensación dolorosa, molesta en la nuca, irradiada desde la región posterior del cráneo, y que abarca la región dorsal superior; es, generalmente de larga duración y de curso
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progresivo, con lo cual crea alarma gradual en los pacientes (Blanchard y cols., 1988). El dolor con la movilización de los músculos crónicamente retraídos limita progresivamente la dinámica de la región cervical. La mayoría de los pacientes con cefalea tensional toleran sin mayor preocupación el dolor sordo y profundo, pero casi todos se angustian al sobrecargarse con dolor, un dolor agudo y brusco
en
forma de picada, descrita por lo general como sensaciones extrañas de entumecimiento, hormigueo, endurecimiento de la piel y ardor en el cabello. Tanto el dolor agudo como las parestesias se explican por la misma tensión muscular y tendinosa de fondo, con lo cual los nervios sensitivos que a través de los músculos erectores cefálicos llegan al cuero cabelludo son comprimidos, y así deprivados de circulación sanguínea en sus delicados “vasa nervorum”, lo cual ocasiona los estímulos inapropiados originando diversas manifestaciones sensitivas que alarman a los pacientes con cefalea tensional. Sin embargo, el paciente mismo observa desde el comienzo que el movimiento de los músculos sensibles reduce el dolor, pero por el temor de la gente al dolor, generalmente lo evitan y algunos terminan casi por mantener fija la cabeza. Igualmente, cuando el paciente realiza una actividad física,
el
dolor
no
se
presenta
y
por
el
contrario,
éste
Cefalea tensional 27
sistemáticamente se agrava en los períodos de particular agitación emocional, lo cual confirma la validez del hecho por el cual muchos llaman sus problemas más difíciles dolor de cabeza. Los analgésicos no tienen ningún efecto sobre el dolor de cabeza tensional, lo cual confunde aún más al paciente. Durante la noche, cuando los dolores se magnifican interfieren en el sueño y la mayoría de los médicos prescriben tranquilizantes (embotante se debería más
bien decir), con los cuales por ser
sedantes se reduce la tolerancia del paciente al dolor, y por ser adictivos, agravan y precipitan cuadros depresivos en estos pacientes ansiosos. Esta situación de estrés se expresa a través del sistema nervioso vegetativo, el paciente presenta sudoración fría en las manos, pies, mareos, reducción de la energía sexual en el hombre, alteraciones digestivas, cuya única causa es el estrés (Blanchard y Andrasik, 1989). La actividad física neutraliza manifestaciones vegetativas de estrés, pero muy pocas personas lo saben y así, los demás, permanecen
en
(Betancur, 1992).
casa
comiendo
y
sentados
viendo
televisión
Cefalea tensional 28
Existen mecanismos fisiológicos que conducen a la aparición de una cefalea tensional, generalmente tienen influencia en el cuadro clínico del paciente. Los siguientes son los factores causales de la cefalea tensional y sus mecanismos de acción: 1. una
Ansiedad: sucesión
En la existencia de todo ser humano se presenta inevitable
de
circunstancias
cambiantes,
cuya
complejidad tiende a aumentar con la edad, a las cuales se debe reaccionar para mantener la integridad física, mental y social, que constituye la salud.
Las respuestas adaptativas primarias del
organismo para conservar la estabilidad, están dirigidas por el sistema nervioso vegetativo o autónomo, así llamado por su control reflejo, independiente de la voluntad. El sistema evolutivo o de adaptación consciente a los continuos cambios existenciales, es regulado por el sistema nervioso central (SNC) y es más lento, por ser analítico y así mediado por la razón (Meichenbaum, 1987). La otra forma de adaptación individual a los cambios de la vida intermedios
entre
las
respuestas
vegetativa
primarias
y
las
voluntarias, mediadas por otra parte del SNC, es el sistema límbico.
Cefalea tensional 29
La ansiedad es una respuesta que se presenta en todos los animales, como una reacción de vigilancia, que ocasiona tensión muscular. En el ser humano, además, su concepción del futuro, agregado al temor de la lucha adaptativa por sobrevivir, agrava la ansiedad, magnifica la actitud de tensión e incrementa la tensión muscular. Las angustias por inseguridades propias y ajenas, la agitación de la vida en común, el desconcierto de la soledad, el impulso de ganar y el temor de perder y tener que huir o renunciar, todo conduce al estrés o estado de alerta, mayor en las sociedades civilizadas y cuyos efectos se hacen sentir en la medida en que fallen los mecanismos adaptativos provistos por el sistema nervioso vegetativo y el SNC. En todas las situaciones de máxima vigilancia, para fijar y defender la extremidad cefálica que resguarda el cerebro regulador de todos los sentidos, una respuesta orgánica inmediata en todos los estados de alerta extrema, es la contracción tónica refleja de los músculos cervicales posteriores y erectores de la cabeza.
Los
músculos, trapecios y esplenios principalmente, se insertan en la región occipital del cráneo medio de tendones (Turk, 1990 y Field, 1987). 2.
Inactividad física:
Las sociedades civilizadas están siendo
inmovilizadas literal y no figuradamente, por la proliferación masiva
Cefalea tensional 30
de la información y de transporte, particularmente en las grandes ciudades. El ser humano, estructurado físicamente para la actividad y el movimiento de millones de años de evolución, en las últimas generaciones gradual y progresivamente ha estado convirtiéndose en una especie sedentaria, provista además por innumerables recursos tecnológicos para sustituir el trabajo físico, todo lo cual ha conducido, inevitablemente a una declinación en sus aptitudes físicas (Betancur, 1987). La actividad física, contribuye a conservar la estabilidad emocional del individuo, incrementa la circulación sanguínea y con ésta la oxigenación tisular, se libera al torrente sanguíneo una serie de sustancias químicas, entre ellas las llamadas betaendorfinas, uno de los péptidos opiodes o neurotransmisores de tipo estimulante, cuyo efecto principal es servir como analgésico endógenos y a la vez, como tranquilizantes para la fase de reposo siguiente al ejercicio intenso, fase caracterizada en todas las especies animales por una sensación evidente de calma y bienestar, que comúnmente conduce al sueño, la función restauradora de la energía física y mental. Un número creciente de individuos con dolores musculares intensos, localizados en la nuca, hombro y espalda configuran el cuadro clínico tan común en la cefalea tensional (Betancur, 1987).
Cefalea tensional 31
La contracción muscular sostenida, el espasmo muscular, causa dolor por el hecho de que los músculos y tendones por estar bien provistos de inervación sensitiva y pese por la evolución para el movimiento con la contracción sostenida sin alargamiento, se codifica estos tejidos por isquemia y anoxia, con lo cual se endurecen, limitándose y haciéndose así dolorosos los movimientos de la cabeza y sensible a la palpación los músculos de la nuca. El descenso del PH muscular puede provocar en ocasiones cuando es muy acentuado, contracciones segmentarias espontáneas, en forma de calambres, los cuales se perciben como dolores profundos en la nuca, de iniciación brusca y duración leve. Al mover la cabeza con los músculos en tales condiciones, se siente además de crujir o crepitar sus tendones de inserción en el cráneo. Este crujido tendinoso indoloro de la unión cráneo vertebral, es altamente característico de la cefalea tensional, y puede ser escuchado por el paciente. 3. Hábitos posturales anormales: Una tercera circunstancias que con frecuencia interviene en la conformación de la cefalea tensional, es el sostenimiento prolongado de actitudes posturales incorrectas, especialmente
durante
el
trabajo,
en
los
cuales
el
individuo
permanece prácticamente inmóvil y con la cabeza sostenida por los músculos de la nuca.
Generalmente las personas que permanecen
Cefalea tensional 32
prolongadas jornadas diarias de trabajo sedentario, obligatoriamente conducen a una reducción en los aportes de elementos energéticos al músculo abastecido por la circulación sanguínea, lo cual produce espasmo muscular doloroso, más notablemente en la región dorsal y cervical. La aparición de la cefalea tensional, tiene estrecha relación con estresores físicos y psicológicos que posee efectos acumulativos que conducen a los procesos psicofisiológico, los cuales a su vez conducen a la cefalea. Así mismo, una dosis suficientemente grande de alguno de ellos puede provocar una cefalea, o pequeñas dosis simultáneas de varios
de
estos
estresores
pueden
provocar
el
mismo
efecto
(Betancur, 1983). Según Folkman (1992, citado por Meichenbeaum, 1994) el estrés es el resultado de una transacción influida tanto por el individuo como por el entorno. Se define como un concepto relacional cognoscitivo, que refleja la relación entre el individuo y el entorno. Los individuos no son meras víctimas del estrés, sino que su manera de apreciar los acontecimientos estresantes (interpretación primaria) y sus propios recursos, y opciones de afrontamiento (interpretaciones secundarias) determinan la naturaleza del estrés. Los procesos de interpretación del individuo influyen en la relación dinámica
o
transacción
entre
éste
y
el
entorno
social.
El
Cefalea tensional 33
afrontamiento se refiere a los esfuerzos conductuales y cognoscitivos en orden a dominar o reducir las exigencias internas y externas creados por las transacciones estresantes (Lazarus y Folkman, 1984). El modelo transaccional hace hincapié en el contexto interpersonal cognitivo del estrés. Alternativamente, es de señalar que el problema de la cefalea tensional esta unida a la consideración, tras momentos de alarma inicial de que es un problema de dolor benigno, hace que un porcentaje elevado de las personas que lo sufren no traten de buscar de soluciones o poner remedios acudiendo a especialistas, sino a través de estrategias, casi siempre medicación, recomendadas por sus amigos que así mismo en algunos momentos han padecido también cefaleas. Cuando por el contrario preocupados por el problema se acude a un profesional, lo habitual es acudir al médico general o, en algunos casos al neurólogo, los cuales acabaran su diagnóstico concluyendo que es un problema funcional.
Es decir, un problema, que aunque
presenta manifestaciones orgánicas no puede atribuirse su origen a un deterioro o trastorno orgánico específico, sino a la forma en que “funciona el organismo”.
Es decir, en términos más próximos a la
Psicología, la forma en comportarse en cuestión (cómo percibe el
Cefalea tensional 34
medio, cómo interpreta las demandas de éste, qué conductas lleva a cabo para enfrentarse e interactuar con él, etc.). Han sido muy pocas las investigaciones publicadas acerca de la cefalea tensional y la mayoría se refiere a muestras pequeñas de población.
Halroyd y cols. (1977) fueron de los primeros que
realizaron una evaluación controlada de la terapia cognoscitiva. Treinta y un residentes de una misma comunidad, que padecían cefalea tensional recurrente, fueron asignados al azar a:
una
situación de control en lista de espera (n=10), a un tratamiento mediante biorretroalimentación electromiográfica frontal (n=11), o a un entrenamiento cognoscitivo de afrontamiento del estrés (n=10). El objetivo de la terapia cognoscitiva era enseñar a los sujetos a identificar y posteriormente modificar las respuestas cognoscitivas no adaptativas, supuestamente mediadoras en la aparición de la cefalea. En las primeras sesiones de tratamiento se enseñó a los sujetos a identificar:
(a) las señales capaces de provocarles tensión y
ansiedad, (b) la respuesta que generaban cuando se encontraban tensos y ansiosos, (c) sus pensamientos antes, durante y después de la tensión, y (d) la relación entre sus cogniciones, la tensión y la cefalea. Una vez que los sujetos fueron capaces de realizar este tipo de análisis, se les enseñó a interrumpir la secuencia cognitiva disfuncional lo antes posible. Se les instruyó para que utilizaran tres
Cefalea tensional 35
técnicas
cognoscitivas
específicas:
reevaluación
cognoscitiva,
despliegue de la atención y fantasía. Los
sujetos
que
recibieron
terapia
cognoscitiva
mostraron
importantes avances durante el tratamiento, que se mantuvieron durante el breve seguimiento realizado; ocho de los nueve sujetos tratados (89%) consiguieron una reducción en la actividad de la cefalea superior al 50%, criterio aplicado como indicador de mejoría clínica significativa.
Pocos de los sujetos asignados al tratamiento
mediante biorretroelimentación mejoraron hasta ese punto, y muchos de ellos mostraron o bien ninguna mejoría o un deterioro importante. Los sujetos tratados con biorretroalimentación no mostraron ninguna diferencia estadísticamente significativa en su dolor de cabeza con los sujetos del grupo control; los sujetos asignados a la condición de terapia cognoscitiva mostraron resultados superiores a los otros dos grupos en todas y cada una de las variables consideradas. Andrasik tensional
(1978) realizó
que
tenía
como
otra
investigación sobre la
objetivo
replicar
el
cefalea
procedimiento
terapéutico cognoscitivo y determinar si podría aplicarse de forma satisfactoria en situación de grupo, pudiendo disminuir así el tiempo de dedicación del terapeuta.
El tratamiento consistía en terapia
cognoscitiva combinada con entrenamiento en relajación progresiva de los músculos.
El tratamiento se administró a grupos pequeños,
Cefalea tensional 36
con los que se trabajó con 5 sesiones durante 90 minutos, a lo largo de 4 semanas.
Ambos grupos de tratamiento mostraron resultados
superiores a los dos grupos a los que no se aplicó tratamiento alguno, pero no mostraron diferencias entre sí, confirmando por tanto, la utilidad clínica de la terapia cognoscitiva. El añadir el entrenamiento en relajación a la terapia cognoscitiva no consiguió mejorar los resultados (Blanchard y Andrasik, 1989). Para realizar esta investigación se planteó el siguiente problema: ¿Influye la aplicación de un programa de entrenamiento en relajación, cognición, ejercicios posturales y nutrición sobre el control de la cefalea tensional crónica en pacientes de 18 a 50 años de edad del Hospital Universitario de Cartagena? Para cumplir lo anteriormente mencionado, se plantéo la siguiente hipótesis de trabajo: Si el programa de entrenamiento en relajación, cognición, ejercicios posturales y nutrición, influye sobre el control de la cefalea tensional crónica en pacientes de 18 a 50 años de edad, entonces se encontrará diferencias significativas en la evaluación del dolor antes y después del tratamiento. Hipótesis nula:
Si el programa de entrenamiento en relajación,
cognición, ejercicios posturales y nutrición, no influye sobre el control de la cefalea tensional crónica en pacientes de 18 a 50 años de edad,
Cefalea tensional 37
entonces no se encontrará diferencias significativas en la evaluación del dolor antes y después del tratamiento. El objetivo general fue demostrar la efectividad de un tratamiento en relajación progresiva, entrenamiento cognoscitivo de la cefalea, entrenamiento nutricional y entrenamiento en hábitos posturales en el control de dolor en la cefalea tensional. La variable dependiente es la cefalea tensional crónica, definida conceptualmente como una respuesta refleja en ciertos individuos susceptibles a un conjunto de circunstancias particulares, propias de la sociedad civilizada. Operacionalmente la cefalea tensional se define como un dolor o sensación de tensión, presión o constricción de intensidad, frecuencia y duración muy variables; en ocasiones de duración prolongada y de localización suboccipital frecuente. Se asocia a contracción sostenida de la musculatura esquelética con ausencia de cambios estructurales permanentes. Niveles de cefalea 0 = Sin cefalea 1 = Cefalea muy moderada : solo tiene conciencia de la misma si se le presta atención 2 = Cefalea moderada : puede ignorarla a ratos 3 = Cefalea moderada : es consciente del dolor
Cefalea tensional 38
4 = Cefalea severa : dificultad para la concentración, le permite realizar tareas sencillas 5 = Cefalea extremadamente intensa : incapacitante La
variable
independiente
es
un
programa
cognoscitivo
-
conductual que incluye cuatro condiciones: El papel de la cognición, relajación, nutrición, ejercicios en el control de la cefalea tensional: 1.
Relajación:
La relajación es una estrategia física, para el
tratamiento de la cefálea. Consiste en entrenar a los pacientes en la contracción
y
relajación
sistemática
de los
grupos
musculares
principales de todo el cuerpo. Pocas
personas
pueden afirmar actualmente
que se siente
completamente relajadas durante la mayor parte del día. Esto es una consecuencia del grado de estrés y de tensión. Para poder suprimir la tensión, hay que realizar una serie de técnicas de relajación de una manera eficaz. En el caso ideal, dormir bien durante toda una noche debería cumplir una función, pero no siempre se consigue un descanso suficientemente reparador. Aunque se está relajado durante muchas horas, el sueño por sí solo no basta. En la sociedad moderna se sufre un bombardeo continuo de estímulos
que
provocan
tensión;
muchas
personas
acumulan
tensiones y presiones en sus extremidades, articulaciones, músculos, logrando afectar su rendimiento y bienestar.
Cefalea tensional 39
Las tensiones corporales desembocan en una amplia gama de dolores y malestares, incluyendo la cefálea tensional. Cuando un individuo se encuentra relajado, el sistema nervioso autónomo, funciona más lentamente la rama simpática del sistema nervioso, que es la que controla la temperatura del cuerpo, la digestión, el ritmo cardíaco, el ritmo respiratorio, la circulación de la sangre, la presión arterial y la tensión muscular. Simultáneamente, la rama opuesta del sistema nervioso, la rama para simpática, comienza a funcionar con mayor rapidez, disminuyendo el consumo de oxígeno y reduce las siguientes funciones fisiológicas:
(a) eliminación del
dióxido de carbono, (b) ritmo cardíaco y respiratorio, (c) presión arterial, (d) flujo de sangre, y (e) nivel de cortisona.
También
ablanda los órganos del cuerpo haciéndolos trabajar con mayor eficacia.
Todos estos cambios fisiológicos se califican como la
reacción de relajación. La actividad del cerebro proporciona una información vital sobre la intensidad de relajación.
El cerebro emite cuatro tipos de ondas
diferentes, y cada una de ellas tienen su propio ritmo característico: (a) la onda beta, refleja un propio ritmo ordinario consciente cotidiano; (b) la onda delta, se encuentra presente durante el sueño; (c) la onda theta, se muestra como un estado parecido al sueño; y (d) la onda alfa, se relaciona con el estado de relajación física profunda y
Cefalea tensional 40
de serenidad emocional. La relajación profunda suscita el predominio de la onda alfa y theta. Investigaciones
recientes
indican
que
la
relajación
produce
cambios bioquímicos entre los que se encuentra la producción de serotonina, un neurotransmisor que se encuentra relacionado con la sensación de tranquilidad (Kirsta, 1997). 2.
Cognición: Los tratamientos cognitivos, tienen un ámbito de
actuación amplio, ya que le proporciona al paciente una serie de técnicas generales para la solución de problemas o habilidades de afrontamiento, que pueden aplicarse a una variedad de situaciones o de estresores capaces de provocar la cefalea.
La intervención
cognitiva - conductual, es una estrategia adecuada para combatir la depresión que puede actuar como precipitante o surgir como consecuencia de la cefalea, así como el efecto negativo que surge en el enfermo tras los intentos insatisfactorio de controlar la cefalea (sentimientos de frustración, indefensión, falta de control, etc.) (Holroyd y Andrasik, 1986). Esta terapia se encuentra orientada al tratamiento de una respuesta individual a un entorno generador de tensión, teniendo en cuenta los estresores de tipo ambiental, situacional y psicológico, decisivos en la producción de cefálea tensional.
Cefalea tensional 41
Estos pensamientos e imágenes tienen lugar en el flujo de conciencia del individuo y se pueden recuperar si así se desea. Beck (1982) los ha descrito como pensamientos automáticos, mensajes discretos que aparecen en forma acortada casi siempre aceptados y creídos, sin reservas, se experimentan como espontáneo y son relativamente idiosincrásicos y difíciles de interrumpir. Se han descrito los procesos cognitivos como una forma de diálogo interno que tiene lugar cuando se interrumpe el automatismo del comportamiento de una persona. Este diálogo incorpora, entre otras cosas, atribuciones, expectativas y evaluaciones de sí mismo, de su tarea o trabajo (Meichenbaum, 1982). El diálogo interno del paciente, es engendrador de estrés y tensión, se convierte en un estilo habitual de pensamiento, similar en muchas maneras a la automatización del pensamiento que acompaña al dominio de una actividad motora, como conducir o esquiar.
Sin
embargo, con un tratamiento cognitivo se ayuda al paciente para que haga consciente los procesos de pensamiento y pueda cambiar el diálogo interno. La naturaleza y el contenido de los hechos cognitivos pueden influir en la manera de sentir y comportarse de la persona (Sarason, 1979).
Cefalea tensional 42
3.
Hábitos posturales:
Comprende el sostenimiento prolongado
de actitudes posturales incorrectos, en las actividades diarias del individuo. Existen factores que juegan un papel importante en la adquisición de los hábitos posturales:
(a) la posición estática y las actividades
repetitivas (incluido los programas de ejercicios); (b) el estrés emocional, puede producir distorsiones en las estructuras del cuerpo, que a su vez, puede poner límites a la gama de emociones sentidos por una persona. Para combatir los hábitos posturales anormales, se requiere cambiar radicalmente la forma de pensar, en cuanto al modo de ejercicios de todas las actividades cotidianas, el cual el hombre ejecuta automáticamente. 4.
Nutrición: Son todos aquellos alimentos que precipitan en
algunos individuos episodios de cefaleas, como nitritas, glomato, sal y timina, etc. (Roskin y Appenzelle, 1985). Debe tenerse en cuenta eliminar ciertos alimentos de la dieta del paciente, para asegurar que el tratamiento sea efectivo (Diamond y Dalessio, 1986).
Cefalea tensional 43
Control de Variables COMO
PORQUE
Se seleccionó para la muestra sujetos de sexo masculino y femenino
Fue la población que se requirió para el estudio.
Se escogieron sujetos entre 18 y 50 años.
Es el rango de edad que se interesaba para la investigación.
de
Se seleccionaron sujetos que hayan cursado quinto año de primaria.
Facilitaba aplicación pruebas.
Lugar de aplicación
Fue el mismo para todas las sesiones.
Para mantener las mismas condiciones.
Ruido
Se minimizó la intensidad del ruido en el lugar escogido.
Permitió una mayor concentración en los sujetos y evitó las distracciones.
Hora
Llevándose entre las cinco y siete de la noche.
Fue el horario que no intervino con las actividades diarias de los sujetos.
QUE Del sujeto Sexo
Edad
Nivel escolaridad
la de
Ambiente físico
Cefalea tensional 44
QUE De instrucciones Iluminación
COMO Se escogió lugar con cantidad de adecuada.
PORQUE un la luz
Facilitó realización prueba.
de
la la
De instrumentos Validez
Tiempo aplicación
de
Las pruebas que fueron aplicadas tienen validez de constructo, criterio y contenido.
De esta manera se obtuvo la confiabilidad en los resultados.
Las pruebas fueron aplicadas en 40 minutos cada una. Fue el mismo para todas las sesiones.
Fue el tiempo suficiente que los sujetos emplearon para responder las pruebas.
Fueron totales
Permitió que la aplicación de las pruebas fueran personalizada.
Del procedimiento Sesiones
27
en
Cefalea tensional 45
Método Diseño Esta investigación es un método cuasi - experimental pretest postest, implica que la conducta de los sujetos se mida antes y después de la administración del tratamiento. De este modo, se pudo establecer una comparación entre una medida que estaba sujeta a la influencia del tratamiento y una medida comparable que no lo estaba (Zinser, 1987). Sujetos Este
tratamiento
se
realizó
con
20
sujetos
del
Hospital
Universitario de Cartagena, ubicado en el barrio Zaragocilla a pacientes de 18 a 50 años de edad que sufrían de cefalea tensional, de consulta externa con un diagnóstico previamente establecido. Instrumento Los instrumentos utilizados fueron los siguientes: Autorregistro de línea de base (ver anexo C) que fue utilizado antes y después del tratamiento para medir su efectividad, cuestionario CDP (ver anexo B) estandarizado y validado en el Hospital Militar Central en la ciudad de Santa Fé de Bogotá. El cuestionario CDP estandarizado en el Hospital Militar Central se utilizó como instrumento cualitativo de datos.
El autorregistro de
Cefalea tensional 46
línea de base fue el parámetro de comparación de la evaluación pretest - postest, con el fin de validar la efectividad del tratamiento. Se utilizó un registro diario antes del tratamiento sobre el dolor de cabeza, construido por Eistein y Abel (1987).
En este diario se le
pidió al paciente que evaluaran el nivel del dolor y el grado de incapacitación del individuo mediante la siguiente escala: Niveles de cefálea 0 = Sin cefalea 1 = Cefalea muy moderada, solo tiene conciencia de la misma si se le presta atención 2 = Cefalea moderada: Puede ignorarla a ratos 3 = Cefalea moderada: Es consciente del dolor 4 = Cefalea severa:
Dificultad para la concentración, le permite
realizar tareas sencillas 5 = Cefalea extremadamente intensa: Incapacitante La línea de base se realizó durante una semana, antes de la aplicación del tratamiento Se le entregó a cada paciente un cuadernillo y se pidió que llevara la fecha y grados del dolor, y que anotara las puntuaciones cuatro veces al día (a la hora de comer y a la hora de dormir en la noche). También se les pidió a los pacientes que anotará en el cuaderno los medicamentos que tomaban para el alivio del dolor.
Cefalea tensional 47
Procedimiento El programa de control del dolor en pacientes con cefalea tensional inició recolectando los pacientes aleatoriamente en el Hospital Universitario de Cartagena, mediante diagnóstico médico establecido, con tratamiento ambulatorio con pocas respuestas a los cuales se les había descartado una patología estructural del sistema nerviosa. Teniendo el número de pacientes necesarios para la realización de la investigación se procedió a aplicar a cada uno el cuestionario CDP, de datos personales, el cual fue estandarizado y validado en el área de Neurología del Hospital Central de la ciudad de Santa Fé de Bogotá. A los pacientes se les suministró el autorregistro de línea de base durante cinco días donde consignaron los niveles referente a su dolor. Luego de realizado la línea de base se comenzó el tratamiento en: entrenamiento en relajación, cognoscitivo, nutricional y hábitos posturales. El programa de entrenamiento en relajación consistió en enseñar a los pacientes a la contracción y la relajación de los grupos musculares principales de todo el cuerpo durante 10 sesiones de duración promedio de 60 minutos durante 2 veces por semana. Alternado
con
el
entrenamiento
en
relajación se
aplicó
el
entrenamiento cognoscitivo de la cefalea, en donde se entrenó a los
Cefalea tensional 48
pacientes a una serie de habilidades de afrontamiento, los cuales utilizaron en situaciones o estresores capaces de provocar cefalea, este tratamiento estuvo dividido en 8 sesiones de duración promedio 70 minutos cada una. El entrenamiento en hábitos posturales lo comprendió 7 sesiones, en donde se les enseñó a los pacientes técnicas para el manejo de su cuerpo. Con respecto al tratamiento basado en la nutrición, en la primera sesión se le suministró una lista que contenía todos aquellos alimentos que durante la aplicación del tratamiento no debían consumir. Luego de terminar todas las sesiones de tratamiento se dejó transcurrir un lapso de tiempo de 30 días, en donde no se aplicó tratamiento. Al finalizar ese intervalo, se midió en cada paciente con el formato de
autorregistro
de
línea
de
base
el
grado
de
dolor
que
experimentaban después del tratamiento. Teniendo los datos cuantitativos pretest - postet, se escogió el método estadístico T-student para obtener los resultados. A continuación se explicará las fases del tratamiento:
Cefalea tensional 49
Entrenamiento de relajación muscular progresiva Al empezar el entrenamiento en relajación con los pacientes hay varios puntos que se tuvo en cuenta. En primer lugar, se les recordó a los pacientes el calendario de asistencia para las sesiones de entrenamiento. Este calendario consistió en ver al paciente diariamente durante un mes de tratamiento. También se les informó a los pacientes que después de la primera sesión
de
entrenamiento,
las
sesiones
posteriores
durarán
probablemente de 45 a 60 minutos. En cada sesión se recogió las hojas del diario de la cefálea, para comprobar que fueron rellenados correctamente, que el sujeto cumplió las prescripciones y para verificar si el diario le ha ayudado a descubrir algún dato nuevo sobre sus dolores de cabeza, así como para dar una imagen de apoyo y de entusiasmo, a fin de mantener una buena relación terapéutica (únicamente si los pacientes deseaban el
tratamiento
se
les
pudo
ayudar
y,
solo
si
participaban
suficientemente), ésta frase se les dijo a los pacientes antes de cada sesión. Después de cada sesión se anotaron los progresos observados a cada
paciente,
se
les
prestó
especial
atención
a
aquellos
Cefalea tensional 50
acontecimientos que se apartaban de lo habitual, referidos por los pacientes o que ocurrían durante cada sesión. Primera sesión de entrenamiento en relajación muscular profunda “Estudios previos sobre las cefaleas y otros muchos informes de investigación sobre el tratamiento de las cefaleas tensionales han demostrado que el entrenamiento en relajación y la práctica posterior correspondiente
de
dichos
ejercicios
consiguen
una
marcada
reducción de la intensidad y frecuencia de la cefálea en los pacientes. Por tanto hoy se va a empezar la fase inicial del tratamiento”. “El entrenamiento en relajación consiste en la contracción y relajación sistemática de los grupos musculares principales de todo el cuerpo.
Después de realizar esta serie de ejercicios de tensión -
relajación, se sentirán relajados”. “Con la práctica, quiero insistir en la práctica, es posible aprender a relajarse profundamente, de una forma rápida”. “Conseguir un estado de relajación profunda es una habilidad que se aprende, de forma parecida a como se aprende a montar bicicleta. Para ejercerla de forma eficaz hay que practicar regularmente. Con la práctica empezarán a ser más conscientes de la tensión que se acumula en el cuerpo, a reconocerla antes y a localizarla de forma que se convierta en algo más fácil de afrontar”.
Cefalea tensional 51
“Para obtener el máximo beneficio de éste tratamiento es necesario realizar los ejercicios unos 20 minutos, 2 veces.
Si no
disponen del tiempo suficiente para practicarlos probablemente no consigan beneficiarse de los resultados del entrenamiento”. A continuación, se le enseñó al paciente cuidadosamente los grupos
musculares
que
intentaron
relajarse
y mostrarle
cómo
relajarlos. Se les indicó a los pacientes que durante el entrenamiento debeín tener los ojos cerrados. Los grupos musculares fueron los siguientes: 1. Mano y parte inferior del antebrazo derecho, idem del izquierdo, y luego ambos a la vez (se les pidió a los pacientes que apritaran el puño y contraigan la parte inferior del antebrazo). 2.
Parte superior del antebrazo derecho, idem del izquierdo y
luego ambos a la vez (se les pidió a los pacientes que llevaran la mano al hombro y contraigan el bíceps). 3. Parte inferior de la pierna y pie derecho, idem izquierdo y luego ambos a la vez (se les pidió a los pacientes que contraigan especialmente el músculo de la pantorrilla). 4. Muslos (se les pidió a los pacientes apretar una pierna con otra desde la rodilla hacia ambas). 5. Abdomen (se les pidió a los pacientes contraer hacia dentro los músculos del abdomen).
Cefalea tensional 52
6. Tórax y músculos de la respiración (se les pidió a los pacientes que inspiraran profundamente y sostuvieran la respiración). 7. Hombro y parte inferior del cuello (se les pidió a los pacientes que encogieran los hombros o los elevaran hacia las orejas). 8. Parte posterior del cuello (se les pidió a los pacientes apretar la cabeza hacia atrás contra el resto de la misma). 9.
Labios (se les pidió a los pacientes apretar los labios
fuertemente). 10.
Ojos (se les pidió a los pacientes apretar fuertemente los
ojos). 11.
Parte inferior de la frente (se les pidió a los pacientes que
frunzan y elevaran las cejas simultáneamente). 12. Parte superior de la frente (se les pidió a los pacientes que arruguen la frente). Luego,
una vez que todos comprendieron en qué consistía la
secuencia, se les indicó que se quitaran las gafas si las utilizaban, que se desprendieran de cualquier prenda ajustada como pueden ser los cinturones, zapatos, entre otros. Se comenzó la demostración de relajación con la parte inferior del antebrazo derecho para que observaran la sensación de tensión en el antebrazo y que luego lo relaje (debido a que los pacientes, al relajar la mano y el antebrazo, no relajan la totalidad del brazo desde el
Cefalea tensional 53
hombro hasta abajo). A continuación se les pidió a los pacientes que lo intentaran de nuevo y una vez relajada que soltara por completo el brazo para que pudiera caer flácido desde el hombro hasta abajo (este procedimiento se repitió hasta que los pacientes fueron capaces de relajar todo el brazo). Luego, se les enseñó contraer los diversos grupos musculares anteriormente mencionados. Se tuvo que comprobar si algún paciente tenía un problema especial con grupo familiar determinado que pudiera provocarle dolor o espasmo al contraerlo. Si fue así, se le pidió a lo que le provoca estas sensaciones, omitir el grupo muscular de la secuencia de ejercicios. A continuación, se prosiguió con el grupo muscular en el orden descrito. segundos.
La contracción de cada grupo muscular fue de 5 a 10 Se les pidió a los pacientes que estuvieran atentos a la
sensación de tensión que aparea en los músculos y en esa área del cuerpo, y que observaran la diferencia entre la sensación de tensión y de relajación. La relajación de las extremidades superiores se procedió del siguiente modo: Se empezó con la mano derecha y la parte inferior del antebrazo del mismo lado, luego con el antebrazo y la mano izquierda, luego con los dos juntos, se siguió con la parte superior del
Cefalea tensional 54
antebrazo y la mano del lado derecho, luego con el izquierdo y a continuación con los dos juntos. En el caso de las piernas, se empezó con la parte inferior de la pierna y el pie derecho, se continúo con la parte inferior de la pierna y el pie izquierdo, luego con los dos juntos. En los demás grupos musculares no se siguió con ésta pauta bilateral. Entre cada grupo de músculo se dejó transcurrir 20 segundos en los que se hizo el siguiente comentario “continúen relajados”.
Esta
sugerencia se utilizó entre los ciclos de liberación de la tensión, que fueron prefijados. Instrucciones durante los ejercicios de relajación de la tensión: “Ahora quiero que contraigan los músculos (área muscular) mediante
instrucciones para la contracción.
tensiones
localizadas
(lugar
de
tensión),
Preste atención a las concéntrese
en
esas
tensiones”. Después de que el sujeto contrajo el grupo muscular durante 10 segundos se dijo:
“Ahora relaje los músculos de (área muscular) y
analice las diferencias entre la contracción y la relajación”. Sugerencias para los intervalos entre ejercicios en la relajación profunda. El facilitador dijo:
Cefalea tensional 55
1.
“Relájese más y más, si consigue sentirse soñoliento mucho
mejor. A medida que piense en la relajación y en dejar los músculos sueltos, los sentirá más flojos, pesados y relajados. Simplemente, libere los músculos a medida que se sienta más y más profundamente relajados”. 2. Pausa 20 segundos. 3. “Cada vez se siente más y más relajado, soñoliento y relajado. A medida que se siente más relajado, tiene la sensación de que se hunde en la silla. Todos sus músculos están cómodamente relajados, sueltos, pesados y relajados”. 4. Pausa 20 segundos 5. “La relajación es cada vez más y más profunda. Esta relajado, soñoliento y relajado. Su respiración es regular y relajada. Con cada inspiración su relajación aumenta y cada vez que expira el aire, extiende la relajación por todo su cuerpo”.
6. Pausa de 20 segundos. 7. “Observe la agradable sensación de calor y pesadez que invade su cuerpo cuando los músculos están completamente relajados.
A
medida que se sienta más profundamente relajados, será en todo momento completamente consciente de lo que hace y de lo que yo digo”
8. Pausa de 20 segundos”
Cefalea tensional 56
9.
“Ahora el estado tan profundo de relajación se está
desplazando hacia todas las áreas de su cuerpo. Cada vez se siente más y más confortablemente relajado, soñoliento y relajado.
Es
capaz de sentir las agradables sensaciones de la relajación a medida que va entrando en un estado más y más profundo de relajación” 10. Pausa de 20 segundos. Una vez completados todos los ciclos de contracción - relajación, se continúo con el ejercicio de profundización, contando del uno al cinco. Se les informó a los pacientes que se va a empezar a contar del uno al cinco, y que lo hagan, así van a sentirse más relajado. A continuación se les dio a los pacientes las instrucciones de relajación profunda de los ejercicios de contracción - relajación. facilitador dijo:
El
“Ahora intente relajar todos los músculos de su
cuerpo, simplemente relájelos más y más.
Voy a ayudarles a
conseguir un estado de relajación, más y más profundo, contando del uno al cinco. A medida que yo vaya contando se sentirán más y más profundamente relajado (cada vez más sumido en un profundo y tranquilo
estado
de
relajación...,
uno...,
va
a
sentirse
más
profundamente relajado, dos..., más y más sumido en un estado verdaderamente
relajada...,
tres...,
cuatro...,
relajado,...cinco..., profundamente relajado”.
más
y
más
Cefalea tensional 57
Una vez que se hizo las sugerencias de relajación profunda se les pidió a los pacientes que se concentraran en su respiración: “Respiren por la nariz, y que se concentre en su respiración de forma que al inhalar sientan el aire frío y al expirar lo perciba caliente”. Por último, se les indicó que al expirar debían pensar en la palabra relax.
Se les dejó uno o dos minutos para que lo hicieran, y se
repitió las instrucciones. A
continuación
el
facilitador
dijo
las
instrucciones
de
concentración en la respiración: “Ahora quiero que permanezcan muy relajados, quiero que empiecen a concentrarse únicamente en su respiración.
Respiren por la nariz. Perciban cómo al inspirar el aire
está frío (se coincide con la inhalación) y caliente, húmedo al expirar (se coincide con la expiración). respiración.
Continúen concentrándose en su
Ahora cada vez que expiren, repitan mentalmente la
palabra rélax. Inspiren, expiren, relax”. Después de lo anterior, se inició la cuenta atrás desde el cinco hasta el uno. Se le dijo a los sujetos que van a empezar a contar en sentido inverso, y que al ir haciéndolo se irán sintiendo cada vez más despierto, de tal forma que al llegar a dos abrirán los ojos, y al llegar al uno volverán a su estado de vigilia. El facilitador dijo las instrucciones para inducir el estado de alerta: “Ahora voy a ayudarles a volver a su estado normal de vigilia, dentro
Cefalea tensional 58
de poco empezaré a contar hacia atrás del cinco hasta el uno. Ustedes se irán sintiendo cada vez más despieto. Cuando lleguen a dos, quiero que abran los ojos, cuando lleguen a uno, se hallarán del todo en su estado normal de vigilia. Preparados ?. Cinco...cuatro..., están
empezando
a
despertarse,
se
sienten
muy
frescos,...tres,...dos,..., ahora han abierto los ojos y se empiezan a sentir
muy
despiertos.
Vuelvan
por
completo
a
su
estado
normal,...uno (pausa de 10 segundos)”. Después de haber despertado a los sujetos, se les pidió que se sentaran en posición vertical, que se colocaran las gafas, los que las usaban. A continuación se les hizo las siguientes preguntas a los pacientes:
1. Cómo se sintieron en el proceso ? 2. Se relajaron por completo ? 3. Notaron algún síntoma específico de tensión residual ? 4. Existe alguna sensación o aspecto que desean comentar ? Después de lo anterior, se les entregó a los pacientes una hoja de instrucciones en la que se describe los grupos musculares a relajar y la secuencia de los ejercicios.
También se les pidió a los pacientes
que anotaran en su diario, cada vez que practicaran los ejercicios, el tiempo que inviertan en ellos y el momento aproximado del día que lo hacían. A la vez, tuvieron una escala para que puntuaran el grado de
Cefalea tensional 59
relajación alcanzado en cada ejercicio, en la que el estado de tensión puntuaba 1 y el de relajación profunda 10. Segunda sesión de entrenamiento:
En ésta sesión se comprobó
las anotaciones de los diarios de cada paciente, incluidos cada una de sus prácticas y el grado de relajación alcanzado. Se les preguntó cómo se han sentido, cómo les va con los ejercicios de relajación. Si tienen alguna dificultad, y si realmente les parece que consiguen relajarse durante las mismas. A
continuación,
se
les
indicó
a
los
pacientes
sentarse
cómodamente, que cerraran sus ojos, que evocaran una imagen o una situación placentera y relajante. Al final de los ejercicios, se les indicó que intentaran imaginar una de éstas escenas, de éstas características de forma que puedieran empezar a asociar ciertas imágenes mentales con el estado de relajación corporal. Luego, se continúo con el mismo grupo de ejercicios que se hicieron en le primera sesión y con las mismas instrucciones. Al final de los ejercicios y de la relajación profunda, se les pidió a los pacientes que evocaran de nuevo la situación o escena placentera y que la retengan en la mente. inclusión del estado de alerta.
Luego, se realizó los ejercicios de
Cefalea tensional 60
Al final, se preguntó de nuevo si consiguieron relajarse, y si existe en algún punto una cierta tensión residual, si han tenido alguna dificultad para concentrarse en su respiración y si han percibido alguna sensación extraña. Cuando algunos de los pacientes notaron todavía tensión residual, en la próxima sesión se añadió ciclos adicionales de tensión relajación con los grupos musculares correspondiente, y se registró en su hoja de progresos del cuadernillo. Cuando los paciente preguntaron si debían continuar con los ejercicios cuando tiene dolor de cabeza, se le dejó la decisión a su elección, y se les dijo que podían intentar hacerlos y comprobar si ello alivia el dolor. A los pacientes se les enfatizó que a medida que vayan cogiendo más práctica aprenderán a relajarse profundamente de una forma más rápida, que más adelante podrán utilizar la relajación como una verdadera
estrategia
de
afrontamiento,
cuando
la
cefalea
les
comienza de éste modo para intentar detenerlo. Entrenamiento en relajación de las sesiones tres y cuatro (entrenamiento en discriminación): 1. Como norma al principio de cada sesión se recogieron las hojas del diario de la cefalea y se repasó brevemente con los pacientes, para comprobar si hay algún factor psicosocial que parezca guardar
Cefalea tensional 61
relación con la aparición de la cefálea, para rellenar algún hueco en los datos, y para comprobar si los pacientes han practicado los ejercicios de relajación. 2.
Se les preguntó específicamente si se han esforzado en casa
por practicar la relajación. 3. De forma insistente, pero amable se les recordó a los pacientes que deben practicar los ejercicios regularmente, ya que sólo la práctica continuada les permitirá obtener resultados duraderos. También fue conveniente insistir en la idea de que los beneficios no pueden esperarse de la noche a la mañana, que la relajación no es como algunos medicamentos que dejan sentir sus efectos en minutos u horas, sino que generalmente suelen tardar semanas en aparecer. 4.
En éstas dos sesiones se añadió al entrenamiento en
relajación, otro entrenamiento en discriminación. Se les pidió a los pacientes que recordaran la evaluación fisiológica realizada al inicio del tratamiento y la parte del entrenamiento en que contrajo el brazo en los distintos grados.
Luego, se les dijo a los
pacientes que el objetivo del entrenamiento era ayudarles a ser más consciente de la tensión que se acumula en su organismo y permite detenerle lo más pronto posible a fin de poder actuar contra ella. 5.
A continuación, se les pidió a los pacientes que cerraran los
ojos y contraigan como lo hacen habitualmente, la parte inferior del
Cefalea tensional 62
brazo derecho y que luego lo relajen. Seguidamente, se les pidió que tensaran el brazo solo la mitad que la vez anterior y que se concentraran en éstas sensaciones, y que luego relajara el brazo solo la mitad que la última vez, o una cuarta parte de lo habitual, que se concentraran en éstas sensaciones y que luego relajaran el brazo. 6.
Se les indicó a los pacientes abrir los ojos y preguntarles a
todos si habían comprendido que existen distintos niveles de tensión muscular y que esos distintos niveles provocan sensaciones también distintas.
Si los pacientes comprendieron se pasa al paso 7, de lo
contrario se repitió la justificación del paso 4 y el procedimiento del paso 5. Luego se preguntó otra vez. 7.
Se enfatizó a los pacientes que durante la inducción de la
relajación le pedirá que realice una cierta discriminación de la tensión de los músculos de la cara y del cuello, ya que éstos intervienen en la cefálea. 8. Cuando se llegó al ejercicio correspondiente a la parte posterior del cuello y al consistente en cerrar los ojos fuertemente, debían añadir los siguientes pasos de entrenamiento en discriminación: - Contracción completa y relajación. - Contracción y relajación a la mitad. - Contracción y relajación a una cuarta parte.
Cefalea tensional 63
Se
recordó
a
los
pacientes
que
durante
esta
parte
del
entrenamiento deben prestar atención especial a las sensaciones de tensión y a su variación de un ciclo a otro. Sesiones cinco y seis (reducción a ocho grupos musculares): Los objetivos principales de estas dos sesiones fueron: a. Reducir el número de grupos musculares que utilizan los pacientes para conseguir un estado de relajación profunda. b. Presentar el concepto de la relajación por recuerdo. c. Continuar vigilando los progresos de los pacientes. Al principio de cada sesión se le preguntó a los pacientes: a. Qué tal les ha ido a los pacientes en general. b. Los progresos que han habido en la práctica de los ejercicios en casa,
anotando
cualquier
problema,
suceso
inusual
o
efectos
secundarios (positivos o negativos). c. Cualquier clase de problemas referentes a la cefálea que puedan haber tenido los pacientes. También fue conveniente comprobar que en el diario hayan sido anotados las evaluaciones de la cefálea, los adjetivos descriptivos de sus características, los medicamentos administrativos y las prácticas de relajación hechas en casa. Se les preguntó si habían conseguido aumentar el nivel de conciencia de la tensión muscular, a partir del entrenamiento en
Cefalea tensional 64
discriminación. Luego se les enfatizó a los pacientes que intentaran darse cuenta de la tensión muscular en el momento en que empieza, para que intenten detenerla mediante la relajación. Para estas sesiones sólo se utilizó ocho grupos musculares. Los grupos que se utilizaron fueron: 1. Los de ambos brazos. 2. Los músculos inferiores de ambas piernas. 3. Los músculos del abdomen. 4. Los músculos del tórax y auxiliares de la respiración profunda. 5. Los músculos de los hombros. 6. Los músculos posteriores del cuello. 7. Los músculos de los ojos. 8. Los músculos de la frente. Para la parte inferior de los brazos, se pidió a los pacientes que alargaran ambos brazos, flexionándolos ligeramente a nivel del codo y tensionaran las manos, la parte inferior de los brazos y la parte superior de los mismos. Estas variaciones en el proceso de relajación, se introdujo diciéndole a los pacientes que la reducción del número de grupos musculares constituyen una medida para cortar el procedimiento y convertirlo en una táctica más llevadera y fácil de utilizar. Luego se
Cefalea tensional 65
procedió con los grupos musculares que se utilizaron. Los intervalos entre los ciclos de contracción, relajación fue de 30 segundos. Al final de los ejercicios se realizó el procedimiento de relajación profunda contando desde uno hasta cinco, pidiéndole a los pacientes fijarse en su respiración y repitiendo mentalmente la palabra relax al expirar el aire. Utilizando las instrucciones descritas en la primera sesión. Después de la inducción del estado de alerta, se le preguntó a los pacientes si han conseguido relajarse profundamente. Si hubo indicios de algún tipo de problema, con este procedimiento, se hizo que los pacientes siguieran utilizando el procedimiento no abreviado. Si por el contrario no surgió ningún problema, se les indicó a los pacientes que al practicar en casa utilicen el procedimiento abreviado de ocho grupos musculares. La relajación por recuerdo se introdujo en la sesión 6, se le preguntó a los pacientes cómo les había ido con la utilización del procedimiento abreviado. Si surgieron problemas especiales, se procedió con la sesión y se averiguó la fuente de los problemas. En esta sesión se introdujo el concepto de relajación por recuerdo.
Se
informó a los pacientes que el objetivo del entrenamiento en relajación por recuerdo es conseguir que sean capaz de relajarse de
Cefalea tensional 66
forma sencilla y rápida en la mayoría de situaciones, así como conseguir que practique la relajación diariamente. Para alcanzar este objetivo, se entrenó en una táctica nueva que ha de permitirles relajarse sin realizar el ciclo de tensión - relajación; luego se le pidió a los pacientes que se sentarán cómodamente, cerraran sus ojos y que trataran de guardar en su mente la sensación que le produce el estado de relajación y que intentaran de alcanzar ese estado sin contraer los músculos. Se procedió a utilizar los ocho grupos musculares. Antes de empezar,
se
concordó
con
los
pacientes
para
que
indicaran
levantando un dedo si no conseguían relajar un grupo determinado de músculos, y se les pidió que centraran su atención en los músculos de las manos y de los brazos; identificaran cuidadosamente cualquier sensación de tensión o de contracción, y fijarse especialmente en cualquier sensación de tensión. Luego se pidió a los pacientes que se relajaran y recordaran lo que sentían al liberar la tensión de este grupo particular de músculos; teniendo a los pacientes relajados, se insistió de nuevo que aflojaran esos músculos específicos permitiendo que se relajen cada vez más profundamente, dejando entre 30 - 40 segundos para intercalar las sugerencias habituales.
Cefalea tensional 67
A continuación, se pidió a los pacientes que azaran un brazo y si los músculos no estaban profundamente relajados, se procedió de nuevo con las instrucciones anteriores. Si al terminar el procedimiento no estaban completamente relajados, se procedió con el ciclo de contracción - relajación habitual. Cuando todos los pacientes se encontraban relajados se pasó al siguiente grupo muscular. Para la contracción del tórax mediante la respiración profunda no se utilizó el método del recuerdo sino el ejercicio habitual de respiración. Al final de los ejercicios con los ocho grupos musculares, se realizó de nuevo la relajación profunda contando desde uno hasta cinco; concentrando
la
atención
de
los
pacientes
en
la
respiración;
subvocalizando la palabra relax junto con la respiración durante unos dos minutos aproximadamente. A los pacientes que no tuvieron absolutamente ningún problema con el método del recuerdo, se les dijo que lo utilizara para la práctica de los ejercicios en casa; aquellos que no consiguieron un éxito completo con el método del recuerdo, se les dijo que volvieran a los ciclos de contracción - relajación y que no se preocuparan, que es cuestión de práctica y que debían continuar realizando los ciclos en casa. Sesiones siete, ocho y nueve de entrenamiento en relajación Los objetivos de estas tres sesiones fueron los siguientes: a. Reducir el número de grupos musculares utilizados.
Cefalea tensional 68
b. Insistir en la relajación por recuerdo. c. Proporcionar al
paciente una estrategia de afrontamiento
fácilmente aplicable, que consistió en la relajación controlada por señales. La frecuencia de estas sesiones fue de una vez a la semana. Fue necesario seguir controlado el diario de la cefalea y la práctica de los ejercicios de relajación. En caso de que algún paciente no progresara demasiado, se debía mantener su interés y entusiasmo; luego se comenzó a dirigir su atención hacia los acontecimientos cotidianos a fin de que pudieran empezar a detectar el momento o momentos del día en que aumenta su tensión, de modo que intentaran vigilar su estado y que comenzaran a utilizar la capacidad de relajación como táctica de afrontamiento activa. Además se les sugirió que intentaran relajarse en el momento en que empezaran a sentir tensión en su organismo para de este modo, pudieran interrumpir pronto las sensaciones negativas. En las sesiones siete y ocho, se acortaron los ejercicios trabajando sólo cuatro grupos musculares. Estos cuatro grupos musculares por orden
de
utilización
fueron:
brazos,
tórax,
cuello
y
cara
(especialmente ojos y la frente). En los ejercicios con brazos, las instrucciones fueron: Juntar los brazos, cerrar fuertemente los puños y flexionar ligeramente al nivel
Cefalea tensional 69
de los codos; en los ejercicios con el tórax, se utilizó la respiración profunda y sostener el aire; en la relajación del cuello, se encorvó ligeramente los hombros mientras se inclina el cuello hacia dentro y hacia atrás; en la relajación de los músculos de la cara, los pacientes debían cerrar fuertemente los ojos mientras estiraban el resto. Después de mostrar los cuatro grupos musculares, se
procedió
con la realización de los ciclos de tensión - relajación con los mismos; luego se continuo con el procedimiento de relajación profunda contando desde uno hasta cinco y con la toma de conciencia de la respiración. Posteriormente se despertó a los pacientes y se comprobó si pudieron
relajarse
mediante
el
recuerdo.
Si
les
resulta
difícil
conseguirlo por medio del recuerdo, se intentó un ciclo de tensión relajación. Luego el procedimiento fue centrar a los pacientes en su respiración, se le pidió que inhalaran profundamente y pensaran en la palabra relax. Esto se repitió varias veces. Por último, se despertó al paciente y se le pidió que realizara una inspiración
profunda
y
una
expiración
consciente
mientras
pronunciaba la palabra relax. Al finalizar la sesión, se le indicó a los pacientes que debían practicar de una forma regular la relajación, como un procedimiento de control de los signos de tensión varias
Cefalea tensional 70
veces al día, mientras se dirige en el automóvil al trabajo; de vuelta al mismo; a la hora de comer; al acostarse y dormir entre otros. Se les recordó que la secuencia es: Inspiración profunda, expiración consciente; decirse así mismo la palabra relax. Sesión diez: En esta sesión se comprobó el progreso alcanzado por los pacientes,
se
les
recordó
que
esta
es
la
última
sesión
de
entrenamiento en relajación, se les preguntó su estado en general, cómo se han sentido en el proceso. A continuación, se repasó las series de los cuatro grupos musculares por medio del recuerdo. Fue es necesario añadir los ciclos de tensión - relajación habituales. Se les pidió a los pacientes que intentaran relajarse profundamente, primero contando mentalmente y luego concentrándose en su respiración, se les dejó permanecer relajados durante dos minutos y luego se despertaron. Posteriormente,
se
repasó
con
procedimientos: 1. 16 grupos musculares 2. Entrenamiento en discriminación 3. Ocho grupos musculares 4. Relajación por medio del recuerdo 5. Los cuatro grupos musculares
los
pacientes
todos
los
Cefalea tensional 71
6. Relajación para controlar las señales de tensión y su práctica regular a lo largo del día. 7. Utilización de la relajación durante el día como estrategia de afrontamiento. Luego de haber terminado los procesos, se les enfatizó a los pacientes en la necesidad de una práctica regular continuada de los ejercicios de relajación; la utilización de la relajación como control de los signos de tensión, en el medio ambiente natural como una estrategia de afrontamiento; y la necesidad de llevar el registro de anotaciones. Para el proceso de relajación profunda el facilitador dijo: “Sitúese en una posición cómoda y relajado, asegúrese de que no le apriete nada, ahora cierre los ojos y deje que empiece a invadirle la sensación de relajación. Siga las siguientes instrucciones: Trate de contraer los músculos de la parte inferior de su brazo derecho; concéntrese en las tensiones que se localizan en su brazo; analice esas tensiones y relaje los músculos de la parte inferior de su brazo derecho y analice las diferencias entre la tensión y la relajación; intente ahora contraer los músculos de la parte inferior de su brazo izquierdo; examine las tensiones que se localizan en la parte inferior de su brazo izquierdo, analice esas tensiones y ahora relaje las
Cefalea tensional 72
tensiones que se localizan en la parte inferior de su brazo izquierdo y examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Ahora contraiga la parte inferior de ambos brazos a la vez, concéntrese en las tensiones de la parte inferior de sus brazos, analice las tensiones y ahora relaje los músculos de la parte inferior de sus brazos y examine la diferencia entre la tensión y la relajación; deje que le invada más y más la sensación de relajación. Si comienza a sentirse mucho mejor, si piensa en la relajación y en la liberación de sus músculos, empezará a notarlos más sueltos, pesados y relajados. Deje
ir
los
músculos
a
medida
que
se
sienta
más
y
más
profundamente relajado, ahora contraiga los músculos de la parte superior de su brazo derecho, analice las tensiones localizadas en la parte superior de su brazo derecho, concéntrese en esas tensiones y ahora relaje los músculos de la parte superior de su brazo derecho y examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Ahora intente contraer los músculos de la parte superior de su brazo izquierdo, analice las tensiones localizadas en la parte superior de su brazo izquierdo, concéntrese en esas tensiones, relaje los músculos de la parte superior de su brazo izquierdo y examine las diferencias entre la tensión y la relajación. Ahora trate de contraer la parte superior de ambos brazos a la vez, analice las tensiones localizadas en la parte superior de ambos
Cefalea tensional 73
brazos, concéntrese en esas tensiones y ahora relaje los músculos de la parte superior e sus brazos y analice la diferencia entre la tensión y la relajación. Examine la diferencia mientras continúa relajado. Se quiere ahora que contraiga los músculos de la parte inferior de su pierna derecha, analice las tensiones localizadas en la parte inferior de su pierna, concéntrese en la tensión y relaje los músculos de la parte inferior de su pierna derecha. Analice la diferencia entre la tensión y la relajación. Ahora contraiga los músculos de la parte inferior de su pierna izquierda, examine las tensiones localizadas en la parte inferior de su pierna izquierda, analice esas tensiones y relaje los músculos de la parte inferior de su pierna izquierda. Examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Intente contraer la parte inferior de ambas piernas a la vez, concéntrese en las tensiones localizadas en la parte inferior de sus piernas, analice esas tensiones y relaje los músculos de la parte inferior de sus piernas. Estudie la diferencia entre la tensión y la relajación.
Se
va
sintiendo
más
y
más
relajado,
soñoliento
...soñoliento, más relajado ... a medida que sienta más relajado..., irá teniendo la sensación de hundirse en la silla ... todos sus músculos se están relajando más y más cómodamente..., los siente libres..., pesados y relajados...Ahora contraiga los músculos de ambos a la vez, concéntrese en las tensiones localizadas en los muslos, analice
Cefalea tensional 74
estas tensiones ... y examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Ahora trate de contraer los músculos del abdomen, examine las tensiones localizadas en el abdomen, concéntrese en esas tensiones ... relaje los músculos de su abdomen ... y examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Intente contraer los músculos del tórax ..., respire profundamente ... fíjese en la tensión localizada en su tórax ... analice esa tensión ..., relaje los músculos del tórax y examine la diferencia entre tensión y la relajación. La relajación va haciéndose más profunda ... cada vez más profunda ..., está relajado ... con cada inhalación su relajación aumenta y cada vez que espira extiende la relajación por todo su cuerpo. Ahora contraiga los músculos de los hombros, examine las tensiones localizadas en sus hombros ..., examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Intente luego contraer los músculos del cuello, analice las tensiones localizadas en su cuello ... concéntrese en las tensiones de su cuello, ahora relaje los músculos de esta zona examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Perciba la agradable sensación de calor y de pesadez que empieza a invadir su cuerpo a medida que sus músculos se relajan por completo ...; en todo momento será plenamente consciente de lo que hace y de lo que les digo a medida que se relajan más profundamente.
Cefalea tensional 75
Ahora trate de contraer los músculos de los labios ... analice las tensiones localizadas en sus labios ... examine esas tensiones ..., ahora relaje los músculos de los labios ..., examine la diferencia entre la tensión y la relajación. Contraiga los músculos de los ojos, analice las tensiones localizadas en sus ojos, analice las tensiones localizada en sus ojos..., examine esas tensiones, relaje los músculos de los ojos, analice la diferencia entre la tensión y la relajación. Ahora intente contraer los músculos de la parte inferior de la frente ... examine las tensiones localizadas en esa zona ... analice esas tensiones ..., ahora relaje los músculos de la parte inferior de la frente ..., examine la diferencia entre la tensión y la relajación. El profundo estado de relajación se está desplazando hacia todas las
áreas
de
su
cuerpo...,
se
está
sintiendo
más
y
más
confortablemente relajado ... soñoliento y relajado, siente la cómoda sensación de relajación, al entrar en un profundo ... profundo estado de relajación. Ahora contraiga los músculos de la parte superior de la frente ... examine las tensiones localizadas en esa zona ... analice esas tensiones ..., ahora relaje los músculos de la parte superior de la frente ..., examine la diferencia
entre la tensión y la relajación;
intente relajar todos los músculos del cuerpo y deje que se relajen más y más ...
Cefalea tensional 76
Se ayudará a conseguir un estado de relajación más profundo contando desde uno hasta cinco, cuando empiece a contar, se irán sintiendo cada vez más y más profundamente relajados, más sumido en un profundo y tranquilo estado de relación. Uno.. va a empezar a relajarse más profundamente; dos ... es un estado profundamente relajado;
tres
...
cuatro
...
más
y
más
relajado;
cinco...
profundamente relajado. Ahora permanezca en un estado muy relajado y empiece a concentrarse únicamente en su respiración, respire por la nariz, perciba el aire frío al inhalar y el aire caliente y humedad al espirar, utilice los músculos del estómago para respirar y continúe concentrado en su respiración, ahora cada vez que espire repita mentalmente las palabras relax ... inhale ... relax. Continúe
concentrándose
en
su
respiración
pero
intente
imaginarse tan clara y vívidamente como puede, que está tendido en una toalla, en una bonita playa ... en verano ... el cielo es de color intenso y el sol que es de un amarillo anaranjado..., está empezando a colocarse por detrás del mar..., usted está mirando como las olas rompen en la orilla y retroceden de nuevo mar adentro, la salubridad del mar flota en el aire, le envuelven el calor del sol y el de la arena, deje que la sensación del calor penetre en
cada músculo de su
cuerpo, se siente muy, muy caluroso y muy, muy relajado ..., sopla una brisa suave y usted no tiene nada más que hacer que
Cefalea tensional 77
concentrarse en la inmensa sensación de calor, de agradable relajación, que fluye por cada músculo de su cuerpo..., observe y escuche el rumor de las olas ..., como rompen y retroceden de nuevo ..., se siente muy a gusto y relajado. Ahora se va ha ayudar a volver a sus estado normal de vigilia ... dentro de poco... se empezará a contar hacia atrás desde cinco hasta uno ... poco a poco se irá sintiendo cada vez más despierto ..., cuando llegue a dos se quiere que abra los ojos ... cuando se llegue a uno se sentirá completamente despejado ..., en su estado normal de vigilia ... preparado ... cinco ... cuatro ... se siente más y más despierto ... se siente muy fresco ... tres ... dos ... sus ojos ya están abiertos, se siente muy despierto y fresco... uno”. Entrenamiento Cognoscitivo de la Cefalea El objetivo de la terapia cognitiva fue enseñar a los sujetos a identificar y posteriormente modificar las respuestas cognitivas no adaptativas, supuestamente mediadoras en la aparición de la cefalea. En las primeras sesiones del tratamiento se le enseñó a los pacientes a identificar: (a) las señales capaces de provocar tensión y ansiedad;
(b) las respuestas que generan cuando se encuentran
tensas y ansiosas; (c) los pensamientos, antes, durante y después de la tensión; y (d) la relación entre sus cogniciones, la tensión y la cefalea.
Cefalea tensional 78
Así como a la vez se le entrenó en la utilización de tres técnicas cognitivas específicas: (a) reevaluación cognitiva, (b) despliegue de atención, y (c) fanstasía. El tratamiento cognitivo se encontró dividido en 8 sesiones grupales, de 70 minutos, distribuidos durante 4 semanas. Este tratamiento tuvo como finalidad : 1.
Proporcionar al paciente una explicación convincente, de
orienetación cognitiva de su cefalea. 2.
Observar y analizar su actividad cognitiva en las situaciones
relacionadas con el estrés. 3.
Proporcionarle estrategias cognitivas explícitas con
las que
pueden afrontar el estrés psicológico. Sesión
uno
en
Entrenamiento
Cognitivo
(procedimientos
específicos): La intención de esta fase fue entrar en contacto con los pacientes, por lo tanto se debió: (a) aclarar dudas de los pacientes con respecto a la investigación, y (b) preguntarles sobre cualquier hipótesis que hayan podido formularse los pacientes sobre su cefalea tensional. Se les explicó a los pacientes los siguientes puntos: 1.
“La fuente de la cefalea es el estrés psicológico.
Así, la
tensión, la ansiedad, la preocupación, son las causas principales de la cefalea. Esta constituye una señal proporcionada por el organismo de
Cefalea tensional 79
que el individuo no está afrontando de forma eficaz una fuente determinada de estrés psicológico. 2. Cualquier situación puede resultar estresante. Todos los días nos enfrentamos con algún desafío. situaciones
estresantes
En el hogar, en el trabajo, a
(compromisos
sociales,
la
crítica,
responsabilidades, entre otros), e incluso momentos de ocio. Pero lo que determina que una situación sea tensionante o no es la forma en que ésta es interpretada o etiquetada por los individuos y no la propia situación en sí, que, la mayoría de veces, otras personas considera estresante”. Se les comentó a los pacientes el siguiente ejemplo: “Imagínense que ha de ir a una fiesta a la que acudirán 10 parejas de las cuales solo conoce a 3. Según como haya aprendido a ver las cosas ha quienes pueden encontrar esta situación estresante.
Puede que tema que las siete
parejas de las cuales no conoce le rechacen o lo encuentren desagradable.
Sin embargo, otras personas pueden pensar en la
misma fiesta como un acontecimiento excitante que le permita la posibilidad de encontrar y conocer a personas nuevas. Esta segunda persona anticipa una conversación agradable y la posibilidad de aprender cosas nuevas.
La situación es la misma para ambos
Cefalea tensional 80
individuos, sin embargo, los pensamientos de uno y otro son muy diferentes. 3.
Por lo tanto, lo que se piensa de una situación es lo que
determina que ésta sea estresante o no. Hay un elevado número de creencias o expectativas habituales que predisponen a las personas a experimentar como estresantes muchas situaciones y quem por lo tanto, pueden ser capaces de producir cefalea. creencias son:
Dos de estas
(a) que es necesario gustar a todo el mundo
(cualquier signo de rechazo provoca al individuo una gran cantidad de estrés), y (b) que no hay que cometer ningún error (cualquier error ligero le provoca una gran cantidad de estrés). Un ejemplo para ilustrar lo anterior es: Un sujeto es ascendido de puesto y tiene que cumplir nuevos retos y responsabilidades que no tenían antes. El puede pensar que no va a ser capaz con ésta nueva situación, le falta experiencia (estos pensamientos le pueden generar estrés). 4.
Para unificar el material anterior se presenta el modelo ABC,
medido de la cognición (B) es un eslabón crucial y modificable de ésta cadena:
A representa una situación neutra por sí misma; B
representa los pensamientos que tiene el individuo; y C representa la respuesta del individuo, en éste caso la respuesta al estrés y a la cefalea”.
Cefalea tensional 81
Se le debió enfatizar a los pacientes que repitieran la explicación anterior
hasta
que
quedara
claro
que
han
comprendido
la
interpretación cognitiva de la cefalea. Se les explicó a los pacientes el procedimiento terapéutico de la siguiente manera: 1. “Pueden aprender a controlar la cefalea practicando estrategias cognitivas para el control del estrés.
Los métodos que se les
enseñarán les servirá para controlar la tensión, no para explorar su pasado, revelarles secretos personales, o cosas parecidas. 2. Empezaré a enseñarles a observar los procesos mentales que se producen, se encuentran tensos, ansiosos o preocupados. que
los
pensamientos
que
aparecen
son
con
Dado
frecuencia
muy
habituales y se hallan en el límite de la consciencia, la adquisición de tal actividad requiere algo de práctica. Algunas personas manifiestan que
tales
pensamientos
son
automáticos
dado
que
surgen
rápidamente y sin tener apenas consciencia de ellos. 3.
Una vez que hayan aprendido a observar y analizar sus
pensamientos
habituales
o
automáticos,
se
les
enseñarán
a
interrumpir el desarrollo de estas respuestas de estrés mediante técnicas que podrán aprender durante ellas sesiones del tratamiento”. 4. Se aseguró que los pacientes hayan entendido el procedimiento terapéutico y se respondió a cualquier pregunta formulada.
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5.
Se le infundió confianza a los pacientes recordándoles el
carácter confidencial del tratamiento. A continuación se les hizo un análisis a los pacientes de las situaciones inductoras de ansiedad elegidas. 1.
Se les pidió a los pacientes que elaboraran una lista de las
situaciones capaces de provocar ansiedad y/o que identificaran como causantes de la cefalea. 2. Se les entregó a los pacientes un formato que contenían varias preguntas, para que realizaran el siguiente análisis: (a) las señales que desencadenan tensión y ansiedad; (b) la forma cómo responde ante el estrés (huida, enfrentamiento); y (c) cuáles son sus pensamientos antes de tener la consciencia de tensión, mientras se siente en tensión y posteriormente a ella. Luego, se orientó a los pacientes para que hicieran un ejercicio en casa: 1.
Se les pidió a los pacientes que analizaran cada una de las
situaciones emocionales angustiantes, conque se encuentren durante la semana, de la misma forma que se realizaron durante la sesión. También debieron registrar la frecuencia y duración de la cefalea y que tomen nota de los pensamientos e imágenes que se produjeron antes de la aparición de la misma.
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Se les enfatizó a los pacientes que cada tarde durante 10 - 15 minutos repasen los acontecimientos del día (como si estuvieran contemplando en una pantalla de cine) y que anoten las respuestas cognitivas que acompañan al estrés. 2.
Se les proporcionó a los pacientes un autorregistro de los
acontecimientos asociados con la aparición de la cefalea(ver anexo D). Sesión dos del entrenamiento cognoscitivo: En esta sesión se hizo una continuación del análisis de la respuesta del paciente frente al estrés.
1. Contestar las preguntas que surgieron desde la sesión. 2.
Este paso fue muy importante, ya que se analizaron con los
pacientes las situaciones que han identificado como estresantes, tal como se hizo en la primera sesión.
Se le ayudó a los pacientes a
identificar las relaciones entre las variables situacionales.
Por
ejemplo, las críticas del cónyuge, sus pensamientos, por ejemplo, soy incapaz de hacer nada bien y la respuesta emocional y los síntomas físicos, por ejemplo, depresión, cefalea. Se les enfatizó a los pacientes que sus pensamientos son generadores de ansiedad, que constituyen un eslabón crucial y modificable de la cadena.
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3. Analizar los signos de ansiedad “aquí y ahora”, como si fueran evidentes en el momento, por ejemplo: La ansiedad sentida al tener que venir a la sesión o el desasosiego o malestar experimentada durante la misma. 4. La finalidad de esta fase, fue que los pacientes identificaran las expectativas
o
creencias
irracionales
que
podrían
explicar
sus
respuestas de estrés en muchas situaciones. Se les dio a los pacientes la siguiente información: momentos
de
tensión
y
ansiedad,
las
personas
“En los
experimentan
pensamientos e imágenes que se producen con mucha rapidez. Los contenidos específicos de estos pensamientos les proporciona una interpretación de los acontecimientos y con frecuencia incluyen predicciones sobre las situaciones. margen de la consciencia.
Pueden estos producirse al
A menudo estos pensamientos son
inferencias subjetivas acerca de las situaciones, personas, e influyen directamente en el incremento de la tensión y la ansiedad”. A continuación se le mostraron algunos de los pensamientos que presentan los pacientes estresados: EJEMPLOS DE PENSAMIENTOS ENGENDRADORES DE ESTRES AUTOMATICOS • Hacer
cualquier
cosa
cuesta • No le gusto a nadie
demasiado esfuerzo. • No soy tan bueno como otros
• La vida no tiene sentido
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EJEMPLOS DE PENSAMIENTOS ENGENDRADORES DE ESTRES AUTOMATICOS • Estros
• Soy un inútil
pensamientos
o
• Me da miedo el futuro
sentimientos me abruman, no
• En el pasado solo he cometido
puedo
errores.
hacer
nada
para
controlarlos.
• Todo lo que hago me sale mal.
• Le he decepcionado • Solo yo tengo la culpa
5. En esta fase, se sugirió a los pacientes a examinar la validez lógica y consecuencias conductuales y emocionales de continuar manteniendo las expectativas y creencias no adaptativas. Este proceso se llevó a cabo, consiguiendo que los pacientes imaginaran las posibles consecuencias últimas de los acontecimientos temidos (por ejemplo, qué pasará si realmente ocurriera algún error) y la probabilidad de que estos produzcan. Por ejemplo, qué probabilidad hay de que su jefe perdiera el respeto que siente por usted si alguna vez cometieran un error?. Instruyendo luego a que intentaran mantener unas expectativas que estén más de acuerdo con las consecuencias reales. El
segundo
punto
fue
corregir
destacar
las
consecuencias
emocionales conductuales y sintomatológicas de las creencias no adaptativas de los pacientes (por ejemplo, su creencia de que ha realizado todo a la perfección le impide aprender nuevas habilidades en su trabajo, le hace sentir una angustia innecesaria ante errores
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humanos simple, contribuye a la aparición de sus cefaleas y le obliga a salir antes del trabajo y meterse en la cama, realmente está pagando un precio muy alto por pensar de éste modo). 6. Se animó a los pacientes a que realizaran este proceso de análisis reforzando sus informes de autovigilancia y de análisis de las raíces cognitivas de su malestar emocional. Sesiones desde la tres a la ocho del entrenamiento en cognición: En ellas se trataron situaciones de dificultad creciente, y se proporcionó estrategias cognitivas que permitieron al afrontamiento activo del estrés. 1. El primer paso de estas fases se inició con el análisis de las situaciones estresantes, tal como se hicieron en las sesiones uno y dos, hasta que los pacientes fueron capaces de autovigilar por sí mismo las cogniciones que acompañan sus respuestas ante el estrés. 2. Junto con los pacientes se eligieron algunas situaciones comunes que ellos experimentan, provocadoras de cefalea (teniendo en cuenta no empezar por las situaciones más difíciles), para practicar habilidades de afrontamiento cognitivo. Se empezó a trabajar estas situaciones de forma imaginaria, animando a los pacientes a que:
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1. Interrumpieran la cadena de cogniciones provocadoras de ansiedad lo antes posible para evitar el trastorno emocional o la aparición de la cefalea y; 2. Se les entrenó para la aplicación de las estrategias descritas a continuación: (a) reevaluación, se le pidió a los pacientes que interrumpieran toda actividad a parte de su atención a las señales activadoras de ansiedad que le preocupa, y que evalúe el peligro real inherente a la situación, aplicando las habilidades presentadas en las sesiones uno y dos; (b) autoinstrucciones, se les enseñó a los pacientes a utilizarlas dirigidas a los pensamientos identificados como contribuyentes
a
la
valorización
no
realista
de
la
situación
provocadora de estrés, y a controlar las cogniciones que le generan, esta técnica se empleó cuando las preocupaciones empiezan a atacar al paciente, sin que haya una demanda inmediata de actuación. Se les pidió a los pacientes cerrar sus ojos, y sumergirse por completo en una imagen apacible elegida por ellos mismos, reparando todos los detalles de la misma y ocupando su mente en ella, excluyendo así sus preocupaciones reales (por ejemplo, se imaginan por una playa en un bonito día de sol). 3. Generalmente, los pacientes no fueron capaces de aplicar estas estrategias al primer intento, cuando aparecieron las primeras
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dificultades. Por lo tanto, se les entrenó en el uso de las estrategias cognitivas y emocionales que aparecen ante la situación estresante. Una
vez
que
los
pacientes
fueron
capaces
de
emplear
mentalmente estas estrategias en forma efectiva, fue necesario animarlos para que las aplicara en situaciones estresantes reales y ante el primer signo de ansiedad. 4. Tan pronto como los pacientes comenzaron a dominar las situaciones estresantes de la vida real, fue necesario reforzar sus progresos. Entrenamiento Nutricional Existen factores no psicológicos importantes que influyen en el tratamiento de la cefalea tensional. Durante la fase del tratamiento los pacientes no debían consumir ciertos alimentos, con potentes efectos vaso activos conocidos. Esta información fue suministrada a los pacientes en la sesión correspondiente. Se les dio la siguiente información a los pacientes: “los alimentos son el combustible que nuestro cuerpo utiliza, hay que lograr un equilibrio entre las actividades que realizamos diariamente y la alimentación. En la sociedad de consumo de hoy, se disfruta de comida abundante, con un mínimo de esfuerzo físico. Los trabajos sedentarios, los aparatos electrodomésticos nos ahorran tareas en el
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hogar, la industria automatizada y el transporte, han dado como resultado una menor actividad física en la sociedad, así como predominan los alimentos ricos en calorías y grasas, los cuales son perjudiciales. Se ha demostrado el equilibrio entre el suministro y la demanda de energía. Una dieta variada y bien equilibrada es la piedra angular de una vida saludable, pues garantiza a la mente y al cuerpo una oportunidad de funcionar al máximo. Existen controversias sobre lo que se debe consumir en una dieta equilibrada. Piensen en lo que comen diariamente y observen si hay algún alimento que deben consumir en menor cantidad. Ciertas comidas influyen en las emociones y el comportamiento. Los efectos inmediatos de algunos de ellos son agradables: el alcohol, por ejemplo facilita a la gente la relajación, pero consumido en exceso reduce la capacidad de resistencia al estrés.
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ALIMENTOS
ESTADO FISICO
Cefeínas (café, té Imita la excitación al aspirina, bebidas estrés, estimula gaseosas) directamente el sistema nervioso, aumenta la agudeza mental, estimula la glándula suprarrenal, el corazón y los riñones, dilata las arterias. Azúcar Inunda la corriente sanguínea, proporcionando una alta dosis de energía instantánea que mitiga por un tiempo el cansancio. Sal
Junto con el potasio regula el equilibrio de los lípidos.
Triptófano (aminoácido presente en el pollo, pescado, leche, plátanos).
Aumenta la producción de serotonina, sustancia química del cerebro que provoca relajación y sueño. Dilata las arterias, aumenta el nivel de glucosa, relaja la mente y el cuerpo, estimula el apetito y favorece la digestión.
Alcohol
REACCIONES ADVERSAS Irrita los riñones, jaquecas, fatiga muscular, nerviosismo, palpitaciones. Estos efectos resultan especialmente graves cuando después de haberse consumido en exceso el café se interrumpe totalmente el consumo. Las glándulas suprarrenales trabajan en exceso y pierden eficacia para regular los niveles de glucosa, aumenta el cansancio, la depresión y la irritabilidad. Alta presión. Nerviosismo, irritabilidad, cuando se consume en exceso estimula las glándulas suprarrenales u la excitación al estrés. Sensación de sueño después de consumir muchos alimentos con alto contenido de tritófano en un día.
Consumido en exceso provoca daños en los riñones, problemas de glucosa, confusión mental, problemas cerebrales, depresión, falta de coordinación muscular.
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La actitud que adopten ante la comida es tan importante como lo que consumen, disfruten la comida, coman despacio, saboreando cada bocado, no es aconsejable comer mientras se lee, cocine, trabaje, o se habla por teléfono. Durante la fase del tratamiento es importante que eviten los alimentos de la tabla que se les entregará a continuación: DIETA RECOMENDABLE PARA EL PACIENTE CON CEFALEA EVITAR : • Quesos fermentados (queso de cheddar, emmental, gruyeré, stilton, brie cormembert. Quesos permitidos (queso americano, requesón, que de nata) • Arenques • Chocolates • Vinagre (excepto vinagre blanco) • Todos los alimentos fermentados, adobado en escolbeche • Crema agria, yogour • Nueces, crema de cacahuate • Pan caliente, galletas o pastelillos recién hechos y donut´s • Habas • Cualquier alimento que contenga grandes cantidades de glutamo de monóxido (la comida china). • Cebollas
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• Higos en conservas • Cítricos (no mas una naranja al día) • Plátanos (no más de media plátano al día) • Pizza • Carne de cerdo (no más de dos tres veces a la semana) EVITAR : • Té, café bebidas con color en exceso (no más de cuatro tazas al día) • Aguacate • Embutidos fermentados (salami, hot dogs) • Higadillo de pollo • Evitar si es posible todas las bebidas alcohólicas. Si no puede evitarlos por completo no más de dos bebidas en cantidad normal. Bebidas sugeridas : vodka, rieslig, cutty sark).
Entrenamiento en hábitos posturales Sesión uno: A lo largo de la vida se ha adoptado una serie de costumbres que permiten reaccionar de forma rutinaria ante las situaciones que plantea la vida cotidiana. Entre ellas se encuentran las posturas corporales, muy determinadas, como por ejemplo, cuando se escucha
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a alguien se ve algo excitante o se percibe algo que asusta, o cuando se pregunta o se responde. Se ha estado repitiendo este patrón de comportamiento sin pensar determinada forma cuando se experimenta sensaciones de angustia. Miedo, rabia. Lo que de niño podía ser una estrategia de supervivencia razonable, puede impedir que un adulto se sienta libre y vivo, y pueda compartir sus sentimientos con otras personas. Por este motivo, resulta
aconsejable
cambiar
este
patrón
de
comportamiento
programado en el cuerpo. Para poder sentir, ver, escuchar de otra manera tenemos que aprender a manejar nuestras posturas corporales. El siguiente ejercicio les mostró cómo fluye la postura corporal y la respiración sobre los sentimientos y pensamientos. Experimentaron cómo un cambio mínimo en su postura y en la respiración puede conseguir fácilmente sentirse bien. Para la realización de estos ejercicios, se necesito una hoja en blanco y un bolígrafo que fue suministrado a los pacientes. Primer ejercicio: Postura, respiración y emoción. 1. Se les dijo a los pacientes lo siguiente: “la respiración es un espejo de nuestro cuerpo, cuando estamos ansiosos respiraremos con
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rapidez, cuando sentimos miedo contenemos nuestra respiración y si estamos relajados respiraremos suavemente”. Objetivo del ejercicio: La respiración es un mensajero que nos proporciona información sobre los sentimientos y las tensiones que experimentamos, nos ayuda a reconocerlos y a solucionarlos. Pero cada pensamiento, cada idea, cada sentimiento o sensación se exterioriza a través de patrones corporales especiales. El siguiente ejercicio mostró claramente esta relación, y ejercitó su percepción de las tensiones corporales internas y externas. 2. El facilitador dijo: “cierren los ojos, perciban su respiración sin cambiar la postura corporal”. Luego se les realizaron las siguientes preguntan a los pacientes: ¿dónde perciben exactamente el volumen y los movimientos respiratorios?, ¿qué ritmo o intensidad tienen ?, ¿cómo son ?. 3. El facilitador dijo: “piensen en una situación desagradable de su vida diaria, colóquense o siéntense como suelen hacer en este caso, hagan una imagen exacta de cómo experimentan sensorialmente esta situación, fíjense en la respiración que va asociada a ésta postura corporal”. Luego, se les indagó los pacientes con las siguientes preguntas: ¿dónde y cómo sienten sus respiración exactamente ?, ¿mueven el abdomen al respirar ?, ¿elevan los hombros ?.
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Posteriormente se les indicó a los pacientes para que anotaran en el papel lo que sintieron al imaginarse la situación. Por ejemplo, tensionados, ansiosos, estresados, con miedo. 4. El facilitador dijo: “ahora colóquense derechos reclinándose en la silla de manera que puedan apoyarse erguido sobre la espalda (coxis y vértebras dorsales), relajen la cabeza, los hombros y el vientre, y apoyen los pies en el suelo sin cruzarlos. 5. Ahora perciban de nuevo su respiración en ésta nueva posición”. Se indagó a los pacientes con las siguientes preguntas: ¿cómo se sintieron, realizando la posición corporal y la intensidad de su respiración ?, ¿cómo describirían las sensaciones experimentadas con ésta posición corporal ?. 6. El facilitador dijo: “sin cambiar su postura recta, vuelvan a imaginar un acontecimiento desagradable. Mantengan la postura sentada y la respiración que acaban de adoptar”. Se indagó a los pacientes con estas preguntas: ¿qué han experimentado?, ¿qué sienten al respecto ?. “Si han realizado correctamente el ejercicio y han mantenido la sensación que habían cambiado a partir de la nueva posición adoptada ya la respiración, también deberían experimentar un cambio en sí mismo en esa situación.
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¿Qué extraen respecto a su forma de actuar en el futuro, en ésta situación? Ejerciten el cuerpo y sus pensamientos, tan a menudo como sea posible, para poder entender cada vez con mayor claridad la relación existente entre la postura, las tensiones y los pensamientos. ¿Cuál es tu postura corporal actual?”. Objetivo del ejercicio: Todo cambio comienza con la capacidad de observarse, percibirse así mismo. Solo cuando vemos claramente cómo nos comportamos habitualmente podemos darnos cuenta de nuestras posturas corporales incorrectas, y decidir si deseamos actuar de forma distinta en el futuro. En una época en la que predomina el intelecto, la mayoría de las personas no han desarrollado la percepción de su propio cuerpo. El siguiente ejercicio les ayudó a prestar más atención a sí mismo, y a percibir mejor su cuerpo y sus posturas corporales. Descubrieron además, que las posturas corporales se encuentran asociadas a determinados pensamientos. Se les dio a los pacientes las siguientes instrucciones: “sentados, cierren los ojos, y comiencen una pequeña excursión a los largo de su cuerpo, sin cambiar ni corregir su postura corporal. Perciban su postura corporal ¿están sentado, erguidos o encorvados?, ¿cómo han colocado las piernas y los pies ?, ¿qué parte de las nalgas sienten más
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apoyadas ?, ¿cómo mantienen la columna vertebral, la cabeza y los brazos ?, ¿pueden ver interiormente la longitud, la forma y amplitud de cada parte de su cuerpo ?, ¿pueden sentir también la temperatura y la sensación de su peso ?, ¿cómo sienten la tensión del abdomen, los hombros, la cara, las manos ?. Mientras sienten su cuerpo, su postura, y eventualmente su tensión, preste atención también a su respiración ¿hacia dónde fluye exactamente ?, ¿sienten los movimientos respiratorios y su capacidad pulmonar ?”. 2. “Después de explorar su cuerpo ¿cómo evalúan su estado en ese momento ? Describa cada uno cómo se sintieron, por ejemplo, cansado(a), o concentrado(a), tenso(a), ¿le es familiar ésta imagen de sí mismo ?”. Luego, se les dio las siguientes sugerencias a los pacientes: “presten atención a la postura, respiración y tensión de su cuerpo mientras realizan sus actividades cotidianas, como por ejemplo, lavarse los dientes, comer, estar de pie, caminando, sentados en su escritorio en la oficina”. ¿Qué es utilizar bien el cuerpo? Desde la revolución industrial, la gama de movimientos que casi todos realizamos en el curso de la vida ha quedado reducida. Tendemos a estar relativamente inmóviles (sentados), haciendo por lo
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general
movimientos
repetitivos.
El
trabajo
doméstico
implica
inclinarse continuamente y favorecer la aparición de deformaciones en la espalda. En el tiempo de ocio es muy fácil desplomarse exhaustos frente al televisor. El extremo opuesto es pasar el fin de semana entero cavando en el jardín o derrochando energías con las prácticas de algún deporte. Sesión dos: Se empezó ésta sesión repasando los ejercicios de la fase anterior, y preguntándoles a los pacientes cómo les ha ido con los ejercicios. Se les dijo a los pacientes las siguientes instrucciones: 1. “Observen sus movimientos al levantarse y sentarse en la silla, donde el cambio de postura varía enormemente. Probablemente verán que inclinan la cabeza hacia atrás y la hunden entre los hombros al sentarse o ponerse en pie (de vez en cuando observan justo los contrario, la barbilla inclinada en dirección al pecho). Lo importante de éste movimiento repetitivo es que demuestra la tendencia de la gran mayoría de las personas a utilizar mal el cuerpo en todas las actividades cotidianas. Las tensiones se originan en el cuello, y se extienden desde ahí a la cabeza que se contrae entre los hombros. Existe una relación entre el cuello, la cabeza, la espalda, torso, que afecta a la coordinación del resto del cuerpo.
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Cuando la cabeza está delicada y libremente equilibrada sobre el cuello, de tal manera que el torso puede expandirse en lugar de acostarse
y
estrecharse,
facilitamos
la
coordinación
de
la
extremidades y del cuerpo entero. La cabeza de un adulto pesa entre tres y cuatro kilos, el equivalente a tres paquetes de harina, es un peso considerable para una columna tan estrecha como la humana. El centro de gravedad de la cabeza se halla ligeramente por delante de su punto de equilibrio, situado en las primeras vértebras del cuello (cervicales). El equilibrio de la cabeza sobre el cuello se mantiene por la acción coordinada de todos los musculos del cuello, pero sobre todo por el tono de los musculos que están detrás del cuello. Existen dos grupos de musculos que contribuyen a estabilizar el equilibrio dela cabeza, es posible apreciar estos musculos tensándose a través de la piel al realizar un esfuerzo excesivo o en respuesta a un sobresalto. 2. A través del siguiente ejercicio notarán la variación muscular del cuello: coloquen la mano con los dedos cerrados en la parte de atrás del cuello, situando el dedo meñique en la base del cráneo y el pulgar sobre la parte superior del omoplato. Mientras se levantan, perciban que la mano se encoge cuando se arquee y sentirán que esos musculos grandes se contraen. Este es un esfuerzo innecesario que además provoca en todo el cuerpo contracciones perjudiciales.
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Para mejorar la coordinación en general y en todas y cada una de sus facetas se hace necesario restablecer, por lo tanto la relación adecuada entre el cuello, la cabeza y la espalda. Puntas para el cambio: al principio los nuevos hábitos posturales serán incómodos, y fuera de lugar precisamente porque no es la manera usual que ustedes tienen para manejar su cuerpo. Una demostración sencilla es la siguiente: 3. Crucen los brazos tal como lo acostumbran hacerlo, después, descrúcelos
y vuelvan a cruzarlos en sentido inverso ¿qué sienten
ahora?. Probablemente esta última manera de cruzar los brazos les haya parecido torpe, incómoda, incorrecta (también es posible que hayan tenido que mirar la persona que se encuentra a su lado para ver exactamente como cruzaba los brazos). Un ligero cambio en la manera de hacer algo, de la sensación de estar realizando algo mal, ésta es la sensación que casi todas las personas la experimentamos. Ustedes se harán las siguientes preguntas: ¿en qué momento empieza a imponerse la mala utilización del cuerpo? El primer paso para modificar los hábitos corporales incorrectos es necesario modificar sus respuestas mentales, cuando vuelvan a
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utilizar las posturas incorrectas deben decirse a sí mismo “no”, a la reacción mecánica habitual. Frente
a
un
estímulo
conocido
solemos
reaccionar
automáticamente. Un gato que se acerca fortuitamente a la presa y retarda el ataque hasta el momento más oportuno; es un ejemplo de una inhibición que sobre todo es instintiva pero que en parte ha sido aprendida. El joven impetuoso que sigue adelante con una acción de la que más tarde tendrá motivos para arrepentirse, contrastada con la calmada reflexión de una persona madura cuando decide no actuar en determinadas circunstancias. El aprendizaje implica, entre otras cosas, a aprender que uno tiene el mismo derecho a decir “no”, que a decir “si” cuando sea el momento. En cualquier situación por limitadas que sean sus posibilidades, siempre tenemos algún elemento de elección. Desde luego es posible que la respuesta habitual se apropiada frente a un estímulo conocido. A veces no lo es, podría ser mejor reflexionar antes de dar una respuesta. De modo que el primer paso a facilitar el cambio es retardar o impedir que se produzcan la respuesta habitual. Esta contención de la
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acción, el no hacer nos da opción a recobrar la serenidad. De tal manera podemos obstaculizar la ejecución de un movimiento. Los
mensajes
que
emitimos
para controlar
respuestas son
continuos, y hasta para los musculos voluntarios. Podemos manejar estos
mensaje,
de
mala
utilización
del
cuerpo,
a
través
de
instrucciones que ustedes podrán emitir durante su jornada diaria”. A continuación se les indicó el siguiente ejercicio: Rigidez en el cuello
Dejar que el cuello se afloje
Hundimiento de la cabeza
Dejar que la cabeza se
en los hombros
adelante y se alce .
Acortamiento y
Dejar que la espalda
Estrechamiento de la
estires y se ensanche.
espalda Estas instrucciones son mensajes que se transmiten desde el cerebro hasta las partes del cuerpo encargadas de prevenir la utilización
defectuosa
y
de
favorecer
la
coordinación
de
las
instrucciones que se dirigen a las extremidades. El proceso de incorporación de éstas instrucciones operan como cuando aprendemos a manejar un carro, al principio realizamos a destiempo las acciones necesarias y el motor puede ahogarse, pero a
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medida que adquirimos experiencia la conducción del vehículo se hace fluida y automática. Sesión tres: Esta sesión se inició recordando y realizando los ejercicios expuestos en la fase anterior y a la vez suministrándole a los pacientes la siguientes información: “El verdadero cambio puede tener lugar en cuanto se ha comprendido que años enteros de mala utilización corporal no se erradican de la noche a la mañana, por lo tanto el primer propósito es describir exactamente qué hábitos incorrectos se están haciendo para mantener problemas o molestias para dificultar su funcionamiento; deben estas dispuestos a realizar las instrucciones, no teman de hacerlo mal de vez en cuando y tendrán mucha probabilidad de avanzar en el programa. Recuerden que cuando más observen como utilizan su cuerpo, más cuenta se darán de con qué frecuencia y hasta qué punto la utilizan mal. Al despertar en las mañanas, no abandonen la cama nada más al oír el despertar, concédanse unos minutos para recordarse así mismos que tienen cuello, cabeza y espalda y que hay que animarlos a mantener una determinada relación entre sí.
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Obsérvense después cómo se duchan, lavan, cepillan los dientes, cada día es un nuevo comienzo. Resultará más fácil estar atento a lo largo del día si se hacen un buen arranque. A continuación en una hoja en blanco, cada uno de ustedes debe redactar una lista de todos los tipos de actividades que suelen hacer. Especifiquen las actividades más comunes teniendo en cuenta el grado de dificultad, incomodidad o dolor experimentando de menor a mayor. Debemos empezar por dedicar particular atención a una o dos actividades menos exigentes antes de observar las más difíciles. Observar las actividades no supone pasarse el día vigilando ansiosamente lo que se encuentra realizando antes de dar comienzo a la acción, deben concederse unos minutos para estar más despejado, para pensar cómo llevar a cabo la actividad. Así como igual que las instrucciones debe darse antes de realizar la acción. A medida que vamos avanzando en el programa las partes de su cuerpo ya trabajadas, influirá en las partes restantes. Por ejemplo: Experimentarán una mayor sensación general de libertad cuando su cabeza esté en equilibrio con el cuello. Comenzarán a sentir como se sueltan y se separan las articulaciones de la cadera, entre las piernas y el torso. Sus movimientos se harán más libres y ligeros, así como a la vez sentirán progreso en la disminución de dolor.
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Por qué adquirir los hábitos posturales?
Al final del día somos
más bajos que al comienzo, por el término medio escogemos algo más de un centímetro y a veces dos centímetro y medio o más. Esta pérdida de altura se debe a la gravedad. Los musculos se acortan, las articulaciones se comprimen y los fluidos de los discos intervertebrales se van saliendo. Estos tienden a aplanarse reduciendo el espacio entre los huesos. Con las horas de sueño y períodos de descanso que se recomiendan, el fluido es reabsorbido y estos conservan su tamaño y su forma a lo largo del día. Una propiedad importante de estos discos es proporcionar la capacidad de recuperación y elasticidad a la función de soporte a la columna vertebral. Si la espina dorsal
en su conjunto mantienen la
longitud y la alineación adecuada, estos discos pueden resistir grandes presiones. Sin embargo cuando la columna está desviada y pierde la longitud que le corresponde, el caparazón fibroso que recubre el disco es vulnerable a las fuerzas cortantes, entonces pude rasgarse y dejar su contenido se derrame. Los nervios que pasan cerca quedan entonces sometidos a presión, produciendo dolor. El período dedicado a estar en posición yacente (acostados) permite cierta relajación de las tensiones musculares acumuladas en horas anteriores.
Estudios de bioritmia, humanos demuestran que
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hay ciclos de aproximadamente tres o cuatro horas de vigilia, seguidos de breves períodos de somnolencia.
Los períodos de
somnolencia permiten que las fibras de los musculos se recuperen de la fatiga.
Si se opone resistencia a estos momentos, se encuentra
dificultad para soltar los musculos crónicamente tensos. Por lo tanto, es importante permanecer acostados unos minutos diarios con ello, se elige no responder durante unos momentos a las presiones cotidianas.
Cuando dispongamos
tiempo para colocarnos
en posición yacentes, que luego dará las instrucciones podrán darse ustedes cuenta de la tensión acumulada; a la vez se alivia la tensión del cuello y de los hombros, la espalda recobra algo de su longitud y su forma, y desaparece la presión de las articulaciones”. ¿Cuándo es el mejor momento? “Lo idóneo es a primera hora de la tarde.
Muchas personas se
encuentran acostumbradas a realizar una siesta, pero en general no es necesario un descanso tan prolongado. Concédanse entre 10 y 20 minutos (a veces es beneficioso reposar media hora o más si está estresado o fatigado). Si alguno de ustedes realiza trabajo de despacho, haga un repaso de las razones por las cuales con le resulta encontrar un momento para el reposo en horas de trabajo y después pregúntese si esas objeciones son razonables.
Cefalea tensional 107
A última hora de la tarde o a primera de la noche también es recomendable repetir una sesión de 5 a 10 minutos.
También, es
recomendable descansar así por las mañanas antes de levantarse de la cama para renovar el contacto con la relación cabeza, cuello y espalda. A continuación realizaremos una demostración de la posición yacente: Levántese y acuéstense sobre el suelo con los brazos a los lados, las piernas extendidas, comprueben si la espalda está en contacto con el suelo y reparen en cualquier sensación anómala en el cuerpo. Casi seguro notarán que la región lumbar se arquea, la cabeza se va hacia atrás contra el suelo, y que la nuca siente alguna molestia, a menos que se haya acostumbrado a acostarse de esa manera. Con las palmas de las manos hacia arriba y los brazos junto a los costados, el pecho sube y los hombros vencen hacia atrás, esta posición favorece el mal hábito de contraer la garganta. Colocar la cabeza en algún apoyo, impide que esta se vaya hacia atrás, entonces se libera la tensión del cuello: La sección inferior de la espalda también empieza a desahogarse.
Si doblan la rodilla de
manera que apunten hacia el techo, separadas entre sí más o menos medio metro, y con los pies planos en el suelo, notarán que más zonas de la espalda en contacto con el suelo. La altura del apoyo de
Cefalea tensional 108
la cabeza, debe ser tal que la nuca debe quedar recta, en un ligero declive hacia arriba en dirección a la cabeza. El apoyo de la cabeza también depende de su altura y de su configuración corporal”. Aplanamiento de la región lumbar. “Para facilitar el aplanamiento de la espalda, sobre todo en su parte inferior, conviene subir una rodilla hasta el pecho, cierre suavemente los dedos por encima de la rodilla, y sin forzarlos acerque un poco más la rodilla al pecho dejando los hombros y los codos sueltos. Con ello impediremos que los brazos se pongan rígidos y que los codos se hundan al costado. No deben forzar la rodilla contra el pecho, el simple hecho de flexionar las articulaciones de la cadera para que los musculos de la región lumbar se relajen, mantengan esta posición durante dos minutos y notarán que este lado de la región lumbar se apoya más sobre el suelo. Repitan la operación con la otra rodilla. Para devolver la pierna a su posición, con el pie apoyado en el suelo, piensen que su cabeza se afloja entre los hombros, suelten los dedos y dejen que la rodilla describa un arco hacia el techo mientras el pie y la parte inferior de la pierna cae con suavidad sobre el suelo. Quédense en la misma posición en que se encuentran, apoyen los talones contra el suelo sin dejar de apuntar al techo con las rodillas
Cefalea tensional 109
para alzar las caderas del suelo aunque sea un centímetro; pueden ayudarse en el movimiento de inclinación con sus manos. Recuerden mantener relajados el cuello. Este ejercicio se repite dos veces”. Sesión cuatro: Aflojar la sección media / superior de la columna. Esta sesión se inició preguntándoles a los pacientes cómo les ha ido con los ejercicios, las instrucciones autodirigidas.
Luego se les
informó el tema de la sesión cuatro, y se les dio la siguiente información para alargar el resto de la espalda.
Se realizan las
siguientes instrucciones: “Coloquen las manos bajo la cabeza para alzar del suelo ésta, y la sección superior de la espalda, con mucho cuidado estiren la columna; retiren las manos y acuérdense otra vez de aflojar el cuello.
Este
procedimiento se realiza tres veces”. Posición de los brazos. Instrucciones: “Dejen descansar las manos sobre el bajo abdomen con los dedos flojos y los codos separados de los costados, haciendo sitio a los hombros para que se relajen y se adapten perfectamente a la superficie del suelo. Procuren no obligar a los hombros a pegarse del suelo. Ahora, mentalmente repetiremos las siguientes instrucciones: que el hombro se afloje y se extienda hacia el lado, que el codo se despegue del costado, que la mano se sienta libre de la muñeca y que
Cefalea tensional 110
los dedos se estiren.
Piensen en esas instrucciones, como mensaje
del cerebro para el cuerpo. Ahora realizaremos la posición crucifijo, que consiste en extender los brazos hacia los lados aproximadamente a la altura de los hombros, con las palmas de la mano hacia arriba, con los brazos separados
pero
ligeramente
orientados
hacia
los
pies,
y
los
antebrazos estirados siguiendo la misma línea del codo, facilitaremos el ensanchamiento de la espalda y la separación de los omoplatos”. Las instrucciones mentales fueron: “Que el hombro se afloje y se extienda por el lado, que el brazo se estire y se despeguen del hombro, que los dedos se alarguen. Se les colocará música suave de fondo”. Sesión cinco: Conservar la cabeza. Se comenzó esta fase dándoles la siguiente información a los pacientes: “Hay expresiones comunes que definen con acierto la relación entre los estados de ánimo y la respuesta física del ser humano, como por ejemplo: “perdió la cabeza” o “salió con la cabeza bien alta””. Movimientos de inclinación de la cabeza. La mayoría de los movimientos de inclinación de la cabeza hacia adelante y hacia atrás, tienden a seguir los movimientos de los ojos. Cuando bajamos la mirada, solemos inclinar la cabeza hacia adelante
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y en dirección del suelo por medio del cuello.
Por tal razón, los
musculos delanteros del cuello se contraen y la espalda se arquee. Similarmente ocurre al alzar la mirada, normalmente impulsamos la cabeza hacia atrás y la hundimos entre los hombros, contrayendo los musculos grandes de la parte posterior del cuello. Estos movimientos son inútiles ya que se acarrean contracciones en todo el cuerpo. Se les dio las siguientes instrucciones: “Inclinen la cabeza hacia atrás, haga una pausa y piensen que la garganta se afloja y se estira paulatinamente, permitiendo que la cabeza efectúe un movimiento de retroceso, desde lo alto del cuello, directamente hacia atrás. Ahora deténgase de nuevo y piensen en soltar la cabeza muy ligeramente hacia adelante y desde la parte superior del cuello, para evitar que la cabeza oprima el cuello y los hombros. Con la constante ejecución de estos ejercicios, deberán conseguir una mayor soltura y el equilibrio en los movimientos de la cabeza”. Girar la cabeza. “Los animales salvajes necesitan ser capaces de mover la cabeza rápidamente para orientar sus órganos sensoriales hacia posibles señales de peligro inminente.
El ser humano efectúa movimientos
similares con la cabeza y los ojos, es decir, rápidos, por ejemplo: cuando ustedes pretenden atravesar la confluencia de varias calles
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con tráfico de carros, tales movimientos, si obligan a que la cabeza retroceda y se hunda en los hombros, serán espasmódicos, rígidos y lentos. Se puede mejorar esta situación, tomando una pausa, aunque sea una fracción de segundo para permitir que el cuello se alivie, y así dejar que la cabeza avance y se alce”. Dejar que la espalda se estire y se ensanche. “El alargamiento de la espalda consiste en separar entre si las vértebras con la mayor suavidad, para reducir la presión sobre los discos
invertebrados
y
sobre
todas
las
articulaciones.
Este
alargamiento de la columna requiere para el equilibrio, el inmediato ensanchamiento de la espalda, que permite una ligera rotación de los brazos hacia adentro y los codos ligeramente corvados hacia afuera”. A continuación se hizo el siguiente ejercicio: “Todos de pie: Concibamos el cuello y el torso como dos cilindros, el más pequeño encajado en el más grande, liberamos el cuello y el cilindro más pequeño se estira y se emerge en el más grande.
Lo
normalmente que sucede cuando estamos de pie, es dejar caer alguna parte del cuerpo, y por otro ponernos rígido para mantenernos erguidos. Hay muchas maneras de estar de pie, pero la más común es la de hurtar las nalgas, juntar las rodillas, sacar las caderas y apoyar todo el peso del cuerpo sobre los pies.
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Naturalmente, lo que se necesita es estar de pie de una manera que permita libertad de movimientos con pocos esfuerzos.
Cuando
las rodillas se juntan, atrás tienden a quedar fijas, motivo por el que equilibrio queda en esta posición. Imaginen cuando ustedes viajan en un transporte urbano, lleno de usuarios y que tiene que permanecer de pie, el movimiento constante le hará perder el equilibrio. En tal situación reaccionamos agarrándonos con más fuerza para evitar la caída, realizando un trabajo muscular desmedido.
Al
encontrarnos en esta situación, la posición más correcta, es aflojar la rodilla para que los pies puedan tocar el suelo, al mismo tiempo que se relaja el dorso desde la cadera, descubrirán un equilibrio estable en el que podrá oscilar fácilmente siguiendo el mal del vehículo”. Sentarse. “Sentados aplicamos a la columna un tercio más de presión que cuando estamos de pie. De igual manera es necesario centrar el peso sobre los huesos, proporcionando una postura mas erguida.
Para
saber con exactitud donde se encuentra nuestros huesos, siéntese sobre el borde de la silla, notarán dos protuberancias de la pelvis, con los huesos de sentarse; si ustedes se fuerzan en exceso al erguir la espalda mientras están sentados, se darán cuenta que el peso tiende a desplazarse hacia los huesos del muslo, al tiempo que se arquea la región lumbar; si se sientan encorvados, el peso tenderá a trasladarse
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a la parte posterior de la pelvis, por lo tanto al centrar el peso del cuerpo en los huesos de sentarse, le ayudará a mantener una postura más
expandida
cuando
esté
sentado, mejorando
la
utilización
corporal. Observen cruzando las piernas, el peso recae prácticamente en un solo hueso, acompañado de una inclinación lateral de la pelvis y la torsión de la región lumbar”. Sentarse con comodidad. “Siéntese tan cerca del respaldo de la silla como sea posible para utilizarlo de apoyo, separe las piernas, verán que las rodillas quedan sueltas y se apartan un poco entre sí. Haga retroceder los pies”. Escribir a mano. “Hay que considerar tres aspectos:
los factores ergonómicos, el
modo de coger el bolígrafo y lo más importante la utilización del cuerpo en general. Escribir requiere un objeto pequeño, liviano a lo largo de distancias cortas.
En muchas ocasiones se desperdicia
energía en el desarrollo de estas tareas; por lo común, se suele inclinar el cuerpo sobre la mesa, torcido y ladeado, la mandíbula apretada, frente arrugada, mirada fija, hombros hundidos, piernas cruzadas, dedos de las manos blancos de coger el bolígrafo con tanta fuerza.
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Se nos ha enseñado a sostener el lápiz entre las yemas, el pulgar y el índice, apoyando contra la articulación inferior del dedo medio. Con este modo es casi imposible no tensar los dedos”. Para la realización de las siguientes instrucciones se les entregó un lápiz a cada paciente. “Los dedos que sujetan el instrumento de escritura deben estar relajados, y la forma de la mano en relación con la muñeca debe imitar un “pico de pájaro”. Aunque este procedimiento no le resulte del todo desconocido, desde los cinco años cogemos el lápiz de una manera con la que estamos familiarizados y nos parece correcto y cómodo aunque en realidad sea tensa. Ustedes
se
preguntarán
como
cambiar
la
manera
en
que
utilizamos el instrumento d escribir; lo primordial es aflojar el cuello, el brazo tendrá así ocasión de mantenerse libre, a la vez soltar los hombros, brazos, dedos correspondientes. La mano debe despegarse del antebrazo y cuando los dedos se hayan estirados, deben coger el lápiz con la otra mano y colocarlo con el dedo pulgar, el índice y el medio”. Lavarse los dientes. “En esta situación no es absolutamente necesario coger con fuerza el instrumento. Es un ritual que todas las personas realizamos en la mañana,
generalmente
prestando
una
atención
mínima ?.
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Probablemente comprueben que aprietan la mano en torno al mango, con los dedos enroscados en el cepillo, produciendo una excesiva cantidad de tensión en todo el brazo y el hombro.
Tal vez hasta
muevan la cabeza para acercar los dientes al cepillo. Para cambiar esto hay que prestar atención a la coordinación cabeza, cuello y espalda, teniendo en cuenta que la cabeza esté delicadamente equilibrada sobre el cuello, de tal manera que el torso se pueda expandir en lugar de acostarse y estrecharse, de esta manera facilitamos la coordinación de las extremidades. Luego tomen el cepillo con suavidad entre las puntas de los dedos, dejando que el hombro se relaje y prosiguiendo con la relajación hasta alcanzar el codo”. Se realizó este procedimiento con los pacientes. Sesión seis: En esta sesión se recordaron las instrucciones y los ejercicios de la fase anterior, luego se entrenaron los pacientes en levantarse y agacharse. Se les dio la siguiente instrucción a los pacientes: “Pongan un objeto pequeño en el suelo frente a usted, recojan el objeto
lentamente,
observen
como
realizan
el
movimiento
de
agacharse y perciban la sensación del movimiento. Es probable que noten tensión en las piernas y que los dedos de los pies se agarren; deténganse un momento en el recorrido y dese cuenta de lo rígido
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que se ha puesto el cuello, aunque hayan flexionado la rodilla, algunos has despegado los talones del suelo, además adelantan una pierna y utilizan el brazo del mismo codo para recoger el objeto, la espalda se tuerce. Tal vez ustedes piensen que en realidad no importa hacer este tipo de movimientos cuando se trata de levantar un objeto de poco peso. Pero dese cuenta con detenimiento, que con ello fomentan el hábito de agacharse descoordinadamente cuando llegue el momento de levantar un objeto pesado y aunque recuerden la instrucción pertinente doblar las rodillas, los musculos responderán al hábito adquirido. Este tipo de hábito repetido continuamente no hace sino acumular tensión, lo cual puede causar dolencias de espalda. A primera vista puede parecer un movimiento triunfal, es posible que ni siquiera se percaten de las consecuencias que acarrea estas acciones (a veces transcurren hasta 24 horas antes de sentir dolor en el disco intervertebral).
El disco no tiene terminación nerviosa directa y la
difusión de ciertos elementos químicos que se liberan como resultado de la lesión tardía, un tiempo en afecta a las fibras nerviosas circundantes. Tenemos la idea de que la zona del cuerpo por donde nos doblamos está entre la pelvis y la cintura, y por allí es por donde
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tenemos que iniciar el movimiento de agacharnos, perjudicando con ello la espalda”. “Doblen la rodilla, tanto como sea posible sin tirar hacia abajo. En este momento podrían despegar los talones del suelo, en lugar de ello deje que la cabeza guíe el movimiento, siguiendo una trayectoria frontal y ascendente para poder asumir la inclinación desde la cadera y la rodilla. Dóblense un poco más, son forzar las circulaciones de las piernas e inclinándose desde las caderas”. Posición relajada. “La posición de estar de pie, puede mejorar colocando un pie ligeramente por detrás del otro”. Pies nivelados y separados. La primera instrucción fue: “dejar que el cuello se afloje para que la cabeza hacia adelante y hacia atrás, y la espalda se estire y se ensanche.
Comprueben no tener la respiración fija.
Piense en
expandir las caderas para que se ensanche, al mismo tiempo aflojen las rodillas hacia adelante para compensar el movimiento de retroceso de toda la espalda, mientras siguen pensando en alargar la columna”. Caminar. “Se considera que caminar es una forma de hacer ejercicio más beneficiosa para todas las edades, porque intervienes muchas partes del sistema locomotor.
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El error más común que se comete al andar es dejar que las piernas dicten el movimiento, por si fuera poco impulsamos la pantorrilla como si fuéramos a dar una patada, con el tobillo rígido y los dedos de pie arqueado, el talón se estrella pesadamente contra el suelo, mientras la cabeza y el cuello se mueven hacía adelante y hacia abajo comprimiendo todas las articulaciones del cuerpo. Caminemos por el salón y verifiquemos la información dicha anteriormente. Caminar implica equilibrar el cuerpo sobre una pierna y luego trasladar el peso a la otra.
Sin dejar de pensar en la idea de
alargamiento, desplace todo el peso a una pierna, alce la rodilla de la otra pierna hasta que los dedos del pie rocen el suelo. Durante los siguientes días, sigan prestando atención a sus hábitos posturales y desarrollen los ejercicios que se realizaron durante eta fase”. Sesión siete: Durante esta fase, se entrenaron a los pacientes en la realización de ejercicios respiratorios y de movimientos de los músculos de ciertas partes del cuerpo (cabeza, cuello). Ejercicios de respiración. “En momentos de tensión y estrés, por lo general las personas alteran el proceso de respiración. Una característica de la reacción de
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lucha o huida es la respiración rápida y entrecortada, la falta de aire y la sensación de ahogo en el tórax y garganta. La relajación y los ejercicios de respiración ayudan a superar y manejar la ansiedad, el agotamiento físico, y ayudan a que la respiración vuelva a ser normal.
Con estos ejercicios se les
enseñarán a relajarse y a concentrarse en la respiración. Con la práctica de estos ejercicios de control de la respiración, conseguirán respirar de manera más profunda y regular”. Las instrucciones para realizar los ejercicios del control de la respiración fueron: 1. “Concéntrese en levantar el abdomen al inspirar, llene de aire de forma consciente la parte inferior, media y superior de los pulmones. Mientras contiene el aliento, sienta como se expanden las costillas en la parte anterior y posterior del cuerpo. La sensación será como inflar lentamente un globo.
Al soltar el aire, contraiga el
diafragma como si fuera un fuelle, acercándolo a la espina dorsal, vacíe completamente de aire los pulmones antes de respirar de nuevo, deténgase si siente mareo o síntomas de desmayo si empieza a inhalar demasiado aire”. 2. “Apriete la ventana derecha de la nariz con el pulgar derecho, respire por la ventana izquierda contando hasta ocho, luego cierre con
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el índice la ventana izquierda y contenga la respiración contando hasta ocho”. 3.
“Quite el pulgar de la ventana derecha y suelte el aire
mientras cuenta hasta ocho, y mantenga el índice en la ventana izquierda de la nariz, luego comience a respirar por la ventana derecha haciendo el ejercicio al revés. Este ejercicio se realiza cinco veces”. La cabeza y el cuello. “La tensión se acumula en la parte posterior del cuello, y presiona a su vez los músculos más pequeños y las arterias del cuero cabelludo de las sienes. Los siguientes ejercicios sirven para mantener flexibles estos musculos e impiden la acumulación de tensiones físicas y mentales: Girar la cabeza y estirar el cuello alivian la tensión acumulada. Estos ejercicios deben practicarlos lo más lentamente que puedan, estirando el cuello todo lo posible, así resultará más eficaz.
Si
mueven la cabeza demasiado rápido aumentarán la rigidez y sentirán calambres y cosquilleos.
Cada vez que dejen caer la cabeza
concéntrense en su peso, deje caer la mandíbula, cierren los ojos y lograrán mayo relajación”.
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1. Se les pidió a los pacientes que giraran la cabeza lentamente en el sentido de las manecillas del reloj y luego en sentido contrario tres veces en cada dirección, ladeándola con fuerza. 2. “Manteniendo la cabeza derecha vuelva la cabeza diez veces de una lado a otro lentamente y luego otras diez veces de forma más rápida”. 3.
“Deja caer lentamente la cabeza hacia adelante, hacia cada
lado y hacia atrás tanto como puedas, estirando los músculos del cuello. Este ejercicio se repite diez veces”. Cuellos y hombro. Se dieron las siguientes instrucciones:
“en estos ejercicios
sentirán que los músculos de la parte superior y posterior de los hombros se estiran a medida que los encogen. Mantengan las manos y brazos totalmente sueltos”. 1. “Encojan ambos hombros simultáneamente y luego de uno en uno levantando todo lo que pueden y dejarlos caer de golpe”. 2. “Giren los hombros hacia adelante diez veces, luego alternen con rotación hacia atrás diez veces.
Recuerden que hay que
mantener las manos y brazos totalmente sueltos”. Cara y mandíbula. Se dieron las siguientes instrucciones: “en la cara se encuentran muchos puntos de tensión vinculados con la rigidez del cuello y de la
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cabeza.
La tensión puede concentrarse en los diminutos músculos
situados alrededor de la boca, en los músculos verticales de la frente, en la zona alrededor de los ojos, la lengua y la mandíbula, especialmente la articulación que conecta las dos mandíbulas. Estos ejercicios los pueden realizar en casa”. 1.
“Para los ejercicios de los ojos se debe hacer lo siguiente:
cierren los ojos con fuerza, tensiones los músculos alrededor de ellos y mantengan estas muecas durante diez segundos.
Abran los ojos
todo lo que puedan y relajen los músculos faciales mientras cuentan hasta diez”. 2.
“Para lo ejercicios de la se comienza con una expresión
relajada, luego se abre la boca todo lo que pueda, saque la lengua y cono los ojos muy abiertos traten de ver la punta dirigiendo la mirada hacia el centro”. 3. “Para los movimientos de la mandíbula se tiene en cuenta lo siguiente: con a boca abierta o cerrada desplacen la mandíbula suave pero firmemente de izquierda a derecha.
Dejen caer la mandíbula
inferior todo lo que pueda y abran la boca como si estuviera gritando. Este ejercicio se repite diez veces”. Cuello, espalda y hombros. Se dieron las siguientes instrucciones: “la tensión en los hombros y los dolores de espalda son causas del trabajo sedentario, cargar
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objetos pesados. Estos ejercicios no exigen un ritmo determinado, se deben realizar lentamente, traten de sentir el contraste entre la posición estirada con las manos hacia arriba y la pesadez que resulta del relajamiento total de la parte superior del cuerpo cuando lo doblan a partir de la cadera”. 1. “Póngase de pie, derecho, con los pies separados y paralelos, y estiren los brazos por encima de la cabeza”. 2.
“Dejen caer la parte superior del cuerpo con las rodillas
relajada o ligeramente dobladas.
Esta posición la mantendrán
durante 40 segundos, relajando los brazos, la cabeza y los hombros”. 3. “En la misma posición muevan los brazos y los hombros de un lado a otro, al igual que la cabeza y luego levanten lentamente la parte superior del cuerpo. Este ejercicio repítanlo tres veces”.
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Resultados En una muestra de 20 pacientes se realizó una medición de línea de base antes del tratamiento de la variable dependiente cefalea tensional, encontrándose un valor promedio de dolor en los pacientes de 2.67 en una escala de 0 a 5, con una desviación estándar muestral de 0.103, con un nivel de confianza del 95%.
Para el estudio los
intervalos de la variable dependiente cefalea tensional 2.46 < ×
