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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Imitadores de Preeclampsia Grave Imitators pathologies of severe preeclampsia Dr. Luis Mendoza1 Dra.Venus Rangel2 Dra. Carla Martínez3 RESUMEN La preeclampsia grave entra dentro del grupo de los estados hipertensivos del embarazo, que comprende un grupo de signos y síntomas compartidos con otras entidades que pueden aparecer en el transcurso de la gestación y que se plantean como diagnóstico diferencial al tener un comportamiento similar entre ellos.Dentro de este grupo de patologías imitadoras de la preeclampsia se hallan, el hígado graso agudo y la colestasis intrahepática del embarazo, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome hemolítico urémico, el lupus eritematoso sistémico activo, el síndrome antifosfolípido catastrófico, entre otras, El manejo de la paciente gestante con clínica compatible con estas patologias requiere la finalización de la gestación una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Además puede ser necesario el manejo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos con un tratamiento que se basa en la anticoagulación y en la administración de glucocorticoides, complementando con el recambio plasmático y el uso de inmunoglobulinas intravenosas. PALABRAS CLAVE: Preeclampsia severa. Patologias imitadoras de la preeclampsia. Morbimortalidad materna. Morbilidad perinatal. Sindrome antifosfolipidos. ABSTRACT Severe preeclampsia is within the group of hypertensive disorders of pregnancy, which gathers a group of signs and symptoms shared with other entities that can occur during gestation and must be considered into the differential diagnosis since they develop a similar behavior between them .Within this group of preeclampsia imitators pathologies are acute fatty liver and intrahepatic cholestasis of pregnancy, thrombotic thrombocytopenic purpura, hemolytic uremic syndrome, active systemic lupus

erythematosus, the antiphospholipid syndrome, among others. Patient management is clinically compatible among these pathologies and solution always requires termination of pregnancy after fetal lung maturity is assured. Multidisciplinary management in an intensive care unit with a treatment which is based on anticoagulation and glucocorticoid administration, supplemented with plasma exchange and use of intravenous immunoglobulin could be required. KEYWORDS: Severe Preeclampsia. Pathologies mimicking maternal preeclampsia.Morbimortalidad. perinatal morbidity. Antiphospholipid syndrome. INTRODUCCIÓN La preeclampsia grave entra dentro del grupo de los estados hipertensivos del embarazo, que comprende un grupo de signos y síntomas compartidos con otras entidades que pueden aparecer en el transcurso de la gestación y que se plantean como diagnóstico diferencial al tener un comportamiento similar entre ellos. Dentro de este grupo de patologías imitadoras se hallan, el hígado graso agudo y la colestasis intrahepática del embarazo, la púrpura trombocitopénica trombótica, el síndrome hemolítico urémico, el lupus eritematoso sistémico activo, el síndrome antifosfolípido catastrófico, entre otras, que se describen en esta comunicación. HÍGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (HGAE) Dentro de las patologías exclusivas del embarazo que tienen un potencial riesgo vital destacan:el Higado graso agudo del embarazo (HGAE), la Preeclampsia severa y el síndrome de HELLP, las cuales tienen como característica común, afectar principalmente en el tercer trimestre de la gestación. Es una enfermedad rara y potencialmente fatal, caracterizada por infiltración grasa microvesicular en los hepatocitos,

1 Gineco-Obstetra, Fellow en Medicina Materno Fetal Adjunto al servicio de Sala de Partos Maternidad “Concepción Palacios”. 2-3. Médico Residente Obstetricia y Ginecología Maternidad “Concepción Palacios” Caracas. Venezuela

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de carácter reversible post parto. Su deterioro agudo se presenta no solo como insuficiencia hepática, sino que también puede afectar otros órganos. Tanto para la preeclampsia, como para el síndrome de HELLP y el HGAE se reconocen factores de riesgo comúnes, tales como, Embarazos gemelares, Obesidad materna, Nuliparidad, Multigrávidez, Edad avanzada de la madre, Producto masculino (relación 3:1 contra productos femeninos). Se manifiesta durante el III trimestre, preferentemente entre las 32 - 36 semanas. Las alteraciones séricas de la función hepática (hiperbilirrubinemia, tiempo de protrombina aumentado, TPT alterado, déficit de fibrinógeno), aumento de transaminasas e hipoglicemia marcada, son los hallazgos bioquímicos descritos con mayor frecuencia. En cuadros severos puede observarse alteración de la función renal, hiperamonemia, trombocitopenia, hipofibrinogenemia y coagulación intravascular diseminada (CID). Los síntomas mas comunes en ausencia de otra causa durante el tercer trimestre del embarazo son: Dolor abdominal; Vómitos; Poliuria/Polidipsia; Encefalopatía; Leucocitosis; Ascitis; Coagulopatía; Hipoglicemia; Hiperbilirrubinemia; Hiperamonemia; Aumento de transaminasas; Disfunción renal aguda; Hiperuricemia; Grasa microvesicular detectada en anatomía patológica. El estándar de oro diagnóstico sigue siendo la biopsia hepática y la demostración de la esteatosis hepática microvesicular. La biopsia hepática se realiza bajo indicaciones muy precisas como: 1) Casos clínicamente confusos. 2) Casos en los cuales la función hepática no retorna a la normalidad luego del parto. 3) Cuando el diagnóstico preciso de la enfermedad es básico para decidir el parto. Ante una paciente con diagnóstico certero de HGAE se requiere la interrupción del embarazo precoz. La vía del parto debe ser decidida según condiciones obstétricas y grado de compromiso materno. Una vez resuelto el embarazo, los síntomas maternos y las alteraciones bioquímicas progresan hacia la mejoría. COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO También ha sido denominada ictericia recurrente del embarazo, hepatosis colestásica o ictericia gravídica. Es un síndrome caracterizado clínicamente por la presencia de prurito, ictericia o ambos sin otra disfunción hepática importante. Ocurre en mujeres sanas durante en el embarazo, por lo general en el segundo o tercer trimestre y se suele resolver después del parto sin ninguna secuela hepática.

El Prurito es el síntoma principal y suele ser más severo en palmas y plantas. Tiende a ser particularmente grave por la noche. Su resolución sucede aproximadamente dos días después del parto pero algunas veces puede prolongarse hasta dos semanas. La Ictericia aparece en un 25 % de los casos, suele hacerlo 2 semanas después de la aparición del prurito. Se inicia de forma brusca y alcanza un nivel estable hasta el final del embarazo. Antes de presentarse este síntoma las pacientes suelen referir coluria, porque el aumento de la bilirrubina que produce la ictericia se realiza a expensas de la directa. Las heces suelen ser de coloración hipocólicas, puesto que es una ictericia colestásica sin evidencia de obstrucción mecánica. La Esteatorrea por ausencia de sales biliares en el tracto gastrointestinal para su reabsorción. Las Náuseas, vómitos y malestar abdominal, rara vez están presentes. A la exploración física de la paciente con clínica sugestiva de colestasis intrahepática del embarazo se puede observar ictericia y lesiones en piel las cuales se ponen de manifiesto por el rascado de la misma. No se suele palpar hepatomegalia ni esplenomegalia, ni estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. Las pruebas bioquímicas hepáticas muestran un patrón colestásico típico de Hiperbilirrubinemia (menos de 5mg/dL) a expensas de la directa. Aumento de la fosfatasa alcalina al doble, lo cual es congruente con el incremento normal que ocurre durante el embarazo. Aumento de las sales biliares entre 30 y 100 veces y las cifras pospandriales de ácidos cólico, entre 10 y 70 veces. El incremento de ácidos biliares en suero pueden presentar el primero y único signo de colestasis intrahepática del embarazo en mujeres con prurito, pero sin alteración de otras pruebas de funcionamiento hepático. Se debe vigilar, el aumento de transaminasas que por lo general suelen ser menores de 250 UI/L, GGT normal o mínimamente aumentada, el colesterol, triglicéridos y fosfolípidos que suelen estar más aumentados que en el embarazo normal. La coagulación es generalmente normal pudiéndose alterar el tiempo de protrombina, sobretodo en mujeres con ictericia. Actualmente se ha visto que mediante vigilancia fetal con eco doppler semanal y monitorización fetal periódica es suficiente, para continuar la gestación si las pruebas de valoración fetal son normales. El proceso se trata con Colestiramina: administrada a dosis máxima de 12 a 24 gramos por día, fármaco que produce alivio del prurito en unas dos semanas y suele dar mejor resultado en casos que tienen aumento Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016

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moderado de los ácidos biliares. Hay disminución de las concentraciones de folatos séricos y eritrocitarios, por lo que habría que administrar suplementos de folatos y vitamina K. Se debe administra Acido Ursodesoxicólico que es un ácido biliar sintetizado en el hígado. Su mecanismo de acción consiste en la modificación del fondo común de los ácidos biliares al reemplazar las sales biliares más hidrofóbicas y citotóxicas dentro de los hepatocitos por otras más hidrofóbicas. Inhibición de la absorción intestinal de ácidos libres más hidrofóbicos y modificación de la expresión de los antígenos de histocompatibilidad sobre la membrana de los hepatocitos. Es un fármaco de clase B, se administra entre 450 y 600 mg repartidos en 2 a 3 dosis al día por vía oral. Se ha mostrado su efectividad en la reducción del prurito en el 3er y 7mo día, así como disminución de los niveles de sales biliares y en algunas de ellas de las enzimas hepáticas. No ha demostrado efectos secundarios ni para la madre, mucho menos para el feto. Debe incluirse la Dexametasona: que es un corticoesteroide sintético, con actividad mineralocorticoide mínima. En el tratamiento del prurito en la colestasis, actúa mediante la supresión fetoplacentaria de estrógenos. Los esteroides son utilizados cuando el prurito sea refractario al tratamiento con Ácido Ursodesoxicólico. No tiene efectos perjudiciales ni para la madre ni para el feto. El pronóstico materno es benigno. Lo más frecuente es que el prurito se resuelva después del parto y aunque es raro a veces se puede prolongar. Tras el parto las enzimas hepáticas se normalizan y existe probabilidades de recurrencia en embarazos siguientes del 60 - 70 %. El pronóstico fetal en la colestasis intrahepática del embarazo se ha relacionado con Prematuridad, Muerte Perinatal, Sufrimiento Fetal, Líquido amniótico meconial. PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA (PTT) Es una enfermedad rara, con alta mortalidad en ausencia de tratamiento, cercana al 90 %. Esta integrada por diversos síntomas, como, fiebre, anemia hemolítica mecánica, trombocitopenia, compromiso del sistema nervioso central y falla renal. Debido a que la fiebre, el compromiso neurológico y renal no son constantes en los pacientes, especialmente en formas tempranas de la enfermedad, la definición fue cambiando hasta llegar a la de anemia hemolítica microangiopática no inmune con fragmentación

eritrocitaria y trombocitopenia por consumo, en ausencia de causas alternativas que expliquen estos hallazgos. En las presentaciones leves la trombocitopenia puede ser la única manifestación, pero a medida que se profundiza la gravedad aparecen parámetros de hemólisis con trombocitopenia más grave y daño de órganos y LDH típicamente muy elevada. Los principales órganos afectados son sistema nervioso central, corazón y riñones. El compromiso neurológico (60%) característicamente es fluctuante e inespecífico, causando cefalea, alteración del estado mental, agitación, afasia, déficit sensitivomotor, accidente isquémico-transitorio ceguera súbita y convulsiones. La presencia de coma al inicio del cuadro se asocia a un pronóstico ominoso. Entre las complicaciones cardíacas se encuentra miocardiopatía, síndromes isquémicos agudos con elevación de la troponina, alteraciones electrocardiográficas inespecíficas, bradicardia, taquiarritmias y paro cardíaco, que puede presentarse en el contexto de las convulsiones. La afectación cardíaca en PTT suele ser subdiagnosticada, siendo una causa frecuente de mortalidad temprana. El compromiso intestinal por isquemia puede conducir a la presentación con náuseas, vómitos, dolor abdominal e incluso diarrea sanguinolenta que puede confundir el cuadro clínico con síndrome hemolítico urémico. La fiebre en ausencia de infección es un síntoma infrecuente (20 %). El compromiso renal en la PTT no es grave y si se presenta con niveles de creatinina superiores a 2,5mg/dL debe orientar a la búsqueda de otra causa. El diagnóstico de PTT se basa en la historia clínica y examen del paciente, junto al examen del frotis de sangre periférica. El tratamiento de la PTT se basa en plasmaféresis y corticoides en altas dosis (prednisona lmg/kg/día o pulsos de metilprednisolona) y debería ser iniciado en pacientes con trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática en ausencia de otras causas. Se realizara el recambio del volumen plasmático por día hasta obtener respuesta. Esta se define cuando se alcanza recuento plaquetario de 150 000/mL estable en dos días consecutivos, LDH normal o casi normal, con mejoría o estabilidad de los síntomas neurológicos.Si no se obtiene respuesta del recuento plaquetario o la condición clínica del paciente se deteriora en 4 - 7 días de iniciada la plasmaféresis, es imperativo re-evaluar a la paciente para excluir otras complicaciones, como la sepsis secundaria a la infección del catéter o trombocitopenia inducida por Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016

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antibióticos u otras drogas. El anticuerpo monoclonal anti-CD20, rituximab (375mg/m2/dosis/semana, total 4 dosis), se ha empleado con éxito en PTT refractaria y recaída, con una tasa de respuesta de 87 y 100 % respectivamente y una recuperación plaquetaria en promedio entre 11 a 14 días luego de la primera dosis. Podría ser eficaz para la prevención de recaídas.Una herramienta que ha caído en desuso por el advenimiento de rituximab es la esplenectomía y la experiencia se limita a pequeñas series de casos. La tasa de respuesta es mayor al 70 %, con sobrevida prolongada libre de recaídas. Al igual que la esplenectomía, ciclosporina, vincristina o azatioprina, antiguamente usadas con buena respuesta, hoy podrían ser consideradas sólo en pacientes refractarios a rituximab, debido en parte a sus efectos adversos. SÍNDROME HEMOLÍTICO URÉMICO (SHU) Es un desorden multisistémico caracterizado por presentar insuficiencia renal aguda (IRA), anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia grave, con microangiopatía de selectiva localización renal, manifestaciones de lesión isquémica en otros órganos como sistema nervioso central, retina, miocardio, páncreas e intestino. El 90 % de la causa de SHU presenta como pródromos diarrea asociadas a bacterias patógenas productoras de citotoxina (E coli y S. dysenteriae). El SHU presenta un pródromo típico con diarrea generalmente sanguinolenta y enfermedad de las vías respiratorias superiores. El pródromo se produce entre 5 días y 2 semanas previas al comienzo del síndrome clásico. También es frecuente la hipertensión y puede haber oliguria o anuria. En casos de afección leve puede presentarse solo anemia, trombocitopenia y azoemia. En casos más graves se puede observar complicaciones de los trastornos metabólicos, como hiperpotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia e hiponatremia o hipernatremia. Las alteraciones neurológicas se manifestaran como convulsiones, coma y eventos cerebrovasculares. Puede presentarse insuficiencia cardíaca resultado de la sobrecarga de volumen y anemia severa. La tríada clínica fundamental del SHU consiste en: insuficiencia renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. El diagnóstico se basa primordialmente en un buen interrogatorio. Habitualmente la historia clínica de las pacientes con SHU está muy bien delineada. Es característico dentro de la enfermedad actual: vómitos, fiebre, cólicos, deposiciones mucosanguinolentas,

catarro, disminución de la diuresis o en algunos casos anuria, irritabilidad, somnolencia, convulsiones, palidez de aparición brusca, petequias o equimosis, hematomas. Los hallazgos a nivel de laboratorio en frotis de sangre periférica son la presencia de anemia hemolítica con fragmentación eritrocitaria, la intensidad de la hemólisis es máxima en la primera semana y luego declina. La leucocitosis es un signo frecuente. Las plaquetas casi siempre descienden en la primera semana a cifras inferiores de 100.000/mm3. Los estudios de la coagulación muestran actividad normal o alta del factor VIII, factor V, fibrinógeno, monómeros de la fibrina y productos de degradación del fibrinógeno. A nivel renal todas las pacientes presentan microhematuria y en menos de un tercio de los casos es microscópica. El sedimento puede presentar todo tipo de cilindros. Hay proteinuria de rango muy variable. A nivel de química sanguínea las transaminasas y bilirrubina pueden estar normales o aumentadas, la LDH está aumentada. En la etapa aguda del cuadro el tratamiento debe estar orientado al manejo de la IRA, la anemia hemolítica, la hipertensión arterial y las manifestaciones y/o complicaciones extrarrenales. Si la paciente está en IRA y deshidratada, se aportarán los líquidos necesarios hasta alcanzar la normohidratación. En algunos casos se hace necesario la diálisis peritoneal o hemodiálisis sobre todo en los casos de compromiso neurológico. Corrección de los trastornos hidroelectrolíticos y acido-base. Los antibióticos en general no son útiles para el tratamiento, salvo en pacientes clínicas de enteritis y coprocultivos positivos para gérmenes enteropatógenos. LUPUES ERITEMATOSO SISTÉMICO EN ACTIVIDAD LÚPICA Es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune y de causa desconocida. Se caracteriza por un curso clínico con períodos de actividad y remisión. Tiene una prevalencia estimada de 20 a 150 casos por 100 000 y una incidencia de 1 a 25 casos por 100 000 personas/año. La probabilidad de exacerbación durante el embarazo se asocia directamente con el grado de actividad lúpica en el momento de la concepción, con tasas que van desde 7 a 30 % en pacientes con 6 meses o más de remisión antes de la gestación, hasta el 60 % en pacientes sin control de la enfermedad en el período preconcepcional. Los anticuerpos anti-DNA y el complemento pueden ayudar a monitorizar la actividad de la enfermedad, pero en el caso del complemento se Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016

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debe tener en cuenta que su sensibilidad disminuye dado que aumenta de forma fisiológica durante el embarazo. Se debe indicar reposo relativo. Se debe asegurar el adecuado uso de la hidroxicloroquina por parte de la paciente. Esteroides tópicos en caso de manifestaciones cutáneas. Paracetamol para el control del dolor articular o la fiebre. Si no hay mejoría de la sintomatología en 2 semanas con las medidas generales se puede añadir prednisona a la dosis más baja posible (5 - 7,5mg/día y no mayor a 20mg/día). Otros síntomas son Brote moderado – grave, Serositis, trombocitopenia, anemia hemolítica autoinmune, lupus neuropsiquiátrico (puntuación SLEDAI > 4 puntos). Además de las medidas generales se debe recurrir a las dosis elevadas de corticoesteroides (0,5 -Img/kg/día) en caso de requerir estas dosis se puede administrar en forma de pulsos intravenosos de metilprednisolona (250 - 500mg/día por 3 días) con el fin de reducir la duración de dosis elevadas en el tiempo. SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS CATASTRÓFICO (SAFC) El síndrome antifosfolípidos (SAF) es una enfermedad sistémica autoinmune que se caracteriza por la aparición de trombosis, venosas y arteriales, complicaciones obstétricas y títulos elevados de anticuerpos antifosfolípidos. Es una variante rápidamente progresiva y con frecuencia fatal del SAF que se presenta en menos del 1 % de las pacientes con SAF y que se caracteriza por una microangiopatía aguda con oclusión de pequeños vasos en varios órganos que comportan un fallo multiorgánico. La mortalidad puede llegar a ser del 50 % y en el 60 % de los casos hay factores precipitantes, principalmente infecciones, aunque también se ha encontrado asociación con procedimientos quirúrgicos y suspensión de la anticoagulación. Como factores precipitantes en este grupo de pacientes destacan la endometritis, la mastitis, las infecciones de herida quirúrgica, el brote lúpico, la suspensión de la anticoagulación durante el trabajo de parto y la preeclampsia grave. La mortalidad materna es del 50 % con una tasa registrada de muerte perinatal del 54%. El manejo de la paciente gestante con clínica compatible de SAFC requiere la finalización de la gestación una vez asegurada la madurez pulmonar fetal. Además puede ser necesario el manejo multidisciplinario en una unidad de cuidados intensivos con un tratamiento que se basa en la anticoagulación y en la administración de glucocorticoides, complementando con el

recambio plasmático y el uso de inmunoglobulinas intravenosas. En las pacientes con antecedente de SAFC puede desaconsejarse la gestación y en caso de producirse debería tratarse con heparinas de bajo peso molecular y ácido acetilsalicílico asegurando, si procede, los niveles de anti-Xa. BIBLIOGRAFÍA 1. Rivas E, Mendivil C. Síndrome Hellp: revisión. Salud uninorte 2011; 27 (2): 259-274. 2. Voto L. Hipertensión en el embarazo. Buenos Aires: Corpus; 2008. 3. Romero J, Tena G, Jiménez G. Preeclampsia Enfermedades hipertensivas del embarazo. Ciudad de México: Mc Graw Hill; 2009. 4. Guariglia D. Hipertensión en el embarazo. Caracas: Disinlimed; 2006. 5. Vasquez J, Flores C. Complicaciones maternas en pacientes con Síndrome de Hellp. Ginecol obstet Mex 2011; 79(4): 183-189. 6. Curiel E, Prieto M, Muñoz J, Ruiz M, Galeas L, Quesada G. Análisis de la morbimortalidad materna de las pacientes con preeclampsia grave, eclampsia y síndrome HELLP que ingresan en una Unidad de Cuidados Intensivos gineco-obstétrica. Med Intensiva. 2011; 35(8):478-483. 7. Keiser S, et al. HELLP Syndrome with and without Eclampsia. Am J Perinatol 2011; 28:187 - 194. 8. Mazzanti L, et al. Placental expression of endothelial and inducible nitric oxide synthase and nitric oxide levels in patients with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 2011; 205:236. 9. Mihu D, Costin N, Mihu C, Seicean A, Ciortea R. HELLP Syndrome - a Multisystemic Disorder. J Gastrointestin Liver Dis 2007; 16(4): 419-424. 10. Malvino E, et al. Complicaciones maternas y mortalidad perinatal en el síndrome HELLP registro multicéntrico en unidades de cuidados intensivos del área buenos aires. Medicina 2005; 65: 17-23. 11. Bhattacharya S, Campbell DM. The incidence of severe complications of preeclampsia. Hypertens Pregnancy. 2005;24:181-90. 12. Kaaja R, Kinnunen T, Luoto R. Regional differences in the prevalence of preeclampsia in relation to the risk factors for coronary artery disease in women in Finland. Eur Heart J. 2005; 26:44-50. 13. Rubio Lorente AM, González López AB, González Mirasol E, González de Merlo G. Morbimortalidad materna y fetal en pacientes con preeclampsia grave. Prog Obstet Ginecol. 2011 ; 54:4-8. Rev. Latin. Perinat. 19 (2) 2016

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