Aflac Seguro colectivo de enfermedad grave EL PLAN INCLUYE BENEFICIOS POR CÁNCER Y EXÁMENES DE DETECCIÓN

Nos ocupamos de sus gastos mientras usted se ocupa de cuidar de su salud.

ESTA NO ES UNA PÓLIZA DE SEGURO DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR NO SE CONVIERTE EN SUSCRIPTOR DEL SISTEMA DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES, Y SI EL EMPLEADOR NO ES UN SUSCRIPTOR, EL EMPLEADOR PIERDE LOS BENEFICIOS A LOS QUE TENDRÍA DERECHO, EN VIRTUD DE LAS LEYES DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES. EL EMPLEADOR DEBE CUMPLIR CON LA LEY DE COMPENSACIÓN PARA TRABAJADORES, EN LA MEDIDA EN QUE ESTA SE APLIQUE A LOS NO SUSCRIPTORES Y CON LAS NOTIFICACIONES QUE OBLIGATORIAMENTE DEBEN PRESENTARSE Y PUBLICARSE.

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IV (7/16)

SEGURO COLECTIVO DE ENFERMEDAD GRAVE DE AFLAC Formulario de la póliza número C20100TX-Ross

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Aflac puede ayudar a aliviar las presiones financieras que pueden surgir en el transcurso de una enfermedad grave. Es muy probable que usted conozca a alguien que haya sido diagnosticado con una enfermedad grave. Es inevitable ver la presión que esto supone para la persona afectada, tanto a nivel físico como emocional. Lo que no es tan evidente es el impacto que una enfermedad grave puede tener sobre las finanzas personales de cualquier individuo. Esto ocurre porque, a pesar de que un plan médico puede pagar una buena porción de los costos asociados con una enfermedad grave, existen muchos otros gastos que no están cubiertos. Y, para una persona en recuperación, lo menos aconsejable es tener que preocuparse por los costos no cubiertos.

Este es el beneficio de un Plan Colectivo de Enfermedad Grave de Aflac. Puede ayudarle a pagar los costos del tratamiento de una enfermedad crítica cubierta, como por ejemplo cáncer, ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Y lo que es aún más importante: el plan le permite concentrarse en la recuperación, en lugar de estar preocupado y estresado por los costos no cubiertos. Con el Plan de Enfermedad Grave, usted recibirá beneficios en efectivo directamente (salvo que se asignen de otro modo) y esto le dará flexibilidad para pagar los costos relacionados con el tratamiento o sus gastos cotidianos.

Comprender los hechos puede ayudarlo a decidir si el plan colectivo de enfermedad grave de Aflac tiene sentido para usted. DATO N.° 1

APROXIMADAMENTE

DATO N.° 2

80.1

MILLONES

DE PERSONAS BUSCARON ATENCIÓN MÉDICA POR UNA LESIÓN.1

1 2

MÁS DE

27

MIL MILLONES

DE PERSONAS FUERON ATENDIDAS EN LOS DEPARTAMENTOS DE EMERGENCIA DEBIDO A QUE SUFRIERON LESIONES EN 2013.2

Lesiones Totales, 2014, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, Centro Nacional para la Prevención y el Control de Lesiones. Datos sobre Lesiones No Fatales del Sistema de Información y Consulta de Estadísticas sobre Lesiones Basado en la Web (WISQARS). (2015)

La cobertura se encuentra asegurada por Continental American Insurance Company (CAIC) Un orgulloso miembro de la familia de aseguradoras Aflac

Descubra por qué el plan colectivo de enfermedad grave de Aflac puede ser apropiado para usted.

Durante más de 60 años, Aflac se ha dedicado a brindar tranquilidad y seguridad financiera a individuos y familias cuando más lo necesitaban. El plan colectivo de enfermedad grave de Aflac es tan solo otra manera innovadora de asegurarse de que usted está protegido bajo nuestras alas.

Pero esto no es todo. Tener un seguro colectivo de enfermedad grave de Aflac significa que usted podrá haber añadido recursos financieros para ayudar con los gastos médicos o con los gastos de su vida diaria. Los beneficios de un plan colectivo de enfermedad grave de Aflac incluyen: •• Beneficio por enfermedad grave que se paga en caso de: –– Cáncer –– Ataque Cardíaco (Infarto de Miocardio) –– Accidente cerebrovascular o derrame cerebral –– Trasplante de un Órgano Principal –– Cirugía de Revascularización Coronaria o Bypass Coronario –– Carcinoma in situ •• Beneficio para Exámenes de Detección

Características: •• Los beneficios se le pagan directamente a usted, a menos que se haya indicado lo contrario. •• La cobertura está disponible para usted, su cónyuge e hijos a cargo. •• La cobertura es transferible (con ciertas estipulaciones). Esto significa que, si cambia de trabajo o se jubila, puede seguir manteniendo el mismo plan. •• Pago rápido de reclamaciones. La mayoría de las reclamaciones se procesan en unos cuatro días.

Cómo funciona

Aflac la cobertura colectiva de enfermedad grave de Aflac.

Usted presenta dolor en el pecho y adormecimiento en el brazo izquierdo.

Usted acude a la sala de emergencias.

Un médico determina que usted ha sufrido un ataque cardíaco.

El seguro colectivo de enfermedad grave de Aflac paga Beneficio Por Primera Aparición

$10,000

El monto del beneficio se basa en el Beneficio de $10,000 por Primera Aparición de la Enfermedad. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios a pagar. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver detalles, definiciones, limitaciones y exclusiones en forma completa. Para obtener más información, consulte a su agente o productor de seguros, llame al 1.800.433.3036 o visite aflacgroupinsurance.com.

Resumen de Beneficios ENFERMEDADES GRAVES CUBIERTAS:

CÁNCER (Interno o Invasivo)

100%

ATAQUE CARDÍACO (Infarto de Miocardio)

100%

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (Apoplejía o derrame cerebral)

100%

TRASPLANTE DE UN ÓRGANO PRINCIPAL

100%

CIRUGÍA DE REVASCULARIZACIÓN CORONARIA O BYPASS CORONARIO

100%

CARCINOMA IN SITU

25%

BENEFICIO POR PRIMERA APARICIÓN Se paga un beneficio global cuando aparece por primera vez una enfermedad crítica cubierta. Los montos de los beneficios del empleado disponibles son de $5,000 a $30,000. Los montos de los beneficios del cónyuge disponibles son de $5,000 a $15,000, y no deben superar el monto de los beneficios del empleado. Pagaremos beneficios por una enfermedad crítica, de conformidad con el orden en que ocurran los eventos. Deduciremos cualquier beneficio parcial pagado previamente del beneficio por enfermedad crítica correspondiente. La reaparición de un cáncer previamente diagnosticado se pagará siempre que el diagnóstico se realice cuando el certificado está vigente, y siempre que el asegurado no presente signos o síntomas de ese cáncer por 12 meses consecutivos, y no haya recibido tratamiento para ese cáncer por 12 meses consecutivos. BENEFICIO POR DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD DISTINTA Pagaremos beneficios por cada enfermedad crítica diferente después del primero, cuando se cumplan las siguientes condiciones: las dos fechas de diagnóstico deben estar separadas por al menos 6 meses, o si el asegurado no está bajo tratamiento de cáncer por al menos 6 meses y las enfermedades no han sido causadas ni están relacionadas con una enfermedad crítica para la que se hayan pagado beneficios. BENEFICIO POR ENFERMEDAD RECURRENTE Una vez que se hayan pagado beneficios por una enfermedad crítica, pagaremos beneficios adicionales por esa misma enfermedad crítica, cuando las fechas de los diagnósticos estén separadas por al menos 12 meses, o el asegurado no esté bajo tratamiento de cáncer por al menos 12 meses y actualmente no reciba tratamiento alguno. Cuando hay metástasis, es decir cuando el cáncer se ha diseminado, aunque haya un nuevo tumor, no se considera un nuevo evento, salvo que el asegurado no haya estado bajo tratamiento de cáncer durante 12 meses y actualmente no esté recibiendo tratamiento. CÁNCER DE LA PIEL NO INVASIVO Pagaremos hasta $250 si un patólogo le diagnostica cáncer de la piel. Pagaremos la cantidad indicada para el diagnóstico de cáncer de la piel, cada vez que un patólogo le diagnostique cáncer de la piel. No obstante, sólo pagaremos este beneficio una vez por todas las muestras de piel examinadas como resultado de una sesión operativa. Este beneficio se paga además de todos los otros beneficios correspondientes. No se aplica un límite al número de veces que una persona asegurada puede recibir beneficios, cuando un patólogo le diagnostica cáncer de la piel. COBERTURA PARA LOS HIJOS SIN COSTO ADICIONAL Todo hijo a cargo está cubierto al 50 por ciento del monto de beneficio del asegurado principal, sin costo adicional. EXENCIÓN DE LA PRIMA Si debido a una enfermedad crítica cubierta el asegurado queda totalmente discapacitado durante 90 días, eximiremos al asegurado del pago de la prima para esta cobertura, durante los primeros 90 días de discapacidad total y por cada día subsiguiente, hasta que ocurra el primero de los siguientes eventos: •• •• •• ••

Cese la discapacidad total del asegurado; Se haya eximido al asegurado de pagar las primas por un total de 24 meses de discapacidad total; El asegurado cumpla 65 años o esté a 2 años de la fecha de discapacidad total, lo que ocurra último, o Finalice la cobertura, de conformidad con la cláusula de terminación de la cobertura.

Al finalizar el período de exención de pago de la prima, el asegurado debe volver a pagar las primas para que la cobertura continúe vigente. Las primas exentas de pago incluyen aquellas del empleado y aquellas para los dependientes cubiertos actuales o cláusulas vigentes. •• Para quedar exento del pago de las primas, el asegurado debe presentar evidencia satisfactoria de discapacidad total al menos una vez cada 12 meses. El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios a pagar. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver detalles, definiciones, limitaciones y exclusiones en forma completa.

COBERTURA PARA OTRAS ENFERMEDADES CRÍTICAS ESPECIFICADAS ENFERMEDAD DE PARKINSON AVANZADA

100%

TUMOR CEREBRAL BENIGNO

100%

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER AVANZADA

25%

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA)

25%

PARÁLISIS CEREBRAL

25%

FIBROSIS QUÍSTICA

25%

ESCLEROSIS MÚLTIPLE

25%

DISTROFIA MUSCULAR

25%

ANEMIA FALCIFORME

25%

TUBERCULOSIS

25%

Pagaremos el beneficio por enfermedad crítica especificada si se diagnostica al asegurado con una de las enfermedades críticas especificadas que figuran en la cláusula contenida en el anexo, si el diagnóstico se hace mientras la cláusula está en vigencia y la enfermedad critica especificada no se excluye por nombre o descripción específica en dicha cláusula y la misma no ocurre a causa de una enfermedad cubierta según se estipula en el Plan. No pagaremos beneficios en virtud de la cláusula si estas condiciones ocurren a causa de otra enfermedad crítica especificada. Con respecto a los beneficios a pagar por múltiples enfermedades críticas especificadas, las fechas de las pérdidas correspondientes a cada enfermedad deben estar separadas por al menos 12 meses.

BENEFICIO PARA EXÁMENES DE DETECCIÓN (Empleado y cónyuge únicamente)

Pagaremos $50 por exámenes de detección que se realicen mientras la cobertura del asegurado esté vigente. Pagaremos este beneficio una vez por año calendario. Este beneficio es solo pagadero para exámenes de detección que se realicen como resultado de atención preventiva, lo que incluye pruebas y procedimientos de diagnóstico prescritos en relación con exámenes de rutina. Este beneficio es pagadero para el empleado cubierto y el cónyuge. Este beneficio no se paga para hijos a cargo.

LOS EXÁMENES DE DETECCIÓN CUBIERTOS INCLUYEN: •• Prueba de esfuerzo en bicicleta fija o cinta para caminar

•• Colonoscopía

•• Prueba de tolerancia a la glucosa en ayunas, análisis de sangre para medir la cantidad de triglicéridos o análisis para medir los niveles de colesterol HDL y LDL en sangre

•• Sigmoidoscopía flexible

•• Biopsia de médula ósea

•• Examen de Papanicolau

•• Ultrasonido de seno •• CA 15-3 (análisis de sangre para el cáncer del seno) •• CA 125 (análisis de sangre para el cáncer en los ovarios) •• CEA (análisis de sangre para el cáncer de colon)

•• Análisis de sangre en las heces •• Mamografía •• PSA (análisis de sangre para el cáncer de próstata) •• Electroforesis de proteína en suero (análisis de sangre para el mieloma) •• Termografía

•• Radiografía de tórax

El plan tiene limitaciones y exclusiones que pueden afectar los beneficios a pagar. Este folleto es solo para fines ilustrativos. Consulte su certificado para ver detalles, definiciones, limitaciones y exclusiones en forma completa.

SEGURO DE ENFERMEDADES GRAVES LIMITACIONES Y EXCLUSIONES, TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER Y AVISOS

LIMITACIONES Y EXCLUSIONES Se pagará el monto de beneficio correspondiente si la fecha de diagnóstico ocurre mientras la cobertura del asegurado está en vigencia y la causa de la enfermedad no se excluye por nombre o descripción específica. No pagaremos por pérdida en los siguientes casos: •• Lesiones autoinfligidas: lesionarse o intentar lesionarse intencionalmente o actuar de modo tal que pueda causarse una autolesión •• Suicidio: cometer o intentar cometer suicidio, esté o no en control de sus facultades mentales •• Actos Ilegales: participar o intentar participar en una actividad ilegal o involucrarse en un trabajo ilegal •• Participar en un conflicto violento de cualquier tipo, incluidos: −− guerra (declarada o no declarada) o conflicto militar −− Revuelta o insurrección.

−− Disturbio social o conmoción civil. •• abuso de sustancias ilegales, lo cual incluye lo siguiente: −− Abuso de medicamentos obtenidos legalmente, mediante receta médica. −− Uso ilegal de medicamentos no recetados Exclusiones de beneficios adicionales: todas las limitaciones y exclusiones que se aplican al plan por enfermedades críticas también corresponden a esta cláusula, salvo que sean modificadas por la misma. No se pagarán beneficios por pérdidas que hayan ocurrido antes de la fecha de entrada en vigencia de la cláusula. No se pagan beneficios por pérdida si estas condiciones fueron el resultado de otra enfermedad crítica especificada.

TÉRMINOS QUE DEBE CONOCER Síndrome coronario agudos es una obstrucción de las arterias coronarias que ocurre como resultado de infarto de miocardio con elevación del segmento ST, infarto de miocardio sin elevación del ST o angina inestable. El Síndrome coronario agudo no incluye angina estable. Arteriosclerosis significa una enfermedad de las arterias que se caracteriza por la acumulación de material graso, llamado placas, en las paredes internas de las arterias, causando un engrosamiento anormal y pérdida de elasticidad. Malformación arteriovenosa significa una enfermedad congénita de los vasos sanguíneos en el cerebro, tronco encefálico o médula espinal, que se caracteriza por una red compleja y enmarañada de arterias y venas anormales conectadas por una o más fístulas. Aneurisma cerebral significa una enfermedad que se caracteriza por una zona débil en la pared de un vaso sanguíneo en el cerebro, que hace que dicho vaso protuya o se abombe. Cáncer (interno o invasivo) se define como una enfermedad que se ajusta a alguna de las siguientes definiciones: •• Un tumor maligno que se caracteriza por lo siguiente: −− El crecimiento descontrolado y propagación de células malignas y −− La invasión de tejidos distantes. •• Una enfermedad que cumple con el criterio de diagnóstico de tumor maligno, según lo establece la Junta Americana de Patología. El médico debe haber analizado la estructura o patrón histocitológico del posible tumor, tejido o muestra.

Carcinoma in Situ es un cáncer no invasivo que se encuentra en el lugar natural o normal, confinado al sitio de origen sin haber invadido los tejidos circundantes.

El cáncer incluye leucemia y melanoma.

Enfermedad arterial coronaria es la oclusión coronaria aguda, arterosclerosis coronaria, aneurisma y disección del corazón y arterosclerosis coronaria debida a placa rica en lípidos.

Los siguientes no son cánceres internos o invasivos: •• Tumores premalignos o pólipos; •• Carcinoma in Situ •• Todo cáncer de la piel (a excepción de los melanomas) •• Carcinoma de células basales y carcinoma de células escamosas de la piel •• El melanoma que se diagnostica como: −− Nivel I o II de Clark o −− Breslow de menos de .77 mm

El cáncer, el carcinoma in situ o el cáncer de la piel deben ser diagnosticados mediante uno de estos dos tipos de diagnóstico: 1. El Diagnóstico Patológico es un diagnóstico que se basa en un análisis microscópico de tejido fijo o muestras tomadas del sistema hematológico (sangre). El diagnóstico debe estar a cargo de un patólogo certificado cuyo diagnóstico de malignidad debe apegarse a los estándares de la Junta Americana de Patología. 2. El Diagnóstico Clínico se basa únicamente en el estudio de los síntomas. La compañía sólo aceptará un diagnóstico clínico si: •• Un médico no puede hacer un diagnóstico patológico porque no es apropiado desde un punto de vista médico o porque pone en peligro la vida del paciente; •• Existe evidencia médica para respaldar el diagnóstico; y •• Un médico está tratando al asegurado por cáncer o carcinoma in situ. Cirugía de revascularización coronaria o bypass coronario significa cirugía a corazón abierto para corregir el estrechamiento o bloqueo de una o más arterias coronarias con injertos de bypass y cuando dicho estrechamiento o bloqueo se atribuye a la enfermedad arterial coronaria o síndrome coronario agudo. Esto excluye cualquier procedimiento no quirúrgico, tales como, angioplastia con balón, tratamiento con láser o stents, entre otros.

Enfermedad crítica es una enfermedad o afección que ocurre a causa de una enfermedad subyacente que se manifiesta por primera vez mientras la cobertura del asegurado está en vigencia. Toda pérdida debido a una enfermedad crítica debe comenzar cuando la cobertura del asegurado está en vigencia. Enfermedad crítica incluye solamente las siguientes, siempre y cuando dicha Enfermedad crítica se ajuste a todas las definiciones correspondientes que se indican en el Plan y su causa sea una enfermedad cubierta, según se estipula en el presente:

•• Cáncer •• Ataque cardíaco •• Accidente cerebrovascular o derrame cerebral •• Trasplante de un Órgano Principal La Fecha del diagnóstico se define para cada enfermedad crítica de la siguiente manera: •• Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA o Enfermedad de Lou Gehrig): La fecha en que un médico le diagnostica ELA y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Cáncer y/o carcinoma in situ: el día en que se toman las muestras de tejido, las muestras de sangre o análisis de concentraciones de anticuerpos (el diagnóstico de cáncer y/o carcinoma in situ se basa en tales muestras). Esto incluye la reaparición de un cáncer diagnosticado previamente, siempre y cuando el asegurado: −− Esté libre de todo signo o síntoma por un período de 12 meses consecutivos, antes de la fecha de diagnóstico (o reaparición), −− No esté recibiendo tratamiento alguno por ese cáncer, y −− No haya recibido tratamiento alguno por ese cáncer por 12 meses consecutivos. •• Cirugía de revascularización coronaria o bypass coronario: el día en que se realiza la cirugía. •• Cáncer de la Piel: la fecha en que se hace la biopsia de piel para examinar con microscopio. •• Ataque cardíaco: la fecha en que tiene lugar el infarto (muerte) de una porción del músculo cardíaco. Esto se basa en la definición de ataque cardíaco. •• Accidente Cerebrovascular o Derrame Cerebral: la fecha en que ocurre el derrame cerebral (sobre la base de déficit neurológico documentado y estudios de neuroimagen). •• Trasplante de un Órgano Principal: el día en que se realiza la cirugía. •• Enfermedad de Alzheimer avanzada: la fecha en que un médico lo declara discapacitado debido a la enfermedad de Alzheimer. •• Enfermedad de Parkinson avanzada la fecha en que un médico lo declara discapacitado debido a la enfermedad de Parkinson. •• Tumor Cerebral Benigno la fecha en que un médico determina la existencia de un tumor cerebral benigno, basándose en el análisis de tejido (biopsia o extirpación quirúrgica) o mediante una prueba neurorradiológica específica. •• Fibrosis quística: la fecha en que un médico le diagnostica fibrosis quística y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Parálisis cerebral: la fecha en que un médico le diagnostica parálisis cerebral y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Esclerosis múltiple: la fecha en que un médico le diagnostica esclerosis múltiple y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Distrofia muscular: la fecha en que un médico le diagnostica distrofia muscular y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Anemia falciforme: la fecha en que un médico le diagnostica anemia falciforme y cuando dicho diagnóstico está respaldado por su historia clínica. •• Tuberculosis: la fecha en que un médico le diagnostica tuberculosis al detectar la bacteria Mycobacterium tuberculosis en una muestra clínica que se le ha tomado.

Enfermedad Crítica Especificada es una de las enfermedades que se define a continuación y que aparece en la Cláusula contenida en el anexo: Enfermedad de Alzheimer avanzada significa enfermedad de Alzheimer que causa la discapacidad del asegurado. La enfermedad de Alzheimer es una enfermedad degenerativa progresiva del cerebro, diagnosticada por un psiquiatra o neurólogo como enfermedad de Alzheimer. Para determinar discapacidad debido a la enfermedad de Alzheimer, el asegurado debe: · Manifestar la pérdida de capacidad intelectual que involucre pérdida de memoria y criterio, lo que da lugar a una reducción significativa del funcionamiento mental y social, y · Requerir ayuda física considerable de otro adulto para realizar al menos tres actividades de la vida diaria. Enfermedad de Parkinson avanzada es la enfermedad de Parkinson que causa la discapacidad del asegurado. La enfermedad de Parkinson es un trastorno del cerebro, diagnosticada por un psiquiatra o neurólogo como enfermedad de Parkinson. Para determinar discapacidad debido a la enfermedad de Parkinson, el asegurado debe: Exhibir al menos dos de las siguientes manifestaciones clínicas: i. Rigidez muscular ii. Temblores iii. Bradicinesia (enlentecimiento anormal del movimiento, respuesta mental o motora lenta) y · Requerir ayuda física considerable de otro adulto para realizar al menos tres actividades de la vida diaria. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA o Enfermedad de Lou Gehrig) significa una enfermedad crónica progresiva de las motoneuronas, que ocurre cuando se degeneran las células nerviosas del cerebro y de la médula espinal que controlan el movimiento de los músculos voluntarios, causando debilidad muscular y atrofia, lo que eventualmente produce parálisis. Tumor Cerebral Benigno es una masa anormal de células no cancerosas en el cerebro. El tumor está compuesto por células similares que no siguen un patrón de división y desarrollo celular normal y conforman una masa de células que, al ser analizadas con microscopio, no presentan las características típicas de un cáncer. El tumor cerebral benigno debe ser causado por neoplasia endocrina múltiple, neurofibromatosis o síndrome Von Hippel-Lindau. Neoplasia endocrina múltiple es una enfermedad genética, en la cual una o más de las glándulas endocrinas están hiperactivas o forman un tumor. Neurofibromatosis es una enfermedad genética, en la cual el tejido nervioso desarrolla tumores que pueden ser benignos y pueden causar daños graves al comprimir los nervios y otros tejidos. Síndrome de Von Hippel-Lindau es una enfermedad genética que predispone a una persona a tener tumores malignos o benignos. Fibrosis quística es una enfermedad crónica congénita de las glándulas exocrinas. La enfermedad se caracteriza por la producción de mucosidad viscosa que obstruye los conductos pancreáticos y los bronquios, causando infección y fibrosis. Parálisis cerebral es un trastorno del movimiento, tonicidad muscular, o postura que ocurre a causa de lesión o desarrollo

anormal en el cerebro inmaduro. La parálisis cerebral se puede caracterizar por rigidez y dificultad en el movimiento, movimientos involuntarios y descontrolados, o alteración de los sentidos. −−La parálisis cerebral espástica se caracteriza por rigidez y dificultad en el movimiento. −−La parálisis cerebral atetósica se caracteriza por movimientos involuntarios y descontrolados. −−La parálisis cerebral atáxica se caracteriza por trastornos en el sentido del equilibrio y percepción de la profundidad. Dependiente significa el cónyuge de un empleado o hijo dependiente de un empleado. Hijos dependientes son los hijos biológicos de un empleado o cónyuge del empleado, hijastros, hijos adoptados o niños en proceso de adopción menores de 26 años. Niños en proceso de adopción son niños para los cuales el empleado ha firmado un acta de adopción o respecto a los cuales el empleado ha iniciado el proceso de adopción. El decreto de adopción se debe celebrar en el plazo de un año, a partir de la fecha en que se inició el proceso, a menos que se extienda por orden del tribunal. El empleado debe continuar teniendo la custodia, en virtud del decreto del tribunal. Se considera que un niño es el hijo de un asegurado si éste último es parte en un juicio en el cual el asegurado busca adoptar el niño. Sin embargo, existe una excepción para el límite de edad de 26 años mencionado anteriormente. Este límite no se aplicará a los hijos que sean incapaces de mantener un empleo por sus propios medios, debido a un retardo mental o una discapacidad física y que sean principalmente dependientes de sus padres para su sustento financiero. El empleado o el cónyuge del empleado deben presentar prueba de esta incapacidad y dependencia a la compañía dentro de los 31 días posteriores al cumpleaños 26 del hijo. Hijos dependientes también puede incluir nietos, que sean (1) solteros; (2) menores de 26 años; y (3) si son dependientes del empleado para los fines del impuesto federal sobre la renta a la fecha de la solicitud, o (4) si el empleado está obligado a cubrir los gastos médicos en virtud de una orden emitida, de conformidad con el Capítulo 154 del Código de Familia, o que pueda ser ejecutada por un tribunal en este estado. Diagnóstico (también Diagnosticado) se refiere a la identificación definitiva y precisa de una enfermedad que: •• Está hecha por un médico; y •• Se basa en investigaciones o análisis clínicos y está respaldada por la historia clínica. La enfermedad debe cumplir con los requisitos delineados en este plan para la enfermedad crítica específica que se está diagnosticando. Tanto el diagnostico como el tratamiento se deben hacer y recibir en los Estados Unidos, respectivamente. Médico se define como una persona: •• Legalmente calificada para ejercer la medicina; •• Autorizada como médico por el estado en el cual se recibe el tratamiento; y •• Autorizada para tratar el tipo de afección para el cual se efectúa la reclamación. Usted y los miembros de su familia quedan excluidos de la definición de médico. Empleado es una persona que cumple con los requisitos de elegibilidad en virtud de la

Elegibilidad Clase I Todos los empleados que reúnen los requisitos y tienen un trabajo de tiempo completo o de tiempo parcial y reúnen los requisitos para la cobertura Clase I. La elegibilidad se extiende a sus cónyuges e hijos menores de 26 años. Elegibilidad Clase II Un asegurado principal Clase I reúne los requisitos para la cobertura Clase II si: • previamente estaba asegurado en virtud del plan Clase I; y • ya no está empleado por el Titular de la póliza. El Empleado debe elegir la cobertura Clase II, en virtud del Privilegio de Portabilidad, dentro de un plazo de 31 días después de la fecha en la cual su elegibilidad para la clase I terminaría. Solamente los Dependientes cubiertos en virtud de la cobertura Clase I reúnen los requisitos para continuar la cobertura en virtud de la Clase II. Los asegurados, en virtud del plan Clase II, no pueden continuar la cobertura a través del proceso de deducción de nómina del empleador. Deben remitir las primas directamente a la Compañía. Miembro de la familia incluye el cónyuge delempleado(que se define como la esposa o esposo legal del empleado) y los siguientes familiares inmediatos del asegurado: •• hijo •• madre •• hermana •• hija •• padre •• hermano Se incluyen los miembros de la familia adoptiva y miembros de la familia política. El Ataque Cardíaco (Infarto de Miocardio) es la muerte de una porción del músculo cardíaco (miocardio) que ocurre a causa del bloqueo de una o más arterias coronarias, debido a enfermedad arterial coronaria o síndrome coronario agudo. Ataque cardíaco no incluye: •• Otra enfermedad o lesión que involucre el sistema cardiovascular. •• Paro cardíaco que no ocurra a causa de un infarto del miocardio. •• Insuficiencia cardíaca congestiva El diagnóstico de ataque cardíaco debe incluir todo lo siguiente: •• Hallazgos electrocardiográficos (EKG, por sus siglas en inglés) nuevos y seriales coherentes con un infarto de miocardio; •• Elevación de las encimas cardíacas por encima de los niveles generalmente aceptados como normales en el laboratorio (en el caso de creatina fosfoquinasa [CPK], se debe usar una medida CPK-MB); y •• Estudios por imágenes confirmatorios, tales como escáner con talio, escáneres MUGA o ecocardiografía de esfuerzo. Farmacoterapia de mantenimiento es un régimen de medicamentos que se le receta al paciente, después de que el cáncer está en remisión total debido a un tratamiento principal. La farmacoterapia de mantenimiento incluye terapia hormonal continua, inmunoterapia o terapia de quimioprevención. El propósito de la farmacoterapia de mantenimiento es disminuir el riesgo de reaparición del cáncer; su objetivo no es tratar o suprimir el cáncer aún presente. Trasplante de órgano principal significa someterse a un trasplante cubierto de un corazón humano, pulmón, hígado, riñón o páncreas. Se debe llegar a la necesidad de trasplante a causa de una de las siguientes enfermedades: •• Bronquiectasia, que es una afección pulmonar definida por dilatación irreversible en el tronco bronquial, que ocurre a causa de la destrucción del músculo y tejido elástico. •• Cáncer •• Cardiomiopatía, enfermedad cardíaca que se caracteriza por el deterioro medible de la función del músculo cardíaco, en la que el

músculo cardíaco se engrosa, se ensancha o se torna rígido. •• Cirrosis, enfermedad del hígado que se caracteriza por el reemplazo de tejido hepático por fibrosis, tejido cicatricial y nódulos regenerativos, lo que conduce a la pérdida de la función hepática. •• Enfermedad hepática crónica •• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que es una enfermedad pulmonar que se caracteriza por obstrucción persistente del flujo de aire, como resultado del deterioro del tejido pulmonar y disfunción de las pequeñas vías respiratorias. •• Enfermedad cardíaca congénita, que es una enfermedad cardíaca que se caracteriza por anormalidades en las estructuras cardiovasculares que se desarrollan antes del nacimiento. •• Enfermedad Arterial Coronaria •• Fibrosis quística, que es una enfermedad congénita de las glándulas exocrinas, que afecta el páncreas, el sistema respiratorio y las glándulas sudoríparas y se caracteriza porque las glándulas afectadas producen una mucosidad anormalmente viscosa. •• Hepatitis, que es una enfermedad causada por el virus de la hepatitis A, B o C y se caracteriza por la inflamación del hígado. •• Enfermedad pulmonar intersticial, que es una enfermedad que afecta el intersticio de los pulmones. •• Linfangioleiomiomatosis, que es una enfermedad pulmonar y de los ganglios linfáticos que se caracteriza por el desarrollo de músculo liso anormal en los pulmones, lo que provoca la obstrucción de las pequeñas vías respiratorias, causando la formación de quistes pulmonares y neumotórax espontáneos. •• Enfermedad hepática poliquística, que se caracteriza por quistes múltiples de tamaños variados, revestidos por epitelio cuboidal. •• Fibrosis pulmonar, que es una enfermedad pulmonar en la que el tejido pulmonar se engrosa, se torna rígido y se llena de cicatrices debido a inflamación crónica. •• Hipertensión pulmonar, que es una enfermedad que se caracteriza por mayor presión en la arteria pulmonar y da lugar al engrosamiento de las arterias pulmonares y el estrechamiento de los vasos sanguíneos, lo que causa que el lado derecho del corazón se agrande. •• Sarcoidosis, que es una enfermedad que se caracteriza por el desarrollo de lesiones granulomatosas en el cuerpo. •• Valvulopatía cardíaca, que es una enfermedad de las válvulas del corazón. Esclerosis múltiple significa una enfermedad autoinmunitaria inflamatoria crónica del sistema nervioso central, en la que tiene lugar la destrucción gradual de mielina en el cerebro, la médula espinal, o ambos, interfiriendo con las vías nerviosas y causando debilidad muscular o parálisis parcial, pérdida de coordinación muscular y trastornos del habla y de la vista. Distrofia muscular significa una enfermedad genética que causa debilidad progresiva y deterioro del sistema musculoesquelético y en que dichos músculos son reemplazados por tejido cicatricial y grasas. La distrofia muscular se caracteriza por la debilidad progresiva del músculo esquelético, defectos en las proteínas musculares y la muerte de las células y los tejidos musculares. El Patólogo es un médico acreditado: •• Para ejercer la medicina y •• Por la Junta Americana de Patología para practicar anatomía patológica.

El término patólogo también incluye a un patólogo osteopático, certificado por la Junta Osteopática Americana de Patología. El asegurado y los miembros de su familia quedan excluidos de la definición de patólogo. Señales y/o síntomas son la evidencia de enfermedad o trastornos físicos observados por un médico u otro profesional médico. El médico (u otro profesional médico) debe observar estos síntomas mientras ejerce dentro de los límites de su certificación. Anemia falciforme significa una enfermedad causada por un trastorno genético de la sangre que se caracteriza por glóbulos rojos que asumen una forma anormal, rígida, con aspecto de hoz, causada por una mutación del gen de la hemoglobina. El Cáncer de la Piel es un tipo de cáncer que se forma en los tejidos de la piel. Los siguientes se consideran cánceres de la piel: • Carcinoma de células basales; • Carcinoma de células escamosas de la piel; • Melanoma que se diagnostica como: Nivel I o II de Clark, o Bresloe de menos de .77 mm Accidente cerebrovascular o derrame cerebral significa una apoplejía o oclusión aguda de una arteria en el cerebro. La apoplejía debe causar una pérdida completa o parcial del funcionamiento que afecte el movimiento o sensación de una parte del cuerpo y debe durar más de 24 horas. El accidente cerebrovascular debe ser: •• accidente cerebrovascular isquémico debido a arteriosclerosis avanzada de las arterias del cuello o el cerebro, o •• Accidente cerebrovascular hemorrágico debido a presión arterial alta no controlada, hipertensión maligna, aneurisma cerebral o malformación arteriovenosa. Accidente cerebrovascular no incluye: •• Accidentes cerebrovasculares isquémicos transitorios. •• Lesión en la cabeza. •• Insuficiencia cerebrovascular crónica. •• Déficit neurológico isquémico reversible. El accidente cerebrovascular se cubrirá solamente si el asegurado presenta evidencia de daño neurológico permanente, evidenciado por los siguientes exámenes: •• Tomografía axial computarizada (CAT scan) o •• Imagen por resonancia magnética (IRM). Sucesor asegurado significa que si el empleado fallece mientras está cubierto por el certificado, entonces su cónyuge superviviente se convierte en el asegurado principal, si dicho cónyuge también está asegurado por este plan. Si el certificado no cubre a un cónyuge superviviente, el certificado finalizará en la fecha de vencimiento de la siguiente prima. Discapacidad Total o Totalmente Discapacitado significa que el asegurado: •• Está imposibilitado de trabajar (se define luego en esta sección), •• No tiene un trabajo en el que reciba sueldo o beneficios, y •• Está recibiendo tratamiento médico por una enfermedad crítica cubierta. Tratamiento o Tratamiento Médico se refiere a la consulta, atención o servicios proporcionados por un médico. Esto incluye someterse a pruebas de diagnóstico y tomar medicamentos y fármacos recetados. Libre de tratamiento contra el cáncer se refiere al período de tiempo en el que el paciente no está recibiendo consulta, atención o servicios del médico. Esto incluye someterse a pruebas de diagnóstico y tomar medicamentos y fármacos recetados. El tratamiento no incluye

farmacoterapia de mantenimiento ni visitas de seguimiento de rutina para verificar la recurrencia del cáncer o del carcinoma in situ. Tuberculosis significa una enfermedad infecciosa, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis y que se caracteriza por el crecimiento de nódulos en los tejidos del cuerpo, así como fiebre, tos, dificultad para respirar, alteraciones caseosas, efusiones pleurales y fibrosis. Imposibilidad de trabajarsignifica cualquiera de los siguientes eventos: •• Durante los primeros 365 días de la discapacidad total, el asegurado está imposibilitado para trabajar en la ocupación que realizaba al comenzar su discapacidad total; o •• Después de los primeros 365 días de discapacidad total, el asegurado está imposibilitado de ocupar cualquier ocupación remunerada para la cual está debidamente capacitado de acuerdo con su nivel de educación, capacitación o experiencia. Actividades de la vida diaria (ADL, por sus siglas en inglés) son actividades que se usan para medir el nivel de capacidad de funcionamiento individual. Por lo general, estas actividades se realizan sin ayuda, lo que permite la independencia en la vida cotidiana. Para los fines de esta póliza, las ADL incluyen lo siguiente: •• Control de esfínteres: control de la orina y las evacuaciones intestinales, incluida la capacidad de usar suministros de ostomía u otros dispositivos (como por ejemplo catéteres). •• Trasladarse: moverse entre la cama y una silla o la cama y una silla de ruedas. •• Vestirse: ponerse y quitarse todas las prendas de ropa necesarias. •• Ir al baño: ir y venir del baño, poder sentarse y levantarse del inodoro y realizar las tareas de higienización pertinentes. •• Comer: realizar todas las tareas importantes relacionadas con la ingestión de alimentos. •• Bañarse: darse un baño de esponja, o bañarse en una tina o la ducha, incluso entrar y salir de la tina o ducha. PRIVILEGIO DE CONTINUACIÓN En virtud de la Disposición de Privilegio de Continuación, cuando la cobertura terminaría porque el Empleado finaliza su empleo con su empleador, es posible continuar la cobertura. Cuando ocurre un cambio en la clase de cobertura, el empleado puede ejercer su Privilegio de Continuación El Empleado, y todo dependiente cubierto, continuará la cobertura vigente a la fecha en que finaliza el empleo. La cobertura continuará en virtud del plan Clase II.

La tasa de la prima para la continuación de la cobertura puede cambiar para la clase de personas cubiertas en la fecha de vencimiento de cualquier prima. Se proporcionará notificación escrita, con una anticipación de por lo menos 31 días antes de que entre en vigencia algún·cambio. El Empleado puede continuar la cobertura hasta lo que ocurra primero: · la fecha en que incumple con el pago de la prima requerida; o · la fecha en que finaliza la clase de la cobertura. La cobertura no podrá continuar: · si el Empleado incumple con el pago de cualquiera de las primas requeridas; o · si la Compañía recibe notificación de la terminación del plan Clase I. TERMINACIÓN DEL SEGURO DEL EMPLEADO El Seguro terminará en la primera de las siguientes fechas: 1. La fecha en que finaliza el plan, para los asegurados Clase I; 2. El día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima, si la prima requerida no ha sido pagada; 3. La fecha en que deja de cumplir con la definición de empleado según se define en el plan, para los asegurados Clase I; o 4. La fecha en que deja de ser miembro de la Clase que califica para la cobertura. El Seguro para los Dependientes finalizará en la primera de las siguientes fechas: 1. La fecha en que finaliza el plan, para los dependientes de los asegurados Clase I; 2. El día 31 después de la fecha de vencimiento de la prima, si la prima requerida no ha sido pagada; 3. La fecha en que el cónyuge o hijo dependiente dejan de ser dependientes; o 4. La fecha de vencimiento de la prima después de la fecha en que recibimos solicitud escrita del empleado de finalizar la cobertura para su cónyuge y/o todos los hijos dependientes. La terminación del seguro para cualquier asegurado no afectará sus derechos con respecto a cualquier reclamación que pudiera surgir antes de la terminación. Aviso al Consumidor: Las coberturas proporcionadas por Continental American Insurance Company (CAIC) representan solo beneficios suplementarios. No constituyen una cobertura integral de seguro médico ni cumplen el requisito mínimo de cobertura esencial bajo la Ley de Cuidado de Salud Asequible. La cobertura de CAIC no pretende sustituir ni emitirse en reemplazo de coberturas médicas principales. Está diseñada para complementar un programa médico principal.

AVISOS Si esta cobertura reemplazará cualquier póliza individual existente, tenga en cuenta que puede ser en su beneficio y con el objeto de mantener su póliza de renovación garantizada individual.

Continental American Insurance Company (CAIC), un orgulloso miembro de la familia Aflac de compañías de seguros, es una subsidiaria de propiedad total de Aflac Incorporated y suscribe cobertura colectiva. CAIC no cuenta con licencia para ofrecer sus servicios en Nueva York, Guam, Puerto Rico ni en las Islas Vírgenes. Continental American Insurance Company • Columbia, Carolina del Sur El certificado con el cual se corresponde este material de venta está escrito solamente en inglés. Si la interpretación de este material varía, prevalecerá el certificado. Este folleto es una breve descripción de la cobertura y no constituye un contrato. Lea su certificado detenidamente para conocer los términos y las condiciones exactos. Este folleto está sujeto a los términos, las condiciones y las limitaciones del Formulario de Póliza Número C20100TX-Ross.