Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:[email protected]

AF

Departamento de Atención Farmacéutica

[email protected]

Planilla Nº 1

Historia de los problemas de salud del paciente Número o código:

Confeccionada el día:

/

/

Datos básicos del paciente Apellido y Nombre Dirección Tel. Particular:

Tel. del trabajo:

Fecha de nacimiento: Edad:

Celular: Nacionalidad:

Sexo:

Peso:

Estado Civil:

Contextura: Ocupación:

Fecha probable parto:

Médico tratante:

Teléfono:

O. Social / prepago:

Teléfono en caso de emergencia:

Historia de salud Dieta:

Tachar lo que no corresponda: Consume sal Fuma SI

SI

NO Bebe café SI

NO Ejercicio SI

Observaciones:

NO

NO Té SI

NO Mate SI

Otras infusiones:

NO Bebe alcohol SI

NO

Enfermedades Crónicas ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( (

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Asma Diabetes Epilepsia Esclerosis Múltiple Estados depresivos Glaucoma Ang. Estrecho Hiperlipidemia Hipertensión Enfermedades Cardíacas Insuficiencia Hepática Insuficiencia Renal Ulcera Gastroduodenal Miastenia gravis Migrañas Osteoporosis Parkinson Rinitis Alérgica Otros ........................................

Antecedentes de RAM

Alergias ( ) Alergia a Antibióticos ( ) Alergia a AINES ( ) Otros ......................................................

Intolerancias ( ) Intolerancia a Lactosa ( ) Intolerancia al Gluten ( ) Otros ....................................................... ..................................................................... .....................................................................

(Ver el Instructivo para la confección de planillas antes de completar este campo).

Medicamento/s: Comentario: Efectos gastrointestinales ( ) diarrea ( ) dolor abdominal ( ) indigestión ( ) reflujo gastro esofágico ( ) náuseas o vómitos ( ) estreñimiento ( ) flatulencia ( ) sequedad de boca ( ) dispepsia ( ) acidez gástrica ( ) melena Efectos cardiovasculares ( ) palpitaciones ( ) taquicardia ( ) hipertensión ( ) hipotensión ( ) mareos

( ) dolor de pecho Efectos SNC ( ) somnolencia ( ) nerviosismo ( ) insomnio ( ) depresión Efectos dermatológicos ( ) erupciones cutáneas ( ) prurito ( ) eritema Efectos renales ( ) dolor renal o lumbar, o al orinar ( ) hemorragia urinaria Dolor ( ) articular ( ) rigidez cuello ( ) gingival

( ) muscular ( ) cefalea Efectos respiratorios ( ) estado gripal ( ) tos seca ( ) broncoespasmo ( ) infección Efectos musculares ( ) debilidad ( ) calambres ( ) temblor de extremidades Otros efectos ( ) Reducción de la agudeza visual ( ) Reducción de la agudeza auditiva ( ) Pérdida de apetito ( ) Aumento de apetito ( ) Shock anafiláctico

Antecedentes ( ) Enfermedades Familiares: .................................................................................... .............................................................................................................................. ( ) Causas de Muerte Familiares: ............................................................................... .............................................................................................................................. ( ) Intervenciones Quirúrgicas: ................................................................................. .............................................................................................................................. Autorizo al farmacéutico responsable reconocido por la autoridad sanitaria a incorporar a sus registros la información médica sobre mi persona consignada en la presente ficha. Asimismo, consiento en la cesión a terceros de dichos datos, sin identificación de mi persona, únicamente con fines de estadísticas para el programa de Atención Farmacéutica del Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires.

/ Firma

Aclaración

/

Fecha

Nº

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Código:

Planilla Nº 2

P/I/A

Fecha Inicio Fecha Finalización

PERFIL FARMACOTERAPEUTICO

Marca Comercial

Dosis Diaria

Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) / e-mail:[email protected]

Nombre Genérico

A = Automedicado

AF

Departamento de Atención Farmacéutica

/

Período de toma

Fecha:

[email protected]

Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires

I = Indicado

Problema de Salud

P = Prescripto

/

Observaciones: 1-

8-

2-

9-

3-

10 -

4-

11 -

5-

12 -

6-

13 -

7-

14 -

Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:[email protected] Planilla Nº 3-A

AF

Departamento de Atención Farmacéutica

[email protected]

Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Medicamentos Número o código:

Problema relacionado con el Medicamento Consulta del Paciente:

Descripción e Investigación del Farmacéutico:

Bibliografía consultada:

Clasificación PRM:

Fecha:

/

/

Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir:

Código de Resolución PRM: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)

Programación del seguimiento Próxima cita: Personal SI

Fecha: NO Telefónica SI

Farmacéutico interviniente:

/

/

NO Firma

Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:[email protected] Planilla Nº 3-B

AF

Departamento de Atención Farmacéutica

[email protected]

Registro de Atención Farmacéutica Análisis del Problema de Estilo de Vida Número o código:

Problema relacionado con hábitos higiénicos sanitarios Consulta del Paciente:

Descripción e Investigación del Farmacéutico:

Bibliografía consultada:

Clasificación PRH:

Fecha:

/

/

Plan de seguimiento para resolver el problema Describir los pasos a seguir:

Código de Resolución PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)

Programación del seguimiento Próxima cita: Personal SI

Fecha: NO Telefónica SI

Farmacéutico interviniente:

/

/

NO Firma

Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires

Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:[email protected] Planilla Nº 3-C

AF

Departamento de Atención Farmacéutica

Registro de Atención Farmacéutica - Seguimiento Evaluación del seguimiento

Fecha

/

¿Qué manifiesta el paciente?

¿Qué evaluación hace el farmacéutico?

Bibliografía consultada:

Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir:

Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)

Programación del seguimiento Próxima cita: Personal

SI

Fecha: NO Telefónica

Farmacéutico interviniente:

SI

/

/

NO Firma

/

Evaluación del seguimiento

Fecha

/

¿Qué manifiesta el paciente?

¿Qué evaluación hace el farmacéutico?

Bibliografía consultada:

Resultados (ver tabla adjunta): Describir los pasos a seguir:

Nuevos PRM o PRH: Nuevo código de resolución de PRM o PRH: Registrar intervenciones a realizar (indicaciones, consejos, mediciones adicionales, comunicación con otro profesional)

Programación del seguimiento Próxima cita: Personal

SI

Fecha: NO Telefónica

Farmacéutico interviniente:

SI

/

/

NO Firma

/

AF

Colegio de Farmacéuticos de la Provincia de Buenos Aires Calle 5 Nº 966 - (1900) - La Plata - Telefax: (0221) 429-0900 (Líneas Rotativas) e-mail:[email protected]

Departamento de Atención Farmacéutica

Planilla Nº 4

Reporte de actuación del Farmacéutico Farmacéutico: Farmacia:

Teléfono: Zona de AF

Código de Partido

Matrícula Prof.

Número de registro de AF: Fecha de Inicio del informe:

/

/

Fecha final del informe:

/

/

Número total de pacientes que tiene en el programa: Número de pacientes que asistió en este período: Número de citas de seguimiento que realizó en este período: Promedio de tiempo que le dedica al paciente:

PRM detectados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRM

Medicamento/s Involucrado/s

Problemas de Salud

Edad

Sexo

Código de resolución

Adjunta Planilla RPVF SI NO

Envía muestra SI NO

Reporte de actuación del Farmacéutico PRH detectados o identificados Nº de cód. que identifica el tipo y causa de PRH

Medicamento/s Involucrado/s

Problemas de Salud

Edad

Sexo

Grado de satisfacción de los pacientes:

Firma del Farmacéutico interviniente

Código de resolución