FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Apellido legal: ____________________________ Primer nombre legal: ________________________ M.I. _______ Información general

Fecha de nacimiento: _______________________Número de Seguro Social: ____________________________ Nombre preferido: ______________________________ Sexo de nacimiento: Estado civil:

Soltero/a

Casado/a

En pareja

Divorciado/a

MASCULINO Viudo/a

FEMENINO

Separado/a

Necesidades especiales tales como silla de ruedas, intérprete o transporte en ambulancia, etc.

SÍ

NO

Si la respuesta es “sí”, explicar: _________________________________________________________ Idioma preferido (si no es inglés): ______________________________________________________________ Dirección de correo electrónico: _______________________________________________________________

Información de contacto

Domicilio: _________________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código Postal: _________________________________________________________________ Teléfono particular/celular: ___________________________ Teléfono laboral: _________________________ Empleador: ________________________________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________________ Nombre de contacto de emergencia: ___________________________________________________________ Número de teléfono: _______________________________ Vínculo: _________________________________

*COMPLETE ESTA SECCIÓN SI EL(LA) PACIENTE ES MENOR DE 18 AÑOS O TIENE UN TUTOR LEGAL* Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ______________________________________________________ Número de teléfono: _______________________Ciudad, Estado, código postal; _________________________ Empleador: ________________________________________ Teléfono laboral: _________________________

1. Seguro médico/dental: ______________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Seguro

Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: _________________________ 2. Otro seguro: _______________________________________________________________________________ Miembro: __________________________________ Grupo número: ___________________________________ Nombre de la persona que firma: ________________________________________________________________ Vínculo con el paciente:_____________________________ Fecha de nacimiento: ________________________ Página 2 de 2

FORMULARIO DE REGISTRO DEL PACIENTE Con el fin de conocer más sobre las personas a las que prestamos servicio, agradeceríamos que nos proporcionara la siguiente información: Etnia:

Negro/Afroamericano

Isleño del Pacífico Etnicidad:

Blanco/Caucásico

Indígena americano/nativo de Alaska

Hispano/Latino

Orientación sexual:

Asiático

No-hispano/Latino

Heterosexual

Hawaiano nativo

Más de una etnia/Otra

Prefiero no responder

Prefiero no responder

Lesbiana/Gay/Homosexual

Bisexual

Otra: _____________________________ Identidad de género actual Transexual masculino

Masculino

Género neutral

Otro: ________________

Transexual femenino

Preferencia de identificación: ¿Es usted veterano?

Femenino

SÍ

Masculino

Femenino

Otro: ___________________

NO

¿Cómo se enteró de nosotros? Cartelera publicitaria

Evento educativo/Feria de salud

Trabajador social

Cese de fumar

Familiar/amigo

Plan de seguro

Publicidad

Hospital/sala de emergencias

Publicidad en autobús

Organización/Iglesia/ Escuela de la comunidad

Radio/TV/sitio de Internet

Evaluaciones dentales en escuelas con respaldo del título 1

Pruebas y asesoramiento por VIH

Otra: _________________________

Universito of Baltimore

Certifico que la información presente en este documento es fiel y precisa. En caso de modificación de la información prevista, notificaré a Chase Brexton Health Care. Firma del (de la) Paciente (si es mayor de 18 años): _________________________ Fecha: ___________ Nombre del Paciente: __________________________________________________________________ Firma del padre, la madre o el tutor legal: _________________________________ Fecha: __________ Nombre del padre, la madre o el tutor legal: ________________________________________________ Office Use Only Type of photo ID collected/scanned into EMR: ________________________________________________ Usual Provider: ____________________________ Medical Record Location: ________________________ Information Reviewed by: _________________________________ Date: __________________________

En vigencia a partir del 8/13/2014 Página 2 de 2

FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA DEL PACIENTE Nombre del Paciente: _________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________________ Nombre(s) del Padre, Madre o Tutor Legal: _________________________________________________________ 1. Historial de Partos ¿Existieron complicaciones durante el embarazo? Tipo de Parto:

Vaginal

NO

SÍ Caso afirmativo, explicar: ________________

Cesárea (Motivo: ___________________________________________________)

Peso al Nacer: ________ lbs _________ oz ¿Existieron complicaciones después del parto?

NO

SÍ Caso afirmativo, explicar: ___________________

2. Historia Clínica del Paciente Medicamentos (incluidos medicamentos herbales, vitaminas y suplementos): Nombre

Dosificación

Nombre

Dosificación

______________________ ____________________

_____________________ __________________

______________________ ____________________

_____________________ __________________

Alergias _______________________ ______________________

_______________________ ____________________

Internaciones/Intervenciones Quirúrgicas: ___________________________________________________________________ Fecha_____________________ ___________________________________________________________________ Fecha_____________________ ¿Su hijo se encuentra en condición de fumador pasivo? ¿Su hijo ejercita con regularidad?

SÍ

SÍ

NO

NO

¿Su hijo pasa tiempo en hogares construidos antes de 1978 con regularidad? ¿Su hijo asiste a guarderías fuera del hogar?

SÍ

SÍ

NO

NO

Problemas Médicos (marcar todas las opciones que correspondan) Alergias

Asma

Diabetes

Problemas de Crecimiento

Obesidad

Reflujo Ácido (GERD)

Eczema

Presión Arterial Elevada

Úlceras

Acné

Dolores de Cabeza

Colesterol Alto

Enuresis

Otitis

Estreñimiento

Problemas de Comportamiento

Déficit de Atención (ADD) / Déficit de Atención con Hiperactividad (ADHD)

Ansiedad

Problemas escolares

Depresión

Retraso del Desarrollo

Cáncer(es): ____________________________________

Otros: ________________________________________________________________________________________

¿Tiene alguna otra inquietud médica de la que deberíamos estar al tanto? _______________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

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FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA DEL PACIENTE Nombre del Paciente: __________________________________ Fecha de Nacimiento: _______________________ Nombre(s) del Padre, Madre o Tutor Legal: __________________________________________________________

2. Historia Clínica Familiar ¿Algún miembro de su familia ha tenido alguno de los siguientes problemas médicos? (marque todos los que correspondan) Diabetes

Presión Arterial Elevada

Enfermedad Cardíaca/Infarto

Derrame Cerebral

Colesterol Alto

Enfermedad Renal/Diálisis

Asma

Migrañas

Alergias

Anemia (bajo nivel de glóbulos rojos)

Trastornos de Tiroides

Ansiedad/Trastornos Neurológicos

Obesidad

Cáncer(es) (Tipo(s)): _____________________________________)

Sírvase completar los detalles debajo: Con vida o fallecido

Edad actual/edad al fallecer

Problemas Médicos

Madre________________________________________________________________________________________ Padre ________________________________________________________________________________________ Hermano/a ___________________________________________________________________________________ Hermano/a ___________________________________________________________________________________ Abuelo/a _____________________________________________________________________________________ Abuelo/a _____________________________________________________________________________________ Abuelo/a _____________________________________________________________________________________ Abuelo/a _____________________________________________________________________________________

3. Cuidados Preventivos ¿Cuándo fue el último control de su hijo? ___________________________________________________________ *Asegúrese de completar una divulgación de información (ROI, Release of Information) para las oficinas/los prestadores que posean estos registros. ¿Tiene sus vacunas al día?

NO

SÍ

NO ESTOY SEGURO

*Proporcione un historial de vacunas actualizado.

Farmacia de Preferencia: _________________________________________________________________________ Número de Teléfono: ____________________________________________________________________________

Se requiere el permiso del padre, de la madre o del tutor para tratar al niño por cada visita en la cual un tercero (distinto del padre, de la madre o del tutor) acompañe al menos (por ejemplo, abuelos, tíos, amigos, etc.). Si existe la posibilidad de que un tercero (distinto del padre, de la madre o del tutor) traiga al niño a una consulta, solicite un Formulario de Nombramiento de Terceros.

En vigencia a partir del 7/23/2014

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN (ROI, RELEASE OF INFORMATION) Chase Brexton Health Care – Mt Vernon 1111 North Charles Street Baltimore, MD 21201 P 410-837-2050/F 410-234-8177

Chase Brexton Health Care - Columbia 5500 Knoll North Drive, Ste 370 Columbia, MD 21045 P 410-884-7831/F 410-715-3734

MICA Student Wellness Center 1501 W. Mount Royal Ave, 2nd Fl Baltimore, MD 21217 P 410-225-4118/F 410-234-8177

Chase Brexton Health Care - Randallstown 3510 Brenbrook Drive Randallstown, MD 21133 P 410-496-6441/F 410-496-6448

Chase Brexton Health Care - Easton 8221 Teal Drive, Suite 202 Easton, MD 21601 P 866-260-0412/F 410-822-6721

Chase Brexton Health Care - AACO nd 791 Aquahart Road, 2 Floor Glen Burnie, MD 21061 P 410-837-2050/F 410-222-6629

Autorizo a Chase Brexton Health Services, Inc. (“Chase Brexton Health Care”) a usar y divulgar/obtener mi información médica personal, tal como se describe a continuación. Esta autorización vencerá en un año el _______________, a menos que sea revocada.

Información del Paciente: Nombre:___________________________________ Fecha de Nacimiento: ____________ Teléfono: _________________ Solicitud de Información de Oficinas de Terceros:

Envío de Información a Oficinas de Terceros:

Nombre:_________________________________________

Nombre:_________________________________________

Dirección:________________________________________

Dirección:________________________________________

________________________________________________

________________________________________________

Teléfono__________________/ Fax: _________________

Teléfono_________________/ Fax: ___________________

Servicios Médicos Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Notas del hospital Notas Operativas/de Patología Notas de Consulta Resultados de Laboratorio Informes de VIH/SIDA Informes de Imágenes/Diagnóstico Otros ____________________________________

Salud del Comportamiento Todos los registros (para la transferencia de la atención o para uso personal) Registros de Abuso de Sustancias Registros de Salud Mental Otros ____________________________________

Farmacia Todos los registros de recetas médicas

Autorizo la divulgación de los registros anteriormente mencionados, con fecha ____________ a ____________ (si corresponde). Indicar “Atención: ______________________________” (si corresponde) Entiendo lo siguiente: 1. La autorización para el uso y la divulgación de información de acuerdo con la ley HIPAA es voluntaria. 2. Mi tratamiento y el pago de mi tratamiento no se verán afectados, independientemente de que firme esta autorización o no. 3. A menos que sea revocada, esta autorización caducará al cumplirse un año de la fecha de firma. 4. Puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante notificación por escrito dirigida al Oficial de Cumplimiento de Chase Brexton, pero la revocación no será aplicable a la información que ya haya sido divulgada. 5. La información que se divulgue de conformidad con esta autorización puede ser divulgada a su vez por el destinatario y ya no estará protegida. 6. Puedo solicitar una copia de esta autorización.

Firma del Paciente o del Representante Legal del Paciente: _____________________________ Fecha: ________________ Nombre del Representante Legal en Letra de Imprenta (si corresponde):

______________

PARA USO EXCLUSIVO DE LA ADMINISTRACIÓN: Esta solicitud firmada o los registros mencionados anteriormente fueron remitidos al destinatario deseado a través de: [ ] Correo postal [ ] Fax [ ] Entrega personal al destinatario Nombre del empleado: ____________________________________ Fecha:_________________________

En vigencia a partir del 7/23/14

CONSENTIMIENTO INFORMADO Por favor lea este documento detenidamente Nombre del Paciente: __________________________________ Fecha de Nacimiento: ______________ 1. Solicito voluntariamente servicios de diagnóstico y tratamiento por parte de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”). Comprendo que como parte de mi tratamiento médico, se me realizarán exámenes de abuso de sustancias y enfermedades de transmisión sexual incluyendo, pero no limitadas a, el virus de inmunodeficiencia adquirida (“VIH”). 2. He recibido información y asesoramiento de mi proveedor médico en cuanto a mi condición y a los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que se consideran necesarios y apropiados para mí. Mi proveedor de salud me ha explicado la naturaleza de los servicios, procedimientos y/o tratamientos de diagnóstico que recibiré y los riesgos y beneficios razonablemente predecibles, junto con las alternativas razonables. 3. He tenido oportunidad de consultar a mi proveedor de salud antes de la prestación de los servicios, los procedimientos, y/o el tratamiento y soy consciente de mi derecho a negarme al servicio, procedimiento, y/o tratamiento. 4. Comprendo que la explicación que me brindó mi proveedor de salud respecto de la naturaleza, el propósito, y los riesgos, consecuencias y complicaciones predecibles, y los beneficios de los servicios de diagnóstico, los procedimientos, y/o tratamiento(s) a realizarse o utilizarse durante el curso del diagnóstico y/o del tratamiento de mi condición y las alternativas, no es exhaustiva y que podrían surgir otros riesgos y complicaciones. También comprendo que la práctica de la medicina no es una ciencia exacta y que no es razonable esperar que mi proveedor de salud pueda anticipar o explicar todos los riesgos y complicaciones potenciales 5. No he recibido garantías con respecto a ningún beneficio que se espere, o resultados o consecuencias que puedan resultar de cualquier servicio de diagnóstico, procedimiento, y/o tratamiento(s) a realizarse. 6. Comprendo que puedo obtener una copia de este formulario de consentimiento, si así lo solicito. Se me ha brindado la oportunidad de solicitar un intérprete de lengua de señas o un intérprete de lengua extranjera en caso de poseer imposibilidades auditivas o ser incapaz de comprender lo que se está explicando en inglés. 7. Doy mi consentimiento a la retención de Chase Brexton y a la disposición de cualquier muestra de sangre, orina, u otros fluidos corporales o especímenes que obtenga durante el curso de mi evaluación y tratamiento. Al firmar debajo, reconozco que he leído este documento por completo y doy mi consentimiento para que el proveedor de salud Chase Brexton brinde servicios de diagnóstico, realice procedimientos, y/o tratamientos considerados necesarios y apropiados para mi evaluación y tratamiento. Firma del paciente: ______________________________________ Fecha: _________________________ Firma del representante legal (si el paciente es un menor o incapaz de dar su consentimiento): ____________________________________________________Fecha: ___________________________ Relación del paciente con el representante legal: _____________________________________________ En vigencia a partir del 7/1/2014

FORMULARIO DE ACUSE DE RECIBO DEL PACIENTE Acuse de recibo He recibido el Manual para pacientes de Chase Brexton Health Services, Inc (“Chase Brexton”) y he tenido la oportunidad de hacer preguntas acerca del contenido. El manual incluye la siguiente información: • • •

Notificación de prácticas de confidencialidad. Derechos y responsabilidades del paciente. Cómo comunicar mi opinión (cumplidos, reclamaciones y quejas).

Una copia de este acuse de recibo está disponible con solicitud previa.

Responsabilidad financiera Por el presente, acepto la responsabilidad financiera de todos los copagos, coseguros, pagos de escalas de tarifas y pagos de todos los deducibles y gastos de desembolso personal. Además, acepto la responsabilidad financiera de todas las exclusiones de las pólizas o de los beneficios denegados por no ser elegibles al momento de la prestación del servicio. Se exige el pago de todos los servicios al momento de su prestación. Comprendo que Chase Brexton acepta pagos en efectivo, con tarjeta de crédito o cheque. Por el presente, autorizo el pago de beneficios del seguro de salud a Chase Brexton por los servicios prestados. Por el presente, autorizo a Chase Brexton a divulgar toda información de salud necesaria para completar y procesar mis reclamaciones relativas al seguro. Comprendo que debo comunicarme telefónicamente con Chase Brexton con al menos 24 horas de anticipación para cancelar una cita.

Al firmar a continuación, reconozco que comprendo y acepto las notificaciones antedichas sobre responsabilidad financiera y acuso recibo del manual para pacientes. Nombre en letra de imprenta: ________________________________ Fecha de Nacimiento: _________ Firma: _______________________________________________________________________________

En vigencia a partir del 7/8/2014