HEMORRAGIA POSTPARTO D r Ju a n M a n u el B u rgos Lu n a Gin eco lo go O bstet ra E sp ec ia lista E n C u id a d o I nte n sivo

Un id a d a D e A lta Comp lej id ad O bstet rica - F u n d acion Valle D e Lili

Introduccion  Hemorragia Obstetrica es la principal causa de Morbimortalidad a nivel Mundial La mayoria de casos son Prevenibles Paises desarrollados logarron reduccion hasta 3-1 %  3ª a 5ª causa de mortalidad

Paises subdesarrollados aun es la primera causa de Mortalidad Desarrollo de Protocolos estandarizados – Multidisciplinarios

Callaghan WM,KuklinaEV,BergCJ.Trendsinpostpartum hemorrhage: UnitedStates,1994–2006. Am JObstetGynecol. 2010;202(4):353.e1–353.e6.

Introducción  Protocolos en hemorragia Obstétrica  Identificación y Análisis de Riesgo  Conocimiento y Preparación para atención de pacientes de riesgo  Carro de Hemorragia obstetrica

 Identificación del Problema  Métodos de cuantificación de sangrado - Métodos de identificación de Shock Hemorrágico

 Aplicación de flugogramas de manejo  Métodos de control – Bakri – Traje antishock , uso de suturas compresivas  Manejo agresivo – Histerectomía  Cirugía de control de Daños

 Manejo Multidisciplinario  Reanimacion hemostatica –anestesia – cuidado intensivo Fleischer, A, Meirowitz Care Bundles For Managementof Obstetrical Hemorrhage Seminars in perininatology 2015

Identificación de Riesgo  Previo a Atención de Evento Obstétrico ----Definir Riesgo de Sangrado  Definir en riesgo bajo – medio – alto Control Prenatal o interrogación In situ

 Anemia – Uso de Trombo profilaxis – anticoagulacion – presencia de Trombofilias  Evaluar Factores propios de riesgo de Sangrado       

Paridad Tiempo de Trabajo de parto Polihidramnios – embarazo gemelar Antecedentes de Cesárea Previa Placenta Previa Placenta Acreta Antecedente de Miomectomia

Identificación de Riesgo Pacientes de riesgo intermedio ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Todas deben de tener identificación de grupo Rh – Muestra sanguínea en laboratorio Tener claro si existe aceptación de uso de hemoderivados Deseos de Fertilidad Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en salas Informar a Equipo de paciente con riesgo de sangrado ( Obstetra adicional )

Pacientes riesgo Alto ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Clasificación, tipificación y reserva de hemoderivados Tener claro aceptación de uso de hemoderivados Deseo de Fertilidad Equipo o Carro de Hemorragia Obstétrica en sala En salas – Equipo experimentado de manejo de hemorragia ( 2 obstetras , gineconcologo , Cx general ) Informar a Banco de Sangre , Hemodinamia ( embolizacion ) , Cuidado Intensivo

Shields , L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015

Preparación de Equipos Reunión Previa de Todo el equipo Definir Tipo de intervención – riesgos y posibles intervenciones ◦ Tener conocimiento de Activación de Servicios – Banco de Sangre ◦ Solicitud de Paquete de Emergencia ( código rojo ) 3 UGRE 2 Plasma ◦ Solicitud de Paquete de Trasfusión Masiva 4 UGRE – 4 plasma – 1 Aféresis PLT – 10 Crioprecipitado

◦ Tener disponibilidad de Carro de Hemorragia Obstétrica ◦ Medicamentos Útero Tónicos Acido Tranexamico . Liofilizado de fibrinógeno

◦ Disponer de Balón de Bakri – suturas Hemostáticas – Equipo para histerectomía , Traje antishock

◦ Conocer Activación de llamado a Cirujanos adicionales ◦ Obstetra Sénior – Ginecooncologo – cirujano general – hemodinámia

◦ Alerta a unidad de cuidado intensivo

Activación de equipo de Hemorragia Activación de equipo ( cirujanos adicionales ) de manera temprana ◦ Paciente Preparto quien no acepte uso de hemoderivados con 1 factor de riesgo para HPP

◦ Paciente Preparto con alta sospecha de Placenta ACRETA ◦ Paciente recibiendo Anticoagulación Completa ◦ Paciente con HPP quien se encuentre en estadio 3 ( perdida mayor a 1500 ml )

◦ Paciente con hemorragia postparto en cualquier estadio que no acepte uso de hemoderivados

Diagnostico Oportuno El retardo en la toma de decisiones – principal causa de mortalidad en Hemorragia Postparto HPP = mas de 500 ml de sangrado postparto o mas 1000 ml post cesarea con reflejo en signos clinicos de la paciente ( taquicardia ) Cirujano tiene la peor Estimación Subjetiva del Sangrado !!!!! Enfermeras – Circulantes o Instrumentadoras – visión mas Objetiva ◦ Estimación de sangrado por Reservorios ◦ Estimación por numero de compresas utilizadas Estimación con signos vitales o paraclínicos ◦ Índice de Shock frecuencia Cardiaca / Presión sistólica de paciente ◦ Toma de hemograma ( descenso de 2 gr de HB ◦ Gases Arteriales ( valores de base exceso mayores a -6 ◦ Alteración de Pruebas de coagulación – FIBRINOGENO menor a 200

Diagnostico oportuno Estimación de sangrado

Sangrado mayor a 1500 ml – 30 % volemia hemorragia obstétrica grave !!!!! Activación de Equipo de hemorragia Reservorios – evaluar cantidad de liquido amniótico o ascitis

Conteo de compresas ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Gaza 4 x 4cm 5 ml Compresa empapada 300 ml Mechas vaginales 60 ml Coágulos sanguíneos ( tamaño de coagulo similar a bola de baseball ) 60 ml Peso de compresas ???

Stafford I,DildyGA,ClarkSL,etal .Visuallyestimatedand calculated bloodloss in vaginal and cesarean delivery . Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):

Identificación de HPP Activación del Equipo ---Pida ayuda Alerta a servicios adicionales Solicitud y/o apertura de Carro de Hemorragia Obstétrica Valoración de Causa de Hemorragia Postparto ◦ ◦ ◦ ◦

- Tono - Tejido - Trauma - Trombo – Trombofilias – Coagulopatia

Inicio precoz de reanimación con Cristaloides – Hemoderivados – Relación de Trasfusión 1:1

Carro de hemorragia Obstétrica Copia laminada de algoritmos de manejo Números de contacto de equipo de hemorragia obstétrica Angiocat 16-18 , equipos de infusión – extensiones ,  tubos para muestras de 4 tipos

Uterotonicos – Methergim- oxitocina – Misoprostol Espéculos largos , equipo quirúrgico largo , Mechas vaginales

Equipo para colocación de línea arterial , sonda Foley Balón de Bakri Suturas para B-Lynch o Hayman Traje Neopreno Anti shock (adicional ) Equipo de Histerectomía Shields , L Comprehensive maternal hemorrhage protocols reduce the use of blood products and improve patient safety American Journal of Obstetrics & Gynecology MARCH 2015

Tres Escenarios  Cesarea – con HPP  Parto – HPP  Paciente en piso o recuperación colapsa nueva HPP

Cesárea y HPP Diagnostico oportuno**** Identificación de Problema 4 T ◦ Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia

Exposición directa – retiro de todo tejido placentario , reparación de traumas adicionales 80 % Tono uterino – deseo de conservar Fertilidad

Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea ◦ Methregim 1 amp cada 20 min – Misoprostol 800 mcg intrarectales – sublinguales

-- Colocación de balón de Bakri

-- Uso de suturas compresivas – B-Lynch o Hayman -- Uso combinado

Balón de taponamiento Intrauterino Inicialmente – empaquetamiento con compresas ---- Riesgo de infección Uso de balón de Sengstaken – Blakemore Aparición de Balones artesanales – Sonda Foley – Condon Balón de Bakri ◦ Recomendado por ACOG – WHO ◦ Porcentaje de Éxito 78-85% en atonía uterina

Vías de Colocación

Suturas Compresivas Suturas que mejoran Compresión de Utero B- Lynch – pionero y amplificador de su uso Recomendadas por protocolo ACOG y WHO

Éxito 75-85% en Atonía uterina que no responde

Suturas Compresivas

Suturas compresivas

Método Combinado Sándwich

Seguro ? – Riesgo de Necrosis Uterina

Cesárea y HPP Diagnostico oportuno**** Identificación de Problema 4 T ◦ Si la paciente presenta anormalidades placentarias (Acretismo ) --- Histerectomia

Exposición directa – retiro de todo tejido placentario , reparación de traumas adicionales 80 % Tono uterino – deseo de conservar Fertilidad

Iniciar con manejo con uterotonicos de segunda linea ◦ Methregim 1 amp cada 20 min – Misoprostol 800 mcg intrarectales – sublinguales

-- Colocación de balón de Bakri

-- Uso de suturas compresivas – B-Lynch o Hayman -- Uso combinado

80 % éxito

CESAREA Y HEMORRAGIA POSTPARTO Comunicación y logística Informe a 2 obstetra Informe a equipo de hemorragia Alerte a Banco de sangre

Hemostasia Atonía uterotonicos Uso de balón de Bakri Suturas Compresivas Trauma Controle lesiones o hematoma Acretismo histerectomía

Reanimación Cristaloides Inicio de trasfusión relación 1:1 Acido Tranexamico Toma de paraclínicos – Gases arteriales , -HB/hct -Fibrinogeno

Observe 15-30 min --- si sangrado persiste

Alerte a Hemodinamia Alerte a UCI Ingreso de Cx General – Ginecooncologo

Utilice medidas no utilizadas Ligadura de Iliaca Interna Histerectomia SI estabilidad hemodinamica – sangrado peristente – traslade a Hemodinamia

Paquete trasfusion masiva 4 ugre – 4 plasma – 1 aferesis Vigilancia de resultados paraclinicos Uso de factor VII , Fibrinogeno

Y si persiste el Sangrado ?? Técnicas Vasculares – ( Cirujano General o Gineconcologo ) ◦ Ligadura de Arteria Iliaca interna ( hipogastrica )

Embolizacion ◦ Hemodinamia – utilizacion de Coils

Histerectomía Posparto ◦ Cirugía de control de Daños

Ligadura de Arteria Iliaca interna Cirujanos experimentados Ingreso a retro peritoneo Posibilidades de lesiones vasculares severas En manos experimentadas – rápida Éxito en 90- 95 % Necesidad de Equipo multidisciplinario !!!!

Embolizacion Procedimiento altamente complejo , nivel IV Tiempo prolongado – disposición de equipos Estabilidad Hemodinamica ??

Control Eficiente – Éxito en 90 % Recomendado para casos – dificultad anatómica Traumas vaginales – hematomas retroperitoneales

Embolizacion

Después de embolizacion

Histerectomía Postparto Medida final Finaliza deseo fértil Mayor tiempo quirúrgico

Mayor posibilidad de complicaciones 10-15 % ◦ Ligadura de uréteres – lesión vesical ◦ Lesiones vasculares severas ◦ Dolor pélvico crónico

Acretismo placentario – Medida 1 A Si medidas conservadoras no funcionan – no retrasar su USO

Hemorragia Postparto en Salas de Parto Paciente ingresa con 30-60 minutos aprox de sangrado activo ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦

Riesgo alto de coagulopatia Trasfusión temprana Ya se han agotado medidas farmacologicas ( uterotonicos ) Ya tiene colocado el balon de Bakri Riesgo de histerectomía mucho mas alto Ingresa con Traje Antishock

Traje Neumatico Antishock Recomendación de WHO Método de trasporte de pacientes con HPP Mejora retorno venoso de m inferiores

Comprime aorta e Iliaca interna ◦ Disminuye sangrado en HPP

Recurso facil de implementar y costo efectivo

Traje Neumatico Antischock Traje permite realizar procedimientos por vía vaginal y abdominal

Disminuye flujo a vasculatura pélvica disminuye cantidad de sangrado Disminuye requerimientos transfusionales Medida que se debe utilizar en postquirurgicos de pacientes

Hemostasia

HEMORRAGIA POSTPARTO SALA DE PARTO

Atonía

Comunicación y logistica Informe a 2 obstetra Informe a equipo de hemorragia Alerte a Banco de sangre

uterotonicos Masaje bimanual

Trauma Controle lesiones o hematoma Retiro de tejido placentario

Reanimacion Cristaloides Inicio de trasfusión relacion 1:1 Acido Tranexamico Toma de paraclínicos – Gases arteriales , -HB/hct -Fibrinogeno

Observe 15-30 min --- si sangrado persiste Informe a salas de cirugia Contacte al equipo de hemorragia

Uso de balon de Bakri Colocacion de Traje Antishock Mejore temperatura – O2 Prepare para traslado

Observe 15-30 min --- si sangrado persiste Laparotomia – suturas compresivas Ligadura de Arteria iliaca interna Histerectomia

Inicie trasfusion 1:1 Evaluacion de acidosis – lactato

HEMORRAGIA POSTPARTO TRAUMA A NIVEL VAGINAL •Trabajo de Parto Traumático , Explosión Vaginal , partos instrumentación mal dirigida •Canal vaginal con múltiples laceraciones •Instrumental largo – especulo largo •No posibilidad de corrección – empaquetamiento vaginal con compresas • Optimización de acidosis – hipotermia – volemia – coagulopatia • Si es posible realizar embolizacion • Revision en 2 tiempo con mejor condiciones hemodinamicas

Empaquetamiento Vaginal

HPP por Trauma Vaginal •Optimice el tiempo •Si no posibilidad de Corrección ---Empaquete Vagina

•Traslado a Embolizacion •Traslado a Unidad de Cuidado Intensivo para optimizar reanimación

Paciente en coagulopatía en postquirúrgico de Histerectomía Abdominal Alto Riesgo de Resangrado Que mas Podemos Hacer?

Cirugía de Control de Daños Pacientes en quien se ha realizado histerectomía postparto ◦ Pacientes en quien las condiciones clínicas no permitan completar hemostasia ◦ Acidosis – hipotermia – Coagulo Patía ◦ Alto riesgo de síndrome compartimiento abdominal ◦ – Reanimación agresiva cristaloides - Edema de asas

◦ Tiempo quirúrgico prolongado !!!! ◦ Aplicación de Empaquetamiento pélvico – construcción de sistema de VAC o abdomen abierto ◦ Traslado a Cuidado intensivo ◦ Reanimación hemostática ◦ Control de temperatura ◦ Disminuir acidosis

◦ Revisión quirúrgica en 2 tiempo con mejores condiciones

Barker`s Vacuum pack

CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS •El empaquetamiento pélvico en obstetricia • Requiere mayor numero de compresas en fosa Pélvica 10 - 14 • Espacio ocupado por útero grávido

•Protección intestinal de poliuretano •Construcción de sistema VAC – Baker`s o VAC comercial •

Ayuda de cirugía general

•Idealmente Presión negativa • cuantificación de sangrado • necesidad de relaparotomia

VAC

Cirugía de control de Daños 108 casos de control de daños APACHE 14 Mortalidad 6,48 % FCVL Mortalidad esperada 40 %

Conclusiones Identificación de riesgo de HPP en todas nuestras pacientes

Preparación de equipos e insumos según evaluación de Riesgo Conocimiento de nuevas técnicas de control de hemorragia

Activación y Uso de Equipos Multidisciplinarios de Respuesta a Hemorragias Diseño de Protocolos de atención Estandarizados Reduccion de mortalidad del 20% al 3 % en paises desarrollados

El Retraso De Tiempo En Toma De Decisiones Y Manejo Oportuno Es El Principal Determinante De La Muerte De Mujeres Con Hemorragias Obstétricas

Cuidado Intensivo Obstétrico : “Un Pequeño Paso Para La Mujer , Un Gran Salto Para La Salud De La Mujer a nivel Mundial”

MUCHAS GRACIAS